【病例讨论】女,46岁,轻微胸闷3个月
患者,***,女性,46岁,主因胸闷3个月入院,3个月前感冒后感轻微胸闷,无胸痛及呼吸困难,无发热、咳嗽、咳痰。未予诊治，症状无加重，５天前单位查体，胸片及胸ct见下图。当地医院行右侧胸腔闭式引流，引流出大量气体，但症状改善不明显，遂来我院。查体：胸廓对称，右侧呼吸动度减低，右肺叩过清音，未闻及呼吸音，左肺呼吸音清无罗音，心腹及神经系统未见异常。实验室检查：wbc ９.45*109/L; N 76.8%; L 15.2%; RBC 4041*1012/L; HGB 127 g/l;肝肾功能、血脂、血糖、离子均正常；乳酸脱氢酶 335U/l；羟丁酸脱氢酶 266 U/L.[img]http://images.e2002.com//images/xGB44381.jpg[/img]
转自丁香园 [img]http://images.e2002.com//images/okj44491.jpg[/img] [img]http://images.e2002.com//images/q8Q44513.jpg[/img] [img]http://images.e2002.com//images/J1544551.jpg[/img] [img]http://images.e2002.com//images/FaF44661.jpg[/img] 胸片后前位
[img]http://images.e2002.com//images/6Kn44715.jpg[/img] 患者的病例特点:
1.女性,46岁,胸闷3个月;曾右侧胸腔闭式引流，引流出大量气体，但症状改善不明显;
2.体查:右侧呼吸动度减低，右肺叩过清音，未闻及呼吸音;
3.胸片和CT提示右侧大量气胸;
4血乳酸脱氢酶 335U/l,升高显著；羟丁酸脱氢酶266 U/L,轻度升高.
患者有血乳酸脱氢酶升高,单纯用肺大疱破裂引起的气胸不好解释.血乳酸脱氢酶升高见于心梗,肝炎,肺梗塞,肿瘤等.具体到这个病人,右侧胸腔闭式引流，引流出大量气体仍然症状改善不明显,说明肺漏气严重,可能有支气管胸膜瘘的形成,就要高度怀疑是不是中央性肺癌了,但患者是感冒后出现的,也不能完全排除是感染,但无发热、咳嗽、咳痰,可能小.
另外要和胸膜间皮瘤鉴别.少数间皮瘤为局限性,可侵犯肺引起破坏.第5张胸部CT后胸壁好象有一突起,是不是肿瘤,抑或是炎性粘连? 病史特点：
1、中年女性，病程较长。
2、以胸闷为主要症状，但症状不重。不伴有胸痛及呼吸困难。
3、查体：右侧呼吸动度减低，右肺叩过清音，未闻及呼吸音，左肺呼吸音清无罗音。余（－）。
4、辅助检查：胸部CT：右侧胸腔一巨大圆形无肺纹理区。边缘清楚。周围肺组织被压缩较明显。纵隔向左侧偏移。左下肺见斑片影。
综上，目前诊断首先考虑：1、右侧巨大肺大泡伴左下肺感染。支持点：患者呼吸困难症状不明显，无胸痛等症状。另外影像学非常支持。
鉴别诊断：1、气胸：若是气胸患者症状应非常明显。
2、血乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶升高考虑感染所致。 初步诊断：张力性肺气囊肿
依据：
1、患者长期无症状，感冒后才出现胸闷，考虑为囊肿引流支气管因为炎症形成阻塞性活瓣，囊肿迅速增大，出现胸闷
2、查体：右侧呼吸动度减低，右肺叩过清音，未闻及呼吸音
3、血象：wbc 9.45*109/L，N 76.8%
4、胸部CT：右侧胸腔一巨大含气空腔，几乎占据右侧胸腔，壁菲薄，周围肺组织被压缩较明显，纵隔左移；胸片尚可见小液平
鉴别诊断：
1、气胸除症状明显外，肺组织应该压缩向肺门。
2、巨大肺大疱多继发于肺气肿，胸片和CT未见明显肺气肿
肺囊肿不能治愈，已行闭式引流减压，建议在抗炎基础上早期行胸腔镜囊肿切除术 在临床工作中,透明肺和肺大疱在表现上很容易被混淆!!
Pearson主编的普通胸部外科学上关于气胸的章节就有这样的话:
胸膜线---气胸线,对于气胸的诊断是必要条件.
