【专题讨论】慢性肝病治疗的疑惑与对策
感染相关疾病组2006.6-7月份讨论主题--[color=red]慢性肝病治疗的疑惑与对策[/color]对于以乙型肝炎为主体的慢性肝病的治疗，今天的感染科医生与20年以前相比轻松了很多。这源自于可供选择的治疗手段在临床上的广泛应用。但是，尽管如此，仍有许多疑惑困扰着我们。探讨解除这些疑惑的方法和对策，有助于促进我们进一步提高对肝病的诊治水平。因此感染相关疾病组本期以“慢性肝病治疗的疑惑与对策”为主题展开讨论。主要问题有：
[color=blue]1.ALT正常的慢性乙型肝炎要不要抗病毒治疗？如果要抗病毒如何选择药物？
2.用血清HBeAg转换及HBV DNA低于检测值作为核苷（酸）类似物抗病毒治疗终点局限性？慢性乙肝抗病毒治疗的终点如何设定？
3.儿童和孕妇患者使用核苷（酸）类似物是否安全？
4.肝功能衰竭患者DIC的诊断与处理？
5.肝细胞移植治疗肝功能衰竭的现状与前景？
6.目前临床使用的抗肝纤维化治疗药物有效吗？
7.其他。只要是困扰您的肝病临床问题都可以拿来与大家一起讨论。[/color]
[color=red]欢迎踊跃发言。谢谢！[/color]
转自丁香园 个人的一点意见：
1.ALT正常的慢性乙型肝炎在没有肯定的肝内炎症和明显的纤维化进展的情况下，是不主张抗病毒治疗的。
2.用血清HBeAg转换及HBV DNA低于检测值作为抗病毒治疗终点最大的局限性，应该是乙肝的复发。慢性乙肝抗病毒治疗的终点的设定，应该将免疫系统的状态和肝内或血清及外周学单个核细胞cccDNA水平考虑进去，未必要完全根除病毒，但肯定要有一个合理的底限。
5.目前临床使用的抗肝纤维化治疗药物，还是中药似乎有一定疗效，西药中，r干扰素值得一定的期待，需要进一步的其他药物的研发。 xinjidechun wrote:
个人的一点意见：
1.ALT正常的慢性乙型肝炎在没有肯定的肝内炎症和明显的纤维化进展的情况下，是不主张抗病毒治疗的。
2.用血清HBeAg转换及HBV DNA低于检测值作为抗病毒治疗终点最大的局限性，应该是乙肝的复发。慢性乙肝抗病毒治疗的终点的设定，应该将免疫系统的状态和肝内或血清及外周学单个核细胞cccDNA水平考虑进去，未必要完全根除病毒，但肯定要有一个合理的底限。
5.目前临床使用的抗肝纤维化治疗药物，还是中药似乎有一定疗效，西药中，r干扰素值得一定的期待，需要进一步的其他药物的研发。
接老大，继续：
1、“ALT正常的慢性乙型肝炎在没有肯定的肝内炎症和明显的纤维化进展的情况下，”这种情况如何确定？现在患者普遍不愿意作肝穿，有无更好的指标帮助做出判断？临床发现，有许多病人肝功长期正常，HBVDNA阴性，但纤维化却进展明显，此种病人要使用西药抗病毒，只能在取得肝穿证据后。如果没有肝穿如何操作？个人观察，如果用中医的理论指导来看，这类病人肯定存在“湿热”，有湿热则有肝脏炎症，即使化验肝功正常也这样，表现为舌质紫红，舌苔厚腻等，脉象开始尚可，后期纤维化要进展则肯定脉象逐步变虚弱。如果病人实在不愿意作肝穿，可以根据中医理论指导治疗，即使有纤维化也能被逆转的。这种现象可能需要更多观察，各位可以留意下。
2、“用血清HBeAg转换及HBV DNA低于检测值作为抗病毒治疗终点”不是很全面，在有的病人可能就比较稳定了，另一些可能还会很快复发。建议如果吃上了抗病毒药物，就应该尽量延长时间。另外用中药完全可以在大多数病人达到这种效果，按照中医来看，如果湿热被消除了，则炎症在一段时间内不会复发。当然仍然定期复查，看湿热重新起来就再治疗，防止反弹是可以预期的。目前西医还没有妥善方法搞定，弄的非常头疼。
5、抗肝纤维化当然是中药，效果肯定，但其中存在一个辩证论治问题。经常接到病人从其他专业病院来看中医，有的在使用抗肝纤维化中成药后反而长出结节，经辨证论治后，结果满意，结节可以逐步消失或减小。这其中也并非没有规律可循的。感觉形态好转比单纯ALT波动意义大，有时候病毒并没有动，但纤维化好转了，也非常可喜。 关于“ALT正常的慢性乙型肝炎要不要抗病毒治疗？如果要抗病毒如何选择药物？”我来谈一谈自己的观点。
《指南》中已明确规定此种情况是不需要抗病毒治疗的。原因是病毒载量较高、ALT水平正常或接近正常、感染HBV后仍处于免疫耐受期，那么可以预测其抗病毒效果不佳，因而尽管不是禁忌症，却“不建议抗病毒治疗”。
再看一下《指南》中确定的慢乙肝治疗的目标：“慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。”简单一句话就是最大限度延缓向终末期肝病发展。
而事实上病毒载量与慢性肝病的病情进展是相关的（尽管肝功是正常的）。例如：最近台湾学者报告了一项历时13年近万余例慢性HBV感染者HBV DNA载量与预后关系的研究，在去除了环境因素和HBsAg、HBeAg的致癌作用，还除外了ALT异常可能对预后的影响之后，得出了高血清HBV DNA载量是导致肝癌的独立危险因素的结论。如果病毒载量与肝癌，肝硬化等终末期肝病相关。《指南》抗病毒治疗的适应症岂不与慢乙肝治疗的总体目标就自相矛盾了。
我认为，对ALT正常或接近正常、HBV DNA载量比较高的患者是否需要进行抗病毒治疗不能够一概而论，疗效低不等于没有疗效，仍然需要视患者的具体情况而定。如前所述，HBV载量是影响慢乙肝患者预后的独立危险因素，而且目前公认血清HBV DNA水平是传染性强弱的决定因素，因此，对于ALT正常、组织学炎症反应不明显，但HBV DNA高载量者医生应该推荐抗病毒治疗。对于这类特殊人群，医生需要告诉患方高病毒载量可能带来的后果，同时还必须把药物经济学的理论与现实问题向患者和家属说明。至于选择什么抗病毒药物，我自己感觉核苷类似物对此类情况的应答率较普通干扰素会高一些，没用PegIFN α-2a治疗过转氨酶正常的慢乙肝。 关于ALT与肝脏损伤之间的关系应该澄清一下
ALT在肝脏的含量最为丰富,其在外周血中的存在同样遵循一个动态代谢模型,影响起检测的参数包括:释放的多少,不同个体半衰期的差异.肝脏损伤ALT释放增加,但是,只是该参数变化,未必就落在正常值范围之外.所以,我们通常说ALT反应肝脏的损伤,是指多数情况,而非绝对.
在抗病毒的治疗中发现,ALT升高组效果要优于ALT正常组,表明抗病毒效应的维持实际上是免疫抑制病毒的效应.鉴于这样的结果,得出免疫如果确实处于耐受期的患者不主张抗病毒治疗.
联合干扰素和核苷类似物的研究结果也很有启发,两种不同机制,从理论上看来是互补的两个药物,为什么没有观察到协同的效应?似乎可以得出这样的结论,目前的干扰素治疗并不能够提高机体抑制病毒再活跃,也就是说它并非真的可以产生维持效应.这个结论立刻会招致干扰素治疗有效的那部分结果的批驳,但是,大家不要忘记,干扰素治疗能够获得两好的应答预期也是要求有一定ALT水平的升高.
两类药物取得类似的持续效果,而且对应答预期的筛选要求也是一致,那么完全有理由认为,机体的免疫清除状态的最重要的,而两类药物都只是在促进这个过程,并不能够不依赖机体的免疫状态,直接促进形成能够持续抑制的特异性免疫.目前的I类干扰素只是在天然免疫的水平上帮助清除病毒,而不能够在特异性免疫上建立防御,缩短了可能发生血清转换的部分患者的时间,而不改变结局.
亚太地区HBe的年自然血清转换大概达到15%左右,而使用干扰素也不过在30%左右,如果以两年计算换率的话,则和干扰素一年没有任何多大差异.但是,这个时间的缩短在实际中的效果是减少了病理损伤,实际上是延缓了纤维化的速度.
从这个角度看,也许可以看出HBV和HCV对天然免疫反应的差别. dongliangli wrote:
再看一下《指南》中确定的慢乙肝治疗的目标：“慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。”简单一句话就是最大限度延缓向终末期肝病发展。
而事实上病毒载量与慢性肝病的病情进展是相关的（尽管肝功是正常的）。例如：最近台湾学者报告了一项历时13年近万余例慢性HBV感染者HBV DNA载量与预后关系的研究，在去除了环境因素和HBsAg、HBeAg的致癌作用，还除外了ALT异常可能对预后的影响之后，得出了高血清HBV DNA载量是导致肝癌的独立危险因素的结论。如果病毒载量与肝癌，肝硬化等终末期肝病相关。《指南》抗病毒治疗的适应症岂不与慢乙肝治疗的总体目标就自相矛盾了。
楼主思辩敏捷,发现这两者之间的抵触.
后面台湾的研究分析,我觉得有值得商榷之处
1.关于ALT异常,刚才已经说过了,并非ALT正常就一定没有肝脏损伤.
