【专题讨论】甲型病毒性肝炎
甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒引起的急性传染病。呈全世界范围的分布，我国为高发区，其发病为各型肝炎的首位。考虑到预后良好，并发症少，虽然各种致病机制仍不明确，但研究的热情远不如乙肝和丙肝。在此，我们甲肝的流行病学、发病机理、临床特点、诊断和治疗、典型病例、治疗心得以及并发症的种类及处理等各个方面进行讨论，内容不限。
希望大家都能在本次的讨论之后对甲肝有个全面而深刻的认识！
转自丁香园 甲肝的病原学：
在病原学与分子生物学方面HAV为RNA病毒，属微小RNA病毒科，原认为归肠道病毒72型，现认为应另列一属（肝病毒属）。HAV病毒是直径约27nm的球形颗粒，由32个壳微粒组成对称20面体核衣壳，内含线型单股RNA。HAV具有4个主要多肽，即VP1、VP2、VP3、VP4、其中VP1与VP3为构成病毒壳蛋白的主要抗原多肽，诱生中和抗体。HAV在体外抵抗力较强，在-20℃条件下保存数年，其传染性不变，能耐受56℃30分钟的温度及PH3的酸度；加热煮沸（100℃）5分钟或干热160℃20分钟，紫外线照射1小时，氯1mg/L30分钟或甲醛（1：4000）37℃72小时均可使之灭活。实验动物中猴与黑猩猩均易感，且可传代。体外细胞培养已成功，可在人及猴的某些细胞株中生长，增殖和传代。HAV仅有一个血清型，各病毒株在基因结构上虽略有差别，但无显著不同，目前仅检测到一种抗原抗体系统。HAV存在于患者的血液、粪便及肝胞浆中。感染后血清中抗-HAV1gM抗体很快出现，在2周左右达高峰。然后逐渐下降，在8周之内消失，是HAV近期感染的血清学证据；抗-HAVIgG抗体产生较晚，在恢复期达高峰，可持久存在，具有保护性。
基因组特点：只含38%鸟嘌呤和腺嘌呤核苷酸，远低于其他肠道病毒。
HAV在体外组织已经培养成功。研究发现甲肝病毒主要在肝实质细胞中复制，但尚未证明在其他组织中复制。目前只有1个血清型和1个抗原抗体系统。
关于HAV基因型，1981年HAV部分基因组互补DNA（cDNA）已被克隆，目前对野毒株HAV基因组核苷酸序列已研究清楚。HAV基因组（HAV-RNA）由3部分组成：①5'-非编码区，位于基因组前段，对HAV复制有重要意义；②编码区，即开放读码框架（ORF），只此1个编码聚合蛋白；③3'-非编码区，位于ORF之后，无编码病毒蛋白的功能。根据其基因组序列，可分为7个基因型。人类HAV可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅶ型，多数为Ⅰ和Ⅲ型，仅个别毒株为Ⅱ和Ⅶ型。猴HAV分为Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型。从我国分离的几株HAV基因型相同。现知HAV不仅在自然界中发生变异，还可通过动物或细胞培养连传代诱导产生基因突变株。
甲肝的流行病学：
1、一般认为本病无慢性甲肝病毒携带者，但近年发现急性甲型肝炎有迁延不愈者。1988年上海甲型肝炎流行后期，有1.5%～18.5%呈慢性病程。Sjogren等追踪256例急性甲型肝炎，有17例临床治愈后复发，抗-HAV IgM阳性，粪中又检出甲肝病毒（HAV）。 本病在农村10岁的儿童约80%已感染HAV，而一些大城市10岁儿童仅15%具有对HAV的免疫力，感染HAV的年龄后移，故成人甲型肝炎发病日渐增多，如1988年上海甲型肝炎暴发流行31万余人发病，20～39岁年龄组高达89.5%
中国的甲型肝炎流行情况仍然十分严峻，是甲肝的高发区。根据1992年全国29个省、自治区和直辖市病毒性肝炎血清流行病学调查结果：中国人群的甲肝平均感染率达80.9%，以农村高于城市（84.1%：76.3%）长江以北高于长江以南（86.7%：75.5%）西部地区高于中、东部地区（86.7%：79.8%）为特征。 农村15岁以下，城市25岁以下青少年仍是最易患甲型肝炎的人群。1993年-2001年间《疾病监测》中“全国乙类传染病疫情动态情况简介” 提供的数据显示：中国平均每年24万人罹患甲型肝炎，发病率高达21.4/10万。专家估计实际情况远高于统计数字，每年病毒性肝炎的患者可能为240万，而甲型肝炎就占一一半左右，达120万/年。我国人群甲肝抗体流行率总体上约为80％，但在大城市和发达的江浙皖沪等地，人群易感者正逐年增加，有暴发流行的可能，这种危险将长期存在。
2、甲型肝炎的传播方式和途径
甲型肝炎病毒的生存能力很强，传染性强，主要的传播途径是粪口途径（水、食品、密切接触），其他途径有血液传播、垂直传播等
