【讨论】关于肝纤维化的讨论
翻阅传染病讨论版，对于病毒性肝炎的讨论基本都集中在重症肝炎的诊断、治疗及抗病毒治疗上，事实上，临床常见的是慢性肝炎，面对慢性肝炎，当然抗病毒仍是根本性治疗，不过，在抗病毒无特效治疗的基础上，另一个重要的治疗手段必须提上日程，即抗肝纤维化的治疗，正如著名肝脏病学家Hans Popper所说:“谁能阻止或减缓肝纤维化的发生，谁就将会治愈大多数慢性肝病”。我原本对肝纤维化也了解不多，由于老板是研究抗肝纤维化的，自己逐渐对肝纤维化感了兴趣。现在，开一贴，想介绍自己对肝纤维化的一些认识及问题，并请各位对肝纤维化的诊断、发病机制，治疗手段也展开讨论。
一、 肝纤维化的诊断， 肝纤维化的诊断方式有非创伤性和创伤性诊断，也就有了不同的标准，在非创伤性方面。早些年，,反映结缔组织代谢较特异的所谓的肝纤维化标志物（如透明质酸、层粘素、III型胶原和IV型胶原等）用于肝纤维化的非创伤性诊断,曾经遍地开花，包括现在很多医院，很多专家仍然非常推荐，不过越来越多的文献发现其特异性、敏感性和准确性均不够高,逐渐呈淘汰之势。90年代以后,致力于肝纤维化的非创伤性综合诊断体系的建立,包括病因、临床、血清生化、免疫、分子生物学、影像学等非创伤性指标的评估，Hirata等认为肝动脉/门静脉比值对判断肝纤维化和肝硬化有重要价值，Oberti等认为凝血酶原时间（PT）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、载脂蛋白A1（ApoA1）、透明质酸（HA）、α2-巨球蛋白、层粘素（LN）、TGFβ、彩超和内窥镜检查等,结果认为HA和PT是最好判断指标,用几种非创伤性指标联合应用,肝纤维化准确率达91%-94%，也有人发现尿DES 和HP单独诊断肝纤维化的准确性是77%,两者结合诊断准确性可提高到84%,提示尿DES和HP也是肝纤维化有用的临床标志物，可目前仍没有任何单一指标,可以正确诊断及判定肝纤维化的发展,因此当前研究的重点是探索一个较为合理的综合诊断模式,趋于肝组织病理学检察结合临床、生化和影像学检查组合的非创伤性评定系统综合评估疗效。在创伤性诊断方面。也既病理组织学诊断，目前比较公认的有肝组织学活动指数（HAI）和肝纤维化半定量计分系统（SSS）评估系统。HAI 把炎症坏死与纤维化混合计分，但偏重炎症的积分，22分中仅有4分为肝纤维化的分数，所以较多的学者倾向于SSS评分系统，在这个系统中，分期中引入纤维隔的数量和宽度等指标，比HAI评分更易于接受，可个人觉得这两个评分系统在使用过程中，仍有很多问题，病理科在使用这些系统进行评分时，主观性较大，不同的医生对同一病理片，能打出相差极大的分数，本人现在的医院为省立医院了，就碰到了以上问题。我道觉得利用图象处理软件对纤维面积计算进行比较，不失为较客观的评价系统，也即对病理进行V-G，masson等方法特染，然后利用图象处理软件对纤维特有颜色进行面积计算，当然，这种方法排除了炎症坏死的影响。
