《BNC脑血管病临床指南》-----16.肺栓塞
一、概念1、肺血栓栓塞症（PTE）
为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺栓塞和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
2、肺栓塞（PE）
是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。
3、肺梗死
肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。
二、症状和体征
1、症状
（1）呼吸困难及气促（80%～90%）：是最常见的症状，尤以活动后明显；
（2）胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40%～70%）或心绞痛样疼痛（4%～12%）；
（3）晕厥（11%～20%）：可为PE的唯一或首发症状；
（4）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）；
（5）咳血（11%～30%）：常为小量咳血，大咳血少见；
（6）咳嗽（20%～37%）；
（7）心悸（10%～18%）。
需注意临床上出现所谓’PI（肺梗死）三联征’（呼吸困难、胸痛及咳血）者不足30%。
2、体征
（1）呼吸急促（70%）：呼吸频率＞20次／分，是最常见的体征；
（2）心动过速（30%～40%）；
（3）血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；
（4）紫绀（11%～16%）；
（5）发热（43%）：多为低热，少数患者可有中度以上的发热（7%）；
（6）颈动脉充盈或搏动（12%）；
（7）肺部可闻及哮鸣音（5%）和／或细湿啰音（18%～51%），偶可闻及血管杂音；
（8）胸腔积液的相应体征（24%～30%）；
（9）肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%），P2＞A2，三尖瓣区收缩期杂音。要注意发现是否存在下肢深静脉血栓。
三、诊断方案
1、根据临床情况疑诊PE
（1）对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需有较强的诊断意识。
（2）临床症状、体征，特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双例不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。
（3）结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PE或排除其它疾病。
（4）宜尽快常规行D-二聚体检测（ELISA法），据以做出可能的排除诊断。
（5）超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，虽一般不能作为确诊方法，但对于提示PE诊断和排除其它疾病具有重要价值，宜列为疑诊PE时的一项优先检查项目。若同时发现下肢深静脉血栓的证据则更．增加了诊断的可能性。
2、对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PE诊断
（1）有条件的单位宜安排核素肺通气／灌注扫描检查或在不能进行通气显像时进行单纯灌注扫描，其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义。若结果呈高度可能，对PE诊断的特异性为96%，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值；结果正常或接近正常时可基本除外PE；如结果为非诊断性异常，则需要做进一步检查，包括选做肺动脉造影。
（2）螺旋CT／电子束CT或MRI有助于发现肺动脉内血栓的直接证据，已成为临床上经常应用的重要检查手段。有专家建议，将螺旋CT作为一线确诊手段。应用中需注意阅片医师的专业技能与经验对其结果判读有重要影响。
（3）肺动脉造影目前仍为PE诊断的’金标准’与参比方法。需注意该检查具有侵入性，费用较高，而且有时其结果亦难于解释。随着无创检查技术的日臻成熟，多数情况下已可明确诊断，故对肺动脉造影的临床需求已逐渐减少。
3、寻找PE的成因和危险因索
（1）对某一病例只要疑诊PE，即应同时运用超声检查、核素或X线静脉造影、MRI等手段积极明确是否并存DVT。若并存，需对两者的发病联系做出评价。
（2）无论患者单独或同时存在PE与DVT，应针对该例情况进行临床评估并安排相关检查以尽可能地发现其危险因素，并据以采取相应的预防或治疗措施。
四、药物治疗（急性PE的治疗）
1、一般处理
对高度疑诊或确诊PE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化，对大面积PE可收入重症监护治疗病房（ICU）；为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂，对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。
2、呼吸循环支持治疗
对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。
对于出现右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其它血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等。对于液体负荷疗法需持审慎态度，因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量，一般所予负荷量限于500ml之内。
3、溶栓治疗
溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注。减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能，减少严重PE患者的病死率和复发率。
溶栓治疗主要适用于大面积PE病例，即出现因栓塞所致休克和（或）低血压的病例；对于次大面积PE，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌症可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。
溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在PE确诊的前提下慎重进行。对有镕栓指征的病例宜尽早开始溶栓。
常用的溶栓药物有尿激酶（UK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用。rt-PA可能对血栓有较快的溶解作用。目前尚未确定完全适用于国人的溶栓药物剂量。以下方案与剂量主要参照欧美的推荐方案，供参考使用。
· UK：负荷量4400IU／kg，静脉注射10min，随后以2200IU·kg-l·h-1持续静脉滴注12h；另可考虑2h溶栓方案：20000IU／kg持续静脉滴注2h。
· rt-PA：5O～100mg持续静脉滴注2h。
