【讨论】各种麻醉患者禁食，开始饮食时间探讨
[color=red]在麻醉临床中，术前禁食对患者来说是一件非常痛苦的事情，但为了手术的安全我们往往按照《临床麻醉学》或《现代麻醉学》上讲到的时间嘱咐患者禁食时间。事实上我认为患者禁食时间应根据患者所食用的食物种类加以区分，只要在手术时患者所食食物在胃内已排空，这样就大大减少麻醉中的反流误吸的机率。依据此来禁食就可大大减少患者的痛苦。另外不同的手术以不同的麻醉做的，术毕患者什么时候才能开始进食？在临床上普遍存在术后禁食时间过长，比如一个臂从神经阻滞，在术中使用了一点镇静镇痛的药术后也要禁食六小时吗，我看这就不科学。所以我提出这个问题，与各位同道一起讨论。望各位踊跃发表高见。转自丁香园[/color] 临床，目前的确存在这样的矛盾。一方面，麻醉医生和手术医生都要求患者术前禁食，而且有时几乎千篇一律的手术前夜就禁饮禁食。术后还要几小时才可进水等等，对于医生或许感受较小，但是对于患者来说感受也是极为痛苦的。
目前认为，这样的禁食其实并不一定达到“空胃”的效果，12-80%不等的择期手术患者其胃液分泌量依然大于0.4ML/KG，PH《2.5。所以有时禁食仅仅是禁绝了患者进食的量和进饮的量，反而可能不能有效地预防误吸等状况的发生。目前已经有研究表明，禁饮时间与麻醉诱导时胃内容量之间没有明确关系。也有研究表明，手术当日仅进清流质时，若禁饮超过2小时，则胃内的液体量和PH与禁饮时间关系不大。因此，长时间的禁饮并不改变胃内环境。
同时，禁饮对于患者是一种应激。
目前，按照常规的对固体和流质采取同样的禁食标准显然也是不符合逻辑和发展的。[u][color=red]1998年，ASA定的原则为：健康择期手术患者（不含产妇），术前清流质（水，不含果肉的果汁、碳酸饮料、清茶、黑咖啡等）禁饮时间至少为麻醉诱导前2H，最晚可在麻醉诱导前6H进食少量食物。[/color][/u]
以上是针对全麻而言，但是在临床执行中，大家还是比较保守的术前午夜就禁食了事，或许是怕出麻烦吧。[color=blue]对于臂丛阻滞，偶觉得也应该禁食水，但时间上可稍微宽松，毕竟谁都不能预言手术情况，麻醉效果，如果臂丛阻滞不好，甚至有些情况下还要再全麻，而此时却没禁食水，岂不是给自己增加麻烦吗？（一管之见）[/color]
想象下，让患者饿一晚而减少次日手术中可能因禁食水不严格导致的各种问题。不也是很好嘛！！ 禁食这个问题的确是一个很有争议的话题，很值得讨论一下，我就根据我的经验发表一下自已的看法：
1：年龄因素：一般新生儿禁食4小时，禁饮2小时，大小孩至成年可禁固体12小时，禁流质10小时，其它的年龄段的就大概按照数列的顺序计算了！这个应该是比较公认的禁食的常规方案，是教科书，和人们的经验总结，是有一定的合理性的。
2：手术因素：各类型的手术的禁食的要求当然是大不相同的，消化道的手术择期手术的不仅禁食时间长，有的还要导泻，H2受体阻滞药，制酸剂应用，更多的还会下胃管进得胃肠减压，这当然主要是为了满足手术的需要，从麻醉角度来说，胃肠道的病人的手术禁食带来的问题更主要的会是水电解质，能量代谢的问题。急诊的手术通常禁食的条件会达不到要求，因禁食不足带来的麻醉问题更应该引起麻醉医生的关注。
3：麻醉因素，手术禁食的主要目的为了预防围术期呕吐误吸是的意外，预防的核心阶段是全麻醉诱导期。故为了安全一般气管内全麻都要有一定的标准，如果因准备不足又必须行气管内全麻，一般尽量行清醒健忘插管教为安全。而其它手术，如果病人是清醒的状态，一般不存在返流误食的危险，如臂丛麻醉，或者简单的需椎管内麻醉的手术，如果不用辅助用药，有无禁食对麻醉的安全来说是不影响的。但任何是手术都有改全麻的可能性，所以一般情况下还是要求常规禁食。需要强调说明，非气管内全麻的病人，比如小儿手术、烧伤病人的手术，由于为非气管内，禁食要求就要非常严格了！喉罩的病人的禁食要求很高，且胃肠道手术的病人不宜使用！
