【专题讨论】误诊之鉴
误诊、漏诊、误治或判断失当，是每个医生在临床上都可能面临的问题。写出您的经历、经验和看法，对其他医生是“前车之鉴”，更是诊治思路上的启迪。本版今天起开辟《误诊之鉴》栏目，欢迎医生朋友的支持和参与。误诊之鉴
想当然难明持续腹痛
在临床工作中，医生常会根据个人经验对病人进行治疗。虽然在
大多数情况下，那些处理是可行的，但如果没有紧密结合病人实际病
情做深入全面的临床思维，做出个体针对性的决策，就难免犯“想当
然”的错误。
一女性，56岁，左下腹隐痛约半年，妇科指检发现左侧肿块，B
超见左侧卵巢囊实性包块，约拳头大。临床诊断左侧卵巢癌，即决定
行手术。术中证实为卵巢囊实性癌，活检冰冻切片显示分化不佳，做
了双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除。因发现部分淋巴结有转移，
经治医生安排高蛋白饮食，迫切希望病人加强营养，以便尽早开始化
疗。但病人进食后持续腹胀腹痛。先后给予几种助消化药、解痉挛药
及促胃肠蠕动药，并由护士搀扶散步，均无缓解，腹痛反而加重，故
请我们内科会诊。
我于上午11时左右前往诊视。病人消瘦、衰弱，检查发现上腹部
有明显胃型（早餐后已三小时），肠蠕动活跃。诊断印象：上肠系膜
动脉综合征。嘱：停药，试行每餐后胸膝位15分钟，如能坚持半小时
更好。此后患者腹痛消失，食欲正常，体重稳定增加，顺利地开始化
疗，病情逐渐好转。
上肠系膜动脉综合征，又名十二指肠壅积征，是一种并不十分罕
见的病症。其间涉及一个常被忽视的解剖关系：上肠系膜动脉（A.me
sentericasuperior）是腹主动脉向肠系膜发出的一个动脉分支，十
二指肠横部从右侧经过腹主动脉和上肠系膜动脉形成的夹角下，走向
左侧，进入空肠。这个夹角的大小与腹内脂肪多少有很大关系，通常
胖人由于有脂肪衬垫，夹角较大；瘦人或内脏下垂者，夹角变小。其
结果是上肠系膜动脉压迫了十二指肠，使其中内容物难以通过，造成
十二指肠壅积。
这个病人手术前由于存在肿瘤，可能已较消瘦，但真正形成十二
指肠壅积很可能与手术有关。试想，在双侧卵巢、输卵管、子宫及大
网膜切除后，病人腹腔下部空虚，肯定加重内脏下垂，导致恶性循环。
即：消瘦→内脏下垂→夹角变小→十二指肠不通畅→进食后腹痛→食
欲不佳→消瘦→内脏下垂加重。
肠管的活动度取决于肠系膜长短。小肠有较长的系膜，活动度大；
十二指肠则位于腹膜后，位置完全固定。内脏下垂的结果是，十二指
肠与空肠间的弯度增大，更加重了壅积。
如果医生忘记了这个解剖关系，就不大可能联想到这种病症，就
很难想到用餐后胸膝位的治疗方法。
这种情况也可见于其他原因所致重度消瘦者。常见症状为食后持
续饱胀，查体发现上腹部有胃型，但需与幽门梗阻鉴别。两者均可见
胃型，但后者梗阻部位在幽门，而上肠系膜动脉综合征的梗阻部位在
十二指肠横部。十二指肠肿瘤或十二指肠腔内异物梗阻，也可导致类
似现象。做一次胃肠造影，即可明确诊断。
这个病例再次证明，首先是解剖、生理等基础医学知识不能忘；
其次在日常工作中，又要善于通过了解病史和仔细查体掌握的临床资
料，进行深入的分析思考，这些就是得到正确诊断处理的重要途径。
病理检查可不能省
去年，一位朋友的儿子因头皮上长了一个小包块，特来医院请我
