【征集】眼科门诊小窍门
门诊工作中，每个人都有自己的窍门，可能很小，但却好用。可能与教科书不完全相同，但却符合操作规则。征集范围：您看门诊时检查的原则，与众不同的比喻，鉴别诊断的技巧，用药的体会.......总之，最好是您亲身体会(自创或学来的)，说出来让大家分享一下吧。
要求具有眼科专科特色，不要偏离主题，请不要灌水。
转自丁香园 作荧光素染色的小技巧
荧光素染色时常常搞的自己手上，病人脸上都是，建议可将棉签头扯掉一部分，成丝状，注意手不要碰到丝状的尖端以保持无菌，将2％FL点在尖端上，再将下睑拉开，将尖端蘸在睑结膜上即可，不必再用NS冲洗，对观察角膜FL着色情况很好用，但若是观察but就不推荐了，（but的FL量国内至今未见有标准化报道，但按上述方法显然会影响结果） 许多角膜表层的病变，较轻的都被漏诊。所以我对诊断为结膜炎的病人都进行角膜染色，排除角膜病变后再诊断。这是我从一个老医生那里学来的。
不要给病人省钱！！！！！！！！！！！！
这很重要，因为要省钱，很多检查不能做，好的药物不能用，不漏诊才怪。给病人省钱没人会感激你的，漏诊会有人记你一辈子。不用贵药，很多时候效果也不好。省钱会害人害已的。 泪道加压冲洗:
秋冬季节,泪道冲洗的多,有的冲洗不畅,加压冲几次,效果很好,方法: 泪点扩张器塞住上泪点,下泪点用合适直经的冲洗针头较大压力冲洗,对一些单纯下泪点冲洗不通者很有效,顽固性的不行.
开始时手法要求高,熟练后很好. 在门诊做霰粒肿或麦粒肿手术,都是我们年轻医生去做,有时候明明给病人去除了,却偏偏几天后病人找来,说还是在原部位又长出来了,我在门诊碰到过几次了,有两次病人因此还把事情闹大.但是即使给病人重做了,也不会有什么东西发现.如果10天内重做的话,可能会发现紫色的积血.我终于有一次在手术台上看到了其中的缘由,那是一个上下眼睑都有霰粒肿的病人,我首先给病人做了上眼睑的霰粒肿刮除,然后做下眼睑的刮除,当我做完下眼睑的手术给病人包眼的时候,习惯的一摸上睑,在上睑原部位竟鼓起了一包,跟原来一样大小,这才想到是因为切口整齐的闭合后,积血不能排出而造成,放掉积血后,包块消失.
在这儿关于这个门诊小手术有几点建议给我们年轻的医生.
1.术毕要常规摸一下病人的眼睑,确认没有遗漏或可能原出血.
2.术后立即以纱布按压,防止出血.
3.一旦出现这种情况,告知病人,可先行热敷,过2~3周再来复查,一般多自行吸收,不必急于手术. 也许大家都知道，但我也唠叨一下：）
1.上镜子：（三面镜、前房角镜、全网膜镜等接触性的镜子）用粘弹剂或者迪可罗眼膏涂到镜子上，操作方便。
2.霰粒肿手术还是建议一次做一个，此手术出血还是满多的，手术后不急着让患者走，术者用手给患者摁5分钟，术后也让患者自己摁5分钟，检查没有出血才让患者走。（一般只要术者给予止血，就不会有形成血肿的情况。）
3.第一楼说的荧光素染色问题，我没看明白，用玻璃棒简单、卫生不需要太多技巧的呀。 眼前节拍照小技巧
对于无背景光源的裂隙灯推荐使用弥散镜先拍摄一张外观照，裂隙灯倍率：10X或16X均可，数码相机感光度400，手动曝光模式，光圈最大，拍摄速度以1/16秒到1/60秒为宜，（不宜太慢，否则照片成像质量不高），调节数码相机焦距，拍摄。
有背景光源的裂隙灯就要方便一些，关掉裂隙光源，把背景光打到最大，其余步骤同上。
拍摄完外观照，把裂隙灯倍率调为16X或者更大，关掉背景光源拍摄裂隙照。
如果您使用的是带有分析系统的裂隙灯照相系统，这一切都会由软件完成您需要的设置。
