《BNC脑血管病临床指南》－－－2脑梗死
2脑梗死血流减少80%会发生脑缺血。其中心源性梗死占20~30%，动脉硬化性梗死占14~40%，腔隙性脑梗死占15~30%，其他为血液动力学（分水岭）梗死及其他原因等。
一、诊断
1、明确是否脑梗死 临床上突然出现的脑局灶性症状和体征都要怀疑脑梗死的可能，容易之相混淆的是脑出血，区别脑梗死与脑出血的最可靠方法是头CT和／或MRI，其他临床方法均不能作为确诊方法。
2、鉴别诊断 诊断脑梗死时同时要区别于脑肿瘤、晕厥、癫痫、慢性硬膜下血肿等。
3、寻找脑梗死的危险因素 通过生化检查、心电图、超声心动图、颈动脉超声等检查寻找脑梗死的危险因素，主要包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、颈动脉狭窄、高脂血症等。
4、脑梗死的病因诊断
（1）栓塞性梗死： 心源性包括房颤、近期心肌梗死（占急性心肌梗死[AMI]的1~3%）、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心内膜炎、附壁血栓、扩张性心肌炎。动脉源性是指血栓性、胆固醇性栓子，发展自动脉弓和颅外动脉（如颈内动脉和椎动脉）。栓塞性梗死具有突发性，神经影象显示有数个血管区的既往梗死。
栓子主要来源于心脏附壁血栓、颈动脉及主动脉不稳定的动脉粥样硬化斑块。
诊断线索包括：
① 突然起病，症状迅速达到高峰；
② 病史上有风湿性心脏病或急性心肌梗死的历史；
③ 心电图表明有心房纤颤；
④ 颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块；
⑤ TCD栓子检测发现脑血流中有过量的栓子存在。
（2）血栓形成性梗死： 血栓性病因包括内皮细胞损伤或缺失、显露内皮下结构激活血小板、促发血栓生成、抑制纤溶系统、血液凝滞。患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内的动脉粥样硬化。
诊断线索为：
①发病年龄多较高；
②多有动脉硬化及高血压；
③发病前可有TIA；
④安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状；
⑤症状多在几小时或更长时间内逐渐加重；
⑥多数病人意识清楚，偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；
⑦脑脊液多正常。CT检查早期多正常，24~48小时后出现低密度灶。
（3）腔隙性梗死： 腔隙（lacuuae）一词首先由Durand-Fardel（1843）提出，意指发生在大脑深部的小型软化灶。在CT问世前，腔隙性脑梗死只能依靠病理检查才能证实。Fisher在1042例尸检中，发现11%有这种局限性小软化灶，大多数腔隙直径在0.5cm左右，最大直径可到1.8cm，绝大多数腔隙分布在壳核、尾状核、丘脑、脑室旁白质，也见于桥脑、小脑，但大脑皮层少见。腔隙性梗死的病因包括继发于高血压、血管炎、动脉硬化玻璃样变和淀粉样血管变性所引起的微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死；但大多数与高血压有关。在所有的梗死类型中，腔隙性梗死预后最好。
CT显示出低密度软化灶可以证实临床诊断，CT未显示出来也不能排除腔隙性梗死的存在。CT的阳性检出率平均为50%左右，它主要取决于3个因素：一是腔隙灶的部位，凡内囊、丘脑区者易于显示，而桥脑区不易显示。二是腔隙灶的大小，有症状者腔隙灶直径一般都大于0.71cm，而无症状者一般都小于0.63cm。三是扫描时间，最早期软化的脑组织对X线的吸收率与正常脑组织差别不大，CT难以分辨。过晚又容易与出血灶形成的囊腔混淆。以十天左右进行CT扫描其检出的阳性率与准确率最高（超过58%）。
（4）分水岭梗死： 分水岭梗死占缺血性脑血管病的10%，若有颈内动脉狭窄或闭塞，可占40%。临床诊断线索包括：
① 病史中有全身血压下降的佐证；
② 由坐位或卧位变为直立位使起病；
③ 病史中反复一过性黑朦；
④ 颈动脉检查发现有高度狭窄；
⑤ 影象学上发现符合分水岭梗死的表现。
（5）其他病因： 动脉壁的炎症，如结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等，还可见于先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血高凝状态等。
（6）原因不明： 有些脑血管病原因不明。
二、病房辅助检查
1、寻找颈动脉狭窄的证据，须进行的检查包括颈部B超、MRA或DSA及TCD。
