主动脉夹层外科治疗的现况与进展
主动脉夹层外科手术治疗主动脉夹层动脉瘤外科治疗的目的是：1、切除主动脉夹层病变，阻止血液流进假腔，消除假腔内的高压血流。2、应用人造血管重建主动脉管道，同时处理相应的并发症，如恢复重要分支血管的血流通道，重建主动脉瓣的正常关闭。3、或采用在夹层病变的上游，对主动脉血流进行分流，缓解高压血流对假腔通道的冲击和压力，同时恢复夹层病变下游的良好血流灌注，防止主动脉夹层病变破裂。
严格地说，主动脉夹层动脉瘤的外科手术治疗仅仅是一种对症治疗的姑息性手术。主动脉壁的病理过程不会因切除了部分主动脉而终止，仍可能发生远期并发症。但是，无可否认，主动脉夹层的外科手术治疗，已取得了长足的进步，已成功地抢救了大量危重的、濒临死亡的病人，手术死亡率逐年降低，长期存活率逐年增加，其手术治疗效果远远优于非手术治疗。
升主动脉夹层（De BakeyⅡ型）的外科治疗
升主动脉夹层动脉瘤伴随有主动脉瓣关闭不全的病变者需要进行主动脉瓣置换，升主动脉夹层动脉瘤引起冠状动脉开口上升，累及冠状动脉开口者需要将冠状动脉开口重新进行移栽。
如果内膜剥脱未及冠状动脉开口，又无主动脉瓣关闭不全时，可于冠状动脉开口上方切断升主动脉，切除升主动脉夹层病变段，取相应口径的人造血管进行升主动脉置换。但是这种单纯采用人造血管替换升主动脉病变的病人，术后有部分病人复发，主动脉根部复又膨胀，并出现主动脉瓣环扩大，出现主动脉瓣关闭不全而需要进行再次手术。
也有少数病人，合并有因非夹层引起的主动脉瓣严重关闭不全，而夹层未累及冠状动脉开口的部位，其手术可先行主动脉瓣替换手术，其后在冠状动脉开口上方切断升主动脉，采用人造血管进行升主动脉替换手术。
治疗升主动脉夹层动脉瘤的经典手术，当崇Bentall手术，采用带瓣管道。进行主动脉瓣和升主动脉全替换加冠状动脉移栽。手术将左、右冠状动脉开口直接缝合于带瓣管道上，或将两冠状动脉的开口连同周围的一圈主动脉壁一并切下，形成“纽扣”状，其后将这一“纽扣”的主动脉壁移栽于人造血管上。这种经典的Bentall手术，其优点是冠脉移栽费时少，不造成冠状动脉扭曲，是当前采用最多的手术方式。但Bentall手术最大的不足是：当升主动脉根部与周围紧密粘连，或因冠状动脉开口太低，过于靠近带瓣管道的瓣环，或由于冠状动脉开口已有内膜撕裂，而使冠状动脉开口直接与带瓣管道吻合发生困难，往往由于冠脉吻合时张力太大，而造成冠脉开口周围的内膜进一步撕脱，造成冠脉吻合口撕裂出血，出现难以控制的大出血而使手术失败。
针对Bentall手术的上述不足与缺点，Cabrol于1976年11月对Bentall手术进行了改进和革新，即借助一根8mm直径的Gore-Tex管与左、右冠状动脉开口进行连接吻合，Gore-Tex管呈笼罩式覆盖于冠状动脉开口周围，对合严密牢固，且吻合口没有张力，因而避免了冠脉开口内膜撕脱，避免了冠状动脉开口狭窄和吻合口漏血，冠脉通过Gore-Tex管与带瓣管道的侧侧吻合进行灌注，充盈灌注满意。Cabrol自1976年11月至1983年6月连续进行这种手术100例，全部成功，围手术期手术死亡率为4%，但无1例死亡与手术本身有关。Cabrol对其中25例进行了五年以上的追踪随访，术后冠脉造影均显示冠脉灌注满意，无狭窄，无栓塞。在我国，华中科技大学同济医学院心血管病研究所杨辰垣等于1993年3月22日在国内率先采用Cabrol手术为1例33岁患升主动脉夹层动脉瘤的女性患者进行手术成功。继此之后，1993年9月北京安贞医院陈英淳等在国内进行第2例Cabrol手术成功。华中科技大学同济医学院心血管病研究所杨辰垣等自1993年3月至2001年3月连续进行Cabrol手术11例全部存活，无手术死亡，无晚期死亡，术后追踪随访，1例超过10年，6例超过8年，4例超过2年，病人心功能恢复分别达到1级或2级，无任何冠脉缺血征象，手术效果满意。