转自丁香园 二、 肝纤维化的病理机制。 随着细胞和分子生物学技术的进步,对肝纤维化发生发展的分子和细胞机制有了较深入了解。目前认为肝纤维化是肝损伤持续存在,组织发生修复时细胞外基质合成与降解失衡而引起的病理改变,是涉及复杂的细胞及分子机制的动态过程。肝星状细胞激活并转化为肌成纤维细胞样细胞是肝纤维化发生发展的核心环节,各种致肝纤维化因素均把HSC作为最终靶细胞,通过促使其转化为肌成纤维细胞这一共同途径导致肝纤维化的形成。肝脏内细胞—细胞、细胞—基质、基质—递质间相互作用,构成了复杂的网络系统,参与肝纤维化的发生及发展。肝纤维化发生机制研究进展主要有以下方面:①正常和纤维化肝脏ECM成分的特征;②ECM的细胞来源,确定肝星状细胞为肝纤维化时ECM成分的主要来源;③参与肝纤维化的关键细胞因子及其信号转导途径;④降解ECM的基质金属蛋白酶(MMPｓ)及其抑制物金属蛋白酶组织抑制剂(TIMPｓ)的改变;⑤HSC凋亡及其在清除激活HSC中的作用。
三、 肝纤维化及肝硬化的可逆问题。对于这个问题，大多数认为肝纤维化还是可逆的，而肝硬化不能，基于这个问题的认识，在临床上可以发现，病毒性肝炎肝纤维化在经过抗病毒治疗后，肝组织可以恢复成正常，但肝硬化却不能，不过，在动物模型上，肝硬化却可以逆转，无论CCL4，还是DMN所致的肝硬化均可以恢复成正常肝组织。所以可不可以这样理解，肝硬化也是可逆的，只不过恢复的时间更长。 四、 肝纤维化的治疗。研究的进展使肝纤维化的有效防治成为可能,目前认为防治肝纤维化策略主要包括:1)去除病因;2)保护肝细胞;3)抑制炎症反应;4)拮抗促纤维化细胞因子的作用;5)抑制肝星状细胞活化,促进其凋亡;6)抑制细胞外基质的合成,促进其降解。
1..保护肝细胞肝细胞损伤、坏死为肝纤维化的起因,因此防治肝纤维化的重要策略在于阻止肝细胞损伤。在肝损伤的早期去除损伤因素是防止肝纤维化的最有效途径,由于清除慢性感染的乙肝或丙肝病毒较为困难,大量的肝细胞保护药已用于临床,例如西列丙胺、维生素Ｅ、硫酸锌,熊去氧胆酸、思美泰、水飞蓟素等。
2 抑制炎症反应 肝损伤引起炎症反应,促进了纤维化的发展。因此,应用抗炎药防治肝纤维化是合乎逻辑的。然而没有证据显示非甾体类抗炎药具有抗肝纤维化作用。秋水仙碱是使用较多的抗炎、抗纤维化药物,一般认为其可以抑制前胶原的分泌过程,但新近的研究表明,秋水仙碱对酒精性及非酒精性肝纤维化、肝硬化病人的死亡率、临床症状和并发症、肝脏生化指标、肝纤维化标志蛋白、肝脏组织学变化等并无改善作用。因此秋水仙碱能否作为抗纤维化药物,仍有争议。此外,马洛替酯、前列腺素 Ｅ,皮质激素等抗炎药物也具有抗纤维化作用。
3 细胞因子与肝纤维化。 越来越多的证据表明，肝纤维化是细胞因子网络作用的结果。因此利用细胞因子及其抗体的治疗逐渐成为临床抗肝纤维化的热点。目前得到承认并用于临床的有：γ-IFN，TGF-β1抗体，TGF-α抗体，IL-10等，虽然有一定的效果，但细胞因子是一个网络，单一的细胞因子很难逆转肝纤维化。
4 中医中药抗肝纤维化。这是我国的特色和热点，我是西医对这些不敢妄加评论，翻翻国内的杂志，这方面的文章多如牛毛，以王宝恩的861，刘平的319及近年来的氧化苦参碱为代表。但效果如何，仍不满意。 tywxiaohu915 战友的意见中肯，并指出我们工作中必须面对的一种病人，他们也是终末期的肝病，对他们的处理常常非常棘手，我曾经有一位肝硬化并原发性腹膜炎、肝肾综合症的病人，治疗一直顺利，但因为再一次感染性休克在不到36小时时间内因DIC死亡，成为我一直不能释怀的痛。我想如果肝硬化能够好转一定会对这些人病情有帮助，但就我的临床经验来讲，没有那种药物有良好的、确切的抗肝脏纤维化治疗（往往是抗病毒药物声称其在抗病毒的同时有抗纤维化作用），事实上，我甚至找不出来一个良好的快速的判断肝纤维化程度的指标，病理的结果如tywxiaohu915 战友所说，由于人为判断，不免会有偏差，那么我们要怎么找到一个可以依赖的判断指标呢？恐怕这也是没有良好治疗的重要环节，希望各位同道就此问题发表高见。 **** Hidden Message ***** lihai1999 wrote:
tywxiaohu915 战友的意见中肯，并指出我们工作中必须面对的一种病人，他们也是终末期的肝病，对他们的处理常常非常棘手，我曾经有一位肝硬化并原发性腹膜炎、肝肾综合症的病人，治疗一直顺利，但因为再一次感染性休克在不到36小时时间内因DIC死亡，成为我一直不能释怀的痛。我想如果肝硬化能够好转一定会对这些人病情有帮助，但就我的临床经验来讲，没有那种药物有良好的、确切的抗肝脏纤维化治疗（往往是抗病毒药物声称其在抗病毒的同时有抗纤维化作用），事实上，我甚至找不出来一个良好的快速的判断肝纤维化程度的指标，病理的结果如tywxiaohu915 战友所说，由于人为判断，不免会有偏差，那么我们要怎么找到一个可以依赖的判断指标呢？恐怕这也是没有良好治疗的重要环节，希望各位同道就此问题发表高见。
肝硬化与肝纤维化是两个概念，到目前为止还是认为一旦致密的纤维间隔形成致肝硬化后是不可逆转的，即使抗肝纤维化有效药物对肝硬化也是徒劳的。正因为这样，抗纤维化的治疗更是刻不容缓，必须贯彻慢性肝病治疗的整个过程。
而且有研究认为，慢性肝病去除病原后，肝功能即使正常，肝纤维化的进程仍将继续，所以，在我们中国，这么多的慢乙肝患者，有些抗病毒成功了，更多的是失败了，但他们最终都将面对肝硬化这一可怕的疾病。
想起这些真是痛心！ 首先我认为tywxiaohu915战友的提议值得讨论，很有意义.
就目前关于病毒性肝炎的治疗,我认为我们应该本着切合实际的原则.因为病毒性肝炎的两种最可怕的倾向就是一,传染,由病毒复制引起;二,肝纤维化和硬化。对于抗病毒治疗，在这里我不得不说，真理掌握在少数人手里，是的，抗病毒治疗是根本，可我们现在的手段与药物，对病毒还无法形成任何的威胁，干扰素在理论上有30％的效果，这还包括了自愈，而在实际临床治疗中，这个率还要下降！在这种情况下，我认为最明智的方法就是寻找另一条途径，把抗病毒治疗这个堡垒留给那些国际大腕，就是掌握真理的少数人。我认为另一条途径就是抗纤维化，就象前一段时间SARS来的时候，大家一哄而上研究所为的抗病毒药，这是徒劳的，因为致命的是肺纤维化，抗SARS病毒－－远水解不了近渴！肝炎治疗也存在这样的问题。抗纤维化治疗最重要的是早期，如果等纤维化一旦形成，困难就如一座大山，很难翻过去！就现在目前的抗纤维化的药物（包括中西药），我在临床上的应用来看，包括总结病例，效果微乎其微！现在大家基本上都形成了一种共识，抗纤维化很重要，但如何下手是个限速酶，这个限速酶就是如何正确的早期诊断。虽说肝穿是金指标，但早期那个病人会让你穿呢！我认为这不是病人的问题，而是我们的手段与方法还不够，所以条件不具备的医院，摸索肝纤维化早期诊断与治疗是一条能够看到曙光的方法，不要在抗病毒治疗这条路上走到黑。 很高兴大家都讨论了抗肝纤维化的重要性，但同时也感觉到大家对抗肝纤维化有无处下手的感觉，看看周围的医生，我就发现，只要一提到病毒性肝炎，关于重肝，抗病毒的话题，马上可以信手捏来，滔滔不绝。而说到肝纤维化，往往感觉说不清楚。
现在对肝纤维化的一些认识，基本上还是停留在实验水平，虽然有些药物已用于临床，但效果并不满意，因此想要讨论肝纤维化，就必须从基础开始。