诊治。我认真检查了一下，见包块只有黄豆大小，表皮稍有色素沉着，
边界清楚，有活动性，质度中等，无触痛。我考虑是一个良性肿瘤，
马上就在局麻下做了全切手术。手术切下来的肿块也有边界，我当时
认为是良性肿瘤，觉得没有必要作病理检查，也想为朋友省一点钱，
顺手就将切下来的标本丢到污桶里。这时巡回护士过来问我要标本，
我说：“肯定是良性的，不要做病检。”护士说：“还是做一下病检
好，一般是这样规定的。”她马上弯腰把标本从污桶里拣出来，洗干
净用福尔马林浸泡好。我看到她这样认真，就还是按规定将肿瘤标本
送去做病理检查了。
一个星期以后，孩子创口拆了线，愈合良好。这时病理报告也出
来了，完全出乎我的预料，报告是“恶性黑色素瘤”。我认为不可能，
朋友为了慎重，决定再送省医学院重新病理检查，结果依然是“恶性
黑色素瘤”。患儿马上开始放射治疗。后来虽经各种综合治疗，不久
还是全身多脏器转移，八个月以后死了。
从这件事情，我不仅被这位巡回护士按原则办事的精神感动，更
重要的使我再次认识到，医生不要光凭自己的主观想象，必须按医疗
原则办，病理检查不能省，经验主义也会出差错。我感谢这位护士，
为我挽回了一次不该发生的医疗纠纷。江西省抚州市第一医院周仲藩
药物停用头痛解除
去年3月份，我开始了研究生下心内科临床阶段，我们和进修医
生一道参加跟班（跟本院医生后面）值班。自以为我是一个有10年临
床经验的内科医生，自己单独处理问题还不绰绰有余么？然而一件小
事让我深刻认识了自己的肤浅。
那天我跟班，下午6点钟左右，上级医生会诊去了，护士通知我
一病人诉头痛。我看病人正在静滴硝酸甘油，难道是硝酸甘油的原因？
问病人头痛什么时候开始的，病人诉下午做检查去了，问那时头痛不？
回答是已头痛，故认为不是静滴硝酸甘油的原因，给予去痛片止痛。
后上级医生回来，我也没有汇报。第二天早晨开早会，主任狠狠地批
评了我自作主张的行为，原来，那晚7时患者仍然头痛，家属非常不
满，打电话给主任，主任打电话给我的上级医生，上级医生很简单地
停用硝酸甘油就解决了病人的头痛问题，我当时觉得实在是无话可说。
体会：
1.轻信病人叙述就主观臆断。
2.没有继续好好观察病人服药后的效果。
3.过分相信自己的能力，没有及时请示上级医生。
险把气胸当成肺癌
20年前一个深秋的夜晚，我在一家医院的急诊室值夜班。一个小
伙子用农用拖拉机送来一个十分虚弱的老汉，老人大约六十多岁，围
着棉被坐在车上，面色苍白，呼吸急促。我刚要问他，小伙子把我拉
到一边对我说：“我爸得的是肺癌，已经是晚期不能做手术了。这几
天憋得厉害，今晚怕是过不去了。”家属说着哭了起来。我想病人已
经这样，就没必要检查了，给点支持性的治疗就可以了。可又一想，
病人既然来了，总得做一下检查吧。
使我没想到的是，用听诊器一听，右肺呼吸音完全消失。我问家
属：是这边吗？家属向我点头。我到诊桌上写病历准备收到观察室去，
病历写了一半，我又想，肺癌一般不至于一点呼吸音都没有，是不是
并发了肺不张？还是胸水？于是又过去叩诊，发现右侧呈鼓音（肺不
张或胸水应是实音）。于是我马上让患者拍胸片，结果是“右侧气胸”。
这个病例险些误诊，主要是病人家属说是“肺癌”，干扰了我的
思路。气胸在临床上并不难诊断，但由于认为这个病人有肺癌，就认
为呼吸音消失是肺癌造成的，显些造成误诊。病人的症状可能会千姿
