【经验讨论】消化内科医生始终要绷紧“缺血性肠病”这根弦
缺血性肠病临床上似乎越来越多见了，日本前首相桥本龙太郎就因患肠此病病逝。虽然该病多见于60岁以上男性老人，常在动脉粥样硬化、高血压、心力衰竭、休克、心肌梗塞、外伤等基础上发生，但工作中不典型的例病时有发生，中年甚至青年患者也屡见不鲜，很容易造成漏诊、误诊。由于该病病情重，发展快，诊断及手术的及时与否直接决定着病人的预后，因此，消化内科医生始终要绷紧缺血性肠病这根弦，遇有腹痛的病人查因时要象先排除心梗一样常规排除一下缺血性肠病。建议版主和站友们可以结合自己的临床经历、所见病例和感受进行讨论，交流有关资料如图片等，以便加深认识及共同提高。 关于缺血性肠病，本人3天前刚刚碰到一例，已于昨天死亡。具体情况是：患者女性，75岁，因“反复咳嗽咳痰十余年，加重一周”，收治在呼吸内科，主要诊断:COPD伴感染；既往有高血压、冠心病史。治疗1周后咳嗽、咳痰症状好转，但发现大便隐血阳性，追问病史否认胃肠疾病史，患者未行胃镜检查，给予PPI静脉治疗，但大便隐血未见减轻，反而呈（+++），见腹部逐渐膨隆。本人当晚急会诊，发现腹部肠鸣音消失，大便每次量中等，呈暗红色，夹有黑色血凝块和粘膜样物，生命体征基本稳定；当时考虑胃肠道肿瘤，转入我科；CT检查示：肠梗阻，直肠及乙状结肠见占位。试图肛管排气以减轻腹部体征，但管子只能插入18cm，遇阻力，不能引出气体及液体。为了解决此问题，下午急行肠镜检查，准备在镜下通过导丝放置引流管。当时尚未考虑缺血性肠病。内镜下发现整个左半结肠广泛溃疡、糜烂、出血、粘膜坏死脱落、血痂形成，考虑缺血性肠病。但患者家属拒绝手术治疗，2天后死亡。本人非常同意楼上的观点，高龄患者出现暂时难以解释的便血，请不要忘记该病（死亡率高哦）。 本人前几天也碰到一个缺血性肠病的患者，不过病情较轻，已经出院了，该患入院时查肠镜于乙状结肠、降结肠见纵行长溃疡，6天后复查肠镜溃疡明显好转，炎症减轻。想问问此种病人以后随访过程中需要注意些什么呢，多久复查一次肠镜较好？ 本人上周收管一个67岁老年女病人,表现为左下腹痛和解暗红色血便五天, 既往有高血压,冠心病, 查肠镜为乙状结肠炎症改变, 考虑为缺血性肠病,予以前列地尔等扩血管药, 胃肠外营养治疗后病情缓解出现,嘱患者一月后复查肠镜, 概述：缺血性肠病也是一个极善于伪装的疾病；临床上常有误诊或漏诊。重症缺血性肠坏死，需要手术治疗时病死率极高。 其诊断方法少，没有简易无创的检查手段。患者多为老人，肠镜和血管造影增加了老人的并发症风险。 缺乏有效的内科治疗经验。
个人的一点经验：
1.尽快着手结肠镜检查，出血性肠炎是其重要的特征提示。
2.提前告知患者家属有个思想准备，有这方面纠纷的例子。
3.对动脉粥样硬化、高血压、心力衰竭、低血压、老年人、心肌梗塞、脑血栓史等病人，在做不出常规诊断时，拟诊试验性治疗。
4.小剂量尿激酶用于内科治疗缺血性肠病效果特好！无一例并发症。备受鼓舞！ 缺血性肠病临床上常有误诊或漏诊，治疗上也缺乏有效的内科治疗经验。
我在我院脑血管病区曾会诊２例脑梗塞合并便血的老年患者，既往有多年高血压病病史，肠镜诊断均为缺血性肠病，后给予活血化瘀中药（丹参注射液20ml/日）静滴１周，配合静脉营养支持后症状缓解。
个人体会
一是遇见消化道出血合并老年脑梗、高血压、动脉粥样硬化病例时，要首先想到并排除缺血性肠病，发现出血尽量第一时间肠镜检查，明确诊断。
二是因老年用药禁忌较多，各种疾病相互影响，建议采用给予活血化瘀中药静滴，配合静脉营养支持。
三是因本病进展快，老年人反应差，护理及病情观察非常重要！
四是对该病内外科要协同处理，如病情较重或出现外科手术指征要尽快手术治疗。 本人亦發現近來 缺血性腸炎 的病人增多了﹐1周前曾收治一例。