下面我先谈谈肝纤维花动物模型的问题，涉及到动物模型的问题，现在关于肝纤维化的动物模型很多，但是不是都适合用于科研研究，各种模型的优缺点是什么 。建立一个能反映人肝纤维化的动物模型，应考虑以下几个方面：1.人和动物种属差别；2.肝纤维化形成过程中的病因和形成机制； 3.动物与人在肝纤维化形成中的时间差距；4.自然恢复能力。肝纤维化动物模型的复制完全成功与否既与人和动物种属差异有关，也与肝纤维化的病因多样性有关，不同的致肝脏损伤因素，均可引起肝纤维化。我将以鼠为实验对象，系统介绍应用四氯化碳、血清制品、重金属、二甲基亚硝胺、硫代乙酰胺、胆总管套扎法、酒精及复合因素的建立模型方法，并阐述了每一种方法的作用机制和造模的方法，还有自己关于造模的一些成功与失败的经验。
四氯化碳建立鼠肝纤维化模型
四氯化碳(CCl4)为一种选择性肝毒性药物，，国外早在20世纪30年代即开始用CCl4作为实验性肝损伤的材料。高浓度的CCl4主要累及动物中枢神经系统，而低浓度长期反复染毒则易损害肝、肾。CCl4进入动物体内后，可直接进入肝细胞，使线粒体的脂质溶解，影响线粒体的结构和功能，使酶蛋白合成减少，造成酶的破坏及释出障碍，因而影响代谢和能量的生成，使肝细胞变性、坏死。CCl4中毒性肝纤维化动物模型制作是一种经典的造模方法。CCl4进入体内15min 即可引起肝细胞损害，至48h达到高峰，随后进入修复阶段。间隔3-4d注药1次，即在一次染毒造成肝损害后的修复期再次给药，重复损害—修复—损害的过程，诱导肝纤维化形成四氯化碳引起肝脏纤维化的特点是：肝小叶内中央肝静脉周围细胞坏死，引起纤维增生，而纤维增生以小叶内窦间隙为主，通过四氯化碳制备肝纤维化模型的途径有口服、腹腔注射及皮下多点注射等．其形成肝纤维化模型所需时间依给药途径不同而有差异，时间从8wk到16wL不等，但在停用后有一定程度的自然恢复．
Stephan及Burkhand 分别给鼠口服CCl4辅以苯巴比妥为唯一饮用水的方法建立肝纤维化动物模型，苯巴比妥的浓度分别采用0．05mg/ml和35mg/ml，其作用为诱导肝酶的活性，增加肝组织对CCl4的敏感性．Stephan 制备模型时CCL的首次用量为0．05 mg/ml，以后每周2次，每次用量以前次用量引起体重变化减少6～9％为指标来决定，第5周时的用量为(220±20)μL/只，第10周为(220±40) μL/只，其建模时间10wk时，结果可见大鼠肝脏明显肿大，肝包膜紧张，边缘钝，黄棕色，质硬。切面可见岛状结节。镜下大鼠肝脏小叶间结缔组织明显增多，出现由再生肝细胞形成的假小叶，其中有坏死细胞和气球样变细胞，中央静脉壁和汇管区的血管壁纤维有较明显的增生。透射电镜显示，肝星形细胞内的脂滴明显减少，细胞周围大量胶原沉积， 星形细胞周围有胶原纤维形成。VG 染色显示大量纤维间隔形成，纤维间隔分割包绕肝组织形成假小叶，同时伴有脾大、慢性门脉高压表现．Burkhand et al使用CCL4的初始量为0.04ml/kg，以后用量也以体重的变化为标准，到实验结束时用量增致原来的5～10倍．结果可见肝脏发生纤维化改变，少数产生轻度肝硬化，在轻度及中度肝纤维化的组织内纤维含量由正常时的1.7±0.3％增加到3.8±2.0％，在重度纤维化及肝硬化的肝组织中纤维含量则增至11.5±6.5％，其总体变化范围为2.2～20.1%，同时Burkhand et al将此法与口服硫代乙酰胺(TAA)做了比较，认为CCl4所制备的模型各个体差异性较大，其纤维化程度不一。