百态，千变万化，要想从自己的手里不出现一个误诊病例，必须时刻
提高警惕，对工作一丝不苟。
转自丁香园 我也来说一个，下午值班时来一个女学生左下腹痛，上午主任曾看过化验血常规尿常规都正常，患者有便秘史３年，来院前已３天未解大便，予通便治疗，大便解出腹痛缓解，嘱咐多揉腹定时大便。下午２时又腹痛，自揉腹腹痛加剧来就诊。仔细查腹部发现左下腹有一包块，立即Ｂ超检查卵巢囊肿，行手术治疗，术后诊断卵巢囊肿蒂扭转。给我教训是１不要过分依赖过去史２不要依赖盲从权威。 大概半年前碰到的一个老太（细节记得不太清楚了），单侧胸腔积液入院，胸水送检提示渗出液，突出的就是胸水CEA很高，＞100ng/ml，怎么查也查不出病因，后来按结核性胸膜炎治疗出院，两月后患者胸水复发再次入院，做了很多检查，还是查不出，虽然觉得诊断有问题，可是没有线索，还是继续抗痨出院了，后来这个病人出现血糖升高住内分泌了，入院B超示胰头增大，2.4cm，CT示胰头癌。因为胸水再次出现，会诊那个病人才知道得了胰头癌，回过头把她上两次住院病历翻出来，第一次B超胰头1.6cm，第二次“胰头2.0cm，稍模糊”。回想起来，当初如果提高警惕，第二次做个CT说不定早就确诊了。教训就是：1.胸水CEA是个较特异性指标，明显升高常提示肿瘤，除了炎性胸水如脓胸等CEA有不同程度升高外，其它基本上就是代表肿瘤；2.高度怀疑恶性转移性胸水的一定要多注意高发部位呀，提高警惕，不能放过细微之处！ 胸痛之误
今年年初我科收治一名胸痛查因的患者,既往左侧胸膜炎病史,现入院检查胸片提示"左侧胸膜增厚,少许胸腔积液",其余实验室检查正常,体检左胸8\9肋间压痛明显,当时考虑除胸膜炎外,可能存在其他周围器官的病变,行肝胆胰脾彩超检查,亦未见异常,最后按照胸膜炎处理.治疗一周后患者的症状无明显好转,
一日夜间我值班,患者突然呕暗红色血数口,追问病史,此前有过类似呕血现象,医生没有问,自己想可能是吃坏东西所致,也没说.后立即予以洛塞克止血,第二日急诊电子胃镜检查,提示"胃部大部分糜烂,溃疡,十二指肠溃疡,不出外恶性病变"消化科主任说,该患者再晚几天就会穿孔了...按照溃疡常规治疗,三日后患者疼痛消失,病理结果提示慢性炎性改变.再次复查胃镜,溃疡基本愈合,患者出院.
从这个病例,我们把注意力集中在胸部病变,虽然考虑外围器官,但是未深入检查,日常问诊也不仔细,如果早能问出呕血症状,就不会耽误病情了 曾经上门诊时首诊一位67岁老年女性患者诉:右手拇指和食指麻木感,于是常规头颅CT检查,提示脑出血,颅内占位可能,收入院,可是几天后神经科常规胸片却发现肺部病变,纤维支气管镜病理腺癌,从此后,但凡遇到怀疑颅内占位病变,则予以胸部检查,<肺癌给予头颅检查更不用说>,居然发现好几例这样以神经系统病变为首发症状且无任何呼吸系统症状的肺癌患者. 不能光想着为病人省钱
呼吸科门诊的时候，接诊一名女中学生，发热一月，咳嗽伴有黄脓痰，查体右肺局限性鼾鸣音，右肺少量湿罗音，胸片提示右肺门片状炎症影，当时考虑肺炎，给予大剂量青霉素治疗，静滴一周后体温正常，黄脓痰明显减少，由于各种原因，病人未能及时复诊，体温数天后再次升高，黄脓痰再次增多，再次就诊时右肺罗音较前减少，但是仍然有吸气相鼾鸣音，当时为了节省病人费用，没有复查胸片，只是想当然的认为是肺炎治疗不彻底，再次给予半合成青霉素及酶抑制剂抗炎治疗，一周后病人体温稍下降，但低热不退，复查胸片提示右侧肺结核，伴空洞形成。