2.从理论上讲,垂直传播的HBV感染者,其进展成临床肝病的几率应该和自身免疫病类似,实际不然,表明在免疫发育成熟和病毒遗传库的扩大之间,有与自身免疫病不一样的关系.应该说,机体总是有增强清除病毒的趋势.
3.我们完全可以发现慢性感染者发病,不经过治疗又逐渐好转,但是,HBVDNA仍然没有大的变化这样的类型,这在所谓的"无症状携带者"中发生更多见.既然有肝脏损伤,就一定有免疫应答,有应答,却未必出现HBVDNA的明显下降,无非有以下可能,免疫清除失败,发生应答的CTL或者凋亡或者无能.还有一种可能是清除了部分病毒,而对其他遗传特征的同种异质病毒无效应.在总的病毒载量上看不到变化.对于一个应答逐渐加强的机体而言,我倾向于后面的可能,似乎要合理一些.后面的过程对应于一次自限性的病毒感染,而不能够清除的病毒株,依然故我.
4.对第三点有个有力的证据是,有学者发现无症状HBVDNA高复制携带者外周血中有抗原特异性的CTL存在,而对于有肝脏损伤的患者外周血是不可能找到特异性CTL,只有在有效抑制病毒之后,才可以在血清中检测到.
5.下面是我主观臆断式的理解,不足为据:台湾的研究,无法排除无症状携带者一过性的肝损伤,而且这种损伤必须是HBVDNA复制的情形下才会发生,所以就出现了上面的流行病学调查的结果
6.再联想到静能够生产智慧战友的关于肝癌讨论,跑一下题,台湾的流行病学的研究从另外一个侧面说明:肿瘤的发生和病理的损伤是密切相关的,还是那个教材上的老论据:大结节性肝硬化发生肿瘤的机会要远高于小或者混合结节,不知道有没有反面的例子来推翻这个结论? 抗病毒治疗是最有效的抗纤维化！——ALT正常的肝炎后肝硬化患者需要抗病毒治疗。
有临床资料表明，肝纤维化是部分可逆的。当病因除去后，1，肝实质的炎症坏死性损害减轻；2，肝血窦周围比间隔的纤维较易降解；3小结节可逆转成不全结节。而抗病毒治疗则是对乙型肝炎后肝硬化的去除病因的治疗，因此可以说：抗病毒治疗是最有效的抗纤维化，大量临床病例观察也证实了这一点。但并不是说肝硬化能够完全逆转，对行抗病毒治疗的肝硬化患者做肝穿刺，病理显示：1，宽阔的纤维间隔和吻合血管较难消失；2，融合性坏死的肝结构异常也很难恢复 。但对于早期肝硬化而言，则是完全可逆的。因此，即使ALT正常，也应该行抗病毒治疗。至于选择核甘类，还是干扰素类，则需取决于患者的一般状况，肝硬化的程度（代偿还是失代偿期），以及医疗水平等等。 1.ALT正常的慢性乙型肝炎要不要抗病毒治疗？如果要抗病毒如何选择药物？
个人对于抗病毒治疗有如下意见：
1.ALT正常的HBV慢性感染患者如果患者经济情况不好，可以建议定期复查暂时不予治疗，如果患者经济状况好的话最好建议病人进行肝穿刺活检，我们就碰见相当一部分病人ALT正常或小于80时肝脏的炎症程度达到G3水平，因此，最放心的情况还是建议病人活检。即使患者转氨酶水平升高，有抗病毒指征，最好也能肝活检，有患者仅仅ALT升高的肝活检纤维化程度达到S3－4的情况，这种病人的预后不好，可以提前告诉患者，同时增加其他药物的辅助治疗。肝活检安全而且操作简单，我个人认为有条件的化应当尽力提倡。
2.抗病毒的药物选择要考率的问题很多，如病人的经济情况、患者的肝功能情况，患者如果符合指征，应当尽可能的选择干扰素，这样做的好处是不言而喻的，对于病人肯定是最好的选择！！！如果不能选择干扰素，有抗病毒指征的患者还是要尽量选择核苷类似物进行抗病毒治疗，这是目前主流的HBV治疗的观点，抗病毒治疗可以阻止HBV感染向肝硬化和肝癌方向发展。
3.血清HBeAg转换及HBV DNA低于检测值作为核苷（酸）类似物抗病毒治疗终点是不妥当的做法。大部分使用LAMIFUDIN的患者停药后HBV定量都会反弹，有的甚至病情加重，研究表明病情加重的患者主要是在服用LAMIFUDIN之前就已经有早期肝纤维化了，对于这部分病人应当终生服药，不能停药，这样做有利于阻止肝纤维化的进展和患者的远期预后。对于治疗前肝活检显示炎症活跃没有肝纤维化的患者治疗后肝功能持续正常可以考虑停药。慢性乙肝抗病毒治疗对于肝脏炎症活动剧烈的患者个人觉得HBV定量和肝功能正常作为停药标准比较合适，对于有早期肝纤维化的患者，建议终生用药。 版主的这些话题的确很有意义，在下深有同感，不错，都是值得反思的话题。
A. 关于“1.ALT正常的慢性乙型肝炎要不要抗病毒治疗？如果要抗病毒如何选择药物？”－－－这个话题由来已久，任何一个感染科医生几乎每天都会遇到此类问题，20年前和今天的回答内容是不一样的，个人体会颇深。当自己遇到若干年前一个曾经告诉他这种情况不需要治疗而今天他已经作古于肝病，或肝硬化，或肝癌，等等，自己的心情是无奈的。尽管这种情况不是很多。但并不少见。面对这种情状治疗则几乎不会有效，甚至适得其反；不治疗则可能出现上述结果，只能叹息人类科学的局限和面对疾病的无奈！
B. 关于“2.用血清HBeAg转换及HBV DNA低于检测值作为核苷（酸）类似物抗病毒治疗终点局限性？慢性乙肝抗病毒治疗的终点如何设定？”，这是一个难以回答的问题，尽管众多的所谓专家已有许多不断更新的报告，总是给人们以新的希望，但是，面对失败的情形，医生是无法坐立而安的啊，回顾几十年来专家们的指导意见，盲从国外的进展、结论，我总是不明白中国人怎么能够接受这些东东，所谓的权威意见其实也只能面对患病的生命无奈。局限是自然的，问题是，我们怎么踏踏实实的去攻克这些难关？至今在肝病届还没有见到类似心脑血管疾病的循征医学的有真正价值的报告，见仁见智。
C. 关于“6.目前临床使用的抗肝纤维化治疗药物有效吗？”，这个问题其实不难回答－－比起前几条来。问题是，这需要众多医生认真的选择几种药物、踏实规范的做10－30年的长期疗效－－终点结局疗效的判定研究，但是，不管哪一级课题，对于远期疗效的研究又有几个人能够耐受这种可能付出一生精力而可能失败几无任何结果的事情呢？
抗肝纤维化治疗是否有效，是很难回答的问题吗，我认为不是。肝纤维化形成和加重的因素有哪些？祛除或减轻这些不良事件就能够减缓肝纤维化进程，假如60岁患者携带病毒（尤其是丙肝）－－此时尚无显著肝纤维化依据，那么，几乎不需要任何治疗，因为，这个情况要产生严重后果是需要10－30年的时间，影响这种患者的生命的不再是肝病，而是其他。相反，对于一个小儿、年轻病毒携带患者，是需要及早关注肝纤维化的防治的。
对于肝纤维化，一个是防，一个是治疗逆转。这两点都很重要。不可能病因持续存在、肝损伤持续存在的情况下，服用某种能够抗肝纤维化的特效药物就能够使得一切无忧！，，我是反对那种把精力仅仅放在逆转肝纤维化方向研究的思维的。
上述随便一说，各位认同否？似乎有的观点偏激，在于抛砖引玉，欢迎大家共同讨论！ 以下内容转自徐道振教授主编《病毒性肝炎临床实践》第十四章《 病毒性肝炎合并血液疾病的诊治》
DIC的诊断：
1．DIC的临床分型
1）急性：几小时至1-2天，占61.1%，起病凶险多变，有广泛出血，休克，死亡率高。
2）亚急性：数天-数周，占19.1%，临床表现较不典型，出血较轻，有明显血栓形成的症状。
3）慢性：数月或数年，占19.8%，多呈亚临床表现，出血不严重，仅有淤斑，症状较轻，易误诊。慢性肝病此型多见。
2．临床诊断DIC的条件 存在易致D1C的基础疾病；有DIC的临床表现；符合DIC实验诊断的指标；抗凝治疗有效。
3．病毒性肝炎合并DIC的诊断标准
1）有诱发DIC的基础疾病：病毒性肝炎或肝硬化，且肝病往往较为严重，常见于重症肝炎、肝硬化失代偿期等。
2）有DIC的临床表现：广泛的出血症状，如皮肤瘀斑、鼻齿出血，注射部位、手术创面渗血难止（占80%90%），消化道、泌尿生殖器出血等。循环衰竭，表现为难治性休克（发生率50%60%）。多器官功能衰竭，由于微血栓的形成，表现为累及器官的功能障碍，如肝功能、肾功能、心功能衰竭等。