请注意有些眼前节照相系统应用的是分光镜原理，主镜和拍摄到的影响会有微小的不同，处理方法：在拍摄前确认数码相机预览屏是否一致，或者干脆购买监视器同步显示，有些照相系统会提供电脑软件同步显示。
还有就是拍摄前别忘了关掉闪光灯。 本人经常碰到溅入502胶水的患者，只需点的卡因一次，一分钟后用蘸盐水的棉签擦拭即可，角膜上，睑结膜上很容易清除，球结膜上要仔细辨别，容易和结膜皱褶混淆遗漏，争取一次清除干净。 做好门诊病人的心理工作对病人病情的康复至关重要。
某女病人因羽毛球击伤左眼致左眼外伤性前房出血，到广州某一流的眼科医院就诊,接诊医生据病人说是一博士生。该医生检查病人后诊断为"左眼球钝挫伤,外伤性前房出血"，并告诉病人病情很严重,什么后果都可能发生(病人转诉)。给予降眼压药物口服并嘱回家后半卧位卧床休息。病人回家后忧虑至极,一夜未眠。第二天没有去那所眼科医院,而是托关系找到本人,检查后发现前房积血已基本吸收近半,检查视力为0.5.未见玻璃体积血及视网膜异常。遂告知病人目前恢复良好，待积血吸收如无特殊并发症，病情可痊愈。在治疗方面加用甘露醇针250ML/日，病人自觉眼胀头痛症状很快好转，食欲及睡眠均恢复正常，2天后病人视力恢复为1.5，眼压正常。
讨论：1，一般外伤性前房积血患者因为视力聚降都很紧张，心理负担重，此时如果医生再给病人压力，会导致病人过于紧张焦虑、食欲下降，睡眠差而影响治疗效果；此外，据本人近十年的临床经验，多数羽毛球击伤所致的前房积血预后均较好，无需因防止纠纷而给病人施压，接诊医生大可以给病人下诊断后告知病人：因前房积血而暂不清楚眼球后段的情况即可，待积血吸收后方可排除可能的并发症。
2，针对外伤性前房积血多有眼压高而致眼胀头痛恶心，故可予以静滴甘露醇针以降眼压，并可促进前房积血的吸收。 用手持自动验光仪加快验光速度
检查者单手持自动验光仪对准受检儿童的瞳孔。该验光仪具有自动对焦系统,可判定验光仪位置是否保持水平,与瞳孔距离是否适当。检查者根据验光仪的提示调整位置,同时通过验光仪的屏幕观察瞳孔。一旦验光仪的位置合适并保持1～2秒钟,检查结果即可显示在屏幕上,并可打印出来。每天使用手持自动验光仪前,都用模型眼对其进行校正。 还没有认真总结的重要经验：
治疗复发性前房出血的关键
眼科钝伤性前房出血临床非常常见，大部分治疗效果明显，经过加压包扎患眼，应用止血药一般可以较快治愈，但一部分患者在一周左右可引起再次前房出血，以后易反复发作，特别容易引起角膜血染或继发青光眼，临床治疗特别棘手。预防和治疗复发性前房出血的关键我认为是应用足量的类固醇激素，可以全身及局部同时应用，效果良好。我科里应用有十年了，我们初诊的前房出血病例无一例再次复发出血，预防效果明显。治疗了十余例外院转来得严重复发的病例，经我们加用激素治疗，很快治愈。
希望同行遇到这样的难治病例可以试一下。 我记得有文献上说前房积血者应用口服强的松片30-40mg/day，连用5天左右，有类似抗纤溶作用，再出血率降至7％左右。至于其他激素治疗是否有类似作用，希望能在此与大家讨论。 治疗复发性前房出血的体会：
1 病人前房出血以后，引起前房复发出血的危险期在一周到10 天内，在这一危险期间，患者应绝对卧床休息。
2 加压包扎患眼，应用止血药物。
3 类固醇激素 地塞米松 2 mg 结膜下注射，注意一般不加散瞳剂，有炎症是可酌加散瞳剂以防瞳孔粘连。地塞米松滴眼液点眼。酌请加用全身用药，可静脉滴注或口服。
以上对不对，请大家观察 欢迎指正。 治疗热碱性液体的体会：
我们这里化工厂比较多,工人一般被很热的碱性液体灼伤眼部,除了有经验的人当时用水冲洗,化学伤和热烧伤都很重.