3、甲型肝炎的易感人群
⑴职业易感人群，主要包括：处理污物或污水的工人，食品行业从业人员，与儿童接触的工作人员，实验室从事检验的人员以及生活在低传染地区到中度或高度流行地区旅行、出差的商人、外交人员、 军人等。如果食品行业从业人员接触那些没有包装的食品，而这些食品是没有经过烹调的，他们就有可能受到感染。如果工作人员感染了HAV，他们就会污染食物，从而有可能造成在使用这些食品的人中发生爆发流行。如在托儿所、幼儿园、学校等工作的人员。
⑵个体易感者：生活在低传染地区到中度或高度流行地区旅行的个人，与易感HAV接触的人（集体、监狱、多人口家庭）；儿童-主要病毒宿主，是儿童-成人传播方式的传染源；患慢性肝病的人，他们对HAV十分敏感；多次输血的人；静脉吸毒者；男性同性恋者。 甲肝的主要传播途径：
甲型肝炎主要是经由不洁饮食以及喝生水等途径而感染的，其病毒主要以人体、猕猴、人猿等灵长类动物为宿主，潜伏期大约为2-6星期：在感染一个星期内，还可以在粪便中找到病毒的颗粒；而受感染个体就好像得了一场感冒似的，某些个体可能出现高烧，或者食欲不振，全身倦怠等非特异性的症状；少数可能出现茶色尿或被告知有黄疸的现象。
甲型肝炎主要发生在公共卫生环境较差的发展中国家，如泰国、缅甸、尼泊尔等东南亚地区；在台湾地区，根据流行病学调查，在15岁以上的人口群中，感染甲型肝炎的感染率已逐年降低；由数据显示出，台湾地区的公共卫生环境在近几年来，已有很大的改进；也就是说甲型肝炎的感染率已较以往降低，而大部分的个体也不具有甲型肝炎病毒的抗体。
因此，假若一旦发生区域性的流行，而没有适当的防范，则易变成暴发性的传染病。所幸感染到甲型肝炎病毒的个体，通常在4-8个星期左右，肝机能都会回复正常，很少会发生暴发性肝炎，而感染个体都能产生相对应的抗体。虽然如此，我们尚需注意环境卫生，尤其是个人的卫生习惯，如不喝生水、不生食，尤其是海产类食物，如蛤蜊等，以免造成甲型肝炎的感染。 甲肝的主要临床表现（分期和分型）：
按照有无明显临床症状可以分为：有明显临床症状的显性感染和无临床症状的隐性感染两种类型。成人感染后多表现为显性感染，而儿童或老人感染后易表现为隐性感染。
甲肝的潜伏期为15～45日（平均30日）。临床分为急性黄疸型、急性无黄疸型、淤胆型、亚临床型和重型。整个病程2～4月。
一.急性黄疸型
1.潜伏期 甲型肝炎潜伏期为15～45日，平均持续30天。患者在此期常无自觉症状，但在潜伏期后期，大约感染25天以后，粪便中有大量的HAV排出，潜伏期的患者的传染性最强。
2.黄疸前期 起病急，急数患者有发热畏寒，体温在38～39℃之间。平均热程3日，少数达5日，全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、上腹部饱胀感或轻度腹泻。少数患者以上呼吸道感染症状为主要表现，尿色逐渐加深呈浓茶色。本期持续5～7日。
3.黄疸期 自觉症状好转，热退后黄疸出现，可见巩膜、皮肤不同程度黄染，肝区痛，肝脏肿大，有压痛和叩痛，部分患者有脾肿大。本期可有短期大便颜色变浅，皮肤瘙痒。肝功能明显异常。持续2～6周。
4.恢复期 黄疸逐渐消退，症状好转以至消失，肝脾回缩到正常，肝功能逐渐恢复正常，IgG介导的免疫系统建立。本期持续2周至4月，平均1个月。
二. 急性无黄疸型
此类型较黄疸型明显少见。起病较缓，临床症状较轻，仅表现乏力、食欲减退、肝区痛和腹胀等。体征多有肝肿大、有轻压痛和叩痛，脾肿大少见。转氨酶升高。一般在3月内恢复。
三. 瘀胆型
原来也称作称毛细胆管性肝炎，现证明其原发病变在肝细胞泌胆机制而不在毛细胆管，故原称病名已不用。主要是急性甲型肝炎引起的肝细胞裂解导致胆汁分泌下降，血液中胆红素水平上升和胆酸浓度增加，引起黄疸和全身皮肤瘙痒。起病类似急性黄疸型肝炎，但消化道症状较轻。该病病程较长，黄疸持续2～4个月。
另外注意，本型是黄疸型的一种特殊表现，临床特点是胃肠道症状较轻，发热时间较长，肝内梗阻性黄疸持续较久（数周至数月），可有腹胀、皮肤瘙痒、一过性大便颜色变浅，尿色深呈浓茶色，肝肿大、有压痛。需与其他肝内、外梗阻性黄疸鉴别。
四.亚临床型
部分患者无明显临床症状，但肝功能轻度异常。
五.重型肝炎
本型少见，成人感染HAV者年龄愈大，重型肝炎发病的比例越高。
六.暴发型甲型肝炎
本型约占全部病例的0.1～0.8%，但病死率甚高，达50%。本型起病甚急，可有发热、食欲不振、恶心、频繁呕吐、极度乏力等明显的消化道及全身中毒症状；黄疸逐渐加深，肝脏进行性缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，肝臭、腹水、急性肾功能衰竭和不同程度的肝性脑病表现，直至出现深度昏迷、抽搐。患者多因脑水肿、脑疝、消化道出血、肝肾功能衰竭等死亡，病程不超过3周。