3）实验室检查：至少应同时有下列三项异常。①血小板计数（PLT）<50X109／L或进行性下降；②或有下列二项以上的血小板活化分子标志物水平增高：β-血小板球蛋白（β-TG）、血小板第4因子（PF4）、血栓烷B2(TXB2)和血小板颗粒膜蛋白-140(P-选择素、GMP-140)；③血浆纤维蛋白原（Fg）含量下降：<1.0g/L或进行性下降；④血浆凝血酶原时间（PT）较正常对照值延长5秒以上，或活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长10秒以上；⑤血浆因子Ⅷ:C<0.5（肝病必备）；⑥3P试验阳性，或血浆纤维蛋白降解产物（FDP）增多>60mg/L或血浆D-二聚体（D-D）水平升高4倍以上，DIC时D-二聚体几乎100%升高，特异性高于FDP，若二者均阳性，则证据充分。⑦血浆凝血激活分子标志物水平升高：凝血酶原片段F1+2(F1+2)、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)、纤维蛋白肽A(FPA)和可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)等。
4）肝素治疗有效：临床症状、体征明显改善和基本消失；PT、APTT、Fg和PLT恢复正常。
病毒性肝炎合并DIC的鉴别诊断
肝脏能合成几乎所有的凝血因子和大部分凝血调节因子，包括C蛋白、S蛋白，抗凝血酶III（AT-Ⅲ）、肝素辅助因子II、CT抑制因子和a2巨球蛋白，因此，重型肝炎或肝硬化本身即可引起凝血机能的障碍而导致机体出血。故临床上，肝病合并DIC必须与严重肝病本身出血、原发性纤溶症、血栓性微血管病作鉴别。
（一）重症肝病凝血障碍的出血
出血是肝病的常见并发症和主要死因。单纯的严重肝病即可引起很严重的出血。因此判断DIC是否参与出血机理实际上很困难，因为在未并发DIC前，主要凝血因子和凝血抑制物的合成已经减弱。由于肝脏病与弥漫性血管内凝血（DIC）的实验室结果常互有重叠，如血中均有凝血因子、纤维蛋白原和血小板水平下降等，使两者的鉴别困难。这也是为什么过去有相当一部分学者否定肝病合并DIC存在的主要原因。近几年，随着对出血机制研究的进展和实验室检测技术的发展，以及大量的临床实践积累，发现二者的病理基础不同，其临床经过、实验室检测指标和治疗上也存在差异，对严重的肝病合并DIC的及时正确的诊断治疗，是改善病人预后，提高抢救成功率的重要原因之一。
1．肝病与DIC无关的凝血障碍的机理：肝合成功能受损就可引起凝血因子和纤溶因子减少，凝血调节因子和凝血抑制物的水平也降低；门脉性高压时，血小板可因隔留于脾脏而减少；肝病时被激活凝血因子的清除障碍，也是出血的原因。
2．肝病出血与合并DIC出血的主要鉴别指标：①肝外合成的凝血因子Ⅷ因子的检测：肝病和DIC均可引起凝血因子的减少，但肝病主要是因为凝血因子的合成减少；而DIC则是因为消耗过多，因大多数凝血因子都是肝脏合成的，故其水平降低并不能区分消耗过多抑或合成减少。仅在肝外合成的Ⅷ因子的检测有鉴别意义。②检测凝血因子激活时解裂出的碎片：这些碎片只在凝血因子被激活时才会出现。而单纯因合成减少而致水平下降则不出现。如：凝血酶原碎片F1+2，纤维蛋白肽A(FPA)和纤维蛋白肽B(FPB，凝血酶一抗凝血酶复合物Ⅲ（TAT）等；D1C病人凝血酶原碎片F1+2和第X因子碎片均增多。肝病时这些碎片的测定值正常，但若检测值高，则表示碎片清除缓慢或合并DIC。③两种新凝血抑制物的检测：肝素辅助因子Ⅱ，这是由肝合成的血浆糖蛋白，可迅速灭活肝素。肝病时，该因子的肝脏合成减弱；另一种为外源性凝血的抑制物，由Ⅶa、组织因子诱发，体内主要在内皮合成。这种抑制物在DIC减少，但严重肝病则否。严重肝病可见肝素辅助因子Ⅱ (由肝合成)减少，但外源性凝血的抑制物(由内皮合成)正常。这些结果也支持DIC不是肝病凝血障碍的组分。
（二）原发性纤溶症
其病理基础是由于激活纤溶系统的组织型纤溶酶原活化物(t-PA)、尿激酶型纤溶酶原活化物(u-PA)的活性增强或抑制t-PA、u-PA纤溶酶原活化抑制物(PAI)的活性减低所引起。临床上也可表现为出血，类似DIC。止血需要抗纤溶剂而不是肝素，故须与DIC作鉴别。
1．肝病出现原发纤溶亢进的机理：重症肝炎或肝硬化病人的肝对纤溶酶原激活物的清除减慢和/或纤溶抑制物的合成受损可使其血块在孵育时溶解加快，最近研究发现这些肝硬化病人的组织纤溶酶原激活物(t-PA)抗原增多，亦即t-PA活性升高，而t-PA抑制物活性下降；而在血块溶解时间正常的肝硬化，则测不出t-PA活性，其抑制物活性几乎正常。此结果提示t-PA活性的抑制不足可导致肝硬化纤溶增加。在t-PA抗原和纤维蛋白原活性水平升高的肝硬化病者，其纤维蛋白原降解产物(FDP)活性上升很微或完全不上升，提示肝硬化的纤溶与纤维蛋白原溶解无关。
2．肝病合并原发性纤溶与DIC继发纤溶区别：部分重症肝炎或肝硬化伴发的原发性纤溶和DIC伴发的继发性纤溶增加，最重要的鉴别是有否凝血酶的生成和纤维蛋白原溶解。其主要检测指标已如前述，其中Fg、FDP、D-二聚体是反映纤维蛋白原溶解的最有意义的指标，但在诊断时需注意纤维蛋白原水平及FDP水平的动态变化。
1）纤维蛋白原水平下降往往提示有纤维蛋白原的溶解：但在严重肝病并发炎症或胆汁性肝硬化的病人本身可提高纤维蛋白原的基值。故肝病时．仅从纤维蛋白原测定值的正常或升高不能排除DIC。单纯纤维蛋白原水平低也可因合成减弱，特别在失代偿性肝硬化和/或消耗增多所致。低纤维蛋白原与正常白蛋白水平并存则提示DIC。但最有用的还是连续几天检测血纤维蛋白原。如果肝功能比较稳定而纤维蛋白原水平下降。可提示DIC。
2）FDP水平上升是纤维蛋白原溶解的重要指标：FDP升高是疑诊DIC所必需。但即使上升，亦不能确诊DIC，因为肝硬化的FDP水平升高可能只反映起交叉反应的纤维蛋白原或其相关物增多．而不是降解碎片。D-二聚体只有在凝血酶和纤溶酶同时被激活亦即出现DIC的主要变化时才能产生，其抗体与纤维蛋白原不起交叉反应。故疑诊DIC时，最好同时检测FDP和D-二聚体。FDP阴性可排除DIC，因假阳性罕见。D-二聚体升高不能区别是DIC抑或个别的血栓形成。但如果FDP和D-二聚体检测均阳性，则诊断DIC的证据充分。在肝病病人同时发现FDP和D-二聚体同时升高，才能确诊DIC。
病毒性肝炎合并DIC的治疗
病毒性肝炎的重型和肝炎后肝硬化晚期的病人常出现凝血功能障碍，轻者有实验室检查异常，重者临床上出现明显的出血症状。D1C也是一种以严重的止血功能紊乱为主要特征的病理过程。肝炎合并DIC的患者往往病情凶险，常会危及病人的生命，应给予及时和有效的治疗。但由于肝炎DIC的病因和病情的严重程度不同，并且同一病人在不同时间有不同的病理改变．而有关肝炎合并DIC治疗的文献虽多，但有前瞻性、有对照比较的研究极少，因此临床上尚无统一的治疗方案。根据国内外公认的治疗DIC原则和基本措施以及笔者的临床经验，提出以下治疗要点，供临床医师参考。
（一）注意祛除严重肝病诱发DIC的因素
肝炎并发DIC的诱因是多方面的，在肝病合并DIC的易发因素中，感染和内毒素血症是两个最重要的因素。
1．抗感染治疗：临床上肝脏病合并感染以革兰阴性细菌为多见，约占65%。革兰阳性细菌感染约占30%40%。寻找感染病灶，根据不同感染病原选择不同的治疗，是最根本的措施。在找到确切病原菌依据前，应首先选择强有力的广谱抗生素。同时积极寻找和清除感染灶。因革兰阴性杆菌产生内毒素在DIC发病中发挥主要作用。所以在选用抗生素时，还应注意选用在杀菌过程中产生内毒素较少的抗生素种类。例如，对严重感染病人，可直接选用泰能0.5 q8h或1.0 q12h，5天7天。以后再根据细菌培养和药敏结果选用敏感的抗生素，细菌培养阴性的可选用用三代头孢或加酶抑制剂的青霉素类或喹诺酮类抗生素接续泰能维持治疗至14天。
2．清除内毒素血症：严重的肝脏疾病，由于其解毒功能减退以及门脉高压所致肠道静脉系统淤血，极易合并内源性或外源性内毒素血症。
1）内毒素诱发肝病发生DIC的机理：激活凝血过程，内毒素能直接损伤血管内皮，激活凝血系统。用抗体选择性阻断内源凝血途径(抗VIII或抗Ⅻa)，不能阻断DIC的发生，而阻断Ⅶa可减少DIC发生，表明内毒素主要通过激活组织因子(TF)途径而促发凝血过程。内源凝血途径在启动凝血过程中并不重要，阻断Ⅻa虽不能防止DIC发生，但能阻止致命的低血压，提示Ⅻa通过激活激肽系统有加重感染性DIC临床表现的作用。