眼睑皮肤烧伤一般很少二度以上,一般对症处理或暴露即可.
除冲洗结膜囊外,12小时内就诊的病人有严重的结膜水肿或缺血的烧伤,在2\4\8\10点的方位也就是各个象限各做一个长约2毫米的放射状切口,用冲洗针头在切口下生理盐水加维生素C冲洗,不缝合切口,迪可罗眼膏涂眼.效果比较好,睑球粘连的也比较少.
针对角膜烧伤比较重有角膜溃疡发生的倾向除了给予抗生素眼药水还可根据病情角膜宁、枸橼酸眼液每1小时滴眼，或用软性接触镜等方法促进上皮生长减少溃疡形成。
当然极其严重的结膜、角膜烧伤收入院手术治疗。 谈谈关于溪流试验
溪流试验操作很简单，花费不高，对于诊断是检查有无角膜瘘非常重要，但是不是所有的医生都能对其很好的掌握，以至于延误了疾病的诊断和治疗。我这里举一个简单的例子。
角膜移植术后8个月的患者，自述眼睛被木棍击伤一天来诊，接诊的医生不是角膜病科的，检查发现前房深度还正常，眼压只有4mmHg，于是那个医生就打电话请教角膜病科的医生，角膜病科的医生分析肯定是植片哚开了，不然不会眼压低，于是让她做一个溪流试验，她做了之后，没有发现样行的结果，就让病人做 b 超，昨晚b超之后发现病人的前房都是气体…………
不过还好，她及时找了角膜病的医生看了之后，发现确实是植片哚开，于是当天就急症作了重缝手术。
我分析了一下原因就是因为她溪流试验做的不过关，不然就不会出现这样的情况。溪流试验和荧光素染色差不多，前面好多人都已经讲过了，我就不多说了。
溪流试验主要在于观察，除非是在角膜中央的瘘会有房水不断流出来，如果是位于周边，或者角膜的裂口已经闭合，就很难观察到阳性的结果。所以如果没有观察到阳性的结果，就要在观察的时候轻轻给眼球一个压力，这样就很容易看到阳性的结果，减少误诊。
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. 溪流试验，也称作溪流征（国内都是这样称呼的）国外叫做seidel test
主要是用于检查角膜瘘或者结膜瘘的，如果角膜溃疡穿孔，裂伤，角膜移植术后，抗青光眼术后结膜没有愈合等，如果存在渗漏，可能肉眼观察不出来，通过溪流试验很容易诊断出来。
点上荧光素之后，在兰光下观察，如果有渗漏，就会发现荧光素被源源流出的房水冲出一道痕迹，就如同山涧的小溪。如果溪流试验阳性，说明角膜有渗漏。
同样道理，抗青光眼术后，如果溪流试验阳性，说明结膜瓣还没有愈合。所以说溪流试验虽然很简单，但是很实用，也非常重要。
当然，如果作溪流试验的时候，一定要注意上面我所说的，不然作了溪流试验，也可能漏诊或者误诊。 眼科拆线小窍门：
在拆除角膜裂伤缝线时，常常会遇见线结与线头都埋在了角膜中，显微镊根本夹不住线头的情况，更无从下剪，此时如果一定要用镊子夹注再用剪刀剪势必会给角膜造成新的较大的创面，带来风险．
我的经验，如果能用镊子夹注，当然用剪子拆．如果夹不住，可用７号一次性注射器针头，将针尖掰成截囊针样子，体部不用掰，直的就成．用该针在接近线结的部位轻轻钩住缝线，一钩就断，非常锋利的，然后顺便就把线结钩出来了．这样给角膜造成的创面非常小，裂隙灯下就能完成，而无须再进手术室在手术显微镜下操作了．这在门诊非常实用． 看到大家这么踊跃，高兴！学了不少！
我没什么好的窍门只是对角膜异物的处理较多，不晓得你们是怎样做的，我以前用5ml一次性空针的针头，感觉在刮去锈环时不方便，不容易刮干净，后来我改用手术尖刀片，方便多了，不信你们试试！ 自己在门诊的一点体验，与大家交流：