Cabrol手术宜遵循一定的手术顺序：即第一步首先将左冠状动脉开口连接吻合于Gore-Tex管，吻合毕，自Gore-Tex管灌注冷晶体停跳液或4:1的含氧血停跳液，检查吻合口有否渗漏，如有渗漏则及时加针缝合，因为此时术野显露良好，漏血问题很容易解决和预防，此点至为重要，作者曾有1例未遵循此步骤，而先行移栽带瓣管道，以致在其后进行的左冠状动脉吻合口发生漏血时，由于左冠脉吻合口位置深且靠后，受带瓣管道瓣环底座的阻碍而使加针缝合止血非常困难。第二步进行带瓣管道的移栽，将主动脉瓣环与人造瓣膜的瓣周进行缝合。第三步将右冠状动脉开口连接于Gore-Tex管口。第四步将带瓣管道的远端与升主动脉的远端切断面进行吻合。第五步将Gore-Tex管的中段与带瓣管道进行侧侧吻合。Gore-Tex管与带瓣管道的侧侧吻合安排在带瓣管道与升主动脉远端吻合以后，有利于侧侧吻合口的定位，以避免因吻合口定位不当，而由于带瓣管道的膨胀伸展而造成Gore-Tex管扭曲或受张力牵引，影响冠状动脉血流的灌注。此外，连接冠状动脉的Gore-Tex管的直径不能小于8mm，Gore-Tex管与冠状动脉开口的连接，宜采用带垫片的间断褥式缝合法，一般缝合5-6针，将Gore-Tex管端成笼罩式罩在冠脉开口的周围，以保证冠脉开口的最大限度地张开而不发生狭窄。
Bentall手术或Cabrol手术，均可因各种因素，诸如瓣环底座缝合间隙漏血，冠脉吻合口针眼漏血，带瓣管道预凝欠佳术后漏血等出现难以控制的出血，在力尽各种止血办法而不奏效时，可采用保留的瘤袋加自体心包包绕整个带瓣管道和漏血区，其后在包裹区与右心房间进行小径人造血管（8mm左右）搭桥吻合，将漏血引入右心房，形成漏血自体回流，形成一个流量甚小的，在血液动力学可以忽视的“左”向“右”分流，达到止血目的，这个微弱的分流一般在术后随着凝血机制的好转，漏血自行停止，其分流管道也自行闭合，不遗留并发症，华中科技大学同济医学院心血管病研究所有3例病人采用了Gore-Tex管进行瘤袋与右心房间搭桥，达到了满意止血效果，术后第7天B超检查分流管道内已无血流信号，瘤袋内无积血液，显示人造的小分流已自行闭合，作者认为，凡属左心系统如主动脉区出现无法止住的外科手术后轻微漏血，采用自体心包或瘤袋壁或人造血管织物包裹漏血区，其后将漏血通过小径人造血管（不超过8mm）搭桥引入右心系统，借助左、右心系统之间的压力差形成微弱的左向右分流，达到漏血自体回收，达到止血的目的，有其特定的实用价值。
主动脉弓夹层的外科治疗
主动脉弓手术比较复杂，进行主动脉弓夹层动脉瘤切除，需要阻断无名动脉、左颈动脉、左锁骨下动脉，需要进行脑保护。由于对脑保护是一个综合性的技术措施，当前有着多种手术方案。
1、人造血管分流法：不采用体外循环，手术藉助于一个临时改道的技术，或者通过一根人造血管分流或者通过一根插管进行外分流加一个输血装置。这种手术只有在升主动脉是正常时才有可能进行，在弓部血管移植完成后，还须将分流的管道拆除，需要的手术时间较长且出血较多，健康段的降主动脉周围可能要遭受一些破坏，尽管术中使用一些药物控制，维持心脏的正常跳动，减轻心脏的负荷和对动脉压的控制，有时仍有可能发生意外。
2、体外循环伴脑部动脉灌注法：体外循环伴脑部的动脉灌注法适用于尚未侵犯至右锁骨下动脉的主动脉弓瘤。采用胸骨正中切口，进行右锁骨下动脉和股动脉插管及上、下腔静脉插管建立体外循环，同时进行脑部动脉和冠状动脉的灌注。
