《BNC脑血管病临床指南》之－－－卒中康复
[sell=0] 卒中康复《BNC脑血管病临床指南》
卒中康复是一个通过治疗由卒中引起的能力丧失，寻找促进最大程度地从卒中中恢复的重建过程。目的是为了卒中幸存者尽可能地重新融入到社会生活中。卒中康复在确定卒中诊断，患者急性期住院，控制了生命体征后尽可能快速开始。首要目标是预防卒中复发，预防合并症，保持良好的一般身体功能，活动病人，一旦病情允许，鼓励进行自我恢复性活动。在这个紧张的阶段对病人和家庭的感情支持和进行对卒中的影响和治疗目标的教育是非常重要的。
第一节 卒中后肢体瘫痪的性质
卒中后病人的瘫痪是属于上运动神经元性的。此时脑部发生病变产生抑制，病变以下的脑干、脊髓则处于抑制释放阶段。瘫痪肢体运动功能的恢复开始只是被释放的脑干和脊髓的活动，如姿势反射、联合反应和共同运动等。它们都是原始性的、低级的活动，仍属于病态模式。只有大脑功能恢复，肢体的运动才可恢复正常。对这种病态模式的活动，我们应该尽量减少它的出现和减少其严重变。从临床意义上说还应该利用它来促进康复。
（一）联合反应（Associated reaction）：表现是患肢无随意运动时，由于健肢的运动引起患肢的肌肉收缩。这是一种发自于脊髓的随意的异常运动，在瘫痪恢复的早期出现。在上肢呈现为对称性；下肢内收、外展为对称性，屈伸为相反的。它可用于诱发患肢的活动。
（二）共同运动（Synergic movement）：由意志引起的但只能按一定模式的运动称之共同运动。其组成部分为随意，部分为不随意运动，是由脊髓控制的原始运动。在瘫痪恢复的中期出现，是一种病态运动模式。此时要注意不要强化这种模式，不然对功能的恢复是不利的。
（三）姿势反射：体位改变引起的四肢屈肌、伸肌张力按一定模式改变称姿势反射。为脑干、脊髓所控制，是中枢性瘫痪时的特征性变化。在瘫痪的早期出现，随着病情好转，姿势反射逐渐减弱，但很少完全消失。
1、紧张性颈反射
（1）非对称性紧张性颈反射
颈部转向：面向侧上下肢伸肌优势，对侧屈肌优势。故卒中病人卧位时头多偏向患肢侧。
（2）对称性紧张性颈反射
颈前屈：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势。
颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势。
故卒中病人不宜多采取卧位与颈屈位。
2、紧张性迷路反射 - 延髓
仰卧位：上下肢伸肌优势
俯卧位：上下肢屈肌优势
3、紧张性腰反射- 脊髓
当上半身向右扭转时：
右侧：上肢屈肌优势
左侧：上肢伸肌优势
故卒中病人卧位时上半身应扭向健侧
4、其他：
侧卧位：上侧上下肢屈肌优势，下侧上下肢伸肌优势
站立位：上侧屈肌优势，下侧伸肌优势
上述反射虽说都是病理性的，但也可以加以利用，如在卒中早期摆放良肢位时就可参考（已如上述），用以预防痉挛的发生。卒中偏瘫如恢复不好，后期常呈Wernnicke-Mann姿势，而在急性早期最忌仰卧位，如颈再前屈就强化了上肢屈肌，下肢伸肌优势的病态模式。最好肢位应该是健侧在下的侧卧位。当然为了预防坠积性肺炎或压疮定时翻身还是需要的。
康复的时机、强度和持续时间根据损伤的严重程度而不同。经历过TIAs或轻微残留功能缺损的卒中患者，可能不需要精细的康复；另一方面，遭受中度或重度损伤的卒中患者，将需要多学科共同康复。伴有凹陷性水肿或无意识的患者，需要给予适当的物理护理，劝告家属仔细监测病情变化。
在卒中单元（SU）中，康复是一个有目标的并且在时间上有限制的过程（一般在3周后出院，不能继续康复）。目前公认，损伤严重程度不同，文化与实践经历不同，康复目标的方向就不同。从卒中发生的那一刻起，患者就应该成为完整护理链的一部分，成功的康复需要以医疗和社区二者为基础的服务之间紧密合作来完成。
第二节 康复的原理
一、康复原理
利用患者存在的联合反应、共同运动、原始姿势反射、牵张反射、甚至阻力诱发肌肉收缩，产生运动。
二、Bobath 技术
利用正常的自动性姿势和平衡反应来调节肌张力，诱发正常运动。
三、脑血管病后肢体运动恢复的分期
卒中后的运动恢复，Brunnstrom将它分为六个过程：
第一期 急性期（弛缓性）： 松弛性瘫痪，无活动