1. 对于中、老年视力中度下降的患者，一定要详细检查眼底，千万不要看到有轻微白内障和玻璃体混浊而将视力下降归结于此。很多眼底出血、静脉阻塞、周边视网膜脱离的病人容易这样漏诊。
2. 对于中、老年病人散瞳检查眼底时一定要慎重！一定注意观察周边前房，而且要用短效散瞳药物。以前认为测量眼压不高就可以放心的散瞳，其实不然，很多周边虹膜肥厚堆积的病人平时眼压也不高，但只要散瞳往往造成难以收场的结局。
3. 对于结膜炎病史较长的患者，要记住测量眼压。因为很多患者长期滴用含激素的眼药水，往往造成眼压升高，此时如仅注意其角结膜情况，容易忽略眼压问题。
4. 有些眼前段异物伤病人，裂隙灯检查看不到异物，触诊摸不到异物，只是CT显示前段有明显异物，此时难以确定异物在眼周组织内还是嵌顿在浅层巩膜中，此时可让病人转动眼球向不同的方位，重新拍摄CT，如果异物随眼球转动明显则有很大可能嵌顿于眼球。
5. 对于502胶粘连眼睑的病人可以用眼科镊从眼睑一侧深入到眼睑内，顿性分离粘连，效果一般都较好，而不要轻易用刀剪等锐性分离，因为此类病人以小儿多见，配合差，容易造成误伤。 很多人说医患关系紧张，行医如履薄冰，心惊胆战，凡事要慎之又慎；但我总在鼓励自己，医生本该这样严谨。如果自己在工作中由于自己的悉心分析诊断，侥幸有所收获，就会像在沙滩上玩耍的小孩子拾到一个漂亮的小贝壳一样高兴。
两个月前我值班时会诊一个内科门诊病人，自诉视物不清一天。常规检查视力OU 1.2，瑞士900裂隙灯检查眼前节、直接检眼镜查眼底，眼压测量均无异常。查视野（OCULUS自动视野计）示“双眼左侧视野同向偏盲（黄斑回避）”，追问病史，一天来有肢体活动欠灵活，患者出示新作的头颅CT，“头颅平扫未见异常”；因患者经济条件优越，故查头颅MRI（申请单中已提示枕叶梗塞），在对结果作弥散成像分析后报告“右枕叶及左小脑半球多发亚急性期脑梗塞”。遂急诊入院神经内科治疗。两周后复查视野大部视野缺损区域恢复。
回想值班时如果病人多该病人的检查肯定草草了事（值班就一个人，所有眼科检查都要自己做）；如果不坚持进一步检查MRI（有时为了病人省钱）特别是弥散成像处理（西门子1.5T核磁共振比较先进），恐怕就难以早期发现脑梗塞。如果未早期发现虽然与自己关系并不大，但我的发现确实让同事刮目相看，自己体会收获很大，感悟成败往往在一念之间。
记得实习时老师曾给我们讲，为什么有些人很平凡（穷或其他意思），要么手懒，要么脑子懒。说得真有哲理。
一点小收获，愿与眼科同仁共勉！ 我也说说眼科拆线：
我拆除角膜裂伤缝线都是裂隙灯下就能完成。用1ML一次性注射器的针头，因为小不用特殊处理针头，将针头平插到线下，然后侧起针身轻巧上挑就可以断线，显微镊根本夹住线头拉出就OK了。
另外，取比较难取的深层角膜异物特别是板栗刺之类有尖头的，我用10-0眼科铲针缝线的铲针，与异物垂直进针顶住异物底部或者中部稳住异物，然后再从异物入口将异物左右拨出，或者稍微用力就可将异物顶到浅处。 我遇到过许多学生或一般群众用的热得快来烧开水,在没有拔下插头时就将热得快从开水瓶中取出,然后热得快爆炸,引起双眼睫毛烧伤和角膜上皮的烧伤.角膜上留有一些灰白色的带卷的物质,或大或小,注意,不是异物,而是"烧熟的"角膜上皮,热得快爆炸的异物为灰黑色粉末状,处理上只要稍作结膜囊冲洗即可,无须将灰白色物质取出,这种上皮让它对下方的组织作一定的保护,第二天新的上皮长上,就自行全部脱落.
