【转贴】对慢性乙肝三种主要抗原免疫反应性差异的讨论
在临床和文献资料中发现,慢性乙肝患者三种主要抗原的免疫存在着很大的差异,耐受依次表现为HBsAg>HBeAg>HBcAg.即使在慢性病人中,越来越多的实验证明,HBcAg几乎不存在免疫耐受,总是能够很容易就可以发生强烈的免疫应答,不管是细胞还是体液,但是,很显然,这种强烈的应答却不能够对病人进行保护和清除病毒的效应.原因可能与血清中几乎没有游离的此抗原,而此抗原在肝脏细胞膜上的表达情况亦不清楚.所以不能够作为免疫攻击病毒的有效靶位.
尽管HBcAg和HBeAg有许多相同的表位,但是，他们之间的免疫反应强度的差异还是惊人的.这种差异的原因是什么呢?
在早期的研究中发现HBcAg和HBeAg之间免疫反应的差异是由于结果组成上,HBcAg比HBeAg多了一段富含精氨酸的RNA分子,而导致机体对这两中抗原的不同免疫应答.而在核酸疫苗的研究中,发现CPG也可以对抗原分子的免疫应答发生强烈的佐剂效应,发生交叉递呈,是否说明与蛋白结合的核酸改变了表位的递呈过程.
大量可溶性的HBeAg在体内可以抑制免疫应答,这似乎与大量可溶性抗原一样对免疫总是起一个抑制作用,但是,在病毒复制过程中,此抗原并非一直是在一个很高的水平,最初肯定会有一个最适宜的浓度来诱导免疫应答,所以,这中说法并不能解释后来出现对该抗原的耐受.更不能够解释在亚洲地区每年总有8%的会发生对该抗原的血清转换,而是发生在大量HBeAg影响免疫之后.
可以看出个体对尽管HBeAg的应答并没有一直保持良好的耐受性,而是伴随着身体发育成熟,这中耐受逐渐减弱,应答增强,直到血清转换.这是否与外周T细胞池的完善和稳定有关?是否与性激素的发育有关?
甚至一些慢性病人发展到肝硬化阶段,居然也能够发生血清转换(区别与前c区变异),那说明即使是慢性反复发作的病人,他对HBeAg的应答也是增强的.
而我们看到随着病情的加重,雌激素的水平是逐渐升高的,虽然这种升高的机制并不清楚,通常认为是灭活障碍导致,但是，证据并不充分,而与之协同作用的瘦素水平也是升高的,那么对HBeAg的应答是否就与雌激素有关?
病毒复制停止了,HBeAg的分泌也告一段落,抗HBe出现,但是,即使我们用PCR检测的方法不能够发现病毒复制,几乎全部慢性患者HBsAg仍然一如既往的存在，既不会产生血清水平上可以检测到的抗体,也不可能从身体里消失.其中的原因是什么呢?即使人体对这种抗原一直保持着完全的耐受,它也应该伴随着病毒复制的停止,而逐渐从血清中消失.而事实并非如此.
开始试图解释的假设是建立在病毒的遗传物质与宿主的基因整合并且以管家基因的角色持续表达.这种整合是特异性的,它始终与管家基因的信号是关联的,所以当宿主正常合成进行时,病毒的HBsAg总是持续表达.这中表达和释放最显然的作用就是此抗原与肝脏细胞表面的受体结合,抑制了该自身抗原与相应的功能分子的结合,这种过程是竞争抑制,应该损害肝脏某种特定的功能,而这中功能的损害我们并不知道.是不是无症状携带患者的肝脏病理改变与这种竞争有关?这使我想到一个问题,就是为什么肝脏中总有些肝细胞不会感染上病毒,可能就是也和这种病毒嗜肝受体的竞争有关.
但是,这中解释中间有个很严重的缺陷,就是病毒s区变异时,体内的病毒复制活跃,而HBsAg产生障碍,并没有象上面假设中的HBsAg继续合成分泌.可能是上面的解释不对,还有一种可能是当病毒DNA复制过程活跃的时候,上面假设中的基因不会活化,或者可以这样说,这中整合遗传物质的表达,是受到细胞浆中有游离的病毒遗传物质调控,病毒相关的游离遗传片段可能就是这种调控的负调信息.