第二期 联合反应： 在共同形式下的活动，出现痉挛
第三期 共同运动： 主动运动的出现仅见于肢体共同运动形式时，痉挛增强
第四期 部分分离运动： 在共同形式活动外，出现随意运动，痉挛减轻
第五期 分离运动为主： 能出现对个别或单独活动的控制
第六期 正常： 恢复致接近正常活动控制
第三节 脑卒中康复的原则
一、脑卒中康复的原则
1、康复应尽早进行。在缺血性脑卒中时，只要病人神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展48小时后即可进行。高血压、实质性脑出血一般宜在10-14天后进行。
2、康复实质是"学习、锻炼、再锻炼、再学习"。调动剩余脑组织的重组和再功能。要求病人理解并积极投入才能取得康复成效。
3、除运动康复外尚应注意言语、认知、心理、职业与社会康复等。
4、脑卒中的特点是"障碍与疾病共存"，故康复应与治疗并进。同时进行全面的监护与治疗。
5、在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。卒中康复是一个改变"质"的训练，旨在建立病人的主动运动，要保护病人，防止并发症发生。
6、要严密观察和关切卒中病人有无抑郁、焦虑。它们会严重地影响康复进行和功效。
7、约40%脑卒中病人可有复发，对此应加强相应预防措施。
8、已证实一些药物，如苯丙胺，嗅隐亭分别对肢体运动和言语功能的恢复以及巴氯氛对抑制痉挛状态有效，可选择应用。可乐定，哌唑嗪，苯妥英钠，安定，氟哌啶醇对急性期运动恢复产生不利影响，故应少用或不用。
9、要强调康复是一个持续的过程，因此，要重视社区及家庭康复的重要性。
二、康复的适应症
1、神志清楚，没有严重精神、行为异常。
2、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）平稳，没有严重并发症、合并症。
3、发病1-2周内，受累肢体的症状不再继续发展。
并非所有的患者都需要康复治疗。
三、康复的禁忌症
1、病情过于严重：深昏迷、颅压过高、严重精神障碍、血压过高。
2、伴有严重的合并症：严重感染、糖尿病酸中毒、急性心梗。
3、严重系统性合并症：心绞痛、房颤、急性肾衰、严重精神病和风湿病。
第四节 康复训练的方法
一、常见的康复训练方法
1、运动功能康复：70-80%的卒中病人有某种程度运动功能障碍。6个月后52%病人未见明显残损。大多数病人可按照典型的运动形式恢复。
2、运动康复方法：
（1）Knott和Voss法：本体神经肌肉促通技术，主要是对肢体和躯干应用螺旋状和对角线型活动，加大阻力以取得疗效，并使肌肉力量增强。
（2）Bobath疗法：利用人类正常运动发育的主要阶段顺序来帮助病人恢复运动功能。关键是促动运动活动，并对痉挛或共同运动进行抑制。
（3）Brunnstrom法：措施在于鼓励协同性运动活动。与Bobath法的不同的是将协同性活动视为进一步恢复的中间阶段。
（4）Carr和shepherd运动再学习法：强调运动活动实践与特殊功能技巧的相合，不需要的肌肉活动是被劝阻的，活动应是一种特殊性作业（task-specific）
3、强迫使用瘫痪肢体法：
减重步行器的治疗法：对上述运动功能康复法的代偿性技术应用能降低卒中病人的致残率。哪一种方法最为有效，没有充分证据。一般而言，运动再训练进程应重于功能活动，只要病情稳定即可早期开始运动性活动。功能性电刺激与生物反馈治疗也可取得疗效。由于看法不同，尚未列入常规康复疗法中。
二、一般原则及良肢位
改善异常的运动模式，恢复正常的运动模式；加强肌肉的力量。只要患者一般情况许可，应该尽快开始康复，并可在家庭及社区中继续康复，直到达到患者的最大功能恢复。康复可能涉及到医务人员，也可能涉及到社区工作者。
卒中的康复是一个多学科交叉的过程，各类专业人员都应该对患者的所有处置及其家庭负责。多学科治疗组最常由医生、护士、物理治疗师、专业治疗师、语言治疗师组成。在人力资源允许的地方，还有其他专业人员。理想情况下，多学科治疗组成员对卒中的康复问题应该很专业化。
在可能的地方，对卒中康复有兴趣的神经科专家或内科会诊医师应该投入到急性期卒中的康复工作中。