4：既然全麻诱导期是呕吐危险性最高的阶段，对于诱导期的预防呕吐误吸本人总结一些经验：
a：诱导前量吸氧，增加氧的储备，减少去氮的正压通气的次数
b：避免司可林，ktm等增加胃张力的药品的使用
c：正压去氮时的压力不宜过大，提高开放通气气道的质量。
d：饱胃要下胃管吸引，有胃管得胃管常规吸引
e：插管前常规准备吸引装置
f：正压通气时，可压近环状软骨，使食道闭合，不主张压迫上腹部
e：诱导时，认真通过透明面罩观察情况
g：如果无法保证安全，选择清醒插管是明智的
我做麻醉这么多年，真正的返流误吸的意外未遇见过，但是很多的个案和报道都经常有看到，后果是很严重的，所以个人认为主要是预防，预防好了，出现的机会就少很多，麻醉的安全也就有了保障！ 我想禁食的目的是为了避免发生返流误吸，那么只有清楚的认识了返流误吸的严重危害性，才会体会到禁食的重要性和必要性，这样的讨论才更有意义。
我们首先要了解误吸高危人群是哪些人，一般常见于急诊及饱胃病人，孕产妇、婴幼儿、老年人，还有一些肥胖、糖尿病、腹部大手术病人等，针对以上病人我们更要小心。
产生误吸后的临床表现根据吸入物的不同及严重程度的不同，表现各异，轻重不一。一般有急性呼吸道梗阻、Mendelson综合征、吸入性肺不张、吸入性肺炎、甚至发生肺脓肿，严重的会威胁生命安全。所以要引起我们的高度重视，不可掉以轻心。
我想万事防在先，“亡羊补牢，为时已晚”，由于我们面对的是人的生命，不同于其他的事情可以亡羊补牢。
预防误吸主要从以下三个方面着手：减少胃的内容物，提高胃液PH，保护气道。
减少胃的内容物即禁食，是我们今天讨论的内容，我也想针对这个问题讲一下自己的体会。楼上几位，也都谈到了一些如ASA及国内的一些规定，我不重复累述。时间上也大致如此，并不需要长时间的禁食，但是我觉得在目前情况下，很难实施。为什么？那是因为有太多的不确定因素的存在。在大医院，手术往往是一台接一台做，虽然大概知道手术开始的时间，但们们开医嘱往往是同一的，对于越后的患者禁食越是长，但如果按预定的时间来安排禁食时间，又会碰到前面手术暂停，手术提前的可能性的考量，从护士执行角度来说也比较困难。另外，我们所面对的病人，高文化的，懂医学的，理解麻醉及手术的那是少之又少，每一个病人都分开去解释、执行，很有难度。
针对楼上的几位，我再想补充一下小儿方面的内容
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禁食时间（小时）
年龄（月） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
固体食物（牛奶、面包） 流质
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＜6 4 2
6~36 6 2-3
≥36 6-8 2-3
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简而言之，可以用2－4－6－8原则，即清饮料、母乳、婴儿配方食品和固体食物的禁食时间分别是2、4、6、8小时。
另外，有人认为神经阻滞麻醉及椎管内麻醉的禁食时间可以缩短，不同于全麻，这种观点我不认同。首先我认为要树立起这样一种观念：只有小手术，没有小麻醉；每例麻醉都要认真对待，往往出事情的，都是自认为小事情的麻醉，这些教训不胜枚举。