但是!如果取下它,原则上没有错,但用眼膏来保护受伤的角膜,不如我所说的这种偷懒的办法.其实医生的功用是还原病人正常的生理,而不一定为他做点什么. 1、在门诊经常碰到小孩子老是眨眼睛，可能有些医生看了有点结膜充血就随便开点抗生素说结膜炎就把病人打发走了，我认为如果排除了较严重的结膜炎和屈光不正等因素外，需考虑抽动—秽语综合征可能，这类小孩一般眨眼的时候会出现嘴角歪斜，好动并喜说脏话，需建议至儿童神经内科会诊治疗。
连接：
抽动秽语综合征又称进行性、多发性抽动障碍。主要以儿童的面部、手足以及身体不由自主地抽动，同时伴有喉头肌肉抽动异常发声及猥秽语言为特征的综合征候群。抽动部位常见于面部，如挤眉、眨眼、口角抽动、肩部和上下肢体抽动，干咳、吼叫、不自主地发声、骂人或骂脏话。多发于5—8岁的儿童，14—16岁的青少年仍有发作。该病病程长、反复发作，少数至青春期自行缓解，大部分加重，影响正常的生活和学习。西医习惯于将该病归为“行为障碍”范畴。中医则认为，抽动—秽语患儿多有性情固执、急躁易怒等特点，原因在于肝、脾、肾三脏功能失调所致。治疗上重在调整机体阴阳平衡。药物治疗之外，还要对患儿进行精神、心理治疗，双管齐下，直至最后攻克这一顽症。
2、对于门诊主诉闪光感的病人建议最好要散瞳查眼底，散瞳后经常会发现病人有裂孔或周边浅脱离，不应该仅仅给个飞蚊症的诊断给点胺肽碘沃立汀什么的。 我也来说点平时处理角膜异物的体会：
1、对于一般的角膜异物，特别是比较表浅和大小适中的异物，大家都会很好的处理，我的体会是先点一次表麻，裂隙灯下观察清楚，操作之前再点次表麻。操作时一手扒开眼睑，另手用1ml或5ml一次性注射针尖剔除异物。
2、病人配合不佳的可试用钢丝开睑器。
3、裂隙灯灯光避免直射瞳孔，一般我是用40-60度斜照。
4、遇到较深的异物，或者时间较长表面已经有上皮修复的，针尖斜面向上从异物边缘适量刺入剔除。或者先刮去表面不健康组织再处理异物。
5、最难处理的是稻收季节被脱粒机内飞出的稻粒击中后稻芒断在角膜内的病例。稻芒非常细小，加上病人往往就诊不及时，出现局部角膜有水肿，上皮粗糙或剥脱，有的病人有超过1根的稻芒，很容易漏诊。我的体会：首先问清楚病史，检查是先点表麻，采用多种裂隙灯照明法检查，特别是间接照明法、后部反光照明法和角膜缘弥散照明法，准确找到稻芒位置和数目。因为稻芒细小，剔除时很困难，我的检验：用注射器针尖在稻芒表面切开小口，使稻芒位于小切口中，然后 剔除，往往不能一次成功，或者有稻芒断裂，需要小心操作，耐心最重要。有时候将稻芒部分剔出后，为减小损伤，可用显微镊子夹住后拔出。
6、对于锈环，尽量刮除。但对于较深、范围较大的，不必勉强，以免损伤太大。一般一段时间后上皮修复，锈环会逐渐被推向浅表并变淡。