图15：脑卒中后异常姿势和正确良肢位图
三、制订最佳康复计划
1、在拟订有关康复的训练计划时，应有失语症患者本人、家属、以及他们所在地段的康复工作人员和专业康复工作者共同参与制订，并应将语言训练和肢体训练、作业疗法结合进行。
2、根据患者的自身需求和客观的可能性来拟订康复目标，安排康复训练的项目和内容。
3、要有针对性根据患者的实际语言能力及不同病因而选择不同的康复措施，制订一对一的富有个性的康复训练治疗项目和计划。
4、要循序渐进，由易到难，由浅入深，由少到多，从基本能力的康复训练到复杂行为训练。
图16：康复计划安排
四、各成员的作用
1、护士
在医院和社区康复的所有时期，起关键性作用，确保对患者及家属提供高质量的护理服务。护士负责检查并发症，这些并发症可能危及到患者的恢复。当多学科治疗小组中其他小组成员空缺时，护士可能加入其中并提供护理服务。目前，脑血管病的康复在我国刚刚起步，专业康复护士为数很少，康复护士可从有神经科护理经验的护士中挑选，有医师进行康复教学，如有条件最好在正规康复中心接受一段时间的专门教育。
2、物理治疗师
在功能任务方面促进运动控制和独立性的恢复，他们帮助患者选择最佳的感觉刺激，协助防止二级预防中出现并发症，如软组织挛缩、肺感染。
3、作业治疗师
改善患者的功能恢复，再一次教育指导患者每天的生活起居活动，包括工作中、闲暇时和职业活动。他们的任务包括对患者的感性和认知损害进行评价和治疗。
4、语言治疗师
其工作涉及到所有与卒中病例伴随出现的交流障碍，包括加强语言交流体系。有些病例，患者对语言可以理解，但这并不是语言治疗师最合理的目标，他们的任务还包括对吞咽障碍的诊断和治疗。
5、其他学科的治疗小组成员
可以处理伴随卒中而来复杂多变的损害，包括认知和感知缺陷。在小组成员中，通常能够确定身份的有：营养医师、正确发音研究者、神经精神专家和药师。因人力资源有限和受当地条件的限制（包括地理上的差异），要求同一个人完成多项任务。理想的情况是治疗小组中明确的成员（主管大夫）应该保证康复服务的连续性和协调性，治疗小组成员中每个人的康复训练功能很重要，这是普遍公认的。
第五节 康复前的准备工作
一、评估
1、患者全身状态的评估：如患者的全身状态、年龄、合并症、既往史、主要脏器的机能状态等。
2、患者功能状态的评估：包括意识、智能，言语障碍及肢体伤残程度等。
3、心理状态的评估：包括抑郁症，无欲状态、焦虑状态、患者个性等。
4、患者本身素质及家庭条件的评估：如患者爱好、职业、所受教育、经济条件、家庭环境、患者同家属间的关系等。
5、对其丧失功能的自然恢复情况进行预测。
二、确定康复目标
康复目标可分为近期目标及远期目标。
近期目标是指从执行康复治疗开始一个月要求达到的康复目标。远期目标是指康复治疗三个月后应达到的康复目标，这是最终目标，即病人通过系统康复治疗后最终能康复到什么程度：如独立生活、部分独立部分介助、回归社会、回归家庭等等。
康复目标必须根据病人情况作修正，因为最初制定目标和实际达到的目标是有距离的、因此必须对每一病人每一个月举行一次评价会议，评价一下是否达到了目标，如果达到了那么制定新的目标及计划，如果没有达到，那么要分析其原因，变更目标，修正训练内容。 为实施具体的康复治疗，必须根据每位病人的功能障碍、能力障碍、社会不利的具体情况制定康复目标。 康复目标的制定不仅仅是由医疗部门，而是由一个康复小组集体进行制定。康复小组的成员是由医疗部门、护理部门、理疗部门、运动疗法部门、作业疗法部门、语言疗法部门、临床心理部门及社会康复部门的成员组成，由临床康复医师主持领导下举行评价协作会议制定出康复的具体目标、并把目标分解给各个具体执行部门．安排好每日的康复程序，根据这程序进行各种治疗及机能训练。
第六节 脑卒中的功能障碍评定
一、脑卒中后的障碍
脑卒中后常有的功能障碍：偏瘫，两侧瘫，言语障碍，认知功能障碍与情感障碍等，应选用国际通用量表进行评定。
脑卒中后的障碍有三个层次，即残损（impairement） ，有生理、解剖结构和运动功能缺失或异常。残疾（disability），有个体能力受到限制、缺失或不能正常完成某项任务。残障（ handicap），个体已不能充分参加社交活动，即人的基本权利活动受到影响。
