【专题讨论】肾移植手术技巧
目前肾移植在国内医院开展的比较广泛，不知道园子里有多少有经验的人，希望就有关临床方面的技术进行交流，我这里提出一个问题，供肾输尿管和膀胱吻合都用的是什么方法，支架管是怎么放置的，据我个人了解，处理这个问题的时候每家医院的方法都是不一样的，请大家互相交流一下。
转自丁香园 我比较欣赏的一种方法：
在膀胱切开到粘膜约2cm，尖端切开粘膜，输尿管裁成匙状，内置支架管，粘膜对粘膜吻合后，浆肌层丝线缝合包埋输尿管，做一个抗返流。输尿管支架管从膀胱另戳孔引出，至皮肤外接引流袋，一周左右既可拔除支架管。
其他医院都是怎么做的呢？？ 没有必要放支架管，我主刀做了30余例肾移植，均输尿管膀胱直接吻合，无一例漏尿。方法基本同上，注意结扎输尿管系膜血管，膀胱切开到粘膜约2.5cm，尖端切开粘膜1cm，输尿管裁成匙状，两定点粘膜对粘膜间断吻合后，浆肌层丝线缝合包埋抗返流。窍门是：包埋时助手用钳子将输尿管向膀胱内推进0.5～1cm（使吻合口完全在膀胱腔内），包埋第一针将输尿管位置固定。包埋结束后在输尿管后外侧再与膀胱固定两针。即使吻合口漏尿也只能漏到膀胱内，保持尿管通畅，绝对不会漏到外面。 我是一名新兵，参加过5、6例肾移植，谈不上经验，我觉得放置支架管还是有必要的，因为手术技巧再高的人也不能保证不会漏尿；再者我觉得更重要的是可以防止吻合口的狭窄，或吻合口水肿引起梗阻。另外，我们医院的方法基本同上，就是将输尿管断端先做成乳头，然后包埋。不知道有没有必要双重抗返流。 我们医院做了近一百例肾移植,粗略估计有三分之二没有放支架管,至少可以肯定的是不作为常规放支架管。因为有作者认为支架管只会压迫输尿管，影响输尿管的血运，增加输尿管瘘的机会。我们的经验相同，发生过几例输尿管瘘，无一例外都是放支架管的。虽然没有统计学分析，个人认为是有影响的。
从另一个角度，支架管的目的无非是防止狭窄，这实际应该是手术技巧解决的问题。我们的经验是粘膜下抗反流吻合，特别是包埋浆膜的最后一两针时，用小弯钳的钳尖作支撑，可以有效防止缝、扎过紧。 我曾经参加肾移植手术，吻合方法与上面大家所说很详细，而且还有些技术要领，方法大致一样。
我们是用单-J导管作为支架管，尾端用丝线与导尿管连接在一起，放置膀胱内，术后14天拔除导尿管时候一起拔掉单J管。由于患者的营养状况一般较差，吻合口的愈合较慢，加之手术部位渗血多，血块压迫可造成梗阻。因此，支架管的放置是必要的。
个别有术后有尿篓出现，我觉得尿管留置时间太长了，我觉得通过膀胱镜方法取单J管，尿管一周之内单独拔除，是不是会更好些。可是小人物是改变不了手术方法的，这个方法是北京的专家教给我们的。
还请有经验的老师指点。 放支架管没有错,但是没必要. 如果怕尿漏,引流管多放几天好了.人类肾移植的关键不在于手术,而在于移植后的免疫耐受.如果做小鼠或大鼠的肾移植,那手术技巧才是关键. 同济器官移植的输尿管膀胱吻合方法是：
内置双J管下端丝线打结，线头随尿液在膀胱内。膀胱底部切开（大小无特殊要求），输尿管膀胱粘膜对粘膜吻合，膀胱浆肌层荷包缝合，隧道包埋。移植肾上下极各置引流管一根，术后3-4天若无或很少引流，则拔除；术后一周，拔除导尿管，双J管下端的丝线头出来后，自然拔除双J管。很少有漏尿或狭窄的。
下极引流管也可在拔除导尿管后观察无漏尿后拔除。 我待过两家医院，（读研究生和工作时），输尿管和膀胱吻合两者不一样，前者需作乳头再吻合，比较繁琐，耗时半小时以上，而后者先作粘膜下隧道，然后输尿管外膜与膀胱粘膜固定两针后输尿管末端直接塞进膀胱，我开始也觉得不太合理，但实践上效果很好，不漏也没反流，而且手术步骤明显简化，仅需十几分钟就能完成，据主任说是上海市第一医院学来的。 我们常规还是放支架。
用的是乳头式，双j管用一半，尾巴带1号线，导尿管5-7天拔，也有不耐受的3天就拔。
感觉重点是包埋时助手将输尿管向膀胱内推送，一是避免包埋时压迫吻合口；二是即使漏尿也在膀胱内。吻合口的大小没有太多要求，输尿管纵行劈开约0.5cm即可。