7、异物剔除后用药：一般用抗生素眼药水、眼药膏，损伤较重的需结膜下注射抗生素，常用庆大霉素2万单位。对于植物性外伤和异物的，为预防可能的真菌感染，可局部选用抗真菌药物。患眼包封，第2天复诊，根据情况处理。对于某些毒性异物，影响上皮恢复，数日后可酌情试用贝复舒等营养因子类药物。 作眼底造影时，注射完荧光素钠后，遇到患者恶心呕吐等消化道反应时，可以让其马上呼吸酒精（气味），大多数可以迅速减轻症状。可能酒精可以抑制呕吐中枢。 荧光素试纸条进行染色是非常方便，但是需要注意避免感染的问题。我们的荧光素试纸条是装在玻璃瓶内的，每次取的时候用无菌干棉签沾一个取出来，然后滴上生理盐水或眼药水使用。玻璃瓶口的无菌非常重要，否则容易引起感染。 对于怀疑中浆的患者，采取后像残留时间作筛选，决定进一步检查是很有用的。在相对暗室环境下，嘱患者注视眼底镜光源约20-30秒，放开后注视白墙，大部分中浆患者后像残留时间超过30秒，有些甚至超过3分钟。如果后像残留时间延长且矫正视力尚可，诊断中浆，FFA的意义就不会太大；如果后像时间延长，且矫正视力不佳，对于除外其他视网膜病变，FFA就显得非常重要；如果后像时间不长但矫正视力不佳，可考虑屈光间质的问题或其他眼病，则可考虑其他检查。在眼底检查的同时多留个神，让患者注意一下后像的存在时间，是一件很简单的事。既避免了大撒网式的检查，又做到了心中有数，一机会试试看。 1取角膜异物后，一定要让病人看一下异物，否则会有麻烦。
2对于中浆的病人我常规散瞳查眼底，排除其他的疾病。记得有一个病人是省法院的一名高官，在一家大医院看病，一名老教授诊为中浆并行FFA检查，治疗几个月加重，来我院诊治，诊为孔源性网脱，行手术治疗，但因为时间长视力不好。
3不要随便行荧光素染色。 本人曾遇到的情况，说出来看看有没有意义。
不当之处，请指正。谢先！！！
男性，60岁，摄影师。自诉视物疲劳半月就诊。上级医生诊断为“老年性黄斑变性”口服中药一周后无明显疗效复诊。查眼部未见明显异常，视力：OD 5.0/J5 OS 4.9/J5。小瞳孔检影验光：OD +0.5x160度=5.2，OS +0.75x180度=5.2。视近时经检影及试镜确定为：OD +3.0^+0.5x160度=j1 OS +3.0^+0.75x180度=j1按此配戴阅读半小时以上无任何不适给出配镜处方。一月后电话随访，视物疲劳消失。
讨论：
1.诉视物疲劳的老年患者未发现眼部器质性病变时应常规检影验光，以期尽早发现屈光改变。
2.本人临床中发现很多老花眼并散光，即使配戴老花镜（未矫正散光）仍有视物疲劳症。
3.本人还遇到有些白内障患者裸眼视力很差（</=0.1），但能矫正（近视镜片）到0.4、0.5甚至0.6的。这样的患者配镜也能暂时解决问题。
其实很多时候就是“不怕做不到，只怕想不到” 自从我到眼科，我们科检查室里一直有一个表面皿，里面放着定期消毒的荧光素小试纸条，旁边有一把小镊子插在消毒液里，用的时候只要用镊子夹1条试纸，把另一头放到下睑内，稍闭眼1、2秒，扔掉试纸就可以了。查角膜染色或BUT都可以，很方便，我还以为所有的医院都这么做呢。另外要是每个结膜炎都染色怎么来得及呢，我上午最少也要看30号个以上，反正就那么几种药，拣他用的起的好的开就是了。一般裂隙灯看不出来，角膜应该没太大问题，就是并发角膜轻微的病变的结膜炎和没有角膜病变的结膜炎治疗方法不也差不多吗，也许多个贝复舒？——一个最搞不清到底有多少疗效的药。所以我一般只看一下，只有观察角膜病变的愈合情况或诊断干眼症时才染色。