不是上面的可能还能是什么原因呢?HBsAg抗原和肝脏细胞表面结合的受体是什么?这中竞争结合影响的肝脏的什么功能?
回到机体对HBsAg的耐受的问题上,在垂直传播的患者的耐受似乎还容易解释一些,可能是因为胸腺阶段的阴性选择导致对此抗原的T细胞克隆缺失.而对于成年感染慢性化很难解释.
如果HBsAg与人体某种分子结构高度高度近似,既保持了与相应受体(该组受体理论上应该只有肝脏细胞表面上才有)亲和力,又可以一定程度上逃避免疫攻击,而由于HLA遗传多态性,大部分人还是可以识别并且清除,而少部分人因为抗原处理,MHC分子与抗原肽的嵌合后的复合物与T细胞亲和力决定了对该抗原的免疫耐受或者发生免疫偏移而导致慢性化感染.
希望大家积极讨论并能够拓宽思维!
转自丁香园 很高兴收到Parrot的邀请，来探讨这个话题。
在谈这个问题之前，我想先更正一点:病毒复制停止了,HBeAg的分泌也告一段落,抗HBe出现,但是,即使我们用PCR检测的方法不能够发现病毒复制,几乎全部慢性患者HBsAg仍然一如既往的存在，既不会产生血清水平上可以检测到的抗体,也不可能从身体里消失.其中的原因是什么呢?即使人体对这种抗原一直保持着完全的耐受,它也应该伴随着病毒复制的停止,而逐渐从血清中消失.而事实并非如此.
我认为：该问题建立在病毒复制停止的基础上，但即使我们用PCR检测的方法不能够发现病毒复制，也不能说病毒复制的停止，因为在患者的肝细胞内仍可检测出HBVcccDNA的存在，即使在经过治疗后HBsAg转阴的CHB患者，仍存在低水平的复制。HBVcccDNA是HBV复制过程中最关键的中间体形态，而我们目前的抗病毒治疗对其都不起作用，所以，病毒复制过程从来没有真正的中止过。所以，与其谈论如何抗病毒，倒不如想想为什么小鼠不感染乙肝！
慢性HBV感染的自然发展过程临床有三个连续的病理阶段：1）宿主对HBV形成免疫耐受，由于HBeAg和HBcAg在T细胞识别水平有交叉反应，存在于血清中的HBeAg可诱导针对HBeAg和HBcAg的免疫耐受，其可阻止抗HBe和抗HBc的产生，削弱细胞毒性T细胞的应答能力，使病毒感染的肝细胞清除能力下降，从而导致持续感染。母亲的HBeAg通过胎盘可能引起胎儿对HBeAg/HBcAg特异的Th细胞克隆清除。2）对HBV进行免疫清除。在慢性感染中，前C区变异致HBeAg表达缺陷的突变株可能引起HBeAg分泌减少，进而可能启动免疫清除。3）未被清除的HBV整合形成潜在感染，正常的ALT水平、无病毒性肝损害与难以检测到的病毒血症相关。
此外，免疫耐受也可能与免疫细胞受到HBV的感染有关。宿主免疫调节紊乱是其发病及病理损害的主要原因。PBMC作为免疫活性细胞集合体，大量的研究资料证明HBV可以感染它，并在其中复制，表达抗原以及与宿主细胞染色体整合，那么它会不会是乙肝发病机制中免疫紊乱主要角色的扮演者呢？这还有待实验求证。 decktown wrote:
没有保护效应，但是致病效应/肝细胞损伤效应主要由此抗原所致。清除病毒效应中的一部分---比如急性自限性感染的终末期病毒清除，慢性感染状态中的部分自愈（不包括合并CMV等感染时的accompanying spontaneous elimination）---经由HBcAg诱导。
血清中确实几乎没有游离的此抗原,但是此抗原在肝脏细胞膜上的表达情况是很清楚的，完全能够作为免疫攻击（被）病毒（感染的细胞）的有效靶位. 事实上，“HBcAg几乎不存在免疫耐受”和“不能够作为免疫攻击病毒的有效靶位”这两句话是矛盾的。
HBcAg确实引起了免疫损伤,但是,它为什么不能够完全清楚病毒?HBcAg并非在所有被感染的细胞上表达,所谓不能够成为靶位是指那些不表达HBcAg-MHC的被感染细胞逃避了清除.不是概念意义上的靶位.