位于胸腔较深处的主动脉弓暴露比较困难，分离必须达到控制下游的主动脉和三根头臂动脉干。其主动脉瘤只进行部分切除。很好地剪裁人造血管以避免在移植后扭曲，头臂血管干的移栽大多成整片地移栽到人造血管。这种方法存在的问题是脑部的灌注，人们控制脑部灌注的压力比较容易掌握，而脑部血流量的控制则不十分肯定，尽管术中伴随采用低温保护，术中脑电图的改变和术后神经系统后遗症并不少见。其困难是脑部灌注必须达75ml/s，低于这个流量脑部就缺血，但灌注压力不能高于100mmHg，否则就可能发生脑水肿。
3、逆行灌注法：这种方法由Hou Yu Lin提出，适用于动脉瘤已侵犯锁骨下动脉的病例。病变的显露采用胸骨正中切口和经第5肋间的左胸切口。首先通过左侧开胸将人造血管端侧吻合在降主动脉上，其后将左锁骨下动脉、左颈总动脉和无名动脉吻合至人造血管上，通过人造血管进行逆行灌注。降主动脉在靠近人造血管吻合处的上方，主动脉瘤的远侧2cm处切断，切除主动脉瘤，人造血管的近心端与升主动脉进行端端吻合或端侧吻合。这种手术的优点是避免了脑部血管的插管，缩短了主动脉阻断的时间。其缺点是外科操作的时间较长，头臂干血管在吻合后有时容易发生扭曲。
4、深低温停循环法：这种方法1959年由Dubost提出，首先用于临床。采用升主动脉和股动脉插灌注管和插上、下腔静脉引流管进行体外循环，缓慢降温至鼻腔温度达15~17℃，停循环，钳夹主动脉弓上的三个分支，以防止空气栓塞，切开主动脉瘤，在主动脉的内面将人造血管的远端与降主动脉端进行吻合，其后将主动脉弓上的三个分支以成片的形式移栽至人造血管上，再后钳夹人造血管的近心端，排气后恢复体外循环，钳夹3个分支的血管钳开放，最后将人造血管的近心端与升主动脉吻合。逐步升温至正常温度。这种方法的优点是手术在停循环下容易进行，手术操作简化，手术时间相对缩短。
5、上腔静脉逆行灌注加深低温停循环。1980年Mills首先报道用上腔静脉逆行灌注法预防和处理脑气栓获得成功。1990年日本Ueda等报道6例间断和2例连续逆行灌注脑保护进行升主动脉及弓部动脉瘤手术获得满意临床效果，最长1例停循环和间断逆灌注102分钟。1992年Yasuura等报道连续逆行灌注脑保护行主动脉弓手术最长1例达110分钟，术后无神经系统并发症。北京安贞医院孙衍庆等采用上腔脉连续逆行灌注脑保护施行升主动脉和主动脉弓部瘤手术12例。逆行灌注时间为27~81分钟。12例病人在术后4小时内全部清醒无任何神经系统症状。
6、右锁骨下动脉插管逆行灌注加深低温停循环选择性脑保护法。采用右锁骨下动脉和股动脉同时插灌注管进行体外循环。在行人工血管远端和降主动脉吻合时，自右锁骨下动脉选择性进行脑灌注。远端吻合完成后，阻断人工血管从股动脉和右锁骨下动脉同时灌注，继续进行弓部和近端血管置换。北京阜外医院孙立忠等至1998年9月为止采用这种手术完成57例主动脉弓切除手术，选择性脑灌注时间最长达80分钟，全部病人术后均无神经系统并发症。 降主动脉夹层的外科治疗
降主动脉夹层动脉瘤的切除手术，死亡率远比De BakeyⅡ型为高，主要是因为病变范围广泛而难以解剖，血管壁病损严重而难以缝合，极易撕裂，难以对合而造成致命的大出血，还有手术中往往破坏了脊髓血液的供应而有造成截瘫的危险。降主动脉夹层动脉瘤的切除常采用左房和股动脉插管进行左心转流，或采用肺动脉主干和股动脉插管转流，或采用股静脉股动脉插管转流，进行辅助循环，藉以在充分保证下半身和脊髓的供血的情况下进行降主动脉夹层病变段切除，其后采用口径与长度相匹配的人造血管对降主动脉进行替换。