如何取玻璃异物？
提到取异物，骨科医生都比较头痛！周日值班来了一位玻璃异物的患者，为玻璃刺伤后12天，当时只行清创缝合术，未给予拍片，病人仍出现手指及腕关节活动时疼痛而就诊。谈谈自己的一点感受。
1.术前当时的X线片。因为异物存在不断的运动中，所以，术前当时的X线片有助于准确定位。玻璃是可以显影的！
2.术前查体：有无神经体征及血管损伤的体征？
3.术前谈话：一定要交代异物断裂破碎而无法取出；感染并发症。
4.麻醉的选择：尽量选择风险小的麻醉。我取的前臂的玻璃异物，选择局麻。
5.异物的进入肯定有伤道及创口，伤道在有的X线片上有的情况是有显示的，注意观察平片，达到准确定位（要标准的正侧位片,如果不标准要考虑到误差！）
6.术中明确大致的定位位置后，用注射器枕头探察大致的位置，闻及或触及异物感后，更可以明确异物的方向及位置。
7.尽量利用患者已有的创口取出，不增加切口及疤痕。
8.可不比完全暴露出玻璃异物，在探及异物后，即可用弯钳钳夹异物，钳夹异物时要尽量的夹住更多的部分，因为我发现玻璃进入机体时有的已经有裂纹，如果夹的部分较少，常常会在夹闭的过程中破碎，这就会给异物的取出带来很大的麻烦！！！
9. 异物取出后，一定要跟X线片上的玻璃碎片向对比，如果出现不相符的情况一定要继续探察其他的可疑的地方（比如说X线片玻璃片在一起，然而皮肤有两个创口，说不定玻璃就是分居两地的）切不可草草了事！！！
10.术后一定要复查神经及血管体征！
11.术后一定要复查X线片，确定是否完全取出，这一点非常重要！！！
12.若出现上述的情况，建议二次手术时，先针刺探察未打开的创口检查，已切开取出的地方暂时不要拆除缝线！
13.我感觉无论如何都要给病人取干净。
14.术后静点抗生素治疗，给予破伤风抗毒素注射！
15.取出的异物一定要给患者本人过目！
此次取异物的一点感受，跟大家一起分享，大家有好的经验可以发上来，共同讨论，共同进步！
转自丁香园
[[i] 本帖最后由 daike_ren 于 2008-7-4 18:59 编辑 [/i]] 四肢取金属异物的必杀计：
１．创口外围环形阻滞麻．以避免创口周围注射麻药引起组织肿胀不利触诊
２．明确周围无知名血管＼神经
３．透视下，血管钳直接夹住异物．扣紧钳子（不管是否钳到肌肉组织）
４．沿血管钳切开阻挡组织，取除异物．
我们这里中越战争时的弹片多是这样搞定的． 取过许多，包括在X线上不显影的竹片、木刺等，大家共享，经验是首先养成摄片的习惯，然后详细询问病史（包括损伤的方向等），然后沿着窦道清创，一直到尽头，注意血管神经损伤，尤其是肌腱的断裂！！（我做过几例门诊漏诊的，因为肌腱切断后会回缩，不注意会忽视），如果没有找到，必要的时候还是需要床边透视，临床上，往往是按压患处，有异物的地方会出现疼痛，定住大概位置，用止血钳顺着窦道慢慢掏，要轻柔，不能着急用力乱捅扩创，碰到异常感觉后定住，再慢慢夹住，慢慢取出，掏干净为止，然后再按压患处，刺痛会消失。再不行就只有扩创，扩到足够大，肯定能取出。再摄片确定。理论上用针刺住定位，其实临床上很难做到，不如打美兰在窦道或在切口的方向。
最怕针断掉到椎管里，简直就是难受。我进修的时候见过一例，没有人敢去取。 前些日子做为几粒说说自己的看法！
1，术前一定要和患者交待清楚，异物可能一次取不干净！有给自己台阶！
2，一定要有术前术后摄片的好习惯！如果有术中透视当然是最好不过。很重要一是为了患者，一是为了自己！
3，技术上一定要熟悉解剖结构！逐层分离，有些时候异物很多，一定要一层一层的清理，一是为了清除干净，一是为了防止可能感染扩大！同时取出异物时一定要轻拿轻放，小心夹碎哟！那可就大大的不好了（我还干过这事！后果很不好哟！）前面术中用针定位或是有美蓝冲洗都是好的方法，各有自己的用处，不一定哪个就比哟个强多少！对于可以在透视下看见的用针定位好一些，这要看医院的现在条件了，尤其是在大量的碎玻璃情况下！如果异物较深，同时不能透视下看见，用美蓝好一些。这要具体情况具体对待了！ 我个人觉得（上肢方面，下肢？？？？请指教）：
1.交代清楚是肯定的。
2.拍片肯定的。c臂机有最好，不过一般估计难显影。
3.还是作一个比较充分的麻醉，如上肢用臂丛比较好，不然到时麻醉范围不够，蛮尴尬的。
4.创口范围宁可大，首先清创彻底，其次用钳子等夹总是不太安全，容易异物碎片残留。