其中还有一个问题,难道在发病之前的病毒高复制期就不存在HBcAg在被感染细胞上的表达?如果主要的的免疫损伤都由对此抗原的应答产生,那么,为什么早期没有应答,所以,问题还不是这样简单.所以,我才对HBcAg在肝脏细胞上表达保持一种含糊的态度,因为确实不清楚.可能,其表达是选择性的,或者与免疫状态是相关的,而不能够发现细胞表面有此抗原的表位就可以认为,它一定表达在所有的被感染细胞表面.
decktown wrote:
这是基于真实的现象得出的错误结论。关键在于：哪个指标代表了“免疫反应的强度”？显然不是抗体滴度。免疫反应强度=经诱导产生的抗体滴度/参与诱导的抗原基数。
当然不是这样的,这个问题在文献中已经讲得非常清楚,这种差异当然是指诱导的TH1和CTL应答的差异.仔细想想,逻辑上是有错误,不能够因为血清转换就认为是对HBeAg的应答增强,这种误解是不经意发生的,这里的推论草率.
decktown wrote:
这个问题不是相机拍下来的，是用笔画出来的。慢性感染状态下确实只有１０－４０％的肝细胞受感染，但这是一个横断面的描述（cross-sectional study），不能证明剩余的６０－９０％肝细胞将来不会被感染。事实上，肝硬化的病理过程到底是怎样逐渐进展的？呵呵
这里decktown战友误解了,这种竞争是一种动态平衡,就可能是保持一部分肝脏细胞不被感染,而这个过程不是静止的,可能半衰期的概念可以帮助理解这个过程.
感谢decktown战友的批评,其实在上一次我们讨论这个问题的时候就指出这个错误,但是,对这一点认识并不深刻.当然,我并不认为产生抗体就是有应答,没有抗体就是无应答,因为,很多自身抗体可以检测到，但是,并没有致病性.这里提个问题,为什么使用拉米夫定的病人,病毒的复制几乎已经停止并且持续较长时间,而部分病人仍然HBeAg量大于抗HBe?也就是病毒复制被抑制而不发生血清转换的病人 楼主很认真，偶再说两句罢。
1、HBV cccDNA是进行复制的遗传物质, 不是休眠的结构；通常认为它是复发的根源（我不太赞同）。
2、下边是一个很深的误解。
为什么使用拉米夫定的病人,病毒的复制几乎已经停止并且持续较长时间,而部分病人仍然HBeAg量大于抗HBe?也就是病毒复制被抑制而不发生血清转换的病人?
外周血病毒转阴并不意味着肝细胞内病毒停止复制！
事实上，拉米夫定在活体内应用虽能明显减少甚至清除血中HBV DNA，却不能有效减少肝细胞内的HBV DNA数量。临床观察表明接受拉米夫定治疗1年的患者外周血HBV DNA水平下降至治疗前的1/330～1/1700，肝细胞内HBV DNA只下降至治疗前的2/3～1/3，细胞内病毒量并没有数量级上的变化[ ]。单用拉米夫定或联合PEG-干扰素治疗1年的患者外周血HBV DNA定量下降3.98～5.18个数量级，肝细胞内HBV DNA数量却只下降0.19～0.21个数量级，肝细胞内cccDNA下降0.068～1.07数量级[ ]。
口服阿德福韦酯长期疗效优于拉米夫定，在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，用药第1、2、3年后的外周血HBV DNA转阴率(＜1000拷贝/ml)分别为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%；相应的耐药变异发生率只有0%、1.6%和3.1%[ ]；治疗HBeAg阴性患者1、2、3年后的耐药变异发生率分别为0%、3.0%和5.9%～11%[ ][ ][ ]。即便如此，阿德福韦也不能有效抑制被感染肝细胞内的HBV DNA。在***** 等[ ]完成的III 期临床研究中，口服阿德福韦酯治疗48周后患者外周血HBV DNA水平降低大约4个数量级（4 Log10），肝细胞内HBV DNA水平降低2个数量级（2 Log10），而肝细胞内HBV cccDNA水平降低只有0.8个数量级（0.8 Log10），远低于清除病毒感染所需的期望值。 看到parrot和decktown两位资深战友的对话,非常让彼人深受教育.