特别值得注意的是:
1. 暴发型：易出现急性肝功能衰竭，死亡率高。
2. 年龄差异：随着年龄的增长，甲肝感染后的严重程度加重。
3. 既往肝脏病史，HbsAg携带者感染甲肝后，病情重，病期长，愈后差，值得引起特别注意。 甲肝的发病机理以及病理组织学改变：
关于甲型肝炎的发病机制研究较少，尚未完全阐明。经口感染HAV后，发病前有短暂病毒血症阶段，然后再定位于肝脏。既往认为HAV对肝细胞有直接损害作用。近年研究表明：实验感染HAV的动物肝细胞及HAV体外细胞培养时均不发生细胞病变；患者血清CD+8细胞亚群增高，致敏淋巴细胞对HAV感染的肝细胞显示细胞中毒性；肝内炎症反应明显等。根据研究结果，目前认为，其发病机制倾向于以宿主免疫反应为主。发病早期，可能由于HAV在肝细胞中大量增殖及CD+8细胞毒性T细胞杀伤作用共同造成肝细胞损害，病后期可能以免疫病理损害为主。
甲型肝炎病理改变特点是：以急性肝炎病变为主，也可引起淤胆型肝炎和重型肝炎。
主要病理变化是：
1.肝细胞变性坏死：最常见者为早期肝细胞肿胀呈气球样变，同时伴有肝细胞嗜酸性变及嗜酸性小体形成，致肝窦消失，引起肝小叶内肝细胞排列紊乱。肝小叶中央静脉周围的肝细胞的肝细胞呈溶解性坏死。
2.汇管区可见炎性细胞浸润，主为大单核细胞和淋巴细胞。
3.肿血窦壁Kupffer细胞增生。
以上的各种组织学改变均为可逆性，当黄疸消退1～2月后恢复正常。无黄疸型与黄疸型病变相似，但程度较轻。 甲肝的实验室检查：
1.血液常规检查 白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞相对增高，偶见异型淋巴细胞，一般不超过10%。
2.尿常规检查 黄疸前期后一阶段尿胆原及尿胆红素开始呈阳性反应，黄疸期尿胆红素阳性，而尿胆原减少。
3.肝功能检查 包括以下五项：（1）血清酶测定 于黄疸前期早期血清丙氨酸转氨酶（ALT）开始升高，血清胆红素于黄疸前期末升高。血清ALT高峰在血清胆红素达高峰之前 ，一般在黄疸消退后1至数周恢复正常。测定ALT有助于早期肝炎的诊断。ALT升高并无特异性，单项ALT较正常值升高2倍以上，排除其他原因，结合临床表现及免疫学动态观察才有诊断价值。急性无黄疸型与亚临床型多以单项ALT升高为特点。一般血清中ALT含量的高低与肝细胞坏死程度有关。重型肝炎时黄疸迅速加深，ALP反而下降，呈现胆酶分离现象，提示大量肝细胞坏死。淤胆型肝炎时血清碱性磷酸酶（ALP）升高，但不如肝外梗阻性黄疸显著。肝损害严重时血清胆碱酯酶活性显著降低。乳酸脱氢酶同功酶也有参考价值。（2）色素代谢功能测定：常用有总胆红素和直接胆红素测定、尿三胆检查。黄疸型者血清总胆红素、直接胆红素均升高。淤胆型者升高更显著，同时伴有ALP及r谷氨酰转肽酶（γ-GT）明显升高。无黄疸型可选用腚青绿（ICG）滞留试验或磺溴酞钠滞留试验，有助于诊断。（3）蛋白代谢功能试验 麝香草酚浊度试验，血清透明质酸测定均有升高。血清白蛋白降低，球蛋白升高多反映慢性活动性肝炎及肝硬化的指标。急性肝炎常常正常。（4）其他 凝血酶原活动度≤40%对诊断重型肝炎有重要意义，≤50%显示有发展为重型肝炎倾向。血清胆固醇降低表示病情危重，增高见于梗阻性黄疸。（5）特异血清学检查 检测抗-HAV IgM是确诊甲型肝炎的重要指标，是诊断甲型肝炎最可靠灵敏的方法。若抗-HAV IgM阳性即可确诊为现症感染，若阴性可以排除。
4.影像学检查：B型超声、CT等，可了解肝脏大小、形态有助于肝炎的判断。
5.HAV抗原抗体及HAV-RNA检测：(1)抗-HAV IgM 甲型肝炎特异性抗体-（抗-HAV IgM）出现早，一般在发病数日即可检出，黄疸期达到高峰，1～2月抗体滴度下降，3～4月大部分消失。是甲型肝炎早期诊断的重要指标。常用方法有酶联免疫吸附试验（ELISA）和固相放射免疫试验（SPRIA），其灵敏度高，特异性强。为急性肝炎患者检测的常规项目。类风湿因子阳性标本可出现抗-HAV IgM假阳性，应引起注意。(2)抗-HAV IgG 当急性甲型肝炎患者出现症状时，血清中即可检出抗-HAV IgG，初期滴度低，以后逐渐升高，病后3月达高峰，1年内维持较高水平，低水平在血中可维持数十年甚至终身。如双份血清的抗-HAV IgG滴度，恢复期血清有4倍以上增高，可诊断甲型肝炎。常因患者就诊较晚，采不到早期血清，也得不到抗体滴度增长4倍的结果，所以临床上基本不用此诊断方法。抗-HAV IgG主用于检测人群免疫水平流行病学调查。
