病案讨论
病案讨论成都军区昆明总医院神经内科
一、病例特点：
1、青年男性，40岁，自由职业者，青海人。
2、起病原因或诱因未提及（病史由朋友代诉）。
3、以呼吸系统感染为首发症状伴有精神症状，主要表现为：发热、咳嗽、咳痰，烦躁不安，意识障碍；
4、既往史：右耳听力差4年。（化脓性中耳炎？抗结核药？）
5、体征：
内科体征：
①、消瘦，贫血。
②、高热（39.7。C），心率快（140次/分），血压正常。
③、双肺呼吸音低，可闻及湿罗音及少量痰鸣音，以右下肺为重。
神经系统检查：
瞻妄状态，颈项强直，克氏征（+）。
体征转归和病情变化未提及
6、辅助检查：
（1）、外周血象：白细胞明显升高且以中性粒细胞为主（WBC：24.7×109/L，中性96%），HBG低(90g/L)。
提示：严重感染，贫血。
（2）、肝功：ALB低（30.6g/L），ALT高（46u /L），GGT高（457u/L），AST高（160u/L），LDH高（425u/L），CK高（1194u/L）。
提示：严重肝功能损害
（3）、电解质：K+低（2.1mmol/L），Na+低（124 mmol/L）,Cl-低（94 mmol/L）。
提示：低钾、低钠、低氯血症。
（4）、血气：PH高（7.517），PCO2降低（23mmHg）， HCO3—降低（18.1mmol/L）。
提示：呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒
（6）、脑脊液：入院时外观黄色，压力高，细胞数高，蛋白高，糖低，氯化物低。涂片检出革兰氏阳性球菌（形似肺炎链球菌）。
提示：1、可能为革兰氏阳性球菌引起的颅内感染或脑脊液污染可能
2、脑脊液黄变可由蛋白含量高或出血后红细胞破坏后引起，但脑脊液中红细胞数未提供。
（7）、胸片：1月1日示右大叶性肺炎，1月5日示右中下肺炎，右侧少量胸腔积液，右下肺膨胀不全。1月20日胸部CT：1、浸润型肺结核（考虑为右下肺结核重新活动并播散至双肺）2、特殊感染性肺炎。3、肺转移癌待排。
提示：1、肺部情况未确诊
2、胸片及CT未详细描述
（8）、2月13日B超：肝实质回声增强欠均匀，胆囊壁增厚，毛糙。
提示：有肝实质损害及胆囊炎。
（9）、头颅CT：右侧基底节区低密度影可疑，侧脑室，三脑室扩大。
提示：1、右基底节区脑梗塞或炎性肉芽肿？
2、脑积水。
（10）脑电图：重度广泛异常（高幅和极高幅弥漫性慢波）。
提示：病史至2月13日仍有弥漫性严重脑损害。
(11)、HIV多次阴性。
二、 定位诊断分析
1、神经系统定位诊断：
（1）、脑膜: 颈项强直，克氏征（+）;
（2）、大脑皮层：有意识障碍、精神障碍、EEG重度广泛异常
（3）、右侧基底节区：头颅CT示：右侧基底节区低密度影
脑膜脑广泛损害以右半球为主
2、神经系统以外定位分析：
弥漫性肝损害
广泛性肺部病变以右中下肺为主
三、 定性诊断分析
颅内感染
（一）、化脓性脑膜脑炎：
支持点：
1、 青年，男性，40岁，体质弱，贫血；
2、 既往“右耳听力差”是否有慢性化脓性中耳炎？
2、肺部有感染灶；
3、体温39.7。C，外周血白细胞显著升高，中性达96%；
4、脑膜脑广泛损害；
5、EEG：重度广泛异常；
6、脑脊液：压力高，蛋白高，糖低，氯化物低；
7、脑脊液涂片检出革兰氏阳性球菌（肺炎链球菌）；
8、头颅CT：右侧基底节区低密度影可疑，侧脑室，三脑室扩大。
9、转归：从1月3日到2月5日CSF变化情况可知：压力及细胞数、蛋白、糖及氯化物含量逐渐好转
不支持点：
1、胸部X线及CT检查未能明确肺部病变性质，建议请呼吸科及放射科专家会诊。
2、 化脑的CSF白细胞数一般>500×106/L，而本病人最高为356×106/L，是否因体质弱？是否因抗生素？
3、2月13日EEG仍为重度广泛异常，而此时CSF已基本恢复正常。
（二）、结核性脑膜炎：
支持点：
1、青年，男性，40岁；
2、消瘦，贫血；
3、肺部影像学检查有TB病灶（浸润性肺TB）；
4、脑膜脑损害，脑室扩大；
5、CSF黄色，蛋白增高，糖、氯化物降低；
6、EEG：重度广泛异常；
7、右侧基底节区低密度影很可能为TB血管炎所至脑梗塞；
8、1月5日胸片示：右侧少量胸腔积液，右下肺膨胀不全。
不支持点：
1、 急性起病，病史较短；
2、 结核性脑膜炎少见外周血象白细胞明显升高且以中性粒细胞为主（WBC：24.7×109/L，中性96%）；
3、 CSF好转较快，糖及蛋白迅速恢复；
4、 临床病情转归情况不明；
5、 CSF涂片检出革兰氏阳性球菌不能解释（污染？合并感染？）
（三）、新型隐球菌性脑膜炎
支持点：
1、消瘦，贫血，提供了霉菌感染可能；
2、自由职业；
3、脑膜脑广泛损害；
4、脑压增高；
5、有烦躁不安、谵妄等精神症状
6、右基底节区低密度灶可能为炎性肉芽肿
7、EEG：重度广泛异常；
8、CSF黄色混浊，白细胞、蛋白增高，糖、氯降低；
不支持点：
1、急性起病，病史较短；
2、CSF涂片查见革兰氏阳性球菌；
3、无CSF墨汁染色、隐球菌培养等相关检查阳性证据；
4、霉菌性脑膜脑炎WBC：24.7×109/L，中性96%少见；
6、 CSF转归与EEG改变情况不一致；
（四）颅内病毒性感染
支持点：
1、 有上呼吸道感染症状及体征；
2、 急性起病，高热，伴意识障碍、精神障碍；
3、 EEG表现为高波幅、极高波幅弥漫性慢波；
4、 CSF黄色可能为颅内出血后含铁血黄素表现；
不支持点：
1、 肺部发现TB病灶；
2、 CSF涂片发现革兰氏阳性球菌
3、 CSF糖、氯一般正常，而本病人糖、氯较低；
4、 临床病情转归情况不明；
（五）颅内寄生虫感染：
支持点：
1、 患者来自青海；
2、 贫血；
3、 自由职业；
4、 病变涉及肺、肝、脑等；
5、 肺部有“特殊感染性肺炎”表现；
6、 如有血及CSF中嗜酸性粒细胞增高则更支持本病；
余无特殊支持依据，基本不考虑本病。
白血病性神经系统损害
支持点：
1、 青年，男性；
2、 贫血、消瘦、感染；
3、 肝、脾、淋巴结是否肿大不详；
4、 有脑膜、脑广泛的损害；
5、 白细胞WBC：24.7×109/L，中性96%；
6、 EEG呈弥漫性异常改变；
但综观整个病例资料不支持本病。
最后诊断：
一、 颅内感染
1、 化脓性肺炎链球菌性脑膜炎
2、 结核性脑膜炎并化脓性感染
二、 肺部感染
1、 化脓性肺部感染
2、 肺结核并化脓性感染
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