本人不是病毒专业的,但我所面对的是多数传染科医学毕生难以实现的好结果.
所有的内科治疗都难以将乙肝的老巢拿掉(病肝拿掉),decktown述及:外周血病毒转阴并不意味着肝细胞内病毒停止复制---我同意此观点!
然而本人作为肝移植专业--一刀就把病肝换为一个无乙肝的新肝.试想血清学会有何改变呢!尽管作为肝移植术后的病人仍要继续服用拉米呋啶及肌注HBIG,但到目前为止,个别人长达术后已5年,我从末见到任何抗原成分出现,HBVDNA<1000copy/ml,多数人会间断出现HBeAb或HBcAb.
就目前国内外学者都一致认为,拉米呋啶及肌注HBIG仍要继续服用,因为残存在肝外的病毒仍有一天会成为远期乙肝复发的根源.
小弟想在此请教各位大侠:你们认为肝外的HBV如何继续存在?它会通过何种方式重新回到肝脏?它们会否复制?若在肝外复制它们的源泉在哪? 首先非常敬佩楼主的水平,本人也对这些问题很感兴趣,在这方面做了一些研究,而且也想继续下去!
在些也说说我的看法:
1:HBeAg对病毒的复制不是必需的,但要发生持续性感染其起很关键作用;
2:病毒的复制停止,不代表mRNA的转录和翻译不再进行,HBV的复制过程比较特殊,cccDNA是个很关键的东西,它的结构可以描述成小染色体,大家可以想是如何的稳定,且现在还很难找到什么药物对付它;
3:大部分持续性感染是发生垂直感染的,从这个角度上讲持续感染更多是免疫系统的因素占更多;至于如从不发生肝损到发生肝损说法也是很好的,现在还没有一个好解释;
4:对于xupeipei的看法,我想这个专业的人都是知道的,其中的代价就不必说了,而且什么时间才是个头,可能没有人知道,而且你也是说的个别,要知道每年也好多自然发生血清转达换的啊!
不足之处,请多指教! 我来总结一下这个讨论,这个贴子从我的一个错误的假设开始的,不断查阅文献,我从讨论中学到下面的东西.
1.cccDNA是一个稳定的结构,目前的a-干扰素只能够作用于mRNA的水平上,不能够清除cccDNA,但是,干扰素还可以通过促进DC成熟,增强NK细胞的作用发挥细胞外的抗病毒功能.
2.3-TC药物作用于mRNA通过逆转录过程,减少或者停止DNA的合成,但是,并不能够减少已经合成的DNA,也不可能停止抗原蛋白质的合成.但是,从总体上减少病毒颗粒的产生,同样也减少了对正常肝细胞的感染,导致病毒蛋白合成的减少.
3.3-TC药物的使用对无症状携带者是无效的,停药后,很快病毒复制恢复,表明3-TC类药物应答停药后稳定的效应应该是在细胞再感染减少,总病毒抗原减少,具有一定免疫抑制病毒的能力的一种相对平衡状态.
4.3-TC药物在抗病毒的过程出现应答时会出现一过性的ALT升高,表明DNA合成减少,总病毒抗原合成减少对于免疫有一定的作用,是否验证了大量的抗原特别是HBeAg,抑制了细胞免疫,机制不清楚.
5.a-干扰素和3-TC类药物组合使用并没有看到协同效应,是否说明,蛋白抗原的合成减少,导致干扰素的细胞外抗病毒效应因靶抗原减少,而效应减弱?存疑.