2、CT显示不清的病灶必须行头部MRI检查。
3、必须行危险因素检查，如血糖、血脂、血液同型半胱氨酸检查。
4、怀疑脑栓塞病人需行超声心动图及心电图检查以明确栓子来源。
5、入院时测一次双上肢血压。
6、梗死面积可用CT的ASPECT评分
7、分水岭梗死可用相应的CT和MRI模板
三、一般治疗
1、保持呼吸道通畅：通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，要给与吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。
2、合理使用降压药：在发病3天内一般不用抗高血压药，除非出现下列七种情况：
（1）平均动脉压大于130mmHg；
（2）出现梗死后出血；
（3）合并高血压脑病；
（4）合并夹层动脉瘤；
（5）合并肾功能衰竭；
（6）合并心脏衰竭；
（7）需要溶栓治疗。
若收缩压高于220mmHg，舒张压高于120mmHg，缓慢降压。选择药物见急诊部分。
3、抗感染 出现下列两种要使用抗生素：
（1）出现感染的证据，如肺部和泌尿系感染
（2）明显的意识障碍。
4、纠正血糖：见急诊控制血糖部分。
四、各类型脑梗死特殊治疗方法
1、腔隙性梗死治疗首选改善红细胞变形能力的药物，如己酮可可碱。
2、血栓形成性梗死治疗首选溶栓治疗（发病3～6小时内）。
3、分水岭梗死治疗禁用降压药，慎用钙拮抗剂。首选提高灌注压药物，如扩容药物和中药。
4、栓塞性梗死首选抗凝治疗。
5、其他病因：治疗首选针对病因。
五、溶栓治疗
（一）静脉溶栓（梗死发作6小时内）
1、建议 对于急性缺血性梗死发病3小时内， 无溶栓禁忌症者， 推荐静脉内使用rt-PA（A级推荐）或UK。rt-PA 0.9mg/Kg（最大用量90 mg），UK100-150万IU。10%静脉推注>1分钟，其余静脉点滴=1小时。治疗后，前24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林。24小时后CT显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。
梗死发作后3-6小时，不推荐常规rt-PA、UK静脉给药，若应用可在特殊影象（PWI、DWI）指导下应用。不推荐使用链激酶进行静脉溶栓治疗。
2、研究背景 美国国立神经病与卒中研究院（The National Institute Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group，NINDS）第一及第二部分研究，采用前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照方案。624急性缺血性卒中病人，发病在3小时内（其中48%<90min），无溶栓禁忌症。rt-PA 0.9mg/Kg，10%静脉推注＞1分钟，其余静脉点滴>1小时。结果：与对照组比较，3个月无残疾或仅有轻微残疾率至少30%；36小时症状性脑出血率，治疗组6.4%，对照组0.6%；3个月死亡率，治疗组17%，对照组21%，（p=0.03）。基于上述研究，美国FDA于1996年6月推荐静脉内使用rt-PA 0.9mg/Kg，缺血性卒中发病3小时内，无禁忌症者溶栓治疗方案（I 级证据，A级推荐）。
在3小时时间窗内治疗，静脉点滴rt-PA溶栓治疗对于以下常见的缺血性卒中有良好的疗效：动脉血栓性/动脉栓塞性卒中、心源性梗死、小血管闭塞性（腔隙性）梗死。无论患者的年龄、性别、种族，治疗对于神经系统轻度、中度、重度缺损都有好处。虽然rt-PA静脉治疗有3小时治疗时间窗，但rt-PA在90分钟内使用，疗效优于3小时的两倍。
ATLANTIS研究（the Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke ）在症状发作后3-6小时静脉给予rt-PA未能达到预期的良好效果。北美42个中心142人的急性缺血性卒中溶栓治疗研究，rt-PA3小时以后给药，1天后的评估发现部分病人有较弱的效果，但疗效未持续至30天。以上两个研究，症状性颅内出血率增加。欧洲急性卒中协作研究（ the European Cooperative Acute Stroke Study， ECASS I & II）：ECASS I，rt-PA 1.1mg/Kg；ECASSⅡ ，rt-PA 0.9mg/Kg，均于发病6小时内给药，rt-PA治疗效果未被肯定，有关它的危险性与益处的比率问题仍存在疑问。因此，卒中3小时以后不推荐常规静脉给予rt-PA。
