[讨论]脑梗死治疗的再认识
近期，“风起的时候”于丁香园发帖“我所看到的错误的脑梗死治疗”，很精彩。在此我谨根据其列举的11项，发表个人理解10条，欢迎大家一起讨论。以下是丁香园原帖：
我所看到的错误的脑梗死治疗:1、有高血压就吃阿司匹林说预防脑梗死。2、吃过阿司匹林，有第二次脑梗，还是服用阿司匹林，不改药。3、阿司匹林用量慢性期在75mg以下，急性期在150mg以下。4、急性脑梗先用低分子肝素不用肠溶阿司匹林。
5、大面积脑梗还用低分子肝素。6、房颤病人出院时不给华发令。7、脑梗急性期还用心痛定和尼莫地平。8、还是不敢鉴别TIA和超早期脑梗死并争论之。9、睡醒觉来看病时间窗还以睡醒时为准。10、由于一般状况差（如发热）造成的梗死代偿下降还认为是新发梗死，等热退肌力神奇改善后不知所云。11、就是不敢把肠溶阿司匹林与低分子肝素合用。
相应理由：1、阿司匹林二级预防再发脑梗死有证据，无证据一级预防。2、吃过阿司匹林，有第二次脑梗，说明阿司匹林无效，应改用抵克力得，现在更推荐波力维（美国指南2003）。3、阿司匹林用量慢性期在75mg以下，急性期在150mg以下（英国汇萃分析，IST/CAST TRIAL，NATIONAL GUIDELINE2002）。
4、急性脑梗先用低分子肝素不用肠溶阿司匹林（肠溶阿司匹林为首选，肝素证据不足，美国指南2003）。5、大面积脑梗用低分子肝素增加出血和死亡率（多项肝素的实验）。6、房颤病人应给华发令INR2-3，美国指南2003。7、脑梗急性期还用心痛定和尼莫地平增加死亡率，主要是影响血压过速（指南欧洲和美国2002-2003）。8、TIA新概念在1小时以内（新英格兰杂志，2002，11月CAPLAN）。9、睡醒觉来看病时间窗应以开始睡觉的时间开始算（文章太多了）。10、由于一般状况差（如发热）造成的梗死代偿下降还认为是新发梗死，等热退肌力神奇后改善不知所云（BALOR 大学的病例讨论）。11、就是不敢把肠溶阿司匹林与低分子肝素合用（没有证据说它们不能合用，国外神经科常这样用，比咱们狠）
以下是我的个人理解:
1. 关于一级预防：①2003年颁布的欧洲指南推荐,尽管阿司匹林不能降低健康人的卒中风险,但确实能降低心肌梗死患者的卒中危险,推荐在一个或多个血管危险因素的个体使用阿司匹林(Ⅰ级证据)。 WHS研究中,39876例最初身体健康、年龄≥45岁的妇女随机分配接受阿司匹林100 mg隔天1次或安慰剂治疗,然后连续10年监测患者第一次严重心血管事件(即心肌梗死、卒中或心血管原因所致死亡)的发生率。 首次证实阿司匹林对卒中一级预防的益处， 阿司匹林组与安慰剂组相比所有患者的卒中危险下降了17％(P=0.04),尤其是缺血性卒中显著降低了24％(P=0.009)(图1),非致死性卒中下降19％(P=0.02),TIA降低22％(P=0.01)。②中国高血压防治指南2005指出，对高血压伴有心血管高危因素者，血压控制后可给于小剂量阿司匹林。
2. 服用合适剂量的阿司匹林期间发生了缺血性卒中，如果考虑这次卒中的起因就是动脉粥样硬化癍块破裂继发血栓形成的后果，那么就提示可能的阿司匹林抵抗，应改用氯吡格雷。氯吡格雷在预防血管性发作方面的作用稍强于阿司匹林(CAPRIE1996)。但是氯吡格雷与阿司匹林联用不仅不增加抗栓疗效,反而增加出血危险（2002年发表在BMJ上的抗栓临床试验协作组荟萃分析）。所以,目前脑血管病的二级预防不推荐两种抗血小板药联用。
3. ①在迄今为止规模最大的一项阿司匹林二级预防荟萃分析ATC中,77000例患者比较不同的抗血小板方案。 分析表明,每日500~1500 mg大剂量和160~325 mg中等剂量的阿司匹林并不比75~150 mg/d的小剂量更为有效,而且胃肠道毒性较大,但每日剂量小于75 mg时则疗效不甚确定。中国缺血性脑血管并阿司匹林应用专家共识推荐75~150 mg/d的阿司匹林用对于非心源性卒中和TIA的长期预防，对于有中高度出血并发症危险的病人,建议使用50~100 mg/d。②为了尽快充分的达由血小板抑制，即性卒中的阿司匹林剂量应在160mg以上。中国缺血性脑血管病防治指南建议多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好 48 小时内）开始使用阿司匹林，溶栓的患者应在溶栓 24 小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。推荐剂量阿司匹林 150 ～ 300mg/d ， 4 周后改为预防剂量。
4. 抗凝治疗不能作为急性缺血性脑卒中急性期的单一治疗，没有足够的证据证明抗凝治疗可以防止早期的再中风，阻止神经症状的恶化，降低病人的病死率与致残率，或提高神经功能的恢复。相反地，抗凝治疗伴随着并发出血的危险性增高，包括梗死部位的出血。中国脑血管病防治指南建议（1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。（2）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂。（3）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂：① 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。② 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。③ 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。