6.这三种抗原在应答上确实存在差异,不是讨论这个问题开始的证据.对慢性携带者而言,早期(无症状携带,也称完全耐受期)HBcAg在细胞核内,直到发病前,泡浆中才出现该颗粒,并开始表达在肝细胞表面,导致急性发作的肝脏损伤.伴随着免疫清除,病毒复制也表现出下降,可见,在初期HBcAg是导致肝脏损伤最主要的原因.而此前HBeAg一直有表达和分泌,却没有看到急性的损伤,表明机体免疫对病毒抗原的反应性的差异.但是,随着疾病的发展,机体对HBeAg的应答增强(机制不清),导致分泌HBeAg的病毒株被清除,而筛选出不分泌HBeAg的变异株,而在这两个抗原应答发生的全过程中,一直存在着HBsAg的表达和分泌,在病情不活跃的时期,它也没有引起免疫损伤.
7.而在免疫清除期(反复发作后期,多进展为纤维化),虽然细胞免疫清除病毒的能力增强,但是,仍然不能够清除病毒,可能与没有足够的中和抗体来阻止病毒对未感染病毒肝细胞的再感染导致,可见,HBsAg不能够诱导产生足够的抗体是导致慢性感染持续的重要原因. xupeipei wrote:
你们认为肝外的HBV如何继续存在?它会通过何种方式重新回到肝脏?它们会否复制?若在肝外复制它们的源泉在哪?
1、肝外的HBV肯定存在－解释肝移植后高复发。
2、肯定存在于血细胞中－解释复发途径。
3、存在病毒的细胞不具备病毒复制条件，但可能具备病毒长期存在条件－解释目前没有肝脏以外细胞没有发现明确复制证据。
4、目前没有找到源泉，也许这个源泉并不存在，随着存在病毒的细胞死亡，病毒在长期过程中可能会被清除－解释长期抗病毒肝移植患者最后可以停药。 首先说一下，这个帖子好，这样的帖子多了，那些乱七八糟的才会少，而且定向元的特点就是畅所欲言（学术上），我觉得错了也不要紧，更不要说本来文献上也是五花八门，就是自己的猜测，那才有科学意义呢。
也来作为新入门者说几句吧：
个人认为cccDNA应该是稳定结构吧。我觉得上面网友可以将理由写出来啊，不要删阿，我一直以为cccDNA相当于小染色体呢。
肝移植不能彻底清除乙肝，如上所说，肝外病毒池的存在应该是支持的多吧。
至于病毒复制停止，但是仍旧有抗原存在，由于检测方式和时间的问题，所以可能是因为复制停止而抗原依旧存在，还有就是病毒的复制水平很低，但是抗原的数量是病毒的10000倍以上，所以依旧可以检测出来，最后就是病毒虽然不复制，但是转录依旧存在，所以各种抗原还有可能表达，当然最后就是猜测了，但是估计真有可能。
我一直不知道到底搞清楚自然免疫乙肝的免疫过程是什么？大部分成年人是怎样彻底清除病毒的？这一免疫过程和每年1%的自然痊愈率的机制一样么？干扰素到底能不能有比核苷抑制剂的特殊优势-可以协助机体彻底清除病毒？ 各位发言，深有收益，本人也讲几句：
1.先给各位战友介绍本人刚看到的两篇文献
（1）cccDNA在乙型肝炎自然过程中持续存在，在接受阿德福韦治疗过程中下降
方法：采用特殊的适时定量PCR法测定肝细胞内的cccDNA,来自乙型肝炎自然病程的98份活检标本和接受阿德福韦治疗的32对配对标本接受了检测。
结果：在乙型肝炎自然病程不同阶段cccDNA检测水平超过3个数量级；cccDNA水平与肝内总HBVDNA和血清HBVDNA水平强相关；48周的阿德福韦治疗导致了肝细胞内cccDNA显著下降了0.8log/cell。在接受阿德福韦治疗过程中，cccDNA的变化与血清HBsAg低度下降相类似，但与HBV抗原阳性的细胞的减少无相关性。
结论：即使有病毒清除的血清学证据，cccDNA在慢性乙型肝炎自然病程中持续存在，长程的阿德福韦治疗可以通过非溶细胞机制降低cccDNA.
——Werle-Lapostolle B, Bowden S, Locarnini S, Wursthorn K, Petersen J, Lau G, Trepo C, Marcellin P, Goodman Z, Delaney WE 4th, Xiong S, Brosgart CL, Chen SS, Gibbs CS, Zoulim F. Persistence of cccDNA during the natural history of chronic hepatitis B and decline during adefovir dipivoxil therapy. Gastroenterology. 2004 Jun;126(7):1750-8.