刺激细胞因子释放，内毒素还能使血液中单核细胞和组织中巨噬细胞合成肿瘤坏死因子(TNF)和白细胞介素-1(IL-1)，TNF和IL-1对血管内皮细胞和单核细胞合成和活性表达TF具强烈的刺激作用；TNF还能刺激IL-6和IL-8的释放，IL-6和IL-8可加速凝血过程的活化。TNF促使DIC发生的机理还包括：下调血栓调节蛋白(TM)的活性；刺激血管内皮细胞表达细胞间粘附分子和白细胞表达整合素CDl1／CDl8，这二种粘附蛋白互为配基相互作用后可产生自由基和释放蛋白酶，损伤内皮细胞。
活化血小板，内毒素可促进血小板聚集和表达血小板膜表面的促凝(PF3)活性。PF3可加速因子X和凝血酶原的活化，内毒素还可促使血小板激活因子Ⅺ的活性，还有人报道血小板能使内毒素引起白细胞促凝活性增加。但动物实验中，抗血小板或耗竭血小板预处理后，注入内毒素仍可引起DIC，表明就内毒素引起DIC而言，不依赖血小板的途径可能更重要。
激活补体系统，激活的补体系统可活化血小板、激活白细胞，后者释放活性氧和溶解酶损伤细胞；内毒素还能抑制内皮细胞释放纤溶酶原活化物抑制剂(PAI)，抑制纤溶，促进DIC发展。
2）清除内毒素血症的措施：①控制肠源性内毒素的吸收：保持大便通畅，乳果糖口服液10ml20ml/次，BidTid/天。灌肠清理肠道，口服肠道不吸收的抗生素，如口服庆大霉素16万单位/次，Tid，连用三天（注意不能长期服用庆大霉素，以防毒副作用的产生），停药后补充大量有益菌群，培菲康0.63/次，Tid。②有效控制感染：尤其是革兰阴性菌的感染，在抗生素选择时应注意选用产生内毒素较少的种类。③阻断TNF等细胞因子对机体的进一步损伤，可选用前列腺素E2制剂，如凯时20μg/d，静脉滴注。
3．保护肝细胞、控制并发症促进肝脏功能恢复：参见有关章节。
（二）综合治疗
1．抗休克：目前临床上对内毒素引起的休克还没有很理想的对抗措施，除了治疗原发感染消除内毒素来源外，要积极扩充有效循环血量，解除血管痉挛，改善微循环，保护重要脏器功能，纠正酸中毒和电解质紊乱。常用的药物是低分子右旋糖酐。低分子右旋糖酐具有较大血浆容量扩张作用又能使红细胞解聚，还能抑制血小板活化与促进纤溶，因而也具抗血栓效应。必要时，可在有效控制感染的基础上应用皮质激素(氢化可的松)，积极改善微循环防止休克。但应注意，肾上腺皮质激素减弱单核—巨噬系统的吞噬功能，影响肝脏对已激活的凝血因子及纤溶酶原活化素的清除以及对肝素的灭活，且易诱发胃肠道黏膜病变而发生消化道出血。故其应用需有严格适应症，并注意监护出血的发生。
2．抑酸治疗：肝硬化病人的消化道出血常与胃粘膜糜烂和食管静脉曲张有关。出血时给组织胺H2受体拮抗剂以减低胃液酸度，可作为预防及治疗肝功衰并发消化道出血的重要部分。
3．加强支持治疗护理：如保温、吸氧、纠正低血糖和水，电解质与酸碱平衡紊乱，静脉滴注脱氨药物及适当的脱水治疗，并应用去脂药如胆碱等。如果发生了肝衰竭可试用人工肝。合并急性肾衰可采用血液透析或腹膜透析等。但应注意，若有大量的活动性出血，是人工肝和血液透析的禁忌症，原则上应先止血治疗，待出血稳定后再做相关治疗。
（三）抗凝治疗
重型肝炎及肝硬化合并DIC以亚急性和慢性DIC更常见，因此在肝炎治疗过程中，密切观察病情变化，正确判断DIC所处不同时期选择恰当的治疗药物，对高凝和纤溶期重叠者，则同时采取抗凝与抗纤溶治疗。
DIC前期的防治，对严重肝病患者，无论有无出血倾向，都应高度警惕DIC的发生。应努力寻找并扭转DIC的可能诱因，尤其是感染和／或休克。特别要动态观察DIC前期的有关实验室指标，一旦发现阳性改变，应及早处理，避免使病情进入严重的DIC期。此时可选用凝血酶原复合物(PCC)制剂、300U600U/d或隔日间断给药；AT-Ⅲ、低分子右旋糖酐和复方丹参注射液等。如果已有出血，则治疗开始就应注人新鲜冷冻血浆．以补充凝血因子和抑制物。如果注入血浆见纤溶增加，即FDP增加而纤维蛋白原水平不上升。应考虑用肝素。
DIC的治疗原则为DIC早期（高凝期），以抗凝为主；DIC中期（高凝与纤溶并存），抗凝与抗纤溶同时进行；DIC晚期（以纤溶为主），以抗纤溶为主。
1．抗凝治疗：由于DIC的早期处于极度高凝状态，故对于进展中的DIC应合理使用抗凝药物。
1）肝素的应用：肝素是常用的抗凝药物，其具有抑制第IX因子和X因子，及凝血酶等作用。确切地说，肝素并非抑制直接活化的凝血因子．而是与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合成复合物后，才发挥其抗凝作用。当有凝血酶活性增强的证据时，可用肝素及AT-Ⅲ,其目的是抑制凝血酶的作用，以减少凝血因子前体的消耗而达到止血的目的；肝素的抗凝作用需依赖AT-Ⅲ的存在，肝素与AT-Ⅲ结合后可使后者的抗凝血酶、抗因子Xa的作用大大增强。肝素与AT-Ⅲ制剂合用疗效尤佳。
①肝素的用量分级：微量：10mg25mg/d；小量：50mg120mg/d；中量：120mg 300mg/d；大量：>300mg/d(1mg=125u)。过去曾提出所谓“早期，大量，维持足够的时间”的治疗，但事实证明，这种方法不能提高DIC患者的生存率，反而加剧了出血的危险。从理论上计算，小剂量的肝素即有足够的抗凝活性。现主张小剂量静脉滴注，每日50mg即可改善出血症状。
肝病时，由于肝素酶合成减少，肝素酶对肝素的灭活作用降低，故肝病并发DIC时，肝素剂量更宜小．主张肝素应用微、小剂量(25mg100mg/d)，持续静脉滴注。普通肝素以50mg100mg加入新鲜全血、新鲜(冰冻)血浆或葡萄糖溶液内，持续24小时静脉滴注；也可先静脉推注l0mg然后静脉滴注，一般每天50mg100mg或0.1mg.kg-1／h，每天用量最多不超过150mg。每天检测CT、APTT 1次至2次。由于肝素半衰期短，排泄快，故应持续静脉滴注。如间歇给药，因剂量不易掌握．可增加出血危险。肝素并不透过胎盘，故孕妇可用。
②肝素与抗纤溶药的联合应用：虽然，理论上在DIC的不同时期，即早期、中期、晚期，根据其高凝和纤溶的状态不同，在治疗上略有偏重，但在实际中，由于其临床表现的非特异性以及常规检测中缺乏鉴别高凝和纤溶的敏感指标，故在临床的具体病人的治疗中，很难将DIC的早、中、晚三期分开。尤其慢性DIC常处于高凝与纤溶相互重叠和交叉状态。笔者的经验是，对实验室指标符合DIC诊断而临床上无出血表现者，给予小剂量肝素，25mg50mg/d，Bid-Qd，静脉滴注。若已有出血倾向，如皮肤注射部位紫癜、黏膜出血等，应在用小剂量肝素的同时给予小剂量抗纤溶药，如止血环酸0.5/d。肝素的用量须根据PTA和APTT监测结果进行调整。笔者曾治疗一例慢重肝合并慢性DIC的病人，其PT持续不凝（PTA为0），血小板下降，FDP和D-二聚体均升高，DIC诊断明确；给予肝素50mg/d或25mg/d(根据PTA和APTT结果调整)，同时用小剂量止血环酸0.5g/d或0.25/g，间断补充新鲜血浆，400ml隔日一次，持续至病人DIC完全治愈。对多例重肝合并亚急性、慢性DIC的治疗经验提示，小剂量肝素抗凝和小剂量止血环酸抗纤溶同时治疗是有效的。
③肝素的疗程：肝素疗程的长短依病因、临床和实验室检查结果而定。如出血停止，临床症状改善，凝血象恢复，可考虑逐渐停药。实验室检查项目中凝血酶原时间最早恢复正常，其次为血浆纤维蛋白原浓度．而血小板计数和D-二聚体恢复正常需3天或更长的时间，因此不能作为停药的指征。一般而言，肝素用药需维持4天5天，在某些病理产科情况下用药l天2天即可。但对严重肝病合并亚急性、慢性DIC的病人，为保证用药安全，肝素用量要小，疗程要长。如上述我院一例病人用至40天。
④肝素疗效的判断：肝素使用有效，反映在FDP值的减少．血小板数增加，纤维蛋白原量回升等以及其他有关检查如ATIII、前激肽释放酶、a2-PI、纤溶酶原及凝血因子(第V、VIII、X)恢复正常值。
使用肝素时要每日多次测定凝血时间，肝素的用量以能保持凝血时间在正常值的1.5倍2.5倍为宜。如凝血时间未延长，表明肝素的剂量不够，须增加剂量；如凝血时间超过30分钟，则表明剂量太大，应减量或延长用药间隔，或停药。必要时可给予硫酸鱼精蛋白，lmg鱼精蛋白中和1mg肝素，加入葡萄糖液中在20分钟内缓慢静注，8小时12小时后可重复1次。