6.免疫电镜检查HAV颗粒：甲型肝炎患者粪便排毒高峰主在潜伏末期及急性期早期，故在前驱期和病后1周内采取粪便标本，可检测出甲肝病毒抗原（HAV Ag），也可检出HAV颗粒，因HAV无慢性携带状态，因此，在粪便中检出HAV颗粒，即可证明为近期感染。由于从粪便排出HAV时间较短，当患者诊断为肝炎时，有的排毒已停止，故此时从粪便中未检出HAV，也不能除外HAV的近期感染。因检测HAV需要一定的条件，故本法不能作为常规检查。
7.HAV-RNA的检测：利用克隆的HAV cDNA片段制成探针，采用cDNA-RNA分子杂交技术可检测甲型肝炎急性期血清和粪便中的HAV-RNA。自从聚合酶链反应（PCR）应用于临床以来，提供了检测HAV-RNA更敏感的方法。用逆转录PCR(RT-PCR)法，先用逆转录酶将HAV-RNA转为cDNA，然后再进行PCR检测。HAV-RNA阳性，为HAV急性感染的直接证据。 甲肝的预防：
1.控制传染源 由于HAV最大粪便排毒量通常是在转氨酶高峰或黄疸出现前1～3周，病毒血症也在临床症状发生前出现，因此潜伏期是该病的主要威胁。另外隐性感染病人也是重要的传染源。必须严格做好肝炎患者的隔离和管理。隔离期一般为起病后3周。
2.切断传播途径 重点在搞好卫生措施，如水源保护、饮水消毒、食品卫生、食具消毒、加强个人卫生、粪便管理等。
3.保护易感人群
（1） 主动免疫：普遍接种疫苗是降低发病率以至消灭本病的重要措施。易感人群（幼儿、儿童和血清抗－HAVIgG 阴性者）均可接种甲型肝炎减毒活疫苗或灭活疫苗。
1）减毒活疫苗： 浙江省医科院毛江森于1978年开始减毒活疫苗的研究。目前由浙江省医科院普康生物技术公司生产的甲型肝炎活疫苗已在我国大规模使用，接种者已逾2000万人，疫苗保护率达95～100％，未发现不良反应。减毒活疫苗具有保护时间长，使用方便，价格低廉等特点，可能会成为预防和控制甲肝的主要手段。
2）灭活疫苗：目前有几种正式批准生产的品种。接种后均能产生良好的抗体反应。但其主要缺点是需要多次注射，人群免疫负担重；特别是它主要诱发抗体反应，不能诱发类似自然感染的全面免疫保护反应；保护时间不长。
3）基因工程疫苗：主要有多肽疫苗和重组病毒疫苗。前者主要指能形成HAV五邻结构的多肽；后者主要是指经人工突变或重组形成的减毒HAV或以痘苗病毒等活病毒为载体的病毒疫苗。
(2) 被动免疫 甲型肝炎患者的接触者可接种人血清或胎盘球蛋白以防止发病。其保护效果取决于注射时间，在潜伏期的早期给予，效果较好，而接触后三周再给予一般已无效用。随着疫苗的上市，该法基本上已停止使用。 甲肝的诊断和鉴别诊断：
诊断：主要依据流行病学资料、临床特点、实验室检查和特异血清学诊断综合分析判断。
要注意发病季切、年龄及当地甲型肝炎流行情况，病前有无与甲型肝炎中层得密切接触史及个人、集体饮食卫生状况。一般急性黄疸型肝炎诊断不难，但在黄疸前期易误为“感冒”、“急性胃肠炎”，应注意尿色加深呈深黄色是考虑本病的重要线索。无黄疸型与亚临床型不易早期发现，常依靠肝功能及特异血清学检查作出诊断。慢性肝炎一般不考虑甲型肝炎的诊断。重型肝炎由甲型肝炎所致者很少见。
有以下任何一项可确诊为HAV近期感染：I. 血清抗-HAV IgM阳性。II. 病程中抗-HAV IgG有四倍以上增长。III. 粪便经免疫电镜找到HAV颗粒或用ELISA法检出HAV抗原。IV. 血清或粪便中检出HAV 的RNA。
鉴别诊断：
主要与急性乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鉴别，除参考流行病学资料、输血和输血制品史及临床特点外，主要依据特异血清学检查。与其他疾病鉴别要点参阅乙型肝炎。 甲肝的主要预防和治疗措施以及预后：
甲肝的预防至少以下四项应引起重视：
（一）管理传染病：早期发现患者并予以隔离。隔离期自发病日算起共3周。患者隔离后对其住室及活动地方进行终末消毒。托幼机构发现甲型肝炎后，对密切接触者进行医学观察45日。
（二）切断传播途径：加强水源、饮食、粪便管理。尤其要管理好甲型肝炎患者粪便，可控制甲型肝炎流行。对共用餐具、饮水器具均应消毒，实行分餐制。养成餐前便后洗手的良好习惯。
（三）保护易感人群：对有与甲型肝炎密切接触的易感者，可用人血丙种球蛋白或人胎盘丙种球蛋白进行预防注射，用量为0.02～0.05ml/kg，以注射为好，在接触后2周以内。预防甲型肝炎流行的根本措施是广泛开展疫苗接种。
甲肝的治疗原则是：以适当休息、合理营养为主，选择性使用药物为辅。应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。用药要掌握宜简不宜繁。