3、影象下指导进行溶栓的原因 溶栓治疗的前提是可逆性缺血半暗带的存在。DWI、PWI的综合应用，在确定半暗带是否存在、在溶栓治疗时间窗的把握、治疗的个体化、除外TIA方面极占优势，是影象下指导溶栓治疗的得力工具。虽然国际公认的治疗时间窗在卒中后3小时，但挽救缺血组织的时间窗更取决于充分的侧枝循环和代谢状态，这在不同个体、不同部位是可变的，即使在相同血管供血区域也可极为不同，每个个体均有对干预治疗潜在有效的自己的时间窗。 部分病人虽发病仍在时间窗内，但CT已显示早期改变、PWI≈DWI、以及末端血管闭塞者，其缺血脑损伤已达最终结局，此时治疗已无效，并增加出血的风险。部分超过治疗时间窗的病人，仍存在可挽救的缺血半暗带；另外需要对时间窗重新判定，因有些病人、家属不能及时发现卒中早期神经功能缺损的症状。 因此对发病3-6小时者，可根据PWI、DWI重新判断。存在下列情况时可以溶栓：① PWI＞DWI；② DWI面积＜1/3MCA分布区。
4、溶栓方案
（1）适应症
① 急性缺血性卒中
② 发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时
③ 年龄≥18岁
（2）绝对禁忌症
① TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者
② 病史和体检符合蛛网膜下腔出血
③ 两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg
④ 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM
⑤ 在过去14天内有大手术和创伤
⑥ 活动性内出血
⑦ 7天内进行过动脉穿刺
⑧ 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L）
⑨ 正在应用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者
（3）相对禁忌症
① 意识障碍
② CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）
③ 2月内进行过颅内和脊髓内手术
④ 过去3个月患有卒中或头部外伤
⑤ 前21天有消化道和泌尿系出血
⑥ 血糖<2.7mmol/L（50mg%） 或>22.2mmol/L（400mg%）
⑦ 卒中发作时有癫痫
⑧ 以往有脑出血史
⑨ 妊娠
⑩ 心内膜炎、急性心包炎
⑾ 严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭
（4）治疗过程
① rt-PA： 0.9mg/Kg（最大量90 mg），其中10%先静脉推注，其余加入液体连续静脉点滴（1小时）U K：0.9%盐水100ml + UK 100-150万IU ，静脉点滴1小时，或按rt-PA静点方法进行。
② 监测神经功能变化和出血征象
③ 测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h
④ 生命体征q1h×12h，其后q2h×12h
⑤ 神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h
⑥ 24小时后每天神经系统检查
⑦ 用药后卧床24小时，其后再评价
⑧ 维持血压低于180/105mmHg
⑨ 如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA或UK，即刻CT检查
⑩ 24小时后重复CT检查
⑾ 原则上24小时内不使用静脉肝素和阿斯匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿斯匹林和/或肝素
⑿ 用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素
（5）合并用药: 治疗后头24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林。24小时后CT显示无出血，可行抗血小板或/和抗凝治疗。阿斯匹林：溶栓后24小时，口服水溶阿斯匹林200-325mg/d×10天，维持量75-120mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后继续给予维持量。不能耐受阿斯匹林者口服抵克力得0.25/d或氯吡格雷75mg/d。
（6）不可合并使用的药物: 禁用普通肝素、其他抗凝剂、溶栓制剂及蛇毒制剂
（7）脑出血及严重全身出血并发症的处理