④肝素疗效的影响因素：如肝素效果不好，考虑与下列因素有关，由于肝素使用时间过晚，全身微小血栓已形成，导致全身脏器不可回逆性损伤；肝素剂量使用不足或与当DIC时由于血小板的丧失和血小板第IV因子(抗肝素因子)的释放以及产生抗药性有关；抗凝血酶(AT-Ⅲ)活力水平下降<30%，肝素使用无效。故应将AT-Ⅲ至少补充到40%50%(正常活力为78%123%)．再同时使用肝素效果较好。
2）低分子量肝素(LMWH)：近年来低分子量肝素已普遍用于血栓性疾病的治疗。低分子量肝素保留了抗凝血因子Xa的活性而抗凝血酶的作用减弱，具有抗凝作用强、出血危险小的优点。在预防DIC和治疗慢性或亚急性D1C时优于普通肝素，而且安全，一般不需实验监测。但是低分子量肝素可促进纤溶酶原活化剂的释放，增强纤维蛋白溶解作用。这对已有明显纤溶亢进的DIC病人的影响尚不了解。另一方面，肝素的抗凝血酶作用是DIC治疗的重要部分。低分子量肝素的抗凝血酶减弱从理论上讲不一定对DIC的治疗有利，其效果和优越性有待进一步证实。
低分子量肝素用量为每次30U35U／kg，每12小时1次，皮下注射。国内外一些文献报道有关低分子量肝素治疗DIC的资料并与普通肝素作一比较。如Saguragawa等应用低分子量肝素治疗61例DIC病人，与63例用普通肝素的病人比较，两组的出血明显改善率分别为33.3%和18.5%；凝血和纤溶指标改善率分别为32.5%和25.7%；出血并发症分别为4.9%和10.9%；病死率分别为0和7.8%。这提示低分子量肝素可减少出血现象和器官功能的衰竭，但病死率减低无统计学差异。我国也有报道，低分子量肝素对DIC的治愈好转率为72.7%，未见明显的出血倾向或其它不良反应。
3）AT-Ⅲ制剂的应用：肝素的抗凝活性依赖于AT-Ⅲ。DIC时AT-Ⅲ被大量消耗，AT-Ⅲ在血中半衰期为3天，DIC时还要短些。在败血症性DIC时AT-Ⅲ下降至正常人20%40%的水平，如伴发有肝功能不全可进一步降低。输入1IU／kg体重的AT—Ⅲ可增加体内1%2%的AT—Ⅲ活性。肝素的疗效有赖于AT-Ⅲ含量，血浆AT-Ⅲ水平>80%时，肝素有效。<50%时肝素效果降低，<30%时肝素失去抗凝作用。业已证实．严重肝病时AT-Ⅲ合成减少，故肝病合并DIC时单用肝素治疗临床价值不大。
AT-Ⅲ的用法：强调在确诊DIC后应用肝素的同时，首日用AT-Ⅲ1000u(1u相当于正常人lml血浆中的AT-Ⅲ活力)。第2天3天减半，连用数天，将AT-Ⅲ血浆水平提高到0.80 ，AT-Ⅲ剂量为20IU40IU／kg（在非败血症性DIC）或增加至100IU／kg（在败血症性DIC），血浆AT-Ⅲ水平可在3小时4小时内达正常值的170%200%。连续用药3天4天，无出血或其它严重的副作用。肝素和AT-Ⅲ联合应用的药物剂量为AT-Ⅲ1500U和10000U的肝素静脉滴注，每日或隔日应用，使AT-Ⅲ活力水平维持在100%左右。若无AT-Ⅲ制剂，可使用血浆, 在新鲜血浆中含有一定量的AT-Ⅲ，每毫升血浆加2.5U5U肝素，且将该量计入每日总量。同样获得良好的治疗效果。近来，国外有单独使用AT-Ⅲ治疗DIC的报告。
Levi等综合了国际上近十年来有安慰剂对照的用AT-Ⅲ治疗败血症性DIC的资料。AT-Ⅲ可减轻出血和脏器功能衰竭，缩短病期，病死率从47%降至32%，有明显的统计学意义。在另133例DIC病人的AT-Ⅲ与肝素疗效比较中，AT-Ⅲ组的病程缩短，血浆输入量减少2倍，病死率也从30%降至14%。由于AT-Ⅲ的价格昂贵，国外只能限用于高危病人，国内应用经验更少。
（四）抗纤溶治疗
1．纤维蛋白溶解抑制剂：抗纤溶剂有6-氨基乙酸、对羧基苄胺、止血环酸和抗纤溶酶肽，具有中和纤溶酶的作用．并与纤溶酶原和纤维蛋白结合，使纤溶酶原代谢速度加快，降低其血中浓度，从而抑制纤溶酶。
近年来的研究证明，肝病合并DIC时，患者一般表现为纤溶活性的下降，而不是以往认为的纤溶亢进。极度纤溶活性增强的D1C病例较少，在多数情况下，由于溶解了已形成的血栓，反而对机体不利．故对肝病合并DIC的治疗，除了纤溶活性增强所致的明显出血外，原则上禁用抗纤溶药物，也有人主张—旦重肝并发DIC。应立即同时抗凝和抗纤溶药，单用抗凝或抗纤溶疗法均无效。认为患者无纤溶时，用抗纤溶药物可防止已形成的脆弱血栓溶解，对局部止血有效。但肝病因纤溶亢进而出血者少见，且晚期肝病患者往往有肾、肺功能不全，抑制纤溶过程将加重脏器功能的衰竭，因此不主张对DIC患者应用抗纤溶药。故单独应用抗纤溶药物时应慎重考虑。只有在确定发生纤溶亢进出血时才同时给予抗纤溶药。剂量为止血环酸0.25g-0.5g/次，qd或bid，也可根据病情隔日一次。
2．抗血小板药：适用于轻型病例或高度怀疑但未确诊者。在轻度或慢性DIC，或DIC已被控制而肝素在减量时也可用抗血小板药。但单用抗血小板药不能控制病情，如与抗凝剂合用将增加出血的危险性，故在严重DIC时，应慎用此类药物。①潘生丁：成人剂量为400800mg/d,Tid 或100mg200mg 加入100ml葡萄糖液中静脉滴注，每4小时6小时重复一次。②阿司匹林：1.2 g1.5g, Tid，或两者合用。③低分子右旋糖：500ml/次，可降低血粘度，抑制血小板聚集，也可与潘生丁合用。
（五）补充消耗的凝血物质
输入新鲜全血、血浆、血小板等血制品，可积极补充丢失和消耗的凝血物质。应注意的是在DIC病因去除前，单独输血或血浆制品有可能加重DIC，因此常合并使用小剂量肝素，一般在200ml血浆或血小板中加入10mg肝素抗凝。补充凝血因子和血小板 纠正凝血物质的缺乏。
1．全血与血浆：在DIC有大量血浆因子消耗时，应及时输注新鲜冷冻血浆，以补充凝血因子和抑制物。输注新鲜全血和新鲜(冰冻)血浆：适用于各期DlC患者，尤其伴贫血的患者更应输新鲜全血，每天200ml400ml为宜。新鲜(冻干)血浆因含有所有的凝血因子的前体物质而对补充凝血因子有重要意义。因为在应用血浆时也同时补充了抑制剂，病人还常常接受了肝素治疗，所以动物实验和临床观察均未见到因补充血浆而加重凝血障碍。输给血浆是必要与合适的。
血浆还含有纤维结合蛋白(fihronectin)；为一高分子糖蛋白，具有调理素的作用，能改善单核•巨噬系统的吞噬功能；肝功能衰竭的病人，因血清缺乏调理素和补体，使机体易发生致死性细菌感染，对这些病人输入新鲜血浆和新鲜全血均有一定帮助。血浆的输注主要不是依实验室检查结果，而是按出血的严重性和是否需手术来决定。1ml/kg体重的新鲜冷冻血浆大约可使血液中凝血因子浓度升高1%2%。输血浆的目的是将病人的凝血酶原时间纠正至接近正常水平，纤维蛋白原不低于1.5g／L。但血浆有增加血容量和有经血传播病毒感染的危险，故应严格掌握适应症，用于：①P T显著延长，在正常对照一倍以上者；②凝血象异常伴活动性出血者；⑧手术或有出血危险的操作前，④并发严重感染者。输入新鲜冻干血浆12ml20ml／kg，可使PT保持在较正常对照延长3秒以内。
血浆冷沉淀物中虽然一些凝血因子浓度较高，但部分凝血因子已被活化。另一方面，在DIC时各种凝血因子都有消耗，而冷沉淀物并不包含所有的凝血因子。现在不推荐在DIC治疗中使用冷沉淀物。
2．血小板：在DIC过程中血小板被活化并大量消耗，因此，有人建议给予抗血小板药物，以减少血栓形成，故一般情况下，不主张输注血小板。
但在血小板生成受到抑制、血小板计数很低或有明显出血时也可适量输注血小板。一般而言，血小板<30×l09/L并且出血倾向明显的患者，每次12个单采血小板，每天或隔天1次，使血小板维持在50×l09/L以上。输入1单位可提高血小板10×l09/L。由于血小板在肝、脾内郁滞且消耗过多，血小板输入效果常不理想。
3．凝血酶原复合物(PCC)制剂：适用于PT明显延长，且有因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X减低的患者，以每次10IU 30IU I/kg，每4小时至6小时1次。凝血酶原复合物因含有因子II、Ⅶ、Ⅺ、X诸因子。曾认为对肝病时的凝血因子缺乏有良效且输入量少，不增加循环负担。但现发现PCC含有少量已激活的凝血因子，尤其是因子Ⅺa、Xa,故有发生血栓的危险。又由于价格昂贵，现已倾向用小剂量300IU500IU/日。