70歲女性﹐有糖尿病﹐高血壓病史。
表現為腹痛血便1天﹐伴低熱﹐起病前無不潔飲食史。
腹部平軟﹐輕壓痛。
實驗室檢查:大便潛血+++﹐紅細胞++﹐白細胞+﹐CEA稍高﹐腸鏡提示缺血性腸炎。
治療予ciproxin 及 flagyl 靜滴1周﹐症狀好轉﹐復查大便正常。
缺血性腸炎多見于有動脈硬化的病人﹐同時考慮與腸道細菌感染有關﹐但本人有關的知識有限﹐希望各位多指點。 缺血性肠病多见于６０岁以上男性老人，常在动脉粥样硬化、高血压、心力衰竭、休克、心肌梗塞、外伤等基础上发生。腹痛为缺血性肠病突出表现，呈持续性钝痛，程度轻重不一。慢性者表现为中上腹间歇性疼痛，进餐后１０多分钟或半小时开始疼痛，每次持续１－２小时，不敢进食。也可因肠功能紊乱如恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹泻而误为慢性胃炎、肠炎。有的表现突然下腹痉挛性疼痛，里急后重，黑便或鲜血大便，发热，脉搏增快，左下腹及盆腔明显压痛。肛门指诊，会发现直肠周围有压痛，指套有血，严重者休克。结肠镜检查时，轻症病人肠黏膜正常或轻度充血水肿，偶有多发溃疡或血痂。B超/CT可见肠壁水肿增厚,肠腔扩张,CT中甚至可见到典型“靶征”;小肠气钡造影可见肠壁增厚,黏膜皱襞增粗或呈结节状,可见指压痕征,肠壁边缘呈锯齿状等。 结肠镜检查具有确诊意义, 特别是在便血期的急诊内镜检查, 是早期诊断的关键. 并能确定病变的范围及病变的阶段，同时能获取组织学检查，有助于与其他炎性肠病、结肠癌的鉴别诊断。
根据结肠病变缺血持续时间及缺血严重程度，将缺血性肠病（IC）分为2型，①非坏疽 性IC，又分为一过型和慢性型，一过型病变为一过性短暂缺血，病变涉及粘膜及粘膜下层， 表现为粘膜充血、水肿、瘀斑，粘膜下出血，粘膜呈暗红色，血管网消失，可有部分粘膜坏死，继之粘膜脱落、溃疡形成，呈环形、纵形、蛇形及散在溃疡糜烂，溃疡在亚急性期边 界清楚，可长达3cm～4cm，宽1cm～2cm，周边粘膜水肿、充血，至发病7d左右，溃疡一般不再进展. 2wk内结肠基本恢复正常. 慢性型见持续性 缺血粘膜，损害较重，病变涉及固有肌层，数周或数月后组织替代受损的粘膜及粘膜下层组 织，形成慢性溃疡和持续性节段性结肠炎，受损肌层被纤维组织替代，常致结肠狭窄. 一过型与慢性型肠镜表现有时在两周内不易鉴别，都可有狭窄， 需动态观察. ②坏疽性IC：见严重缺血或肠系膜动脉血栓形成，肠粘膜病变为全壁坏死、形成深大纵形溃疡、脓肿需要手术切除病变肠段。 由于脾曲至乙状结肠是肠系膜上、下动脉及肠系膜下动脉与髂动脉血管交界处，血管发 育不良，狭窄易缺血，且与小肠动脉吻合枝少. 左半结肠是肠系膜下动脉供血. 它与腹主动 脉呈锐角，亦影响血液灌注. 因而病变多为左半结肠。肠镜下可见病变部与正常肠段之间界限清晰，病变部位几乎均见于左半结肠，直肠侵犯较少 ，这与溃疡性结肠炎多有累及直肠不同，一旦缺血改善，其症状消失快，病变恢复快，即“两快”，亦是与其他炎性、非特异性肠炎相鉴别的关键之一。病理组织 学粘膜下层有大量纤维素血栓和含铁血素细胞为此病特征，也是与其他肠病鉴别的关键，对诊断有意义。 个人体会在内镜检查时，应注意事项：①如有持续腹疼、便血及腹膜剌激征应考虑坏疽性，镜检为禁忌 证; ②禁用盲目滑镜、钩拉、解袢等手法，加重出血，甚至穿孔；③结肠 镜下注空气压力超过3.9kPa(30mmHg)时，因过高肠内压可导致肠壁变薄血流减少，加重结肠缺血, 如注以CO2气体可使血管扩张,有利于结肠的血供；④粘膜下出血通常很快被吸收或被溃疡替代，因此发病后72h内进行内镜检查非常重 要。 当然，对不能开展选择性动脉造影的医疗单位，腹部平片和钡灌肠有重要的提示意义。