这件事对我印象很深刻，也许你觉得是好心，其实办了坏事，医生的职责是解决病人疾患，在此基础上才能谈帮助病人减少费用。处理问题想当然，临床经验不足，希望战友能吸取我的教训 发热＝上感？
朋友的妈妈发热三天，外院就诊，分诊台一听主诉发热，就分诊到发热门诊，发热门诊医生是临时从其他科室凑来的，没有经过仔细询问即体格检查，想当然的认为是上感，给予青霉素静滴三天处方，就诊当天静滴青霉素时患者腹痛难忍，给我打电话让我去看，当时患者痛苦表情，板样腹，全腹压痛反跳痛，马上转大医院手术，诊断阑尾炎穿孔，急性化脓性腹膜炎，术后病人病情仍危重，合并感染伤口愈合困难，低蛋白血症，她告诉我她觉得自己过不了这一关了，还好住院两个月后病情好转出院，事后我的朋友要讨个说法的时候，老大娘说算了，怪我没跟医生说清楚，多善良的人阿
教训1：做医生一定要认真，认真，再认真，如果做不到，那改行吧
2：有发热等炎症表现的时候，一定要首先确定感染部位，如果部位不明确一定要严密随访，尤其仅有发热而流涕、鼻塞、咽痛等症状不明显时。 气胸插管病人的引流瓶
曾经有一气胸病人，胸腔插管闭式引流，刚插管后病人胸闷明显缓解，但4个小时后病人胸闷又逐渐加重，肺膨胀良好，引流管通畅，更换引流瓶后胸闷减轻，约4个小时后胸闷又渐加重，如此反复。仔细观察发现，患者排出的气体在引流瓶内形成泡沫较多，泡沫堵塞引流管，更换更大口径引流瓶和较粗引流管后，上述症状消失。 上周在急诊科接了一个86岁的老大爷，既往有高血压病10余年，诉乏力胸闷半天，无咳嗽咳痰，家属说其以前也有类似胸闷乏力，大医院诊断为冠心病，当时，bp185/100 mmhg 神志清楚 诉无头痛胸痛腹痛，呼吸平稳，心肺体检无明显异常，四肢肌力.肌张力均可，病理症未引出予硝甘0.5mg含服无缓解急查心电图 胸片，心电图示心肌缺血，胸片示无异常 此时在推床上为其放枕头发现患者颈部有点抵抗，查克氏症疑阳性，遂急查头颅CT，竟然是蛛网膜下腔出血，当时吓了身冷汗..... 临床医生之大忌---先入为主
临床正确的思维方法对一个医生的培养是至关重要的，如何建立正确、科学的思维方法一直为许多前辈所津津乐道。由于每个人的思维方式不同，因此，我认为建立适合自己的、有一定科学依据的医学思维方法是成长为一名称职医师的首要条件。根据自己的工作体会，下面谈一谈先入为主在工作中带来的严重后果。
患者，女，42岁，教师。间断咯血10年在某一呼吸科反复就诊，每年大咯血数次，少量咯血几乎每月都有。肺部CT（包括HRCT）每次住院都进行了检查，发现左肺舌叶支气管扩张（典型支气管扩张表现，呈囊状支扩），每次住院均被诊断为支气管扩张而接受抗感染、止血等治疗，咯血好转后出院。2006年1月再次入院时，由我负责患者的治疗，在复习患者既往住院资料后，我提出了下列疑问：
1：支气管扩张是如何形成的？临床支气管扩张病因一般包括：
A：在支气管发育过程中受到某种打击所产生支气管发育畸形，局部支气管破坏，引流不畅，反复感染，最终导致局部肺动脉瘤的形成。临床常见有病人幼年患有麻疹并发支气管肺炎等。
B：成年后肺结核所致结核后支气管扩张。
C：先天性疾病：如纤毛无运动综合征，常合并有不孕不育。