要注意的是，推移膀胱反折时要确实，不要吻合输尿管时跨越腹膜；输尿管长度比直线长度稍长1-2cm，自精索和腹壁下动脉下走。
一旦漏尿，若无明显腹膜刺激体征，引流管尚保留，有保守成功经验，1-1.5月后漏尿逐渐减少，不过个人不赞成过分保守治疗，有增加伤口感染和增加输尿管狭窄的风险。 膀胱切开1-2cm，将输尿管纵向剪开0.5cm,内置单J管，粘膜对粘膜缝合，膀胱壁肌层丝线缝合3-4针，另外女性患者单J管下端系缝线，术后拔除尿管后排尿时可将缝线尿出，即可拔除单J管。男性患者，可将单J管缝于尿管上，术后拔除尿管时，一同将单J管拔除，总的来说，支架管还是有必要的，可以减少吻合口狭窄的发生。 引用：没有必要放支架管，我主刀做了30余例肾移植，均输尿管膀胱直接吻合，无一例漏尿。方法基本同上，注意结扎输尿管系膜血管，膀胱切开到粘膜约2.5cm，尖端切开粘膜1cm，输尿管裁成匙状，两定点粘膜对粘膜间断吻合后，浆肌层丝线缝合包埋抗返流。窍门是：包埋时助手用钳子将输尿管向膀胱内推进0.5～1cm（使吻合口完全在膀胱腔内），包埋第一针将输尿管位置固定。包埋结束后在输尿管后外侧再与膀胱固定两针。即使吻合口漏尿也只能漏到膀胱内，保持尿管通畅，绝对不会漏到外面。
DYXDHJ：说的很好没必要放，放了增加病人负担。并且吻合口狭窄可能性很小。这也与个医院自己习惯有关。但DYXDHJ说的方法最常用，并发症少。 我们医院常规不放置支架管，从术后观察来看主要存在的问题不是漏尿的问题，而是长期观察发现有膀胱输尿管狭窄的可能。
我们科完成肾移植大约180例/年，常规不放置双J管，漏尿发生率不到2%。但是目前已经发现了大约6例输尿管膀胱连接处狭窄的表现，通过手术可以解决。
所以不放置双J管是完全可以的，但是必须仔细吻合膀胱粘膜和输尿管粘膜，尽量在作隧道是不压迫输尿管为宜。 我的方法是：切开膀胱肌层，显露黏膜，文氏钳提起黏膜，输尿管剪斜口扩大，可吸收线黏膜对黏膜吻合，放单J管带线，肌层包埋输尿管下压缝成隧道，术后线尿出拔管或膀胱镜拔，本人做了40例无一例漏尿。 我们这里有两千余例肾移植的经验，最初为改良john法，到后来放置支架管，方法与上面所述基本相同。最近到美国明尼苏达学习，开始应用one-stich,即一针法：具体如下：切开膀胱肌层，显露黏膜，剪口0.5*0.5,输尿管剪斜口扩大，可吸收线从近开口处进膀胱，再从开口除引出，与输尿管粘膜缝合并从粘膜引出（相当于褥式缝合),再将针线从开口进入膀胱，从近上次入口处引出，最后包埋输尿管。优点：操作简单，时间短。注意问题：输尿管。膀胱粘膜止血要彻底，防止术后血尿。已做近100例，效果良好，无尿瘘。早期有5例血尿，注意后再无发生。有兴趣者可以交流。
支架管放不放，取决于手术者的爱好，并无绝对意义
这是我的一点浅薄认识，欢迎各位前辈指教 我们的经验是输尿管与膀胱作粘膜下隧道吻合:切开膀胱肌层约2-2.5cm，远端到黏膜,尖端切开粘膜，输尿管裁成匙状，内置双J管，粘膜对粘膜吻合后，浆肌层丝线缝合包埋输尿管形成抗返流机制。输尿管裁剪时滋养血管不要结扎太多以防坏死.支架管我们一般用两种方法:1双J管视情况剪去一端形成单J管,放入膀胱端缝上丝线,这样术后拔时女性病人常已将线头尿出,不用再费事.2现有专供移植用双J管,我们现在一般用这种,比较短一些,效果也不错.仅一例出现反流,未出现狭窄.我们总共只作乐百十例,经验不多,欢迎大家指正 我们常规放置DJ,不为别的原因,防止万一出现的狭窄和漏尿
方法:一般不做乳头,切开肌层,游离出粘膜,切开0.5CM开口,输尿管成匙状，两定点粘膜对粘膜间断吻合后，浆肌层丝线缝合包埋抗返流.其中输尿管吻合完毕后,可压迫膀胱,观察有无输尿管吻合口狭窄和漏尿,如果没有,其实不放支架管没有关系.漏尿与手术技巧有关. 剪裁输尿管时要注意血运. 包埋输尿管可用钳子将输尿管向膀胱内推进0.5～1cm（使吻合口完全在膀胱腔内），包埋第一针将输尿管位置固定。包埋结束后在输尿管后外侧再与膀胱固定两针。 看了上面兄弟们的帖子,感觉到受益良多.谈谈我们医院的方法.
