《BNC脑血管病临床指南》－－－－8.颅内压升高
[sell=0] 颅内压升高缺血性脑水肿发生在缺血性梗死最初24～48小时内。在完全大脑中动脉梗死的年轻病人中，脑水肿和ICP增高可能是一个主要合并症，并导致脑疝和死亡。只有10%～20%的病人脑水肿进展，这种病人通常表现意识水平快速下降和症状发生后2～4天脑疝体征发展。这些病人中多半的结果是致死性的，标准治疗死亡率是80%左右。产生临床症状恶化和需药物干预。脑水肿的高峰在卒中后3～5天发生，发病后24小时之内出现较为少见，除非病人是大面积脑梗死。
颅内压增高也是脑出血后引起死亡的主要因素。除了血肿的占位效应，继发脑积水也可能使颅内压升高。如果病人存在脑积水或有脑积水的危险，考虑脑室引流。因为有反弹现象，甘露醇推荐只能应用≤5天。为了保持渗透梯度，渗透治疗同时用速尿（10mg Q2-8h）。
卒中后第一个星期的死亡原因常由于脑水肿和颅内压（ICP）升高。临床怀疑脑水肿时，适当限制液体入量，抬高床头20-30°，吸氧维持通气功能（避免低氧血症和通气不足），控制激动的情绪和疼痛有助于降低ICP。脑水肿的治疗目标是（1）降低颅内压，（2）保持充分的脑灌注，以避免进一步脑缺血，和（3）预防脑疝。
1、建议
（1）若脑出血颅内压增高，药物控制不佳，病人病情逐渐恶化，需请神经外科医生会诊。
（2）在巨大半球梗死的病人使用半球开颅和颞叶减压可以控制颅内压，预防脑疝 （III ～V级证据）。
（3）脑室引流和枕骨下部分颅骨切除术，特别是合并有创治疗，对减轻大面积小脑梗死引起的脑积水和脑干受压明显有效（III ～V级证据）。
一、内科治疗 (见表22）
表22：卒中后ICP升高的基本治疗
头位抬高20－30度
保持病人良好体位以避免颈静脉压迫
避免静脉内输注含糖溶液和／或低渗溶液
正常体温
正常血容量和MAP＞110mmHg1
渗透压治疗（如果有指征）
10%的甘油盐水4×250ml i.v.
甘露醇，0.25-0.5 g/kg，静点大于20分钟，一天4－6次
保持正常血容量，血清渗透压＞310－320mosmol/kg
可加入速尿，首次静点1mg/kg
插管
正常通气
（保持CO2分压在35－40Hg）
过度换气作为支持疗法在以下情况最有效
手术前
THAM（三羟甲基胺甲烷）溶液
高血容量－高血压疗法治疗ICP升高正在研究
在卒中后第一个星期经常因脑水肿和颅内压升高引起，大多数是因为主要动脉阻塞和多发大血管梗死造成的。颅内压升高也可能因为大面积脑梗死引起急性脑积水继发脑脊液通路阻塞。如果存在脑积水，通过脑室内导管排出脑脊液可以迅速降低颅内压。在巨大半球梗死的病人使用半球开颅和颞叶减压可以控制颅内压，预防脑疝 （III ～V级证据）。 还需要对多发脑叶梗死病人这些有创治疗后生存质量进行更多研究。脑室引流和枕骨下部分颅骨切除术，特别是合并有创治疗，对减轻大面积小脑梗死引起的脑积水和脑干受压明显有效（III ～V级证据）。
ICP测量的价值尚未肯定，不主张常规测量ICP。但是对于病情恶化的病人，ICP测量有助于指导治疗、估计预后。
巴比妥盐治疗需要监测ICP和EEG，并仔细监测血液动力学指标，因为可能发生血压明显下降。大剂量的巴比妥酸盐（如，硫喷妥钠1-5mg/Kg）可快速降低ICP并抑制脑的电活动。由于大剂量的巴比妥酸盐可抑制呼吸活动，并可导致血管扩张和心肌抑制，故给药时应同时给予机械通气的支持和血压监测。巴比妥酸盐导致昏迷时应监测ICP，因其可使临床反应消失，ICP可用来评估对治疗的反应。可使用三羟甲基氨基甲烷缓冲液与巴比妥盐轮流治疗。