D：全身性疾病在肺部的表现：多见于结缔组织疾病。
通过简单的病史询问，基本可以排除A、B、C等病因所致。
2：肺部HRCT显示的病变部位也非支气管扩张的常见部位。除肺结核外，临床所见支气管扩张多以双下肺为多见。
通过上述分析：最后把本次入院的重点放在确立临床诊断上，而不是治疗。
在诊断上，通过询问病史发现：患者口、眼干，多个龋齿（狂獗龋），至此临床不难把重点放在确立“干燥综合征”方面。进一步的检查包括SS-A、SS-B抗体检测、滤纸条试验、泪腺破膜试验、24小时尿PH值测定以及TBLB等相关检查。最终，临床确立了干燥综合征合并支气管扩张的诊断。2个月激素治疗后肺CT复查，左上叶支气管扩张完全消失。
回顾患者近10年的就医过程，我想误诊的根本原因即在于“先入为主”的思维方式所致，以至于造成“一叶障目，不见泰山”。
点滴感悟，希望对刚刚或即将进入临床的医生有所启发。 前不久诊治一三十多岁女性病人，右颈部胸锁乳突肌下一2cmX2.5cm肿物，边界清，活动度可，质中，稍压痛，病人 无发热咳痰，无流涕。本院一熟人，要求切除，局麻下完整切除肿物，边界清，包膜似完整，当时考虑是良性，病人对我较信任，不想作病理了，准备仍掉标本时，我说作一个放心。三天后，病理提示：转移性腺癌，考虑来源于鼻咽部。出了一身汗，立即找到病人进一步检查证实鼻咽癌。后让病人放疗。
教训：不要认为相当然，无论对谁都要按医疗程序进行，不要因为熟人为省钱漏诊.误诊。使自己陷入纠纷...... 2年前曾遇到这样一个病例：中年女性，因发热伴胸闷半月就诊，入院时体检发现右侧胸腔积液体征，未发现其他阳性体征，胸部CT示右侧胸腔积液，未发现肺内纵隔实质性病变，腹部B超无阳性发现，胸水检查为以淋巴细胞为主的渗出液，胸水ADA78U/L,考虑结核性胸膜炎诊断较明确，予以HRZE抗痨治疗，因体温较高，拟加用强的松减轻中毒症状。查房那日笑说好久没做过胸膜活检，就当练练手，给这个病人做了胸膜活检，后加用激素，患者症状明显改善，1周后看到胸膜活检病理报告时一身大汗，居然是小B淋巴细胞淋巴瘤，此事至今想起来都后怕，差一点就漏诊了淋巴瘤，铸成大错。该病人后来转其他医院治疗，1年后电话随访一般状况较好。
事后回想，结核性胸腔积液与淋巴瘤所致胸腔积液有时鉴别非常困难，尤其是少见的原发于胸膜的淋巴瘤，更容易误诊或漏诊，两者都是以淋巴细胞为主的渗出液，ADA都可以升高，只有组织病理学检查才能鉴别。经此事后，再遇到原因不明胸腔积液均行胸膜活检，尽量做到病理诊断，减少误诊。任何疾病的诊断尽量做到金标准诊断，病理诊断、病原学诊断。 刚接触临床的时候曾经收过这样一个病人:一个因慢阻肺急性加重住院的老年患者,入院经过一段时间的治疗后,咳嗽,咳痰症状已经基本消失,两肺已无明显干湿罗音,但患者气急情况却不见改善,甚至有加重趋势.在做超声的时候,报告双侧大量胸腔积液,最深约10cm,马上行胸腔穿刺以缓解症状,在穿刺前,我听诊两肺呼吸音仍然非常明显,但当时考虑到B超在定位胸水时的价值,没有怀疑就开始穿刺了,结果刚进去抽出约20ml胸水,患者就明显气急加重,出现气胸,急拍床旁片见仅有少量胸水.事后回想,可能与患者在做B超时体位不正有关,以后有B超和我查体不符合的时候,我都让患者再拍个胸片,之后又发现了一例肺底积液的,水很多,但根本就不能抽,如果去穿的话,肯定要出问题.