4．血友病球蛋白制剂(AHG)：在APTT延长伴因子VIII:C<0.5时应用，以每次20301U/kg，每12小时1次。
5．纤维蛋白原制剂(Fg)：当纤维蛋白原明显减少伴出血，输新鲜血浆效果不明显时可补充纤维蛋白原浓缩制剂。一般在血浆Fg含量<2.0g／L时使用，每次2g4g，每1天至2天使用1次。
6．维生素K：维生素K为合成II、Ⅶ、Ⅺ、X因子、蛋白C及蛋白S所必需。如无外源性摄入，体内维生素K储存仅约供应7天。在禁食或胆汁淤积性黄疽病人应常规补充。在无上述情况时，注射本药常无效，但由于该药毒性较低，临床医师常在手术前或有出血倾向时常规应用。维生素K1 1020mg/次，每日一次。
（六）酶类和其它活性阻断剂的应用
如人工合成的FOY、FuT-175、MD-805等药物．具有良好的抗凝效果；广谱蛋白分解酶抑制剂一甲黄酸胍己苯脂（加贝脂，商品名FOY）是近年人工合成的酶类活性抑制剂，是不含AT-Ⅲ的抗凝血酶作用的药物，能全面拮抗凝血酶、纤溶酶、激肽酶和活化补体过程中的活性产物，FOY对异常激活的凝固纤溶均有抑制作用，DIC时蛋白酶，凝血酶，纤溶酶、激肽释放酶及因子Xa激活。因此可使用甲磺酸盐(FOY)，阻断内毒素休克和DIC形成中的恶性循环。FOY半衰期很短，只有2分钟，因此应持续静脉滴注，成人剂量是20mg30mg／kg，一般每日用量1200mg2000mg (1mg2mg•kg-1／h)静脉滴注。，用药后AT-Ⅲ增加，并可抑制纤溶蛋白溶解剂激活及FDP的生成，有资料表明FOY能提高感染合并休克的DIC病人存活率。单用FOY效果欠佳时，可与肝素合用，但两者不能同时滴注．以免引起沉淀。要注意静脉炎的发生。
具有特异抗凝血酶作用的FOY类似药有MD-805(30mg60mg/日)和FUT-175 (0.1mg0.2mg•kg-1／h)。
DIC治疗药物进展
近年来随着对DIC认识的深人，人们开展了一些新的治疗方法的研究。和肝素比较，血栓调节蛋白(TM)对凝血参数的影响小，出血的危险性也小得多。TM在***已用于DIC的临床试验治疗并取得了满意的效果。活化的蛋白C(APC)除有抗凝作用外，还可做为一种丝氨酸蛋白抑制剂抑制白细胞的功能。在大肠杆菌引起狒狒DIC的实验中，APC能减轻凝血障碍和脏器功能损害，降低病死率。水蛭素不依赖于肝素，有直接抗凝血酶作用。在动物实验上有效，对肿瘤和白血病并发DIC也有治疗效果，但该药有导致出血的危险，限制了它的应用；
外源性凝血途径活化在DIC发病中有重要作用，因子Ⅶ活化启动了凝血过程，组织因子途径抑制物(TFPl)是其主要的抑制剂。动物实验证实，抑制接触因子不能预防凝血途径的激活。而抗因子Ⅶa和抗组织因子单克隆抗体能完全抑制凝血酶的生成，抑制DIC过程并降低其病死率。另一方面，基因重组的TFPI可减轻败血症导致DIC的病理损伤并降低病死率。此外，从钩虫中提取的rNAPc2能抑制组织因子-Ⅶa-Xa复合物。该药可望成为新的DIC治疗药物，现已进入三期临床试验。
1-脱氨-8-D精氨酸加压素(deamino-8-D-argininevasopressin；DDAVP)为一合成的多肽，在肝硬化病人可提高高分子量VWF而使出血时间缩短，还可暂时升高因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X、Ⅻ，从而改善PT及APTT，但还未得到充分证实。因副作用小，在肝病出血的病人，其它措施无效时可短期应用。 yeflm1905战友对ALT正常的慢性乙型肝炎要不要抗病毒治疗？如果要抗病毒如何选择药物？用血清HBeAg转换及HBV DNA低于检测值作为核苷（酸）类似物抗病毒治疗终点局限性？慢性乙肝抗病毒治疗的终点如何设定？目前临床使用的抗肝纤维化治疗药物有效吗？3个问题谈了自己的见解，很有独到之处。下面我也谈一谈我对第二个问题，即用血清HBeAg转换作为核苷（酸）类似物抗病毒治疗终点局限性？的看法。
1.HBeAg转换作为核苷（酸）类似物抗病毒治疗终点局限性
⑴首先是存在HBeAg阴性乙型肝炎（约占慢性乙肝的15％－20％）。这部分患者HBV DNA仍然处于较高水平。
⑵ 近年来由于PCR检测技术的应用，使我们知道抗－HBeAg阳性的大多数人群中（70％－85％）血循环中可被检测到病毒DNA（以往应用杂交法HBV DNA在10^5/ml时才能检出）。
⑶HBeAg血清转换后仍存在发生肝硬化和肝癌的危险。
2.HBV DNA低于检测值作为核苷（酸）类似物抗病毒治疗终点局限性
⑴按照现有的HBV DNA检测水平，HBV DNA低于检测阈值（400copies/ml)仍存在病毒抗原的表达（HBsAg,有时为HBeAg)。
⑵ 血清HBV DNA阴性患者肝组织中仍可以检测到病毒基因及病毒抗原。
⑶由于肝外病毒“池”的存在。即时将病肝切除，清除了体内最大的病毒库，虽然采取积极的术前及术后预防治疗措施，移植肝也还是很快就会被感染。
因此，在现有条件下，HBV感染后很难使其彻底从体内消失，因此HBV在病程后期进入所谓不复制阶段的说法是错误的。
今天比较晚了至于慢性乙肝抗病毒治疗的终点如何设定？的问题下次再谈。 dongliangli 兄提出了几个较有代表性的问题，其实在肝病领域，困惑或疑惑可能不仅仅这几个问题。针对其中的几个问题，小弟有一点儿自己的拙见，一起探讨探讨。
1.ALT正常的慢性乙型肝炎要不要抗病毒治疗？如果要抗病毒如何选择药物？
诚如上面几位战友所说，ALT正常不等于肝脏没有损伤，包括肝组织病理检查，也不能真实地、或全面地反映肝脏受损的程度。若从治疗原则上讲，只要是慢性HBV感染，都应抗病毒治疗，因为抗病毒治疗属于病因治疗。但是在目前的医疗水平情况下，这种治疗好似疗效远远不理想（我见过十几例ALT正常的HBV感染者，抗病毒治疗均一年以上，无1例治疗有效。不要说对ALT正常的患者，即使是ALT升高的适合抗病毒治疗的慢性乙肝患者，目前疗效也很有限。因此，我认为目前对ALT正常的HBV感染者不适宜抗病毒治疗。对这类感染者，将来采用抗病毒联合免疫治疗可能有效。
2.用血清HBeAg转换及HBV DNA低于检测值作为核苷（酸）类似物抗病毒治疗终点局限性？慢性乙肝抗病毒治疗的终点如何设定？
目前国内外许多指南指南均把ALT复常、血清HBeAg转换及HBV DNA低于检测值作为HBeAg阳性的慢性乙肝抗病毒治疗的终点。但在临床上，我有几例HBeAg阳性的CHB患者，服用拉米夫定治疗，在出现ALT复常、血清HBeAg转换及HBV DNA阴转6个月后停了药，结果上述几例无一例外地均在半年内出现HBV DNA又转为阳性，反而倒是HBeAg阴性的几例患者在服用拉米夫定2年后停药，结果到目前为止，尚未出现HBV DNA阳转。因此，我总觉得抗病毒治疗好似没有治疗终点（尤其对HBeAg阳性的患者）。
6.目前临床使用的抗肝纤维化治疗药物有效吗？
抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。目前临床应用的抗纤维化药物大多数缺少大量的随机、对照试验研究结果和病理结果支持（复方鳖甲软肝片好一些），因此多数药物疗效目前尚不能肯定。但有些患者有效，我有两例早期肝硬化患者（胃镜提示食道静脉轻度曲张），本人一直拒绝抗病毒治疗，抗纤维化治疗约1年，复查胃镜曲张的食道静脉消失了。不知是否抗纤维化起了作用。
此外，在抗病毒治疗过程中，对下列情况我一直困惑，不知如何继续：情况是服用拉米夫定抗病毒治疗后肝功能很快恢复正常，HBV DNA也较快阴转，HBeAg也逐渐转阴，但HBeAb迟迟不出现。若继续用药，发生变异的可能会明显增加，若停药，则肯定会出现病毒反弹，也曾试用过一些胸腺肽，但效果欠佳。。。。 2.用血清HBeAg转换及HBV DNA低于检测值作为核苷（酸）类似物抗病毒治疗终点局限性？慢性乙肝抗病毒治疗的终点如何设定？