三者关系：
残损处理得好可不发展为残疾或残障
二、脑卒中残损水平评定
（一）意识状态评定
哥拉斯哥昏迷量表，MMSE量表、Loeb评分表评定
（二）脑卒中神经功能缺损量表选择
1、残损水平
我国脑卒中神经功能缺损量表、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、欧洲卒中量表（ESS）。各法均有优缺点。
2、残疾水平
通过对基础性日常生活能力来评定（进食、洗澡、修饰、上厕所、转移、平地行走、上下楼梯、大小便控制）。用Barthel（BI）来评定，信度、效度好。
3、残障水平评定
评定分二类，一类通过观察、询问判断的残障量表，即哥拉斯哥结局评分表，原用于颅脑外伤病人结局和Rankin量表（RS）为评定独立生活水平之用，甚为著名。修订后命名为牛津残障量表（OHS）。
4、脑卒中的结局评定
BI量表常用。BI分>95分（满分为100分）表明能力良好，功能独立，可以回归社会或家庭。
BI>60分者与行走有关，给予帮助，可考虑出院。这个分数重要，意味着回家后给予帮助，即可发挥一定功能，其中还包括可行走50米。
一般脑卒中病人急性期入院时，其BI分大都为30左右。经康复后，每周约可增加BI分7-8分。
三、卒中预后估计
表35：康复预后估计
表36：发病后不同时间手功能状态与康复预测
第七节 其它康复
一、失语症的康复
卒中时失语症在我国约为22-32%。应从理解、复述、命名、读、写方面予以评定，进行分类定位。它与特殊的脑解剖有一致性，但可有例外。
言语恢复具有一定特殊性，一般认为与失语症的严重程度和病变的大小相关。例如运动性失语，疗效最好。感觉性失语疗效最差，但完全性失语也可有恢复，特别是在言语的接受能力上，随着时间的转移多会有进步。
可选用Schuell刺激疗法或旋韵音律法治疗。同时服用溴隐亭有助于恢复。
通过对York-Durham卒中失语治疗中心的调查，大多数卒中患者对于调查的态度是积极的。多数意见认为，康复应立即进行，重点在从卒中初始到1月内这段时间。人们已经认识到，在不同的时间所需的服务是不同的，即使是1年后也是如此；在卒中后2年，康复仍很重要。对参与调查的卒中患者进行前瞻性研究表明，康复需要语言治疗、家属和朋友的配合、理疗、卒中小组、职业治疗师和坚定的信念。对康复最严峻的挑战是语言和活动障碍、害怕卒中复发、完全了解病情的真相、孤僻与孤独、被动坐等治疗、家庭变故、社交；此外还有饮食和生活节制。患者还要认识到不同的时期需不同的治疗，患者必须学会应对多次的失败。
二、认知障碍康复
卒中后注意、记忆障碍，重者痴呆，非优势半球的视觉--空间功能异常和疏忽症均是。应进行功能缺失的定量判定。轻度痴呆病人可通过训练，使多记录或运用视觉提醒物来代偿丧失的记忆。对严重痴呆者，情绪淡漠，缺乏自知能，康复更为困难。
三、注意障碍康复
注意缺失将阻碍新事物编码而成为不能学习的原因。有各种注意障碍，康复时应在控制环境下进行，即在一个分离，单独屋中进行，才能获得迅速进展。
1、忽视症（视觉知觉障碍，neglect）非优势半球或丘脑右侧卒中损伤时见之。20-31%卒中病人有之。表现为进食、阅读时对病变对侧失去注意。穿衣困难，不易认识周围环境，当驾驶或驱动轮椅时常用病侧手指抓握轮椅辐条或冲向周围危险物，危及安全。有时还伴有自知能障碍。
2、康复方法 通过视觉、言辞诱导使疏忽侧受到注意；通过视觉扫描和躯体感觉意识的训练。电视反馈、计算机扫描与注意训练等。在个别方法获及一些疗效。眼罩与嗅隐亭疗法也在使用中。视疏忽症常与偏盲同时存在，一般在3个月内消失
四、日常生活能力康复
为康复的重要内容。与回归家庭间存在重要相关关系。ADLs自立是卒中后生活质量全面美满的标志，能增加病人自信与自立感。
康复：可将日常生活能力的内容每一项巧妙地分解成若干组成成分。当每一部分准备好后，再进行整合和实践。如穿脱衣裤。如全部自立不可能，可鼓励病人在别人帮助下尽量发挥其剩余活动能力。可选用一些日常生活能力助具，进食特殊器皿，粘扣，一只手刷，长拔鞋助具。[/sell]
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