① 继发脑出血：有突然的意识障碍、血压升高、头痛吐、肢体障碍加重者，应考虑出血并发症，停止使用rt-PA。
② 即刻复查CT。
③ 查血小板及凝血象
④ 可输冻血浆；新鲜冻血浆（每袋100ml，提前通知血库，需溶解40分钟），使纤维蛋白原>100mg%
⑤ 可输1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）。
（8）血管再闭塞或持续加重的处理： NIH评分再恶化的判定标准是：最初改善2分后，再恶化2分；或与基线评分比较恶化4分。在排除脑出血的前提下，给予低分子肝素（速避凝），0.3~0.4ml，每日两次，7~10天。如血小板记数＜8万mm3，则停用。禁用普通肝素。
（9）其他并发症的对症处理
① 降颅压，甘露醇 （0.25 ～ 0.5 g/kg 静点） 输液速度大于20分钟，可以快速降低颅内压，每隔6小时给一次。通常每天的最大量是2 g/kg。静脉内给予40 mg 速尿可以补充应用治疗那些症状进行性恶化的病人中，但不能用在长期治疗中，并且应监测电解质；抑酸及胃粘膜保护剂；抗感染等。
② 对于严重卒中（NIH评分>22），CT有早期改变：大面积梗死的早期改变、脑沟消失、占位效应及水肿，应慎重应用rt-PA或UK治疗。
（10） 监测项目
① 治疗前：常规检查：血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）。
② 应用低分子肝素者动态查血小板记数，以后根据情况检查。
发病后24小时复查CT。
NIHSS评分：治疗前；治疗后q1h×6h，其后q3h×72h ，24小时后每天神经系统检查，治疗后14、30、90天；Bathel指数、改良Rankin量表：治疗后14、30、90天。
（二）动脉溶栓
1、建议 大脑中动脉阻塞发病3-6小时者；基底动脉阻塞≤12小时者可行动脉溶栓治疗。具体方法是经股动脉行选择性脑血管造影，明确脑血管闭塞的部位及程度，即经导引管放入3F导管，尽可能地前进接近血栓部位或用多侧孔的显微导管穿入栓子，在X线监视下，从导管直接向栓子内注射5mg rt-PA，然后以每分钟1～2 mg的速度滴注，维持20～30分钟，总量5mg。注入完毕后，经微导管注入少量造影剂，在X线荧屏下观察闭塞血管再通情况。大脑中动脉阻塞者：发病3~6小时溶栓可能有益（Ⅱ级证据）。基底动脉阻塞者，动脉内给予pro-UK和rt-PA即使发病超过12小时仍可能有益。
2、研究背景 尚无大样本的随机研究。Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism II（PROACT II）动脉内pro-UK溶栓随机研究提示，发病<6小时溶栓可能对大脑中动脉阻塞有益（Ⅱ级证据）。动脉内给予pro-UK和rt-PA对基底动脉阻塞有益，即使发病超过12小时。一些个案报道也提示：严重后循环卒中，24小时IA溶栓有效。因此，发病<6小时的ICA或MCA阻塞患者可考虑动脉溶栓治疗，但药物剂量、注药方案及肝素的应用均无明确的指南。出血并发症明显与肝素应用有关。动脉溶栓后静脉给予小剂量的rt-PA有待考证。
六、抗凝治疗
建议：
1、不推荐缺血性卒中后全部使用肝素、低分子肝素或肝素类物质。（I 级证据）
2、有些情况可以使用肝素，如房颤、其他有高危再栓塞危险的心源性病因、动脉夹层或高度狭窄。（IV 级证据）
急性脑梗死后给予肝素抗凝方法
（一）病人的基本评价；
1、如果病人最初NIHSS评分＞15，不要治疗
2、如果头CT有任何出血征象，不要治疗
3、如果头CT有大面积缺血性脑梗死的征象，不要治疗
4、如果aPTT、INR或血小板记数超过正常范围，不要治疗
（二）给予肝素方法：
1、抗凝治疗的禁忌症（相对禁忌症）：大面积脑梗死、脑部肿瘤、脑动脉瘤、大于6cm的腹主动脉瘤、发热、新出现的心脏杂音（是否为脓毒性的栓子栓塞所致）、血小板减少症、SBP＞210mmHg、近期手术创伤、脑出血或严重的胃肠道出血、脂肪栓塞。并发症的预防：预防胃肠道出血，反复多次检查全血细胞记数、大便潜血。监测相应的凝血指标（PT、PTT或抗因子Xa）。
2、肝素：除以下情况下，使用肝素时，要求PTT达到60-80。注意肝素引起的血小板减少症。
（1）剂量用法：除非脑卒中患者存在脑干缺血或神经系统查体发生变化，否则禁用。肺栓塞、心肌梗塞可使用肝素，常用剂量为3000-5000U。
（2）初始速度：一般每小时1000U；如果患者为小儿、老人或身体虚弱的患者则每小时600-800U；对于体格健壮的年轻患者每小时给予1300-1500U。
