【讨论】临床中的经验与教训
临床医师，需要经验与教训的洗礼。大家一定有不少体会，不妨大家借鉴借鉴。还是我先吧，旨在抛砖引玉。
教训一：临床必需临床！
那是一个眼睑下垂查因的病人，无晨轻蓦重，入院后，即嘱一研究生做新斯地明试验，报告说“阴性”。暂不考虑MG，行其他排查检查无果。回头再亲自做新斯地明试验：（+）！！！
转自丁香园 我来讲一个自己的亲身经历吧！
本院中医科一位肾癌晚期全身多处转移的患者（头部CT未发现颅内转移），患者因食道亦有转移，进食极差，明显的恶病质。但生命体征一直平稳，神志清除。
一天下午该患者在解大便的时候，突然出现神志不清，呼之不应。当我到达的时候，发现患者深昏迷，浅快呼气。
体查发现患者左侧瞳孔大于右侧（左5mm,右3mm），双侧对光反射消失，四肢肌张力降低，右下肢外旋位。右侧巴氏症阳性。 我翻看了一下患者当天早晨抽血化验的结果，严重的贫血，低蛋白血症，低血糖（2.0mmol/l）。血小板只有8千。
当时我做出的判断是颅内出血或者是癌栓。
由于患者呼吸浅快，血气分析示严重的低氧血症，我给决定给患者插了气管插管并呼吸机辅助呼吸，同时予以其他相应的治疗。考虑的低血糖严重，予以葡萄糖水作了当时输液主要用液。患者再2个小时以后神志清醒，神经系统体察无任何阳性体征。
回去以后我马上上网查看了文献，发现低血糖除了可以引起神经系统定位局灶性定位体征（如偏瘫等）外，也可以引起瞳孔的改变，并且通常低血糖引起的局灶性定位在优势大脑半球。本病例确实也验证了之一说法。 我来一个。
一个老年病人，中风后遗症在疗养院疗养，在三天内渐渐出现意识水平下降，由于各种原因，该病人未经过门诊就直接收入神经内科，体格检查除昏睡之外，无其它阳性体征，大家都考虑为SAH或是脑炎什么的，做腰穿为黄色CSF（那天CT坏了），于是按SAH治疗，第二天做CT才发现是慢性硬膜下血肿。此次教训对我印象很是深刻，如果不是CT出故障的话，也不知自己的思路还很狭窄。教训有二：
1老年病人出现全脑症状，一定要考虑到慢性硬膜下血肿，这与住什么科有关、
2拓宽思路，尤其脑子里要想着神经外科病，如颅颈交接区畸形，脑脓肿等。
热烈欢迎神经外科战友参与此话题讨论，他们一定见过不少曾被神内误诊的病例，因为神内的不一定会去追踪，往往只是满足于把病人转过去。 糖尿病与神经科的关系还真复杂。
我遇到一例：
男，55岁，镇医院外科医生，手术中突发双下肢乏力、3小时后双下肢肌力0级，大小便障碍。不伴意识障碍与“三多”症状。外院多方会诊疑“急性脊髓炎”，第2天转我院，做脊髓MRI（-），测血糖28mmol/L。经降血糖，营养神经，病情戏剧化好转，一周后步行出院。
诊断：糖尿病性脊髓病
经验：1.糖尿病可以无其他症状，而以神经系统症状首发。
2.中老年患者血糖检测的重要性甚至超过血常规，建议将其列为“第四大常规” 我来一例：
女患，56岁，主要临床症状体征为突发头痛和脑膜刺激征。初诊SAH，发病10小时CT阴性，腰穿无血性脑脊液。约24小时复查CT示脑梗塞。这样的病例其实临床不少见。
体会：以突发头痛起病并有脑膜刺激征、首次CT阴性者，在进一步做腰穿的同时，要考虑到脑梗塞、特别是累及到皮层的、较大面积脑梗塞的可能，腰穿阴性时一定要24小时后复查影像。 逃 wrote:
有几个病人都是因为记忆力下降，行为异常来看病，因为都问不出明显的脑外伤病史且起病缓慢，我都选择了头部MRI和腰穿为首要的检查，由于头部MRI需要预约排队，每次都是数天后等到MRI结果的时候才恍然大悟，每次想起来都后怕啊！
临床上千万不要忽视认知功能障碍的主诉，因为他们往往是所谓“静区”病变的唯一临床表现，对这类病人常规动员作影像检查有三个好处：早期发现病变，避免医疗纠纷，增加医院收入。