本例患者不是气胸，而是一种和气胸表现非常相象的肺发育不良疾病
表现为肺纹理消失或者稀疏，乍看象透明一样。
这样的患者必须慎重对待，否则引流后患者容易出现致命性 张力性气胸！
应该积极进行VATS手术。 该患者行右开胸探查：气管插管静脉复合全麻成功，置患者于左侧卧位，消毒铺巾，右腋下小切口8cm进胸，探查：胸腔内无胸水及粘连，右肺下叶外基底段一大泡，约15*20*30cm，基底不宽，泡壁厚度与正常胸膜相当，剪除大泡，基底间断缝合，试水无漏气，膨肺，安放上下双胸管引流，清点物品无误，逐层关胸。 **** Hidden Message ***** **** Hidden Message ***** **** Hidden Message ***** [概念及分型]
先天性肺囊肿发生在胎儿发育的早期，人群发病率尚不清楚。其形成于不同肺始基发育时期，所表现的是囊肿发生的部位和囊肿壁构成成分上的差异。如果发生在大支气管分枝阶段，囊壁内面衬有纤毛柱状上皮细胞，平滑肌纤维和粘液腺的支气管粘膜。囊肿内多数充满气体，25%的被液体充满。如果囊肿发生在肺泡形成期，其囊壁薄，内面衬有偏平上皮细胞。
1.根据肺囊肿形成的机制和部位，目前将本病分为以下四型：
（1）支气管型囊肿：本型系支气管芽发育期的异常，由于这种异常可发生在支气管分枝的不同阶段，因此囊肿病变可发生在支气管树的不同部位。一般来说，支气管囊肿多为单一球形，单房或多房，囊肿之间多相互连通，平均直径为2-10cm，以右侧多见。根据部位分为中心型，支气管型和肺型，临床上以中心型多见，位于支气管隆突、支气管旁，肺门或食管旁。在胎儿发育早期形成的囊肿多数位于气管与食管之间，少数与气管干连通。本型患者多数无症状。如果囊肿位于中纵隔相当大时则影响呼吸，婴幼儿期即出现呼吸窘迫。部分患者合并其它先天性畸形，如多肺叶症。肺血流分布异常等。
（2）支气管肺囊肿：本型发生在妊娠后期，也称为支气管肺泡型，通常在肺实质内，肺下叶占67%，囊肿与支气管连通的少见，早期多数无症状，25-95%最终继发感染。
（3）肺囊肿：本型发生在终未支气管发育完全成后的肺泡发育期，病因未明，囊肿多为单一多房性，直径1cm以下，一般是一叶肺受累，下叶多见，与支气管干不连通。本型与支气管囊肿相比症状出现的早，在新生儿期即出现继发于囊肿扩张机通气不良的急性呼吸窘迫。
（4）肺隔离囊肿：本型是先天性肺囊肿的特殊类型，分为肺叶内、外两型，由于其发病的特殊性，Chemick和Hillman等将该型列为单一类型，称为肺隔离症。
2.在病理上可分为以下几型:
(1)支气管型囊肿;(2)周围肺泡型囊肿;(3)间皮细胞囊肿;（4)囊性淋巴管扩张;(5)先天性腺瘤样畸形;肠源性囊肿。早期均为含液囊肿，内含乳胶样粘液，壁菲薄，由疏松结缔组织构成，也可有平滑肌、薪液腺和软骨组织，当囊壁破溃与支气管相通，囊内液可排出体外，形成液气囊肿或含气囊肿。
[鉴别诊断]
1.自发性气胸
巨大先天性肺泡型气囊肿很少见，易和自发性气胸想混淆。但仍有几点可供鉴别
（1）气胸病人起病急,气短、胸痛症状明显;先天性肺泡型气囊肿病人往往无突然气短、胸痛症状。通过本例看出.
（2）先天性肺泡型气囊肿的壁菲薄,不如气胸压缩线那样清晰单一。
（3）其纵隔侧的疱壁呈弧面向外的弧形。而气胸所致的气胸线弧面则向纵隔侧的弧形.
（4）巨大先天性肺泡型气囊肿向四周膨胀,在肺尖、心膈角、肋膈角区可见被压缩的肺纹理;而气胸则是则是从上、下、外向肺门区压迫,致使肺“团聚”于肺门。
2.肺大疱
两者从x-线上很好区分但有时症状及x-线表现极其相似，不能区分，本例既是。在病理没有出来时，我们都以为是肺大泡。
（1）肺大疱多为后天性, 伴发于肺炎、慢性支气管炎、肺气肿。先天性肺泡型气囊肿则是先天的多不伴有其他呼吸系统疾病。
（2）先天性肺囊肿多为薄壁囊腔，且往往多发，位于两肺的内带，在呼吸有形态和大小的变化，肺大疱没有。（本例为单发巨大，占据右侧胸腔）
（3）如囊肿内液体未排净，囊腔内可有液气平，肺大泡则没有。
[治疗]首选手术治疗，如囊肿张力突然变大，致呼吸困难者可行囊肿内闭式引流。
参考文献：
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4.王志强，临床病理讨论，中华结核和呼吸感染， 1999年第4期第22卷.
黄靖波，巨大肺大疱误诊自发性气胸1 例，中国实用内科杂志，2000 年12 月第20 卷第12 期.
5. 沈利明,等1 消失肺综合征的影像特征(附7 例报告) 1 中华放射学杂志,1995 ,11 :78727891 [s:27] ,不错....如果有更多人参与讨论就更好了 支持斑竹的讨论帖子 [s:13]
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