在修剪输尿管的时候,我们的主任一再强调输尿管不要留的太长,输尿管末端平耻骨联合上缘或正规切口下端就行了,下级医生如果违反了肯定要挨骂!我想他的目的是不要将输尿管留的太长,以免输尿管扭曲!
我们医院放的是单J管,这是厂家定做的,长度大约是15CM,其尾部带7号丝线,手术后病人多能自己排除来,具体的比例尚未统计!
输尿管与膀胱的吻合方法大同小异,黏膜吻合一定要确实,我们的主任要求要直视下吻合,这样就避免了误将单J管或丝线吻合后造成意外!在将黏膜吻合后,膀胱浆肌层与输尿管浆肌层做放射状吻合,目的是形成一个乳头样抗反流机制!
上面txh 一针法我还是不大清楚,能否用图说明,dqf
的方法新颖简单,就是不知道实用性怎样,没试过,希望有机会多交流!
顺便想问问兄弟们,你们那的尿管一般在什么时候拔除,很有学问的!就我们科里的医生意见就很不一致! 我们肾移植中心在1200例之前均未采用DJ放置,虽然术后吻合口狭窄或梗阻病例发生很少,但一旦发生需要再次手术对病人及医生均是一种负担,目前我们常规采用DJ放置,以防万一,从治疗效果看,目前已进行600多例次肾移植,未发生输尿管梗阻病例,但漏尿仍偶有发生,个人体会还是放置的好.输尿管与膀胱的吻合方式大同小异. 输尿管膀胱吻合术,此种方法具有抗尿液逆流的作用,优点是各种病例都能适用。缺点是比较复杂，技术操作较难，并有污染术野造成感染的可能。此外，由于供体输尿管末端的血液供应不良，将有产生输尿管坏死和继发狭窄或尿瘘的危险。输尿管在膀胱壁内的一段也可能发生狭窄。
如果受者的输尿管是能利用的，还是以输尿管-输尿管端端吻合为好。在输尿管肾盂交界以下2～3cm处切断供体的输尿管，将断端纵形剪开一些以扩大吻合口；受者输尿管远段断端亦行同样处理。为了使输尿管的血液供应不受影响，分离段应尽可能短一些，并可不从腹壁上剥离出来。 我认为放J管还是有必要的，不是为了防止漏尿，而是为了防止狭窄
漏尿可通过留置导尿来解决，理论上讲，支架管可影响输尿管血供（尤其是吻合口部位），反而增加漏尿的几率。
但放置支架管可很好的防止吻合口狭窄的发生，让患者承受放管的负担总比承受再手术的风险要好（二者相权取其轻啊）；我们去年放管的有100例以上，无一例狭窄，也是偶有漏尿（同huang站友观点），都通过保守解决了。所以我认为应该放管。
以上个人观点，还请各位前辈指正。 我不是搞肾脏专业的,对肾移植了解的不多,重要的是参与此向活动,下面是安徽省省立医院的在此方面的做法:
在吻合肾脏动静脉,见有尿液流出后,游离同侧膀胱顶部,在膀胱侧顶部斜行切开膀胱肌层,切口长约2--3厘米,使膀胱黏膜完整膨出,在切口下端切少许膀胱黏膜,使切口大小与输尿管口径大小相符,切除过长的输尿管并将其末端修复 成斜面,用5-0肠线将输尿管与膀胱粘膜做间断缝合,针距约1-2毫米,间断缝合切开的膀胱肌层包埋输尿管末端,形成抗反流通道,术后输尿管内不放入支架,保留导尿三天左右.
上述方法经长期随访,并发症不多见. 我们的作法是常规留置DJ管，是肾移植专用的。吻合方法为在膀胱切开到粘膜约2cm，尖端切开粘膜，输尿管裁成匙状，内置DJ管，4-0可吸收缝线粘膜对粘膜吻合后，浆肌层缝合包埋输尿管，做一个抗返流通道。 术后长期随访，与输尿管相关的并发症较少。DJ管多2-3周拔除，其主要目的同意部分战友的看法——主要是预防狭窄的发生。 有关膀胱输尿管的谈论，
大家都充分谈了自己的经验和感受，
说的真好！！
感谢大家的参与
下面我提出几个问题
欢迎大家继续讨论
1，手术切口的选则；感觉切口开的好不好，直接影响手术野的显露，再有经验的术者都不能保证在铺了消毒单后精确的做好切口，消毒前做个标记是个很好的方法。
2，血管吻合过程中的技巧；现在多选择连续缝合，很少出现吻合口狭窄，但也有做间断缝合的；吻合口漏血处理的技巧
3，如果血管在吻合完成后，发现动脉，或者静脉留的过长，影响供血或回流，怎样处理
暂想到这几个问题，谁来补充一下最好
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