1. 早期严格卧床休息最为重要，症状明显好转可逐渐增加活动量，以不感到疲劳为原则，治疗至症状消失，隔离期满，肝功能正常可出院。经1～3个月休息，逐步恢复工作。
2. 饮食以合乎患者口味，易消化的清淡食物为宜。应含多种维生素，有足够的热量及适量的蛋白质，脂肪不宜限制过严。
3. 如进食少或有呕吐者，应用10%葡萄糖液1000～1500ml加入维生素C3g、肝太乐400mg、普通胰岛素8～16U，静脉滴注，每日1次。也可加入能量合剂及10%氯化钾。热重者可用菌陈胃苓汤加减；湿热并重者用菌陈蒿汤和胃苓合方加减；肝气郁结者用逍遥散；脾虚湿困者用平胃散。有主张黄疸深者重用赤芍有效。一般急性肝炎可治愈。
预后：本病预后良好，能完全治愈。无慢性化，发生肝功能衰竭者很少见。 甲肝疫苗的应用和研究进展：
对有与甲型肝炎密切接触的易感者，可用人血丙种球蛋白或人胎盘丙种球蛋白进行预防注射，用量为0.02～0.05ml/kg，以注射为好，在接触后2周以内。
预防甲型肝炎流行的根本措施是广泛开展疫苗接种。国内应用人胚肺二倍体细胞培养，低温连续传代，获得HAV H2和和LA-1减毒疫苗株，并研制成减毒活疫苗，初步应用证明安全能诱导特异性抗体产生，但产量有限，成本较高。国外对HAV灭活疫苗已批准广应用。国内对灭活疫苗及重组疫苗均进行了研究，在基因工程甲肝疫苗方面研制是今后发展的方向。
甲肝疫苗按照免疫方式的不同可以分为被动免疫和主动免疫两种形式：被动免疫采用的是甲肝免疫球蛋白；主动免疫采用的是甲型肝炎疫苗，甲型肝炎疫苗有两种：甲肝减毒活疫苗（此类型疫苗仅中国采用）和甲肝灭活疫苗（此类型疫苗为世界各国普及使用的品种，得到国际公认）。
甲肝疫苗接种对象主要包括：凡是对甲肝病毒易感者，年龄在1周岁以上的儿童、成人均应接种。甲肝灭活疫苗适用于儿童、医务工作者、食品行业从业人员、职业性质具有接触甲肝病毒的人，儿童初免时间为满一岁，成人无年龄限制。在发热、急性病、进行性慢性病情况下，应延缓接种。接种疫苗后3年可进行加强免疫。适用剂量为每人每次1ml，肌肉注射。
甲肝疫苗的免疫效果还是不错的，接种甲肝疫苗后8周左右便可生产很高的抗体，获得良好的免疫力。阳转率为98-100%。接种疫苗后，没有发生甲肝病例。因此，甲肝疫苗具有良好的免疫保护作用。
甲肝疫苗接种后一般局部和全身都无不良反应。
甲肝疫苗禁忌症主要包括（1） 正在患急性传染病或其他严重疾病。 〔2） 发热、体温超过37.5摄氏度。 （3） 免疫缺陷或正接受免疫抑制药物治疗。 （4） 过敏性体质。 （5） 孕妇。
甲肝减毒活疫苗和甲肝灭活疫苗的差异如下图所示：
[img]http://images.e2002.com//images/2jd41968.jpg[/img] 简单说说甲型肝炎的预防。
要预防传染病，非常重要的一点是切断传播途径，对于甲型肝炎也不例外。重点是改善公共卫生设施及居住环境。1988年上海甲型肝炎流行给我们留下了深刻的印象及沉重的教训。居民生食已被甲肝病毒污染的毛蚶的习惯，是导致该次流行的直接原因。因此，对于食品（尤其是海产品）及饮水卫生的监督是是非常重要的。
对于明确传染源的传染病，接种疫苗是非常有效的措施。我国自行研制的甲肝减毒活疫苗，毛江森等研制的H2株减毒活疫苗及胡孟冬等研制的 L-A-1 株减毒活疫苗，均证明具有良好的安全性，较佳的防疫效果，成本不高，国民也较易接受。 我上面的有关甲肝疫苗的应用和研究进展的帖子中有关甲肝疫苗的效果说到:免疫效果还是不错的，接种甲肝疫苗后8周左右便可生产很高的抗体，获得良好的免疫力。阳转率为98-100%。接种疫苗后，没有发生甲肝病例。
这和那个图表中的描述似乎不一致（从抗体阳转率和保护时间来看似乎国产的要差很多,）,我又查了很多相关文献，有关灭活疫苗和减毒疫苗的区别是这样描述的（显示效果差距不大）:
1、疫苗的类型不同，国产甲肝是活疫苗，而儿童的进口甲肝疫苗是死疫苗。
2、接种的程序不同，国产甲肝疫苗只需接种一次；进口甲肝疫苗则需接种两次，接种完第一针后相隔六个月时还需接种第二针。
3、抗体维持的时间不同，据说前者可以维持5-10年；而后者则可以维持到20年。
4、保存疫苗所要求的温度条件不同，前者需置于零下20度的温度保存，而后者只需在摄氏2-8度的环境下保存即可。
5、疫苗的价格不同，国产疫苗只需花上35元即可接种，而进口甲肝全程接种下来则要花上288元左右。
国产甲肝疫苗 ：我国现行的甲肝疫苗是经减毒后的活疫苗。
·接种对象：满一周岁以上的甲肝易感者。
·接种方法：上臂三角肌外缘附着处皮下注射，注射剂量为1ml。