再者，在全麻诱导时，我认为可以有很多注意的小节可以预防和避免误吸返流的发生。首先，我想提一个概念：LES（食管下括约肌）压，正常静息时LES压为10—30mmHg，可以防止胃内容物返流入食道。在诱导时，大家不知有没有注意到捏皮球时麻醉机上显示的压力是多少？你的潮气量是多少？在胸廓运动时，腹部是否也胀起来了？我一般不会超过15，潮气量可以少点，但可以通过增加次数来达到每分通气量。
另外，还有常用的压迫环状软骨(Sellick手法)以期闭合食管口。
从发展来看，关于术前禁食和禁饮是一个逐渐认识的过程，为什么会提出这个概念是因为大量的教训换来的。但是时代在发展，人的观念也会有新的进展，人对于结果的期望也会有所不同。但就目前中国的医疗环境来看，大都数麻醉医生，还是愿意按我们的操作规程来做，并不想冒险，如产生了严重的后果，引发医疗纠纷，那是不堪设想的。 医学的人性化应该受到我们的重视，试想我们的亲属如果在术前感到非常痛苦我们会有什么感想？我认为禁饮食与否应该根据手术的部位和麻醉的选择两方面来考虑。如果非涉及消化道的手术，不禁饮食也没有什么大事。我们在急诊病人从不考虑是否禁饮食，为何在择期手术就如此小心谨慎了？第二要考虑病人的状况，如果是一个已经切除全胃的、或者消化道梗阻的病人，即使禁饮食24小时也不能保证就不发生返流误吸。第三考虑麻醉方法，如果用部位麻醉，不禁饮食也没有什么大问题，只是要备好吸引等。医学常规有很多无理之处，但是要改变他非常困难，我们药根据情况灵活变通。比如允许病人在术前2小时喝几口水等，也许他回感激您一生。 本来不想发贴。忍不住胡诌一通。
关于术前禁食，必须知道为什么有如此讨论：
1、早在100多年前，当时某位外科专家曾经说：术前进食有助于病人体力恢复（大意）。
2、19世纪40年代（似乎1946年），产科麻醉医生Mendelson报道了产科全麻误吸返流病例，死亡率高，引起全世界重视，术前禁食概念开始，即术前“nil by mouth”，强调术前禁食8-12小时。
3、择期手术“术前禁食8-12小时”，事实是病人不可能半夜12时起床吃东西，结果：早晨8-9时手术病人通常禁食超过12小时。
5、长时间禁食，可引起“胰岛素抵抗”现象，肝糖原消耗无几，蛋白分解增加，术后恢复延迟。如同登山运动员，不吃东西去爬山，肯定爬不高。动物实验已经证实这一点。
6、现在新的禁食概念：禁饮2-3小时，禁食6-8小时（楼上战友已说明）是安全的。
所以：术前禁饮2-3小时，禁食6-8小时既是安全的，也是必要的。 禁食这个问题的确是一个很有争议的话题，很值得讨论一下，我就根据我的经验发表一下自已的看法：
术前禁食、水，就是要求手术病人在手术进行前4～6小时不要进食各种食物、水或饮品。我从事手术室工作十多年，发现有不少的病人对此要求不理解、不重视，甚至有的病人由于不遵守此项规定而使手术延期，不仅延长了住院时间，而且增加了住院费用，可以说是得不偿失。其实如此要求是有其科学道理的。
对于全麻病人来说，在麻醉前诱导时要应用一些药物，以便于顺利进行气管插管，而插管时病人有时会发生呛咳，若没有禁食，在发生呛咳时就会把食物一起喷出，既可能堵塞气管插管，影响呼吸，同时可能会使食物进入支气管而发生窒息，甚至危及生命。尤其对于婴幼儿，在行基础麻醉时，若一哭一闹，极易发生胃内容物返流，若不能及时发现清除，就会发生气管堵塞、窒息或呛入肺内而导致肺不张、肺部感染等并发症。对于硬膜外麻醉或腰麻的病人来说，由于麻醉区域较小，牵拉反射不可避免的会刺激胃肠道而发生恶心、呕吐，这不仅污染手术间，而且也有一定的危险性。对于局麻手术病人来说，由于病人完全清醒，手术也偏小，这一要求不太严格，病人术前可以适当的进食，但也有病人因各种原因发生呕吐而中断手术。其实，污染了手术间也就是污染了自己，对其术后的刀口愈合会产生不利的影响。（
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