为保留肋间的动脉，保护脊髓功能，可保留动脉瘤后壁有肋间动脉开口的“蒂片”不予切除，采用人造血管进行开窗与“蒂片”进行吻合，近年来，Carpentier对Ⅲ型夹层动脉瘤提出“非直接”夹层动脉瘤切除，即夹层动脉瘤“隔离手术”，首先采用升主动脉与腹主动脉间人造血管搭桥，其后采用特制的钳夹将靠近左锁骨下动脉区域的降主动脉钳闭，造成血流改道，血液自升主动脉经人造血管到达腹主动脉灌注降主动脉下游，同时血流经人造血管的远端吻合口逆行灌注胸段降主动脉，由于夹层病变的上游已封闭成盲流，血液游滞，夹层内压力降低，夹层内逐渐血栓形成，机化后夹层闭合，由于此变化成慢性过程，脊髓供血可由逐渐形成的侧枝循环代偿供应，不致因缺血而造成脊髓损伤，华中科技大学同济医学院心血管病研究所自1993年4月至2001年4月，共进行了10例升主动脉与腹主动脉间搭桥转流，1例升主动脉与双侧骼总动脉间搭桥转流手术，术后配合降压和扩管药物治疗，分别随访7年至10年，通过B超和核磁共振检查，见夹层动脉瘤未再发展，有1例术后已10年的病例MRI检查发现靠近锁骨下动脉的降主动脉有部分血管壁成“蛋壳样改变”。作者认为，升主动脉与腹主动脉间搭桥转流配合药物治疗，能有效地缓解病情，延缓直至阻止夹层病变的扩展，是一种值得重视的治疗DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤的“隔离手术”或“旷置手术”。
作者于2003年6月和2003年11月分别对4例病人进行了双侧腋动脉第一段与双侧股动脉间人造血管搭桥手术。例1，男性，65岁，有严重的冠心病，有陈旧性心肌梗死，主动脉夹层病变为DeBaKeyⅢB，已出现左下肢供血障碍。例2，男性，48岁，先天性峡部主动脉缩窄，于2002年下半年出现主动脉夹层，DeBaKeyⅢB型，同时，升主动脉扩大合并动脉粥样硬化。例3，男性，40岁，夹层累及升主动脉、主动脉弓和降主动脉全长为DeBakeyⅠ。例4，男性，45岁，发病前6个月因心肌梗死行PTCA加冠脉前降支支架扩张，CT检查揭示夹层撕裂累及主动脉全长及两侧髂总动脉、左锁骨下动脉、腹腔干动脉、肠系膜上动脉和右肾动脉根部。腹部CT显示肝脏、胰腺、脾脏均有大片状缺血性坏死。
上述4例病人均因考虑升主动脉粥样硬化病变，不适宜在升主动脉处搭桥，采用双侧腋动脉与双侧股动脉间人造血管搭桥术。手术在双侧锁骨下沿进行切口，分离胸大肌纤维，切断胸小肌小头肌腱，显露腋动脉的起始段，采用10mm直径的人造血管2根分别与双侧的腋动脉（起始段）和股动脉起始段进行端侧吻合，人造血管从双侧腋中线皮下隧道通过，通过超声心动图和核磁共振并血管造影检查，显示人造血管血流通畅，分流效果满意，双侧上肢和下肢功能良好均无缺血征象。作者认为，对于升主动脉因粥样硬化等病变不适宜进行人造血管与升主动脉吻合，或因病情严重（如已有严重的心肌梗死，呼吸功能不良或病人一般情况特差）而不宜行开胸开腹手术的病例，采用双侧腋动脉与双侧股动脉间人造血管搭桥手术进行血道分流可有效地降低上半身的血压，减轻对夹层病变的冲击和压力，防止夹层破裂，促进夹层局部病变愈合，改善下半身血流灌注，属于一种在特定情况下治疗De BakeyⅢ型夹层动脉瘤的有效手术方式。但鉴于人造血管直径较小（10mm直径），且经皮下隧道通过，要防止外力受压，并坚持一定时间的抗凝血栓治疗。作者认为病人术后采用口服华法令和阿司匹林或潘生丁进行抗凝抗血栓治疗，维持术后凝血酶元时间在18秒左右，藉以防止人造血管发生血栓栓塞。
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