·禁忌症：体温≥37.5度以上者；急性传染病或其他严重疾病者；免疫缺陷症和接受免疫抑制剂治疗者；孕妇或过敏体质者。
·接种时应注意的问题：接种的局部皮肤处应用75％的酒精消毒，待酒精干后方可接种；接种时，需将疫苗在室温条件下融化，融化后疫苗应呈橘红色透明的液体，待完全融化后即可接种；当本疫苗从冷冻室取出后，且已完全融化但因某种原因接种者又不能接种的情况下，疫苗就需再次被保存起来，此时请记住：疫苗只可存放在摄氏2-8度的环境中保存，但不能超过3个月；而不得将疫苗再次放入冷冻室！
进口疫苗：进口的甲肝疫苗是灭活疫苗。
·接种对象：满一周岁及以上人群；高危以及易感人群。
·接种方法：上臂三角肌肌内注射；1-18岁者每次接种0.5ml，19岁及以上人群接种剂量为1.0ml; 基础免疫接种一针，之后间隔6-12个月需再作一次加强免疫。
·禁忌症：过敏体质者；急性严重发热性疾病患者应缓种。
·接种时应注意的问题：绝对不能静脉注射；可与乙肝疫苗、霍乱疫苗、破伤风类毒素、黄热病疫苗、白喉类毒素、乙脑疫苗、脊髓灰质炎疫苗、狂犬病疫苗等同时接种，但需在不同部位进行接种。
不知道大家对于甲肝疫苗的效果以及减毒灭活疫苗的区别有什么看法？？ 甲肝主要通过消化道传播。重症肝炎发生率较低。预后多良好。只要有良好的饮食卫生习惯，一般能有效预防。我国成人anti-HAVIgG阳性率在80%左右，因此预防重点在学龄前及学龄儿童。目前疫苗主要有灭活疫苗及减毒活疫苗两种。灭活疫苗有：1、HM175HAV株疫苗（贺福立适，Havrix，史克必成）。该病毒株在一位澳大利亚病人粪便中获得，经过40代细胞培养后在动物模型上显示出减毒特征。用此制成世界上第一个甲肝灭活疫苗，经基础和加免疫后可使接种者对甲肝产生20年的免疫力。其病毒蛋白为VP1、VP2、VP3和VP4蛋白，儿童剂量为0.5ml，含灭活HM175HAV株360ELISA单位，2-苯氧基乙醇2.5mg，氢氧化铝0.25mg和低于50微克/ml的残余甲醛。应用安全，副作用低。全程免疫3针，于0/1/6月接种。首次接种后96%抗体阳转，抗体滴度相当于丙球被动免疫的15倍。3针免疫后抗体阳转率为100%，3年内不会阴转，且抗体几何平均滴度（GMT）下降缓慢。2、CR326HAV株疫苗：默沙东公司用CR326株在猴胚肾细胞FRhK6，35度中传15代，又适应MRC-5细胞传代而成为减毒株，嗣后继续在MRC-5传 代繁殖，并通过纯化甲醛灭活，添加佐剂等步骤后制成灭活疫苗。免疫1剂后抗体阳转率即达70-100%。保护率100%。减毒活疫苗：我国学者将H2株在猴肾细胞中35度传15代，32度传5代，再转入人胚肺二倍体细胞（KMB17）32度传5代；进行减毒增殖而获。又有LA-1株在人胚肺二倍体细胞（SL7），32度减毒增殖，并用终末稀释法克隆化，获减毒株。接种者抗体阳转率为32-41%。但活疫苗引起的细胞免疫作及及其引起体液免疫的持久性，可能优于灭活疫苗，但需进一步研究证实。 甲肝对人类并不能够构成有效的威胁，现在有人提出有没有必要接种该疫苗的问题。
我觉得对甲肝嗜肝性的研究倒是很有意义，对嗜特异组织的特性的研究，对于我们研究其他病毒嗜肝应该有一定的意义，另外可以应用于靶向治疗，曾经有位站友贴了一个文献，提出肝脏内生干扰素比较强的抗病毒效应，此效应不被干扰素抗体在细胞外阻断，表明，干扰素确实存在细胞内抗病毒机制，可以应用与慢性肝炎的治疗，结合甲肝嗜肝性的研究，对药物靶向治疗有着重要的意义。
另外，胚胎期感染甲肝会不会慢性化？和有趣的问题，有兴趣的战友可以作为课题进行研究，可能多中枢耐受的机制有意义。 甲肝患者会慢性化吗,甲肝有重症肝炎吗?
长期以来,由于甲肝的预后良好,大多病程不长.对甲肝的研究也不够重视.多认为甲肝不会出现慢性化.笔者十多年来跟踪观察,总结二十余例甲肝慢性化的患者.跟踪最长七年,最短四年.超过一半作过肝穿刺,最多的一个病人曾肝穿四次.第一次就诊时,经病原学检查均确诊为甲肝.其中有三例合并有心脏病,五例有高血压,6例有胃炎,一例有糖尿病,一例有肺心病.年纪多偏大,最大72岁,最小26岁.男稍多于女.在随后的随诊中,有超过一半的患者出现肝功能的反复异常,有5例患者有消化道症状但肝功能指标正常.其中有9例病人一直在服用其它疾病的药物.有6例病人间断服用.到最后一次就诊时,有5例出现HBSAG阳性,有1例出现HCV RNA阳性,2例HEVAB阳性.有3例曾做过手术,2例曾输过血制品.
总结,甲肝患者慢性化的机率小,甲肝患者出现慢性化的原因很复杂.甲肝患者合并其它全身性的疾病,长期服用各各种药物及再次感染各种病毒是甲肝患者慢性化的主要原因.另外甲肝患者年纪偏大,肝脏功能衰退可能也是甲肝患者慢性化的原因之一.