（2）.慢性乙型肝炎患者cccDNA定量
抗HBe阳性患者肝内总HBVDNA和cccDNA水平中位数低于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者（P<0.001，及P=0.001）；肝内cccDNA与肝内总HBVDNA呈正相关（r = 0.950, P < .001）；但是，肝内以cccDNA形式的存在总HBVDNA比例与肝内总HBVDNA呈负相关（r = －0.822, P < .001）；在75％的血清标本中检测到小量的HBVDNA，抗HBe阳性的血清中cccDNA水平低于HBeAg阳性的标本（P＝.002）。血清HBVDNA水平与肝内总HBVDNA和cccDNA呈正相关（(r = 0.778, P < .001、r = 0.481, P = .002)
结论：对肝内cccDNA定量侵入方法是一种可靠的检测方法，随疾病病程从HBeAg阳性过渡到抗HBe阳性，血清和肝内总HBVDNA以及cccDNA水平变低，cccDNA也随之变为肝内HBVDNA的主要存在形式。
——Wong DK, Yuen MF, Yuan H, Sum SS, Hui CK, Hall J, Lai CL.Quantitation of covalently closed circular hepatitis B virus DNA in chronic hepatitis B patients. Hepatology. 2004 Sep;40(3):727-37
2.本人正在做一个课题：拉米夫定和苦参素治疗乙肝对HBsAg影响有差异的。拉米夫定治疗过程中HBsAg无明显下降，甚至甚至略有升高（济南市传染病医院的研究结论，2005.10中华肝脏病杂志），而苦参素治疗后HBsAg在早期有明显下降，说明二者作用位点不一致，苦参素抗HBV的作用位点（可能在前基因组）要高于拉米夫定的作用位点。
3.HBV不仅存在于外周血单个核细胞内，而且可以在其中形成cccDNA进行复制，且与肝内cccDNA有一定的相关性 parrot 悟性很高哈。我有一种说法是这样的（如欲引证请注明出处）：
对受试黑猩猩的随访检测还表明，虽然2只猩猩均表现为急性自限性感染过程、临床症状和生化指标恢复正常，但是肝组织内仍残存有痕量的“cccDNA”；在乙型病毒性肝炎患者自发性病毒清除过程中（血HBsAg和HBV DNA消失），也有着类似现象[ ][ ]。这一现象提示我们：可能目前的cccDNA特异性检测方法还不能完全区分痕量的HBV cccDNA和宿主基因组中整合的HBV DNA；或者，急性自限性感染过程并不要求完全清除所有细胞内的HBV cccDNA；甚或，cccDNA要能作为HBV感染持续和复发的根源必须要达到相当的量和比例，才能维持一个有效的正反馈扩增激励过程。认识并认可这一现象，对于理性选择抗病毒治疗的策略和目标具有积极意义。 1、“划定临床康复cccDNA域值”一类的工作是没有意义的，这种提法没有仔细区分病毒清除的非溶细胞机制、溶细胞机制及两者的相互地位与先后顺序。我不希望被误解。
2、“New insight on hepatitis B virus persistence from the study of intrahepatic viral cccDNA”一文的关键之处在于“暗示”（作者未能明言）HBV cccDNA可能是“不稳定”的，是可以被清除的。所谓的“耗竭”一说只是原文作者为了减少阻力抛出的托辞，因为“耗竭”一说早有人提出，相对来说容易被大家接受；作者内心真正认可的清除途径只字未提，时机尚未成熟罢。
3、“重要的是,即使已经达到清除病毒停药，...，再感染一样无法抵挡。” 对于HBV感染与免疫研究来说，不宜急于作此推断——因为慢性HBV感染者体内是有抗HBsAg的，具体的量及清除病毒后能否具有保护作用尚无研究。肝移植受体的情况受到免疫抑制剂干扰，不适用本讨论。
4、“3-TC类药物的使用过程中似乎发现了免疫有恢复的迹象”——这些迹象与海市蜃楼类似。
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