5. 出血性转化是缺血性中风潜在的并发症，所有影响凝血系统的因素都可能导致严重的出血。15抗凝治疗与溶栓治疗相比较（6%-10%的出血率），并发出血率要低；与抗血小板药物相比较（1%-2%），并发出血的危险性高。越是神经功能缺损严重的缺血病人，症状性出血转化的危险性越高。美国国立中风研究院报道中风量表评分〉15的病人，神经系统的出血并发症明显增高。11NINDS的研究得出同样的结论。因此抗凝治疗不能广泛应用，特别是严重的中风患者。
6. 华法林可使心房颤动(AF)患者的缺血性卒中的发病率降低70％，其最佳国际标准化比率(INR)为2.0~3.0。阿司匹林(300 mg/d)可使卒中的发病率降低21％，其功效显著低于华法林（ Optimal oral anticoagulant therapy in patients with nonrheumatic atrialfibrillation and recent cerebral ischemia. The European Atrial FibrillationTrial Study Group. N Engl J Med, 1995, 333: 5－10.86 Hart RG, Sherman DG, Easton JD, et al. Prevention of stroke in patients）由于AF 人群的卒中年发病率变异范围很大，因此需要对危险性进行分层，以明确究竟哪些人需要口服抗凝药、阿司匹林或不用任何药物(EUSI)。中华医学会抗心律失常建议相关内容是：风湿性心脏瓣膜病合并房颤，尤其是经过置换人工瓣膜的患者，应用抗凝剂预防血栓栓塞已无争议。非瓣膜病房颤发生血栓栓塞的8个高危因素有： 高血压，糖尿病，充血性心衰，既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史，高龄（≥75岁）尤其是女性，冠心病，左房扩大（>50 mm），左室功能下降（左室缩短率＜25％，LVEF≤0.40）。小于60岁的“孤立性房颤”患者，脑栓塞年发生率仅0.55%，当合并高危因素≥1 个时，栓塞机率成倍增长。建议：对<65岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病房颤可用阿司匹林，≥1个高危因素者则用华法林；65～75岁、无高危因素者，仍应首选华法林，也可用阿司匹林，有高危因素者应用华法林；>75岁者，一律用华法林，若不能耐受则可用阿司匹林 。
7. 梗死区局部脑血流(rCBF) 自动调节功能缺陷,使缺血半暗带血流更依赖平均动脉压(MAP) 。血压升高是机体代偿性反应,故不主张积极降压治疗,以便维持适度的脑灌注压(CPP) 。因此,对以往有高血压史者,控制收缩压的标准为180 mmHg(715 mmHg = 1 kPa) ,舒张压为100～105 mmHg。反之,以往无高血压者,轻度血压升高(160～180P90～100 mmHg) 是有利的,但是血压极度升高(收缩压> 220 mmHg ; 舒张压> 120mmHg) 是进行早期治疗的标准（EUSI指南）。
脑血管病合并高血压的处理原则是：（1）积极平稳控制过高的血压。（2）防止降血压过低、过快。（3）严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中。（4）降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血。（5）降血压要个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对原有降血压药物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。（6）维持降血压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物。（7）在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾（中国脑血管病防治指南）。因为有些患者随着血压的快速下降会出现神经功能恶化，因此应避免舌下含服硝苯吡啶和其他能导致血压迅速下降的降压药 。
8. 中国脑血管病将TIA定义为由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。临床症状一般持续10～15分钟，多在1小时内，不超过24小时。脑梗死和TIA的区别点是结构性影像学（CT、MRI）检查有无责任病灶。有人提出1小时的概念，主要是为了强调脑梗死的早期处理。事实上，如果较严重的局灶型症状超过小时而无缓解或继续进展，就具有了再灌注治疗的适应征。而如果症状持续超过1小时，但此刻已开始减轻，即使的却是脑梗死，也不适合溶栓(ACCP)，其抗栓治疗与TIA没有实质的不同。
9. ＡＣＣＰ抗栓和溶栓治疗循证指南”脑卒中溶栓治疗入选标准再次强调：具临床意义的神经功能缺陷，从出现症状到开始治疗的时间明确＜１８０分钟,对于ＡＩＳ后３小时以上但小于６小时的未经选择病人，不要使用静脉滴注ｔＰＡ治疗。因而病人的发病时间应从最后被见到正常的时间计算，以策安全。
10. 脑卒中后约25%的急性期死亡是由PE引起的有下肢麻痹的急性期缺血性脑血管障碍患者，推荐肝素或低分子肝素的皮下注射法预防深部静脉血栓以及肺栓塞。在卒中发作后４８小时内就要开始阿司匹林治疗，可以安全地联用小剂量皮下注射肝素来预防ＤＶＴ(ACCP2004)。
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