【病例一】共同学习一个病例
患者，女，79岁主 诉：间断胸闷5天，加重5小时
现病史：患者5天前晨起时出现胸闷、憋气、气促，活动后感四肢乏力，并出现意识丧失数秒钟，无晕倒，休息后胸闷、憋气症状较前好转，就诊于当地医院，心电图示：心肌缺血，予口服药物治疗（具体不详），症状略好转；4天前患者活动后再发胸闷、憋气及意识丧失，性质同前，休息后缓解。入院前5小时，休息时再发胸闷，憋气，气促，持续10分钟，含服“速效救心丸”症状有所缓解，活动后再发意识丧失，持续约半分钟，伴大小便失禁，无肢体抽搐，，无恶心、呕吐，胸闷憋气症状不缓解入院
既往史：高血压2年，血压最高达190/80mmHg，平素血压控制尚可，余无异常
个人史：无异常
家族史：父母均患高血压
入院查体：T 36.5 R 20次/分 P 92次/分 血压 80/50mmHg， 神情，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性罗音，心率92次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：
血气分析（10.20）：pH 7.44 pCO2 28mmHg PO2 72mmHg
SO2 95% BE(B) -4.1mmol/L
血气分析（10.21）：pH 7.43 pCO2 27mmHg PO2 55mmHg
SO2 89% BE(B) -5.3mmol/L
血气分析（10.23）：pH 7.40 pCO2 33mmHg PO2 96mmHg （面罩吸氧 8L/min 氧浓度 50%）
血气分析（10.24）：pH 7.41 pCO2 39mmHg PO2 94mmHg （面罩吸氧 8L/min 氧浓度 50%）
D-Dime 6.5 mg/L hs-CRP 13.1mg/L LDH 321U/L(0-250) HBDH 302U/L(72-182)
cTnI 结果正常， CK CKMB结果均正常
心脏彩超：右心扩大 右室壁运动减低 三尖瓣关闭不全（中度） 肺动脉高压（轻-中度）
右房长径：56mm 右房横径： 52mm 肺动脉干内径：34mm
TI法估测肺动脉收缩压54mmHg
颈动脉超声：双颈动脉窦后壁内膜轻度增厚
这是一个昨天夜里入院的病人，上面是今天的部分化验结果，发出来和大家共同学习，
探讨以下几个问题
1.这个患者的诊断是什么？请简要说出诊断依据
2.需要完善那些方面的检查？
3.该患治疗原则。
只要言之有理，言之有物，奖励多多^_^ 暂时只有一份心电图，以后的会陆续发上来 版主的讨论的病例很有意义啊。让我们动态观察患者的变化，希望患者有好的转归。
一、这个患者的诊断1.肺血栓栓塞症（大面积PTE)待除外2.高血压病3级（极高危组）。依据：1.病史：老年患者，急性起病，间断胸闷，意识丧失。体征：血压 80/50mmHg，口唇紫绀，双下肺可闻及湿性罗音。2.血气分析：低氧血症；心电图：SⅠQⅢ(Ⅲ导T波无倒置）；病情加重5小时后cTnI ，CK ，CKMB结果均正常；D-Dime 6.5 mg/L 。二.需要完善心脏彩超，CTPA，动态观察心肌酶及其同工酶，D-Dime 变化，行下肢静脉超声检查，如证实该病还应查找易栓症的原因，当然按患者年龄该种情况出现的可能性较小。三.该患治疗原则1.监测生命体征，吸氧，注意卧床，保持大便通畅，避免用力，对症治疗。2.溶栓治疗，3.继之抗凝治疗，4.如内科治疗无效且患者病情紧急时可考虑外科治疗，5.如下肢静脉有血栓可考虑适时静脉滤器治疗。 初步诊断：1.高血压病3级 极高危 2.胸闷、意识丧失待查（降压过度引起心脑缺血所致：）
诊断依据：1.高血压病病史；2.间断性胸闷、憋气、气促，活动后感四肢乏力，并出现意识丧失，伴大小便失禁的病史；3.体征：血压 80/50mmHg，口唇紫绀，双下肺可闻及湿性罗音。4.血气分析：低氧血症；3.病情加重5小时后cTnI ，CK ，CKMB，D-Dime 结果均正常 。
分析：因患者为高血压病三级，平时血压控制良好，但具体是多少呢？患者已耐受血压高的现状，如果血压过低，心脑就会出现相对缺血，就会出现上述症状；患病5小时后cTnI ，CK ，CKMB，D-Dime 结果均正常，可除外心梗、肺栓塞。双下肺可闻及湿性罗音：老年患者，尤其是女性患者，临床上常见双下肺湿性罗音，因老年患者肺顺应性差，肥胖、不爱活动者更是如此。血压 80/50mmHg，进一步作心超，看看心脏功能，除外原发病变。
治疗：监测生命体征，吸氧，对症治疗。“但注意密切观察” 今天补充了部分结果
欢迎大家继续讨论 很好的活动，就是图片太大，以后把图片缩小下，用屏幕截图软件截取就可以。
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