1.腹部平片 多数病例早期可见局限性痉挛，随后见肠腔积 气，节段性扩张，病变肠段结肠袋消失，但无特异性；一部分可见类似小肠Kerckring皱襞 样的横嵴，后者为本病的特征性X线征象之一. 在严重的缺血肠病穿孔时腹腔有游离气体， 如气体在肠壁内积聚或门脉内，应考虑重度肠梗塞性坏死。
2.钡灌肠 特别是结肠双重对比造影对诊断本病有重 要意义，急性期可见特征性的多发息肉样充盈缺损，称之为“指压迹 征”或“假性肿瘤征”，肠管痉挛、脾曲锐角征早期亦多见，亚急性期出现结肠袋消失，溃疡所致不规则龛影，有时呈锯齿样充盈缺损，如肠壁内出现钡剂显影则有特异性，说明坏死深达肌层. 少数进入慢性期表现为铅管样狭窄、由假憩室形成的龛影和假息肉形成的充盈缺损。 缺血性肠病06年下半年碰到过3例，其中一例已经发表过了。第一例病人的大概情况是：
外科的一个病人，外科副主任自己做的肠镜，我在旁边看，男性61岁，因为乙状结肠CA术后一年，化疗过6次，第7次化疗时突发解大量鲜血便，腹痛，其他检查我没看，该病人术后半年曾经查肠镜未见明显异常。
肠镜下表现是：直肠至吻合口的黏膜是正常的，吻合口后面10CM左右开始至横结肠黏膜广泛的糜烂坏死，及新鲜渗血，病变连续，至横结肠后退镜未再观察。
[img]http://images.e2002.com//images/vWr25846.jpg[/img] 病变起始处，通常是界限分明的。
[img]http://images.e2002.com//images/4ul25886.jpg[/img] 该主任做完肠镜之后考虑肠CA复发，我觉得不太可能，复发不会这么大面积复发，而且吻合口也是好的，但当时对缺血性肠炎了解不够，至今回想起来还是比较典型的，该病人住院没特殊处理后来血止出院了。
[img]http://images.e2002.com//images/e5x25931.jpg[/img] 2月前碰到的一例，也是外科的病人：老年男性81岁，“突发腹痛解鲜血便1天”入院的，有高血压病史的，化验情况记不太清楚了，当天急诊就让他做了个胃镜，提示“浅炎伴糜烂”2天后做肠镜。
肠镜下的表现主要是：降结肠处一段黏膜长约20CM，多发的糜烂，及白色坏死组织，可见有的黏膜已经再生修复。特点也是靠近脾曲，病变连续，与正常肠段分界清楚。
[img]http://images.e2002.com//images/MYu25981.jpg[/img] 病变明显处，白色坏死上皮。
[img]http://images.e2002.com//images/mbX26027.jpg[/img] 病灶起始处，界限分明。
该病人经保守治疗后，便血停止出院。
[img]http://images.e2002.com//images/00326065.jpg[/img] 缺血性肠病在我们医院有很大的教训。病人是一个60多岁的老年男性，刚入院时是在消化内科，以急性腹痛入院，入院考虑是急性重症胰腺炎。请肝胆外科会诊，也是考虑急性胰腺炎。我们医院的外科有个习惯，对于胰腺炎的病人一般来者不拒，转过去以后一般也是保守治疗，必要时择期手术。
病人入院后经过针对胰腺炎的保守治疗病情没有好转。反而进行加重。期间两次腹部CT没有发现胰腺异常。经过两次全院会诊仍旧维持急性胰腺炎诊断。后来请上级医院专家会诊，考虑肠系膜血管栓塞，经血管CT证实。 本人是外科医生,非常同意楼主看法对于不明原因的剧烈腹痛,尤其是老年人,有房颤、高血压、动脉粥样硬化等病史，严重症状和轻微腹部体征不符者,应该考虑到有否肠系膜血管栓塞可能性。本人碰到一例介绍一下：
患者，男，82岁。持续性腹痛腹胀五天，加重伴排气排便停止三天前来本院急症，自诉平时大便规律。患者体温不高，精神软，腹部膨隆，轻度腹膜刺激征，肠鸣音消失；血象白细胞2.3万，腹部立位片见阶梯状气液平面。本人首先考虑肠道肿瘤梗阻，肠绞窄可能，急症手术，术中发现大部小肠、右半结肠广泛坏死见图