举一例：男患，26岁，重点大学中文系毕业，以一般头昏、精力不集中等非特异性主诉门诊。NS无阳性体征。门诊一般往往以神经症打发。在与病人接触中直觉其言语与其学力和专业不相称。送至心理室做一简单的视觉保持测验，分数低于常模。动员做头颅CT，患者及家属犹豫，想观察并吃药一段时间再做。我说只要这笔检查费不影响你吃饭，还是要做。CT结果：左额叶胶质瘤。我科另有一类似病例，后来在别的医院查处病变，现在要回来打官司 我原单位的病例（不是我经手，细节不详），都是赔钱了事
1、老年男性，脑梗塞。第一天下午带当日CT片入院，接诊医生看片子、症状都不重，当时医院刚开展高压氧项目不久，就劝老人做高压氧，老人同意。第二天上午，老人在高压氧舱中突然昏迷，同舱人除了受到惊吓，没其他异常。减压出来后，做CT示大面积脑梗塞，3日后死亡。
教训：进展性脑梗还是要提防啊！从此以后，我第一天交代病情都说还要看情况，有……可能。
2、一患者急性左心衰（原发病不详），在推西地兰0.2时，EKG监测见一室性心率（刚推进一点，没有一分钟），医生还没反应过来，患者心脏骤停，当时不在ICU，现找除颤器，最后死了。
教训：推速尿得了呗，推什么西地兰，要推，就把抢救设备准备好，外一碰上极敏感的呢。 我在急诊和门诊分别见到过中年患者，以头晕为主诉，查体无神经系统阳性体征，接诊医生并未重视，结果头CT显示为原发脑室出血。
上个月我的一个急诊班，一28岁小伙在家人陪同下来就诊，表现为精神症状，违扭，无其他阳性体征，家人以为是因为恐惧“非典”引起的心理疾患，对他非常不耐烦，无其他病史。我初步考虑不出外脑炎或者癔病，打算作头部CT后再作腰穿。结果CT示SAH，出血量还不少，收入脑外科，之后病人转院失去随访， 不知SAH的真正原因。我首诊错误有以下借口：1 青年男性，非脑血管病的好发人群。2 无丝毫项强和柯氏征。 我也来一例：
一年前，一男性，68岁，诉开空调睡后头痛、流涕、低热一天来诊。有高血压，糖尿病史。查体：体温37.8℃，血压140/90mmHg,咽充血，心肺（－），神经系统未发现异常。诊断：上感。给感冒药4天。4天后流涕、低热消失，但仍持续轻度头痛，前额痛为主，再查体未发现异常，恰逢老干部做定期体检，加做头颅CT右侧颞叶出血约35ml。
教训：1.老年首次持续头痛，即使轻微也应该做头颅CT。
2.空调太冷多引起感冒，但也可以同时引起血压升高，导致脑出血。特别对有高血压，糖尿病史的病人。 我们科室在非典之前收治了一个低血糖昏迷的65岁男性，当时我值班BG：1.3啊，患者先烦躁不安，胡言乱语，随即呈嗜睡——昏迷。急用50％GS推了3支，随点滴10％GS，但是患者没一点反应，随查BG：1.8，由于当时已没有50％的GS，用25％GS共推13支，患者醒了一会，随即又昏迷，查BG：2.4，就这样一连3天，每天差不多都要推50％＋25％GS10支以上，最后清醒时BG：5.6，患者原有糖尿病，一直不规律吃药，那天是吃优降糖5粒后出现的症状。查患者内分泌等，未发现异常，患者BUN一直在13.7～20左右。稳定了3天后，未见异常出院。偶一直搞不懂怎么推了这么多糖，患者BG还是这么低？从来没有见过，一般推2～3支50％GS病人就会清醒，这个病人有点怪。 我也来一个血的教训:
低分子右旋糖酐常常用于改善微循环，常常用于DIC、血栓形成性疾病，如脑血栓形成等。现在还在很多医院及科室应用。我们科在很早以前也常常用于脑梗塞，但自从有一患者发生严重的过敏性休克后再也不敢使用。这是血的教训。把药物说明书拿来一看，“极少数患者发生严重的过敏性休克，首次使用时应严密观察5-10分钟，发现症状，立即停药”。但我们却忽略了这一点。现在实行“倒置举证”，出现这种情况，那可能就完了。希望这个帖子对现在还在使用低分子右旋糖酐的朋友有用，不是不用，用的时候千万要小心！！
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