· 使用UK溶栓期间勿合用肝素。对以rt-PA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。
溶栓治疗结束后，应每2～4h测定1次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。
溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。
4、抗凝治疗
为PE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。
（1）目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素（以下简称肝素）、低分子肝素和华法令（warfarin）。一般认为，抗血小板药物尚不能满足PE或DVT的抗凝要求。
临床疑诊PE时，即可安排使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。
应用肝素/低分于肝素前应测定基础APTT、PT及血常规（含血小板计数，血红蛋白）；注意是否存在抗凝的禁忌症，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的PE病例，大部分禁忌症属相对禁忌症。
肝素的推荐用法：予2000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU·kg-1·h-l持续静脉滴注。在开始治疗后的最初24h内每4～6h测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT次。使用肝素抗凝务求达有效水平。若抗凝不充分将严重影响疗效并可导致血栓复发率的显著增高，可调整肝素剂量。
表26：根据体重调整静点肝素用量表△
APTT（秒）☆ 剂量调整U/Kg/h 其他措施 下次APTT间隔（h）
＜35（＜1.2 x 正常平均值） +4
增加一次冲击量，80IU/Kg 6
35～45（1.2～1.5 x 正常平均值） +2
增加一次冲击量，40IU/Kg 6
46～70（1.5～2.3 x 正常平均值） 0
0 6※
71～90（2.3～3.0 x 正常平均值） -2
0 6
＞90（＞ x 正常平均值） -3
停药1小时 6
△ 初始剂量；80IU/Kg负荷，维持静点；18IU/Kg/h（每隔6小时测APTT）
☆ APTT的秒数与血浆肝素水平如前述
※ 在最初的24小时，每6小时测定APTT，随后可每天晨起测定一次，除非APTT超标
肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静脉注射负荷量2000～5000IU，然后按250IU／kg剂量每12h皮下注射1次。调节注射剂量使注射后6～8h的APTT达到治疗水平。
因肝素可能会引起血小板减少症（heparin-induceded thrombocytopenia，HIT），在使用肝素的第3～5d必须复查血小板计数。若较长时间使用肝素，尚应在第7～10天和14天复查。HIT很少于肝素治疗的2周后出现。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数＜100X109/L，应停用肝素。一般在停用肝素后10天内血小板开始逐渐恢复。需注意HIT可能会伴发PE和DVT的进展或复发。当血栓复发的风险很大而又必须停用肝素时，可考虑放置下腔静脉脉滤器，但需警惕滤器处合并腔静脉血栓。
· 低分子肝素（LMWH）的推荐用法
根据体重给药。不同低分子肝素的剂量不同，每日1～2次，皮下注射。对于大多数病例，按体重给药是有效的，不需监测APTT和调整剂量，但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Xa因于活性（plasma anti-xa activity）并据以调整剂量。
· 各种低分子肝素的具体用法
速避凝0.4ml，皮下注射，每日2次。
低分子肝素与普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子肝素引起出血和HIT的发生率低。除无需常规监测APTT外，在应用低分子肝素的前5～7天内亦无需监测血小板数量。当疗程长于7天时，需开始每隔2～3天检查血小板计数。
低分子肝素由肾脏清除，对于肾功能不全，特别是肌酐清除率低于30ml/min的病例须慎用。若应用需减量并监测血浆抗Xa因子活性。
肝素或低分子肝素须至少应用5天，直到临床情况平稳。对大面积PE或髂股静脉血栓，肝素约需用至10天或更长。
（2）华法令
可以在肝素/低分子肝素开始应用后的第1～3天加用口服抗凝剂华法令，初始剂量为3.0～5.0mg/d。由于华法令需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素/低分子肝素需至少重叠应用4～5天，当连续2天测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0～3.0）时，或PT延长至1.5～2.5倍时，即可停止使用肝素/低分子肝素，单独口服华法令治疗。应根据INR或PT调节华法令的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2周每周监测2～3次，以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每4周测定INR并调整华法令剂量1次。
抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法令的疗程至少为3～6个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程可能为3个月即可：对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE、合并肺心病或危险因素长期存在者，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏、易栓症等，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。
华法令的主要并发症是出血。INR高于3.0一般无助于提高疗效，但出血的机会增加。华法令所致出血可以用维生素K拮抗。华法令有可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。
五、手术治疗
适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况，要求医疗单位有施行手术的条件与经验。患者应符合以下标准：
（1）大面积PE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）；
（2）有溶栓禁忌症者；
（3）经溶栓和其它积极的内科治疗无效者。
六、预防
对存在发生DVT-PE危险因素的病人，宜根据临床情况采用相应预防措施。采用的主要方法：（1）机械预防措施：包括加压弹力袜、间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器；（2）药物预防措施：包括小剂量肝素皮下注射、低分子肝素和华法令。
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