对于甲肝是否会引起重症肝炎.答案是肯定的.
甲肝引起的重症肝炎和其它的病毒引起的重肝的临床表现,病程发展及预后没什么区别.我们曾观察到多例甲肝引起的重肝,一个很显著的特点是,这些病人在患病前一月内大多不同程度的饮酒或连续饮酒.有2例合并有乙肝,但其中一例乙肝病毒DNA定量是阴性.有1例合并有戊肝。 既往认为甲型肝炎不会演变为慢性肝炎，但近年来国外学者对甲型肝炎慢性化进行了深入的研究，发现在一组256例病人中17例（6.6%）复发，1283例病人中发展成慢性肝炎者占7.3%。因此，甲型肝炎慢性化的问题有待于进一步研究。
甲型肝炎绝大多数呈自限性，极少慢性化。甲型肝炎即使呈迁延经过，但仍为良性过程，肝组织学并无明显的病变。但少数甲型肝炎，不仅在临床上程迁延经过，而且肝组织学亦有明显的慢性化改变，表现为门脉区纤维化，部分门脉区之间有结缔组织狭条相连结，不同程度的淋巴细胞浸润，且超越界板，部分达到小叶中区，小叶区可见个别细胞脂肪变性和肝细胞坏死，肝组织结构基本正常。由此可见，对于甲型肝炎发展成慢性化的问题应引起足够的重视。
《国外医学－社会医学分册》1998年3月第15卷第1 期刊登了一片摘要性质的文章，总结了甲型肝炎呈慢性经过的原因，摘录入下：
病毒性甲型肝炎常有周期性经过，绝大多数病例完全康复。为研究甲型肝炎呈慢性经过的原因，观察756例患者，均从血清中查出抗HAV－IgM确诊，并通过检测乙型、丙型、δ-因子肝炎病毒标志物。查出合并慢性乙型肝炎85例，合并慢性丙型肝炎16例，合并慢性乙型肝炎及慢性丙型肝炎10例，合并慢性δ-因子肝炎2例。甲型肝炎患者年龄29岁以下者占51.1%，30－44岁占34.4%。大多数在黄疸前期有流感或消化不良症状，85.2%发热。出现黄疸后病情减轻。在轻度肝炎中，有40%恢复期延长、乏力、食欲不振、右上腹不适感。对恢复期延长的32例患者随访5－11个月，完全康复10例，出现胆囊炎5例，迁延性肝炎7例，慢性肝炎10例，长期抗HAV－IgM阳性12例，其中有10例在恢复期查出HBsAg阳性。作者认为：甲型肝炎呈慢性经过的原因是①甲型肝炎病毒长期存在，血清中查出抗HAV－IgM；②以前曾患乙肝或丙肝；③急性甲型肝炎合并乙型、丙型或δ-因子肝炎病毒感染。 关于甲型肝炎慢性化的问题，本人现在手头上有一个住院病历，在此和大家共同探讨。
女性患者，44岁，农民，买菜。患者于2005年3月14日无明显诱因下出现乏力、尿黄、食欲减退，伴有恶心，无呕吐。在一家县级医院就诊，化验肝功能示：ALT1325.6U/L，AST986U/L，TBiL39.4umol/L，DBiL18.1umol/L。抗HAV-IgM(+)，HBsAb(+)，诊断为“甲型肝炎”，给予“甘利欣”、“门冬氨酸钾镁”等治疗，患者肝功能恢复正常出院。患者于5月8日再次出现上述症状，在同一家医院治疗，肝功能再次恢复出院。7月27日因第三次出现乏力、尿黄、食欲减退等症状而来本院治疗。患者无饮酒嗜好，无长期服药史。
查体：T36.4℃，P81次/分，R19次/分，BP105/75mmHg。皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，淋巴结不肿大，可闻及室性早搏，无杂音，肺听诊正常，腹部软平，肝脾肋下未及，Murphy's(-)，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，移动性浊音(-)，双下肢无水肿。神经系统查体正常。住院后化验抗HAV-IgM“弱阳性”，抗HCV阴性，抗HEV-IgM阴性，弓形体-IgM阴性，风疹病毒-IgM阴性，巨细胞病毒-IgM阴性，疱疹病毒-IgM阴性，EB病毒-IgM阴性，HBsAg(-)，HBsAb(+)，艾滋病抗体阴性，梅毒RPR试验阴性，AFP6.3ug/L；血常规：WBC 7.3×109/L，N 0.66，L 0.30，RBC3.71×1012/L，Hb 110g/L，PLT 75×109/L↓；肝功能：ALT99U/L↑，AST164U/L↑，TBiL19.0umol/L，DbiL13.0umol/L↑，γ-GT 275U/L↑，AKP 109 U/L；蛋白电泳：白蛋白 53.9％，α1球蛋白 3.0％α2球蛋白 6.1％↓，β球蛋白 13.5％，γ球蛋白 23.5％；凝血功能：PT 13.6s，PTA 86.3％；肝纤维谱：HA 187.8ug/L，PⅢP 170.0 ug/L，PⅣ 93.60 ug/L。肝脏B超未见异常。X线胸片未见异常。动态心电图示：窦性心律，频发室性早搏。心脏彩超示：左室顺应性下降，轻度肺动脉高压。给予“美能”、“肝得健”、“凯西来”保肝治疗，肝功能逐渐好转。