术前腹部立位片
[img]http://images.e2002.com//images/syF26134.jpg[/img] 术前腹部立位片
[img]http://images.e2002.com//images/9fH26186.jpg[/img] 术中发现肠管坏死
[img]http://images.e2002.com//images/PDg26245.jpg[/img] 大约只有80cm近端空肠还有活性,右半结肠也缺血性改变
[img]http://images.e2002.com//images/Mv126280.jpg[/img] 找到肠系膜上动脉,脉管发硬实变,栓塞后继发血栓形成
[img]http://images.e2002.com//images/JMn26326.jpg[/img] 半月前，我们消化科曾接治一例心内科转诊的病人。因突发腹痛、便血、腹胀1天入院。饱餐诱因，呈持续性腹疼、暗红色血便。腹胀明显，左上腹轻压疼，无反跳疼。肠鸣音低下。腹透：中上腹明显肠胀气。行急症肠镜检查：结肠脾曲节段性、弥漫充血、水肿、糜烂，部分黏膜渗血、浅表溃疡。且病变段与周围肠黏膜分界清晰。拟诊为缺血性肠病？行肠系膜血管造影证实为缺血性肠炎。后经积极抗凝、血扩治疗，上述症状1天后缓解。 个人体会：对于６０岁以上人群，特别伴有动脉粥样硬化、高血压、心力衰竭、休克、心肌梗塞等基础疾病患者。出现急性持续性，有进餐诱因，不敢进食，有腹胀、腹泻、黑便或鲜血大便表现，腹胀明显，左上腹轻压疼，肠鸣音低下。中上腹明显肠胀气或肠梗阻表现者。应高度怀疑缺血性肠炎的可能。 应积极完善相关检查，明确诊断。 本人前些时候收了一个病人,男.80岁,因剧烈腹痛一小时入院,查血压高,心电图无明显异常,以腹疼原因收治入院,患者持续性疼痛,8小时后腹胀明显,腹部片见阶梯状液气平面.请外科会诊考虑:肠梗阻.患者家人不愿意手术治疗出院,我当时想到了缺血性肠病,因本院条件有限不能作结肠镜检查,想来很可惜.病人出院一天后死亡. 缺血性肠病与冠心病有较多共同点，发病机制基本相同。因为二者都是动脉血管发生粥样病变或继发血栓、或体循环栓子栓塞或血压下降（如休克）致缺血等等
1.轻者表现为不明原因腹痛，发复发作，无便血及腹泻，或有胃肠炎症状，常规胃肠道检查（包括内镜）等等无明显异常，发病时常伴肠鸣音活跃。此类病人多见于高龄病人。腹部CT检查若有腹主动脉及肠系膜血管多发钙化可作为诊断参考。应用罂粟碱或其他一些扩血管或改善微循环药物有较理想效果。本人曾主治2例90岁左右老奶奶达3年之久（老红军遗孀，长期住院），而单独应用抗生素无效。
2.重者表现为“肠卒中”，可出现广泛小肠坏死，术后出现短肠综合症。本人实习期间有幸见过1例（70岁，DM，因冠心病房颤推迟手术探查1天），曾疑诊坏死性胰腺炎及肠梗阻（并无血便），术中得以证实。（肠系膜上A搏动消失，取出长条血栓，近4/5小肠管坏死，仅剩十二指肠及末端回肠）
1年前有一例最蹊跷，33岁民工，数小时前在建筑工地作业，突发腹痛、呕吐及便血（当时ECG正常），发病几小时后并发心梗及脑梗偏瘫，后在ICU抢救成功（未手术）。
3.大多表现为急性出血性肠炎，先有突发腹痛（多数为左下腹或肚脐周围），后出现腹泻，可先有水样便（之前有相对正常成形便），后出现血便，洗肉水样或鲜血便，而多不发热。结肠镜显示病变部位多为乙状结肠及降结肠（以距肛门25－40CM为最多），急性期病变连续，纵行，多以系膜一侧为著，表现为片状糜烂，可紫色，粘膜下出血，条形溃疡，严重者全周病变，甚至粘膜坏死。恢复期可只见溃疡或疤痕，一般不留肠管变形，严重者可出现肠管纤维化变形。急性期治疗：根据病情轻重，无渣饮食或禁食，必须应用抗生素（结肠为是非之地），出血量不大选改善微循环药物，一般不用止血药物。