教训:物理查体仍然非常重要,医生不应该只靠辅助检查,当有检查结果不相符合的时候,可注意再行其他检查,检查永远不嫌多啊------,有纠纷就麻烦了“行胸水B超检查时，管床医生最好和患者一起去看B超 前段时间有病人因胸痛，少量咯血就诊,在外院拍胸片示右侧少量液体,在传染病医院抗结核治疗一周胸痛，咯血加重 。病人通过熟人介绍就诊，追问病史，有长期旅途史，考虑肺栓塞不排除，行双下肢彩超示左下肢蝈静脉有血栓形成，急行CTPA发现右肺动脉主干血栓，经抗凝治疗胸痛，胸水，咯血逐渐消失。所以我要特别提醒，当发现有咯血，胸水不要仅想当然为结核性胸膜炎或肿瘤所致，还应该想详细询问病史。 三年前曾经到外院会诊一病人,患者三十三岁,因咳嗽,胸片发现双肺多发小片状阴影入院,怀疑肺转移瘤,但多种检查均未发现原发灶.病人住院一个月后请请我院会诊,因复习病历发现病人体检未作外生殖器检查,补充检查发现阴囊肿大,最后病理确诊为精原细胸瘤并肺转移.体会是:不管现在的仪器多先进,基本的物理检查还是不能马虎啊! 去年的一个病例，中年男性，右侧胸腔少量积液，B超定位后抽胸水送检提示渗出液，但CEA较高（正常上限的4倍多），胸CT显示双上陈旧性肺结核，其中右上肺有一约0.5CM大小的增殖结核灶中有细小空泡，其他检查无明星异常。结果按结核性胸膜炎治疗，胸水一月内完全吸收，继续规则抗痨治疗并定期复查。半年后觉头痛，头颅CT发现2个脑转移瘤，再复查胸CT发现肺内多个细小转移癌，而且右上肺原来0.5CM大小的增殖结核灶已增大一倍且边缘不清。考虑疤痕癌并肺内及脑等多处转移。
本例误诊原因主要有二点：一是思维局限，只考虑双上陈旧性肺结核和右侧结核性胸膜炎，而忽视了结核病灶容易发生疤痕癌；二是虽有CEA明显增高，由于其他检查无明星异常，没有深入思考是否存在疤痕癌？如果思维正确，一个月后复查胸CT，观察右上肺结核增殖灶的动态变化，说不定能及早确诊并及时手术。
教训：CEA明显升高的患者要高度怀疑肿瘤，特别是腺癌，并作相关检查，不能放过任何可疑之处！如果没发现肿瘤，亦应密切观察可疑之处的动态变化。 昨天在全市读片会上,某医院拿出3年前的胸部CT阅读,右肺门有1X2cm2占位,增强CT值增加40-50,当时报告示:炎性假瘤,抗感染治疗效果不佳。动态观察2年半体积没有变化，最近半年体积增大迅速，出现阻塞性肺炎，纤维支气管镜检查示腺癌，可惜已经是晚期了。教训深刻！协和医院李龙芸教授讲过曾经有病人肺部结节动态观察8年才发现增大，最后确诊肺癌。所以遇到不明原因结节要高度注意，尽早处理！生命可贵啊！ 不能光想着为病人省钱
呼吸科门诊的时候，接诊一名女中学生，发热一月，咳嗽伴有黄脓痰，查体右肺局限性鼾鸣音，右肺少量湿罗音，胸片提示右肺门片状炎症影，当时考虑肺炎，给予大剂量青霉素治疗，静滴一周后体温正常，黄脓痰明显减少，由于各种原因，病人未能及时复诊，体温数天后再次升高，黄脓痰再次增多，再次就诊时右肺罗音较前减少，但是仍然有吸气相鼾鸣音，当时为了节省病人费用，没有复查胸片，只是想当然的认为是肺炎治疗不彻底，再次给予半合成青霉素及酶抑制剂抗炎治疗，一周后病人体温稍下降，但低热不退，复查胸片提示右侧肺结核，伴空洞形成。
这件事对我印象很深刻，也许你觉得是好心，其实办了坏事，医生的职责是解决病人疾患，在此基础上才能谈帮助病人减少费用。处理问题想当然，临床经验不足，希望战友能吸取我的教训
偶是新手 说下自己对上边的看法哈
对于这种情况的话 一般要抗感染两周 然后再复查胸片 因为结核可以合并炎症 肿瘤也可以合并炎 症,即使病人未能及时复诊,也要在出院病历上写清楚,以免日后有不必要的事情 昏迷原因待查
这是在我实习的时候遇到的事情