现在患者初步诊断为“甲型肝炎”，但是患者病情反复3次，化验引起肝损害的可能的其他病毒均为阴性。未发现引起肝损害的其他因素，如药物、酒精、心衰、代谢等。患者发病到现在已经有5个月，我不能判断患者出院后是否再次复发，或者还要做哪些检查，目前铜蓝蛋白、抗线粒体抗体均未查。该患者似乎有慢性化的倾向，当然最终还要时间来回答这个问题。请同行们指教！ 关于44岁女性甲肝患者出现肝功能反复不正常，病程迁延5个月，现在除ALT、AST升高外，TBiL不高但γ-GT 明显升高（275U/L），因此，要考虑是否有自身免疫性肝病【包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、自身免疫性胆管炎（AIC）】发生。我们知道自身免疫性肝病的发病机制尚未明确，目前认为主要与①遗传易感性和②分子模拟机制有关。其中分子模拟是指病原体感染机体时，由于病原体的某些抗原表位与人体组织蛋白的抗原表位相同或相似，导致病原体刺激机体产生的激活淋巴细胞，或抗体与组织抗原发生交叉反应，导致组织、器官的损伤。故此，不能排除由于甲肝病毒感染而诱发自身免疫性肝病可能。所以，对待该患者不能将眼光只盯在甲肝上，建议反复检查自身抗体，并查免疫球蛋白。 甲型病毒性肝炎的治疗原则：
治疗原则是：以适当休息、合理营养为主，选择性使用药物为辅。应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。用药要掌握宜简不宜繁。
1.早期严格卧床休息最为重要，症状明显好转可逐渐增加活动量，以不感到疲劳为原则，治疗至症状消失，隔离期满，肝功能正常可出院。经1～3个月休息，逐步恢复工作。
2.饮食以合乎患者口味，易消化的清淡食物为宜。应含多种维生素，有足够的热量及适量的蛋白质，脂肪不宜限制过严。
3.如进食少或有呕吐者，应用10%葡萄糖液1000～1500ml加入维生素C3g、肝太乐400mg、普通胰岛素8～16U，静脉滴注，每日1次。也可加入能量合剂及10%氯化钾。热重者可用菌陈胃苓汤加减；湿热并重者用菌陈蒿汤和胃苓合方加减；肝气郁结者用逍遥散；脾虚湿困者用平胃散。有主张黄疸深者重用赤芍有效。一般急性肝炎可治愈。 关于甲肝慢性化问题：
根据大量研究资料，目前有关专家一致认为没有慢性甲肝。
有些报道中所认为的‘慢性甲肝’常常是下列情况之一：
1）急性甲肝复发。偶尔可以数次，每次相隔数周或数月。#
2）甲肝的并发症，比如自身免疫性肝炎。
3）甲肝后，HCV或HBV/HDV感染。
4）甲肝后其他状况导致的慢性肝损坏。
# 但无例外，预后良好。
迄今为止，尚无任何严格的医学研究文献显示有慢性甲肝的病例。 关于本次讨论的总结:
关于甲肝的流行病学、发病机理、临床特点、诊断和治疗，似乎目前已经形成共识，不存在太多的争议。
目前存在争议主要是：
1. 甲肝是否能经过血液传播：甲肝的血液传播传染源必须是正好处在发病期（包括潜伏期患者）才能传播病毒，由于甲肝的自然病程很短，因此，甲肝通过血行传播的几率很小。
2. 关于甲肝是否存在慢性化：这个问题一直存在较大争议，目前大多研究者认为不存在甲肝的慢性化，正如zigeunerweis 所叙述的那样，‘慢性甲肝’常常是下列情况之一：1）急性甲肝复发。偶尔可以数次，每次相隔数周或数月。2）甲肝的并发症，比如自身免疫性肝炎。3）甲肝后，HCV或HBV/HDV感染。4）甲肝后其他状况导致的慢性肝损坏。此外beerfoam引用的《国外医学－社会医学分册》1998年3月第15卷第1 期摘要指出：甲型肝炎呈慢性经过的原因是①甲型肝炎病毒长期存在，血清中查出抗HAV－IgM；②以前曾患乙肝或丙肝；③急性甲型肝炎合并乙型、丙型或δ-因子肝炎病毒感染。而且peibin战友所提出的那个个案报道也确实证实了慢性甲肝的存在，但毕竟只有一例，还有待于进一步证实。
3. 关于甲肝的重型肝炎问题：随着人们生活水平的提高以及疫苗使用的普及，重肝的发生率也是越来越少了，如同liuli197210 战友提出的，甲肝引起的重症肝炎和其它的病毒引起的重肝的临床表现,病程发展及预后没什么区别.我们曾观察到多例甲肝引起的重肝,一个很显著的特点是,这些病人在患病前一月内大多不同程度的饮酒或连续饮酒.有2例合并有乙肝,但其中一例乙肝病毒DNA定量是阴性.有1例合并有戊肝。这些都提示甲肝外因素（包括患者的个体因素等）在甲肝重型肝炎的发生发展过程中可能发挥重要作用。
期望希望大家在本次的讨论之后对甲肝有个全面而深刻的认识！并欢迎大家进一步讨论！ 甲肝减毒活疫苗的效果好，也安全，更重要的是廉价。具体可以查询毛江森院士的相关文章看看。国内生产甲肝活疫苗的单位也不少，如浙江康普生，中国医学科学院医学生物学研究所，长春生物制品所等
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