5.如果异物没什么痛感，不影响活动，拍片显影不清，谈好了，二期处理吧。
6.当然神经、血管、肌腱的损伤很重要。一定要尽早修复，不然可是把大问题留给别人了。 本人曾取过一玻璃异物，患者是本科的一名年青医生，前足底玻璃异物二十余年，足底负重区取切口不大，切开后电视下定位的情况下，肌腱、骨骼通通找了一遍仍未找出，因为是同事，遂穿铅衣持续透视寻找，仍不能钳出。正准备放弃时，想到一种方法，取一针头自足背部刺入，电视下撬拔玻璃异物，很快就从足底切口处顶出了异物。 谈谈个人看法：
如果是新鲜浅表异物，应注意以下方面
1、一般表皮都有创口，拿针头刺入，如有异物感，可扩大创口，取出
2、如果异物较小，不易触及，可取较粗的针头，去除针尖部，切开创口，用针头触及创道，沿创道小心切开，找到肓端，多半可以找出，切记盲目乱切。
如果是深部异物，如果在X线片可以显影，可用长针头，抽取局麻药物，X线监视下定位，针头不要取出，沿针体进入，层层切开，取出异物。
如为深部异物，X线不显影，取出难度明显增加，首先确定是否有异物存在，可沿创道小心进入，一直要到肓端为止。如果为陈旧性异物，可待形成异物性肉芽肿时，切开，取出肉芽肿。如果异物在体内无反应，也可不取出。 取玻璃异物有一定难度，我取过一些，前天刚取过一例，小小体会如下
1术前必须和患者有详细交代，如异物难以取尽之类
2术前必须X—RAY检查，而且注意投射角度，最好骨科医生陪同 。手术器械要好，不要过大或过小。有时伤口必须扩大，因为玻璃有时进入很深，如伤口不能有足够空间进入止血钳，有可能玻璃夹不住，夹不紧，更可怕的是一旦玻璃碎裂，完全取出非常困难。当然，切口也不必过深，能夹牢玻璃就行了。夹时千万不要用力过大。
3术中注意有无其他合并损伤
4术后行X—RAY复查 报告一例膝关节囊玻璃异物
患者中年女性，两年前有一次车祸伤，自述右膝撞伤，但皮肤完好，裤子面料完好，未特别在意，两年来右膝进行加重疼痛，活动正常，关节稳定性好，x-ray提示不规则4边形关节内异物，异物边缘整齐。行膝关节镜检，全关节腔内未见游离异物。术者再次读片，根据正侧位片上异物的大概位置从关节腔内向外切开关节囊，探查发现囊壁局部增厚，切开增厚的囊壁发现反光异物，扩大切口，完整取出玻璃异物。
疑问：玻璃片是怎么进入的？询问病史不能得出异物进入史，为提前诊断带来困惑。
玻璃片没有掉入关节腔内，患者的运气太好了，否则即便能及即早发现异物，也会给关节带来破坏，怎么就不进入呢？
收获：关节内游离体多半为圆滑的外形，异物一般有特殊的几何外形。
取玻璃的时候，钳子可以用软的管子先套一下，这样可以加大与玻璃的摩擦，减少玻璃被夹碎的危险。 搞这行十几年了，对取异物倒是有两次深刻的印象：1、实习时，一铁匠未穿厚围裙，溅起的铁碎片击入左腹股沟，当时流血多，不久止住，由当地县医院转来，我的带教老师，当时是主治，现在是正教授，在电透下（局麻）沿创口少许切开，用银针定位，再用大弯夹住碎片，当时他还一边高兴地叫：找到了。一边往外拔，就在拔出的一刹，一股鲜血喷射而出，血压随之剧降，老师连忙用手指压住出血点，从下午4点一直压到晚9点，入大手术室在连硬麻醉下找到髂外A临时阻断才松开，术中证实铁碎片将股A壁打了一口子，当时镶嵌在壁上，故未连续大出血，没想到这么一拔拔出大问题。2、今年正月，我给一15岁爆竹炸伤右手的少年清创，其中掌指关节处有一小口，小弯钳伸入探察，未见异物，两天即出院，一月后在该处随脓性分泌物夹出绿豆大小爆竹纸屑，而且是在乡下卫生院取的，搞得我很被动，免费给他换了N次药才完事。
教训：1、对清创决不能掉以轻心，否则有可能阴沟里筐瓢。
2、术前对患者及家属要充分讲清有可能异物残留，
3、术中不要追求小切口，一定要充分扩创，
4、对有大血管、神经及重要组织所在部位，一定要充分考虑到其损伤可能。
5、 术后随诊很重要，要亲自换药，细心及时发现问题、处理问题。 兄弟是同行啊 哪天请你吃饭啊
去异物的关键在于定位, 可以用两个针头从异物水平和垂直方向进入定位 ,在允许的情况下 可以注射点美兰跟踪定位 不错，我们那里有一个老师以三针取异物法闻名，就是拿三根针从不同方位刺入，再摄片，看清与针的位置后再循针进入，百发百中，在用针时可以选用不同的针头以示区别。
页:
[1]