答：对于慢性乙型肝炎患者，以血清HBeAg转换及HBV DNA低于检测值作为核苷（酸）类似物抗病毒治疗终点是远远不够的。早在2004年6月Hepatology上就曾经刊登一篇：香港玛丽医院肝病科从1975年8月-2001年11月，对3843例慢性乙型肝炎病人，每3-6月随访1次，发现92例血清HBsAg转阴的慢性乙型肝炎病人，观察其生化学、病毒学(包括血清、末梢血单个核细胞和肝组织内HBV DNA和HBV cccDNA)和组织学改变。並以性别、年龄、HBeAg和抗-HBe等相匹配的92例HBsAg阳性的慢性乙型肝炎病人作为对照组，进行长期随访(随访期中位数为126个月)观察研究。 结果92例血清HBsAg转阴组仍有1例血清HBV DNA(+), 为低水平(1870 copies/ml)。其中16例血清HBsAg转阴病人接受肝穿检测肝组织中的HBV DNA，发现有6例(37.5%)可检出HBV DNA ，主要(71.3%-!00%)以非复制型cccDNA形式存在，而HBV DNA水平明显降低。对照组病人肝组织中HBV DNA合量明显增高，主要以复制型HBV DNA存在。
最近来自澳大利亚、希腊、意大利、西班牙、中国台湾、英国＆美国等7个国家和地区的14名专家对现行慢性乙型肝炎治疗中的16个问题进行了讨论。其中问题之一就是“慢性HBV感染能被控制，但不能治愈”的观点被会议认为证据较为充分。其理由是：（1）急性乙肝康复时血中HBsAg消失，但多数患者用PCR仍可在血清和肝内检测到HBV DNA和肝内cccDNA若干年；（2）抗-HBc单项阳性的供器官者可使接受移植者感染HBV，证明HBsAg消失后仍有HBV持续感染；（3）HBsAg阳性患者在进行化疗时，其发生HBV再活动的危险性高于抗-HBs阳性者（抗-HBc阳性或阴性）；（4）在单项抗-HBc阳性的健康HIV-1型患者血清中常可检测到HBV DNA,证明血清HBsAg阴性仍有HBV感染；(5)在急性乙肝康复后25年，仍可检测到HBV特异性细胞毒T细胞，提示患者已康复，仍不能产生清除病毒的免疫力；（6）在隐匿性肝硬化患者（HBsAg阴性，但HBV DNA阳性）中，HBV仍具有继续复制的能力。
慢性乙型肝炎抗病毒治疗理想的终点应是：HBsAg血清转换——HBsAg转阴、抗-HBs转阳。（当然，这个终点有点象理想中的***——很难达到，不得已而求次之，先达到小康吧！——持续达到ALT正常、HBeAg转换及HBV DNA阴性。） 细胞移植治疗肝功能衰竭的现状及存在的问题
研究现状
细胞移植治疗肝功能衰竭主要包括：原代肝脏细胞移植治疗及肝脏干细胞肝脏移植治疗。原代肝脏细胞移植治疗技术开展较早，但近年随着细胞分离、冻存、复苏等技术的进步，细胞数量、活力及应用后效果有所提高。肝脏干细胞基础研究近年不断取得进展，在干细胞来源、体外扩增、诱导与分化等环节取得不少成绩。近期英国、美国、国内北京302医院，北京军区总医院肝病研究所等单位在细胞移植临床治疗重肝肝衰竭领域都进行了一些重要探索并看到一些好的苗头，值得关注。
存在问题
无论原代肝细胞移植还是肝脏干细胞治疗重型肝炎肝衰竭，都面临以下突出的问题：
（1）肝功能衰竭多发生于慢性终末期肝病，而此时患者肝脏的结构及组织学都遭到严重破坏，移植细胞细胞能否在这样的环境下定居或存活？值得怀疑，这也是种子和土壤的关系，且不谈种子是否优良，没有合适的土壤种子很难成活。
（2）重肝肝衰竭病情进展速度很快，而移植的细胞定居、分化、发挥功能要有一定周期，两者之间存在的时间差；
（3）重肝肝衰竭时需要的功能支持与有限的外来细胞能能否提供足够的支持；
⑷ 重肝临床病情的错综复杂对细胞移植后作用评价的影响。 日研究人员利用人体胚胎干细胞制成肝细胞
***冈山大学研究人员在***国内首次成功使人体胚胎干细胞分化成了健康的肝细胞，这项技术有望用于培育人造肝脏。
据介绍，冈山大学田中纪章教授和助手利用蛋白质促使人体胚胎干细胞分化成了肝细胞。测试显示，分化出的肝细胞不仅能合成通常只在肝脏中合成的白蛋白，而且还具备解除部分麻醉药毒性的代谢机能。
以往为维持胚胎干细胞的活性，在培养干细胞时必须同时使用滋养细胞。田中纪章等人采用一种特殊的能提高细胞之间黏附力的布，并用其代替了滋养细胞，从而节省了成本和时间。
这项新成果将在近日召开的***再生医疗学会年会上发表。研究人员表示，他们计划下一步研究胚胎干细胞分化为肝细胞的具体机制。
***旭川医科大学葛西真一教授说，一些科学家目前正在研究利用猪的胚胎干细胞培育人造肝脏，但这种方法存在着感染猪体内病毒的危险，所以人体胚胎干细胞是更为理想的选择。葛西真一说，如果新方法能够解决伦理问题，那么重症肝病患者将有望换上更好的人造肝脏。
资料来源：中国科技信息网 先说一下正面的
应用干细胞治疗疾病较传统方法具有很多优点：
低毒性（或无毒性），一次药有效；
不需要完全了解疾病发病的确切机理；
还可能应用自身干细胞移植，避免产生免疫排斥反应。
再说一下不利的
利用胚胎干细胞治疗疾病有广泛的应用前景，但是干细胞应用在欧美却受到社会伦理学的制约，并且在实际应用中还不能避免免疫排斥。个人认为，其潜在的危害，也是不容忽视，如果移植的干细胞出现不死性，怎么办？谁能保证不发生？特别是在肿瘤干细胞理论提出后。
对此没有研究，只是凭空瞎想，欢迎指正 parrot战友的所言极是。肝脏不是一堆细胞堆积就可以完成其生理功能。功能和结构是密切相关的。就重肝肝脏的病理特点而言，移植细胞很难形成与正常肝脏结构特点相似的组织学特点。肝细胞移植治疗可能与人工肝一样只能是一种过渡治疗。其结果如何主要取决于肝脏破坏的程度和肝细胞再生的能力以及是否合并严重的并发症等。 关于肝细胞移植治疗肝病的研究。国内外均有不少探索。美国的一项研究是这样的：
美国科研人员正在试验的肝细胞移植技术,可使等候肝脏移植的病人暂时保住性命,甚至不须接受移植手术便可康复。这项新技术是,把健康人的肝细胞注入负责肝或脾脏功能的血管中,使用X光或超声波把导管引进适当位置。研究人员曾对17名病人进行了肝细胞移植手术,虽然有7人死亡,但生存者中包括一名刚出生一天、因脐带感染肝病的婴儿,另一名35岁妇女则在进行肝细胞移植后,甚至不须移植肝脏便已康复。一名肝脏基因出问题的11岁的病人,接受细胞移植之后两年仍活着。在死亡的7人中,有的是在移植器官后因并发症或患上急性病而死亡,有的在等候移植器官期间,脑部早已受损。 最近的一次肝病会议上，骆老教授展示一张重型肝炎的病理片子，说道可以看到广泛的肝脏细胞增生，并同时伴随肝细胞大面积坏死，指出一种聚集成团的肝脏细胞，胞质淡染，是产生AFP的细胞，他说重型肝炎患者肝脏中充满了肝干细胞，不用促肝细胞生长素。
但临床实践确实发现AFP的预后意义，是否临床这些AFP低下的患者需要干细胞移植呢？ 儿童慢性乙肝的抗病毒治疗问题，应该说目前还存在很大争议。我自己这方面的经验不足。下面谈一谈自己对儿童慢性乙型肝炎抗病毒治疗的一些认识与大家一起交流一下看法。希望起到抛砖引玉的作用，请大家就此话题展开讨论。
1.儿童慢性乙肝也应该积极抗病毒治疗。国内302医院等单位，对儿童慢乙肝研究发现：有很多肝功正常的孩子，而肝穿结果提示肝脏的炎症和纤维化程度都很严重（张鸿飞教授报告）。如果能抗病毒治疗可能会阻止肝纤维化或肝硬化的发生。所以，临床上发现肝功异常再抗病毒治疗的观点，可能并不太合适，动员患者“肝穿”组织学检查很有必要。
2.抗病毒药物的选择:最好使用干扰素，慎用核苷(酸)类似物。（这一观点是引用我导师缪晓辉教授的，我完全赞同）
有人主张给16岁以下儿童甚至学龄前儿童,服用核苷酸类似物更有甚者,为了降低母婴垂直传播的危险性提倡给妊娠妇女服用核苷(酸)类似物。国内有专家在学术会议报告给幼儿使用核苷类似药是安全的,有关产品也声称对儿童安全。这些是不是缺乏慎思的行为? 我们不能忽略一个事实,核苷类似物是可以取代或嵌入基因序列的,这也是干扰乙肝病毒复制的机制之一,那么为什么不考虑此类药物有可能干扰人类基因组,包括线粒体基因的合成呢?儿童尤其是幼童处于生长发育期,基因复制处于活跃状态,一旦发生核苷类似物对正常基因核苷的取代将会造成什么后果呢?现有的临床试验是否有足够的证据(数据)表明这类药对儿童是安全的?笔者迄今不敢使用核苷类似物治疗幼年慢性乙型肝炎患者。我认为,对核苷类似物是否有可能阻碍幼儿发育、导致宫中胎儿畸形和潜在的致癌作用还需要进一步观察,因此在幼儿期使用核苷类似药物是不合适的,更不应该用于妊娠妇女。干扰素毕竟是从人的基因克隆后表达获得的物质，应该更安全，即使是它的副作用，绝大多数是可逆的。 我认为抗病毒治疗后血清HBeAg消失、HBeAb检出的过程主要是由于病毒复制水平下降、HBeAg分泌减少所致，在此过程中患者体内HBeAb的绝对量并没有实质上的变化。只是由于病毒复制水平减低、HBeAg分泌入血清的量减少，能够“中和”、“封闭”HBeAb并掩蔽HBeAb使之不能被免疫学方法检出的HBeAg量减少，使得原本就存在的HBeAb能够被检出，这就是“HBeAg血清转换”的本质意义。