病人情况逐渐恶化的，尽管没有卒中后治疗试验证明其有效性，也应该进行增强通气、渗透压性利尿剂、引流脑脊液或手术治疗。而且，即使颅内压监测可以指导治疗，并且可能有利于预测病人预后，它的价值在这类病人中仍不清楚。增强通气是一项紧急措施，应立即进行；减少pCO2 5～10 mm Hg 可以降低颅内压25%～30%（III ～V级证据）。增强通气后应继续的另一种干预是控制脑水肿和颅内压.保持脑足够的灌注也是必要的，因为增强通气能引起血管收缩加重缺血。传统的大量应用皮质甾类已经临床试验验证，不能改善卒中病人预后（I级证据），并且用类固醇药物增加了病人的感染。这些药物不推荐使用在缺血性卒中病人中治疗急性脑水肿。
甘油在临床试验中曾被研究证实能降低大面积卒中病人的死亡率（II 级证据）。但是，它并未被广泛应用，因为它非常甜，病人不能很好耐受。静脉内给予甘油可以导致溶血。
皮质甾类在治疗卒中后脑水肿和颅内压增高时不推荐使用。（I 级证据，A级推荐）。
渗透疗法和增强通气在继发颅内压增高，病情恶化的病人中推荐，包括那些有脑疝症状的病人（II 级证据，B级推荐）。大家一致认为，外科干预，包括使用持续脑脊液引流治疗颅内压增高继发脑积水（III ～V 级证据，C级推荐）。使用巴比妥类可以降低颅内压，但它们在缺血性卒中治疗中的作用尚不确定（II 级证据）。
1、卒中后ICP升高的基础治疗包括头位角度小于30°，避免有害刺激，减轻疼痛和将体温降至正常。发病初期的治疗包括轻度限制液体量（III ～V级证据）。低渗溶液，如5%的葡萄糖水，可能加重水肿。
2、治疗可能导致颅内压升高的因素（如低氧血症、高碳酸血症和高热），床头应抬高20～30度。血压升高中显著，颅内压升高的病人应避免降压药，特别是脑血管扩张药。（III ～V级证据）
3、对即将发生脑疝的病人最快降低ICP的办法是：气管插管过度通气，降低动脉血PaCO2。最理想的PaCO2是30-35mmHg。PaCO2≤25mmHg对急剧恶化者偶尔可耐受，但如果持续则易引起脑缺血。频繁的气管吸痰可使ICP增高，应减少频率足以维持气道通畅既可。
4、甘露醇 （0.25 ～ 0.5 g/kg 静点） 输液速度大于20分钟，可以快速降低颅内压，每隔6小时给一次。通常每天的最大量是2 g/kg。尽管速尿或甘露醇经常应用在卒中后的病人中，没有这些药物的临床试验支持使用这些药物控制脑水肿（III ～V级证据）。静脉内给予40 mg 速尿可以补充应用在治疗那些症状进行性恶化的病人中，但不能用在长期治疗中。皮质甾类在治疗卒中后脑水肿和颅内压增高时不推荐使用。（I 级证据，A级推荐）。脱水治疗和增强通气在继发颅内压增高，病情恶化的病人中推荐，包括那些有脑疝症状的病人（II 级证据，B级推荐）。
（1）甘露醇高渗治疗，用来减轻占位效应或最大限度的达到脑灌注压。可快速给药（0.25～0.50g/Kg）>20min，每6h重复一次，最大剂量2g/Kg。急症情况可大剂量给药。给药后20min起效。长期高颅压者，使用低剂量（每4小时25～50g）。
（2）速尿、高渗盐水、乙酰唑胺也有助于降低ICP。
（3）如果有占位性水肿体征出现，首选治疗一般给与10%的甘油的渗透治疗（ 250 ml的10%甘油，Q6h）或静脉给与甘露醇25～50g，每3～6 h一次。应当避免补充低渗和含糖溶液。短效巴比妥，如硫喷妥能迅速明显地减低ICP。但作用持续时间短暂，只允许治疗急性危象，如手术前。
二、神经外科减压术
对高ICP、脑内出血、卒中后脑水肿及其它脑组织占位效应有挽救生命的作用。外科对小脑出血或卒中后水肿有显著的改善作用；药物及通气措施对小脑损伤的ICP控制作用不及外科。小脑水肿或出血易引起梗阻性脑积水，应行脑室引流。对于小脑病变神经功能恶化的病人应密切监测。
外科干预，包括使用持续脑脊液引流治疗颅内压增高继发脑积水（III ～V 级证据，C级推荐）。[/sell]
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