当时在一所二级医院呼吸科实习，接诊一个六十岁的女性咯血病人，有明确肺结核病史，诊断明确结核后支扩咯血，给予垂体后叶素持续静滴止血治疗，虽然咯血病情有所好转，但是入院五天后患者出现意识障碍，先是嗜睡，很快昏迷，血气分析及肺部影像学都无明显恶化，头颅CT正常，当时大家都对昏迷原因诊断不明，遂请外院神经科专家会诊，会诊意见考虑病毒性脑炎或结核脑炎可能性大，已向家属告了病危，就在这个时候完善检查发现患者严重低钠血症，积极补充NaCL后患者神志转清
教训；
1.垂体后叶素的心脏、血管副作用大家较为熟识，但是其易引起低钠血症的副作用大家容易忽视。当然，象这样严重的低钠血症在以后的工作中我也没有再遇到过，分析原因除应用垂体后叶素外，患者老年机体代偿能力差，易发生电解质紊乱，咯血进食差，钠的摄入减少，维持垂体时应用糖水未用NS，这些都跟严重低钠血症有密切关系。
2.代谢性脑病在昏迷病人中是很常见的，所以大家在工作中一定要注意，尤其是神经体征不明显时 大概2年前碰到的中年男性，右侧胸腔积液入院，胸水送检提示渗出液，没有什么检查明显，，怎么查也查不出病因，在外院按结核性胸膜炎治疗出院，其中抽液大约6000-8000ml，两月后患者胸水复发来我院住院，做了很多检查，但是并没有查出病因，觉得诊断有问题，可是没有线索，还是继续抗痨出院了，一月后患者胸水复发再次来我院住院，追问病史，发现患者既往有胆管结石，而且喜欢饮酒，再次抽液时检查胸液淀粉酶，结果是近2000u/l，回过头把她上次住院病历翻出来，B超胰头稍模糊”。最后胰腺的SCT显示慢性胰腺炎，最后患者的诊断就是慢性胰腺炎合并胰源性胸膜腔积液。回想起来，当初如果提高警惕，做个CT说不定早就确诊了。
教训就是：1、胸膜腔积液原因不仅只局限结核、心源性、肝源性、肾源性、恶性等。
2、有许多少见的胸膜腔积液的病因也应该值得我们关注。 上个月差点碰到这样一个病人，男，74岁，因反复发作性咳嗽18年，加重7日伴气促就诊。无胸痛、发热。患者18年前始出现慢性咳嗽、咳痰，近8年来有过数次发作性咳嗽加重伴脓痰。住院期间无明显诱因，突然出现进行性呼吸困难、烦躁不安。查体两肺闻及哮鸣音，无明显气胸体征，诊断为哮喘急性发作，给予吸氧、解痉平喘、大剂量糖皮质激素、面罩正压通气给氧等综合治疗均无效，始想到合并气胸。急行床旁X线检查示左侧气胸，肺压缩30%，穿刺排气治疗后很快康复。
教训： COPD病人合并气胸后，即使含气量很少，亦可在短时间内引起心肺功能衰竭，病死率较高。当COPD病人出现以下情况时，应想到可能并发气胸： ①无其他原因可解释的、突然出现的或进行性加重的呼吸困难； ②胸痛或刺激性咳嗽；③有气管移位或局限性呼吸音消失者; ④呼吸困难或喘息经常规治疗无明显缓解者。对可疑病例应仔细查体，及时摄X线胸部正侧位片，对X线胸片未发现气胸征象而有肺受压表现者，可考虑行胸部CT检查。COPD患者并发气胸可有呼吸困难突然加重、烦躁不安，加上此患者双肺闻及哮鸣音，又无明显气胸体征，因此极易误诊为哮喘急性发作。此时应开阔思路，想到气胸的可能，及时行X线检查，以避免误诊造成的严重后果。 2005.7.14患者***，男性，52岁，以“咳嗽、咳痰伴右胸痛10余天”为主诉入院。查体上未见明显异常。胸片示右肺脓肿，血象示白细胞总数9.4， 2005.7.15胸部CT示右肺脓肿，纵隔淋巴结肿大；血CEA检查正常；于B超引导下经皮肺穿刺抽取脓液（病理示涂片见大量中心粒细胞及脓细胞，未见癌细胞），经治疗后症状好转，复查胸片右肺脓肿明显吸收，以右肺脓肿为诊断出院，嘱其门诊随访。
2005.11.2患者再以“咳嗽、咳痰伴右胸痛4月”为主诉入院。行胸部CT＋增强示“1、纵隔多发肿大淋巴结2、右下肺脓肿较前好转”。入院即予行TBNA检查，病理示右肺中叶鳞状细胞癌。右肺中叶刷片涂片见有癌细胞。纵隔穿刺物涂片见少量可疑癌细胞。