根据这样的理解，“HBeAg血清转换”只是抗HBV治疗的一个近期目标，而不是治疗终点；实现了HBeAg血清转换的患者应该继续抗病毒治疗，谋求更进一步的治疗效益。
请大家留意下边这幅图：
在急性感染中能同时检测出HBeAg和HBeAb阳性吗？不能检出，只是因为方法学的局限性。 抗病毒治疗目前应该是乙肝治疗的主流方案，但是，对抗病毒药物所导致的病毒变异的风险评估，可能才真正是肝病医生所关注的。真正什么样的患者才适合抗病毒治疗。到目前为止全世界对抗病毒治疗的大样本回顾性研究报告有几份？其诱发的病毒变异所导致的肝病加重的危害是否只是小概率事件？ 对于一个30-40岁的患者进行长期的抗病毒治疗（如5年以上）其预后与未经抗病毒治疗者之间有没有显著差异？病毒变异之后的治疗能否敬爱能够肝病损害维持在可接受的范围之内？等等诸如此类的问题可能才是我们真正应该考虑的问题！ 个人认为，只要有病毒就有必要抗病毒，关键要看怎么抗病毒，时机的把握，中药还是西药，干扰素还是核苷类，对不同的人种、年龄段、性别我认为抗病毒效果各不相同，本人在临床选择辨证论治结合部分抗病毒中药对部分肝功能正常妇女（35－45）进行治疗，效果非常显著。
个人陋见，重在参与，呵呵。 在临床上我们不难见到有些乙肝病人既往肝功能正常,首次发病时肝穿病理检查已发展至肝硬化,或严重肝纤维化,这证明ALT正常情况下,肝组织内仍然可以存在炎症和纤维化.因此不能以ALT高作为抗病毒的指正,肝穿检查仍然是非常必要的. 感谢dongliangli 为我们提供这期很有价值的讨论,说实话,这些问题不仅是我们关心的,也是目前所有从事这一领域工作者的困惑.上面这么多问题,选一二个知道得多些讨论下.
1.ALT正常的慢性乙型肝炎要不要抗病毒治疗？如果要抗病毒如何选择药物？
指南虽然有明确结论,但从目前看,不见得完全正确.要分E抗原阳性和阴性分别讨论.E抗原阳性的慢性乙肝,如果ALT正常,越来越多的证据表明不需要抗病毒治疗,甚至都不需要进行肝穿刺检查.
E抗原阴性的慢性乙肝受到越来越多的重视,由于其较E抗原阳性慢性乙肝高几倍的肝硬化和HCC发生率,还有ALT的反复异常和正常交替,现在抗病毒的适宜征主张扩大.ALT正常如组织学检查G2或knodell4分以上主张抗病毒;ALT异常如组织学检查G2或knodell4分以下还是主张抗病毒;ALT反复异常如HBV-DNA小于10的4次方还是要抗,以上建议均有循征证据支持,可见E抗原阴性的慢性乙肝抗不抗病毒已不能单纯以ALT为标准了.
关键用干扰素还是ADV,ETV?有争议,一组多中心数据显示,PEG-IFN对E抗原阴性的慢性乙肝治疗有效,关键SVR很高,ADV,ETV虽然HBV-DNA抑制率低,但SVR较低,没有治疗终点.下面一张图是ETV治疗ALT小于1.3正常值的HBV-DNA抑制率,与高倍差异并不大. decktown wrote:
我认为抗病毒治疗后血清HBeAg消失、HBeAb检出的过程主要是由于病毒复制水平下降、HBeAg分泌减少所致，在此过程中患者体内HBeAb的绝对量并没有实质上的变化。只是由于病毒复制水平减低、HBeAg分泌入血清的量减少，能够“中和”、“封闭”HBeAb并掩蔽HBeAb使之不能被免疫学方法检出的HBeAg量减少，使得原本就存在的HBeAb能够被检出，这就是“HBeAg血清转换”的本质意义。
根据这样的理解，“HBeAg血清转换”只是抗HBV治疗的一个近期目标，而不是治疗终点；实现了HBeAg血清转换的患者应该继续抗病毒治疗，谋求更进一步的治疗效益。
请大家留意下边这幅图：
在急性感染中能同时检测出HBeAg和HBeAb阳性吗？不能检出，只是因为方法学的局限性。
我个人觉得,其中有个问题很值得讨论,为什么抑制病毒同时会出现e抗原的减少.通常很容易想到c抗原的合成,s抗原属于过度表达,而c抗原并非如此,病毒逆转录的抑制势必要影响到核衣壳蛋白的合成和组装,而e抗原是c抗原翻译的副产物.所以,抑制了前者就可能抑制了e抗原的表达.但是,这个解释的困境是,有的情况下,抗原并不减少,而逆转录过程已经停止?
这个现象可能表明,e抗原和病毒复制之间是平行的关系,接受共同的上游信息调控,只要当抑制e抗原翻译或者抑制病毒逆转录影响到该上游信息的时候,才可以影响对方.那么这个可能的调控是什么,是否抑制该调控因素可以同时解决上面的翻译和逆转录过程,是否可以作为治疗的终点?
希望听到你的观点. **** Hidden Message ***** 儿童慢性乙肝是否应该积极抗病毒治疗，确实困惑。慢乙肝患者是存在一定比例可以自身清除HBV。儿童期一般处于免疫耐受状态，如果出现肝功异常，是否有存在自清免疫清除可能？
当然，不管肝功异常与否，肝穿是较准确的抗病毒指征，但大部分父母无法接受肝穿检查。
在这种情况下，个人主观以为：若肝功正常儿童，无肝癌、肝硬化等严重慢性肝病家族史（虽有家族史，但家簇成员病情相对平稳），建议动态观察;反之建议抗病毒。若首次出现肝功异常，建议常规保肝（不用降酶药），以待患儿有机会自身清除;若反复肝功异常，建议抗病毒。
抗病毒上个人认为干扰素首选。儿童多处于免疫耐受状态，免疫系统仍未完全发育成熟，与成人有着显著不同：1）儿童期树突状细胞相对不成熟，其表面HLA-ABC、HLA-DR、ICAM-1表达低下。2）新生儿期及婴幼儿早期延续了宫内Th2反应占优势的免疫倾向：IL-4分泌水平较高， IL-12、IFN降低。3）儿童时期胸腺仍处于旺盛状态。因此，儿童时期慢性HBV感染的免疫特点与成人未必相同。目前对HBV宫内感染免疫失败儿童（HbsAg、HbeAg、HBV-DNA均阳性）研究发现，患儿不仅存在Th1型反应低下，同时还存在Th2型细胞因子反应低下。与成人不大相同。因此，在儿童生长发育过程中，机体免疫逐渐成熟，干扰素通过提高机体免疫功能，有可能存使HBV完全清除可能。使用核苷类，疗程长，治疗终点不明确，有无潜在不良影响，目前不清楚，个人不支持用。上述纯属个人观点。
另，国内302医院在小儿抗病毒方面走在前列。国外亦有一项应用干扰素治疗慢乙肝儿童报道，发现：5岁以下儿童抗病毒，疗效高于5岁以上儿童。是否预示着早期打破免疫耐受或无能，可提高抗病毒疗效。 Run战友：从您介绍情况来看，这个病人治疗很不正规，药物使用和停止随意性较大，当前的抗病毒治疗使用的是阿德福韦，用药后患者血清病毒量有所下降，肝功能正常，说明治疗有效。建议继续应用，至于用到什么时候停药，对于核苷（酸）类似物治疗终点（何时可以停药）这个问题仍有争议，，《慢乙肝防治指南》建议对于HBeAg 阳性的慢性乙肝，HBeAg血清转换，经监测2 次 (每次至少间隔6 个月)，仍保持不变者可以停药，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标。也有不少专家建议只要没有出现禁忌的情况可以长期应用。由于您介绍的这个病人还面临怀孕问题,出现HBeAg血清转换和HBV DNA 捡出不到后可以考虑停抗病毒药观察。
关于何时可以怀孕的问题，现在服用核苷类似物不能怀孕，核苷类似物可能对胚胎有影响。最好是在停止抗病毒治疗3个月以后，且肝功能正常再怀孕对胎儿比较安全。怀孕后在妊娠第7个月和第8个月时给孕妇分别注射HBIG400单位，胎儿出生后24小时内给胎儿注射乙肝疫苗5微克和HBIG200单位，然后分别于出生后1个月、6个月再强化注射乙肝疫苗的第2和第3针，抽血检查抗－HBs。以上意见供参考。
最后提醒一点注意在病史叙述中使用规范的医学术语，提高表达能力！
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