个人工作一些体会及经验积累，仅供参考！ 由于缺血性肠病总的发病率不高及早期诊断的困难性，常需要与克隆病、结肠肿瘤、机械性肠梗阻、急性胰腺炎等相鉴别，容易造成误诊 ，急性坏死型发病急、进展快，病死率高，所以及时准确的做出临床诊断对预后尤为重要。主要依据病史、临床体征、结肠镜、钡剂灌肠造影以及血管造影等做出诊断，对急腹症及慢性腹痛用其它疾病不能解释要考虑到本病。
目前在影像学诊断上发展很快，通常腹部平片的检查是正常，但它可以排除腹痛的其它原因，如内脏穿孔等。结肠镜检查具有确诊意义，可见病变肠段粘膜充血、水肿、出血，可见大小不等的浅溃疡，几天后复查，病变又显著变化为该病的内镜特点，对便血期的急诊内镜检查，是早期诊断的关键，能确定病变的范围及病变的阶段，同时能获取组织学检查，有助于与其它炎症性肠病、结肠癌相鉴别。血管造影主要用于怀疑肠系膜血管病变的急、慢性肠缺血的患者，特别是肠系膜上动脉病变，其对急性系膜缺血敏感性是88%，对高度怀疑肠系膜静脉血栓形成不作首选。CT检查有助于评价急性肠系膜缺血和排除引起腹痛的其它原因，CT血管造影时肠系膜静脉血栓形成的首选，其敏感性为71%-96%，特异性为92-94%。磁共振成像及血管造影敏感性是100%，特异性为91%，且对评价肠系膜静脉血栓形成特别有效，目前就是费用较高，将来会可能代替血管造影。多普勒超声作为一项无痛性检查，用于缺血性肠病的诊断越来越受到重视，检查特异性高，为92%-89%，其主要是通过观察受累肠管的肠壁厚度与血供情况，Danse etal采用彩色多普勒观察受累肠管肠壁的厚度、层次及血供情况，并于血清学改变相比较，认为受累肠管的缺如是仅有的提示缺血性肠病的因素，又较高的特异性和敏感性，比早期的临床和实验室改变更有意义。
缺血性肠病的死亡率为10%-50%，有研究报道乳酸脱氢酶大于600U.L-1炎症范围广泛、血管不全闭塞等是预后不良的指征。对于缺血性肠病的治疗，应以治疗原发病为主，积极纠正休克，禁食、静脉高营养、是肠道充分休息，并给予广谱抗生素，心功能正常近可能撤去肠系膜血管收缩剂如洋地黄和血管加压素，液体复苏可用等渗氯化钠溶液，必要时用血液制品，可以通过检测尿量、中心静脉压来观察补液程度。适时采用扩血管药物，可以逆转反应性动脉痉挛，常用罂粟碱，，也可通过受累的血管灌注罂粟碱，这是除了切除肠管外治疗非阻塞性肠系膜缺血的唯一方法。通过血管造影灌注溶栓剂，使某些栓子型急性缺血性肠病患者的救命措施，出血是主要的并发症，溶栓剂应慎用，不可在有腹膜炎或肠道坏死时使用。溶栓后的血管内治疗包括血管成形术及血管内支架植入术，目前在血管成形术上还有待进一步研究和完善。手术对动脉栓塞的效果较好，而动脉血栓形成和非阻塞性肠系膜缺血手术后的病死率仍很高，手术的目的是证实肠系膜却学的诊断、评价肠道的存活能力、清除血管内斑块或栓子、切除坏死肠管及肠系膜，可能情况下完成血管再造术。资料表明，急性肠系膜缺血有栓子的患者如果症状持续小于12小时，肠道恢复生存的能力为100%，12-24小时为56%，超过24小时则仅有18%。 缺血性肠病的内镜下表现一般为结肠脾曲附近的结肠粘膜片状糜烂、浅表溃疡形成，溃疡表面可有白苔覆盖，溃疡与正常肠粘膜之间边界清楚。结合临床，应该想到是该病的诊断。
我们准备肠道：如果病人处于急性出血期，病人又几天未进食，这时候肠道一般除了血迹是干净的，可以直接进行肠镜检查、遇到血迹溃疡吸引。如果病人稍稳定，可以进行清洁灌肠准备肠道，因缺血性肠病发生在右半结肠较少。如果病情较轻的话，可以按一般肠道准备方法。
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