总结：对于合并有提示存在肿瘤的高危因素（如纵隔淋巴结肿大、肿瘤标志物升高）的肺脓疡患者应提高警惕，尽量常规行支气管镜检查或对肿大的淋巴结行TBNA检查，避免将合并阻塞性肺炎或肺脓肿的肺癌漏诊，而不能仅仅满足于肺脓肿诊断明确，造成一叶障目的悲哀。
幸好该患者为善良的农村患者。真是幸运，但也是一次很深刻的教训！ 发热查因、胸闷：
患者为70岁老年男性，因“胸闷1月余，发热3天”入院，有高血压病史，有行胃大部切除术病史。患者曾在外院住院治疗1月，住院期间出现畏寒、发热，转入我院。入院查心电图V1~6ST段弓背上台0.1～0.4mV，入院后心电图ST段恢复正常，CTnT低滴度升高。胸片示右下肺炎症，血常规示白细胞8～13,血色素75～93g/L，且为小细胞低色素贫血。因患者入院后一直发热，未行冠脉造影检查。入院后经扩冠、抗感染治疗，胸闷好转，但发热不退。考虑院内感染，换用美平、他格适抗感染治疗，发热仍未好转。行骨穿、胸部CT检查未见异常发现。患者入院后一直胃口较差，且有腹胀等症状，固行腹部CT检查，示腹膜后多发淋巴结肿大伴腔静脉内癌栓形成。因患者经济愿因（医保）、及全身一般情况较差，未再行胃镜和肠镜检查，寻找原发灶。
分析：1、胸闷原因：冠心病，理由：老年男性、有高血压病史、胸闷、心电图心肌缺血改变。但心肌梗死诊断成立否：心肌梗死：冠脉闭塞＋心肌坏死，患者虽有心电图ST段抬高，但心肌肌钙蛋白，只是低滴度的升高，不符合心肌酶的序列变化，所以心肌梗死诊断尚不能成立。2、发热查因：患者在住院过程中出现发热，入院时白细胞升高，右下肺炎症，考虑为院内感染，经多种抗生素治疗无效，换用美平、他格适治疗，仍无效。最后行腹部CT检查诊断为癌热。因患者有胃大切病史，且有胃口差、腹胀症状，考虑胃癌转移可能较大，但由于原因未行胃镜和肠镜检查。3、因患者贫血较明显，且为小细胞低色素贫血，所以未抗血小板、抗凝治疗。
此病人给我们的提示示：
1、诊治过程中，思路要广阔，不要忽视重要的症状体征，当治疗效果不好时要积极寻找其他病因。
2、综合治疗，治疗过程中要考虑全身情况。 细心不为过
这是我自己的一件事情.
我是一个胸外科的研究生.研二下半年,终于拿到了医师资格证,开始单独值班了.
那是我第二次单独值班的时候,我们有一个室缺合并肺动脉高压的病人,病人20岁了,但是体重只有30kg,身高只有130cm,和一个十岁左右的孩子似的.病人来了,我们就给予吸氧,极化液护心,前列腺素e1扩张小血管,等处理.孩子当时的心功能还可以.
那天下午,病人说心里不舒服,家属叫我.不是我管的病人,我先看了看他的大体情况.我就过去了.病人给我说,心里不舒服,老觉得憋.我就把氧流量调大点.转身就走了.
走到办公室门口,我又回去了,我想还是听听心肺的情况把.我一听,病人心率不齐,但是我记得病历里说的是心率规整.我回去看了看病例,我看到极化液的量是按常规成人的量给的,没有考虑到这个病人只有30kg.我赶快抽血查了电解质,钾6.4,我先给了10mg速尿,给了高糖胰岛素液,给了钙剂.后来又给了几次速尿.
病人的钾在晚上十点多复查的时候到了正常.
我从这个事上,我觉得做医生要细心,要注意自己的体查.还有下医嘱的时候,要考虑病人的实际情况,不要想当然的. 前两年的十月我碰到了一个病人，急诊科是以“肺炎”收入院，入院的时候病人很烦躁，肌肉酸痛，两肺可以听到大量的湿罗音，当时我也不加思索就认为是“肺炎”，并给予相应的治疗，不到半个小时，，患者就出现咯大量不凝血，并迅速死亡，这时我才醒悟过来，可能是“钩端螺旋体病肺大出血型”，因为我们家乡有这个病流行，通过这次教训我认识到作为一个临床医生不能人云亦云，应有自己的主见，询问病史及体检应该仔细，思维应敏捷。
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