（3）按比例增减剂量：以达到所要求的PTT指标：
表16：根据调整肝素剂量表
PT T 剂量调整
＞120 停用肝素，2小时内复查PTT以确定是否为超常状态
100-119 维持原剂量2小时；然后每小时减量200U，4小时内复查PTT
90-99 每小时减量200U
80-89 每小时减量100U
60-79 剂量不变
50-59 每小时增加100U
40-49 每小时增加200U
＜40 剂量3000U，每小时增加200U，4小时内复查血凝状态
（三） 治疗背景
Cochrane 卒中研究组对涉及23427个病人的21个抗凝制剂的临床实验进行了系统的回顾，包括普通的非分馏肝素、低分子肝素、肝素类物质、口服抗凝制剂及血栓抑制剂。结果证实，急性缺血性卒中后立即抗凝治疗并不能获得短期及长期的益处。IST是唯一大组对照研究（19435人），皮下给予肝素（5000u及12500u bid），发病48小时内应用，未获得临床有效的结果。Trial of Org in Acute Stroke Treatment （TOAST）显示出血的并发症明显高于安慰剂组，特别是在大的卒中（NIHSS评分>15）。因此，对大部分病人来说，大的梗死（超过MCA区域50%），未被控制的高血压，进展的微血管病变是抗凝治疗的禁忌症。
从理论上讲，肝素可能对预防栓塞的再发生及血栓的进展有益，但可导致出血的并发症包括脑出血，从而使作用抵消。肝素治疗开始的时间、剂量、持续时间均未获得一致的意见。急诊科医师应请教神经科主治医师有关特殊病人的肝素应用（Ⅱ级证据）。低分子抗凝制剂较传统肝素有很多优势，但对急性缺血性卒中的治疗仍尚待评价。
七、抗血小板治疗
（一）建议
1、不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予阿斯匹林（300mg/d）（A级推荐），推荐剂量范围（50～325mg）。静脉溶栓24小时后，加用阿斯匹林、氯吡格雷、抵克力得。
2、对于急性缺血性卒中，阿斯匹林是唯一经过证实的抗血小板制剂。一旦脑梗死诊断明确，若不能rt-PA或肝素治疗，应尽快给予（缺血性卒中发生后48小时内）。推荐使用阿斯匹林（50～325mg）， 持续至二级预防措施制定。可以减少早期再缺血的危险，而无早期出血并发症的大危险，并可改善长期预后。
3、阿斯匹林能增加rt-PA的出血，并抑制rt-PA的溶栓效应。尽管48小时内服用阿斯匹林有一定的疗效，但最好还是在rt-PA结束后再应用。
（二）研究背景
两个大组The International Stroke Trial （IST）和Chinese Acute Stroke Trial（CAST）随机、非盲、干预研究证明：阿斯匹林在急性梗死发作后48小时内给药可产生作用虽小但肯定的疗效（有统计学意义）。IST应用300mg/d可使梗死后14d内的死亡率及梗死再发生率下降1.1%，而没有大的早期出血并发症的危险。低-中等剂量（160mg-300mg/d）可改善长期预后，可将梗死后3个月的致残率降低1% 。阿斯匹林早期应用的效果，是针对梗死自身还是预防卒中再发生的作用尚不清楚。有研究阿斯匹林的NTN抗炎作用可能影响所有的结果。
八、降纤治疗
（一）建议：
降纤制剂于发病早期使用，包括类蛇毒制剂，隔日一次，共3次，剂量为10u 、5u 、5u，需在用药前后监测FIB。
（二）研究背景
发病3小时内应用蛇毒并持续5天可改善急性缺血性卒中的预后。其生化作用是将纤维蛋白原转换为可溶性纤维蛋白，降低纤维蛋白原的血浆浓度，使形成血栓的底物减少。STAT 500例随机对照研究，发病3小时内给药，3个月时完全或接近完全恢复，治疗组42%，安慰剂组34%（p=0.04）。最近，欧洲蛇毒6小时内给药研究，已因不成熟而终止。
九、神经保护剂
所有的神经保护剂均处于实验阶段，目前尚无一个独立的神经保护剂表明影响卒中的预后。
可考虑的用药为：胞二磷胆碱、钙拮抗剂（低灌注梗死禁用）、银杏制剂、硫酸镁等。
使用方法：最好联合用药。
十、中药治疗
目前尚缺乏可靠数据表明中药影响病人的卒中预后，无循症医学依据。
缺血性卒中急性期可参考使用适宜的中药制剂。
十一、其它治疗
若急性梗死延误治疗的时间较长，将不适合溶栓治疗。对此类患者定时反复神经系统检查，以确保卒中无发展。内科疾患，如低、高血糖、低容量、低血压、心衰、缺氧、高热，应予以纠正。寻找危险因素，并进行相应处理。
十二、不推荐的治疗
有足够的证据证实，下列治疗无效甚至有害：皮质激素（证据确定）；SK静脉或动脉应用；巴比妥酸盐（证据确定）
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