《BNC脑血管病临床指南》之－－－可干预的危险因素--心房纤颤
[sell=0] 可干预的危险因素--心房纤颤《BNC脑血管病临床指南》
一、诊断
患者表现：病史、体检发现与房颤或偶然性心电图（ECG）发现相一致。患者的症状包括：
心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕、精神错乱、昏厥。体检发现包括：不规律心跳、潜在性心脏病、低氧血症、CHF、ECG证实房颤。
二、治疗
1、紧急心率控制性药物（A级推荐）
（1）地高辛在休息时能减慢心率，但在运动期间，对心率的作用几乎无效，对转复到NSR并不优于安慰剂对照组。单纯使用地高辛一般不能充分控制心率。
慎用地高辛包括：肾功能受损、WPW、低钾血症、低镁血症。
（2）用β-受体阻滞剂：哮喘/慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、广泛性QRS、WPW/预激。
（3）用钙通道阻滞剂：广泛性QRS、WPW/预激。
由于负性传导性、变时性、变力性效应，β-受体阻滞剂+钙通道阻滞剂共同应用的机会较少。若室性心率仍很快（尽管采用了受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛），应请心脏科或心内科会诊
2、不同时间的房颤的处理：
（1）首发房颤在0~24小时的患者，所选择的治疗如下：
· 观察，并在24小时重新评估
· 化学性心脏复律
· DC心脏复律
由于超过48小时的房颤在心脏复律之前、之后需抗凝治疗，因此，24小时内未能转复为窦性节律的患者需紧急DC心脏复律。在患者心脏复律之前、之后（无论房颤持续时间），应尤其考虑抗凝治疗的是：
· 风湿性二尖瓣瓣膜疾病
· 左房或左房赘生物同步性超声回波对比
· 既往血栓性栓塞
（2）对于持续时间＜48小时的房颤，一般不需要抗凝治疗；但对于持续时间＞48小时的房颤，则需要抗凝治疗。因此，首发房颤持续时间24~48小时的患者应接受紧急心脏复律。一般地，相比化学性心脏复律，人们更偏爱DC心脏复律，因为此复律的成功率更高。
患者心脏复律之前、之后（无论房颤的持续时间如何），应进行抗凝治疗的是：
· 风湿性二尖瓣瓣膜疾病
· 左房或左房赘生物同步性超声回波对比
· 既往血栓性栓塞
（3）若房颤持续时间超过48小时，未抗凝治疗的患者进行心脏复律，7%的患者会发生血栓性栓塞并发症。若房颤时间超过48小时或未知，在心脏复律之前，应采用华法令抗凝治疗（INR≥2.0，连续3周）。
总之，ECG对于诊断和评估房颤是必须的。瓣膜性心脏病伴发房颤，如果能够得到很好的控制，可用华法令治疗；没有瓣膜性心脏病的房颤患者，卒中的危险性随着年龄的增长而增长；如果还存在动脉粥样化或其他危险因素，则卒中的危险性将进一步增加。最可取的治疗方法为应用低剂量华法令。
三、其他心脏病
潜在的心脏病通常引起栓塞性卒中，原因可以是心肌、瓣膜心律失常或间隔缺损（例如卵圆孔未闭，PFO）。如果INR可以控制，没有应用阿斯匹林的患者，可应用华法令进行控制。既往有心肌梗死或卒中当时的心肌梗死是最重要的危险因素。应该维持心输出量，给予抗凝剂或抗血小板治疗，来改善这种危险。感染性心内膜炎可以产生感染性或非感染性栓子，可应用抗生素治疗，而不用抗凝剂。[/sell]
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