Edward用液体石蜡将CCl4配成40％的溶液，按3ml/kg的剂量腹腔注射，以形成急性损伤，结果表明3～4d后动物血清GOT活性有显著性升高，但并不能由急性损伤形成肝纤维化，而配成15％的浓度，按0.75mlkg腹腔注射，每周3次，共6wk，虽血清GOT活性升高并不如急性损害明显，但可形成肝纤维化，肝脏表面出现再生结节，其赖氨酸氧化酶和肝胶原酶活性分别增高5倍和15倍，说明肝纤维化的形成是一慢性过程，并不能靠药物剂量增大来形成急性肝纤维化。
我并没有用CCL4做过肝纤维化模型，但老板和师兄做过，模型的制作并不难，这种模型的最大缺点，显然是发病机制和人类病毒性肝炎相差太大，它是毒物性的肝纤维化或肝硬化，用这种模型来评价肝纤维化的发病机理并不适合。但这种模型却又是经典的，它对肝纤维化科研的作用自不必说。 tywxiaohu915 谈到了CCL4致肝纤维化模型的问题，我也谈谈自己的体会，顺便向同道请教。
我研究生课题用到了CCL4造模，SD大鼠，40%CCL4橄榄油油剂3ml/kg的剂量皮下注射，2次/周，8周后病理证实大部分形成中度以上肝纤维化（用六级分级，第六级是早期肝硬化了），达到4－5级左右，到此为止我们认为造模是成功的。
但接着关键问题就来了，如何防止模型的自愈倾向呢？到底多少剂量能抵消自愈倾向有不会导致纤维化的持续加重而到肝硬化？我看到的文献几乎没提这事的，都是说造模成功，就干预开始了，不知又没兄弟看到过权威文献有这些明确说明的，请一定相告！
我们在这问题上用的方法不太科学，但似乎有效。经皮下注射的CCL4油剂在皮下可以产生一定量的结节，随着时间的增加，结节由于不断地被吸收逐渐缩小，实验中主要以大鼠皮下结节大小来控制大鼠持续刺激的间隔时间。也就是说每只大鼠所受到的刺激是不同的，剂量小于造模时的量。即使这样，到治疗实验结束，模型组也有一半以上到肝硬化了。用中药干预组稍好，但疗效也比不上文献报道的那些显著（他们不一定是真的）
曾有某卫生部重点实验室博士生论文答辩中，也提到这问题，当博士生回答用造模剂量维持时，某教授感叹到：你这药能对抗CCL4的毒性？？谁相信呢
以上问题有可能有共识，我文献复习不够没看到可能较大，我在这抛块砖头先，有感想的朋友，请一起谈谈。 **** Hidden Message ***** 用药物毒物建立肝纤维化的模型方法有很多，由于篇幅有限，我不介绍了，下面主要介绍点免疫性肝纤维化模型，
血清免疫法建立肝纤维化模型
用异种血清制品建立肝纤维化模型,异种动物血清诱导肝纤维化动物模型的形成机理，其主要原理是异种的血清进入体内引发机体免疫应答反应系白蛋白免疫复合物所致的III型变态反应。异种动物血清使模型动物在门脉汇管区形成免疫复合物沉积，由沉积的免疫复合物引起局部炎性反应，肝小叶动脉有纤维素样坏死，中央静脉周围炎性细胞浸润，汇管、肝窦、血管壁均有免疫复合物沉着、低补体血症的存在。异种白蛋白激发了静止的肝星状细胞增生，向肌成纤维细胞转化，进而分泌胶原，形成肝纤维化。
王宝恩等采用三种不同的方法通过人血清白蛋白来制备鼠肝纤维模型， 先白蛋白皮下注射，致敏后采用三种方法尾静脉攻击注射白蛋白，第一种方法是2次／周，第1周2～5mg/只，以后每次增加0.5mg，直至4.5mg，维持此剂量至少2mo，结果在16wk时80％的鼠形成肝纤维化；第二种方法是尾静脉攻击注射2次／周，第1、3次为8mg，其余为4mg/次，共9次，结果30d形成肝纤维化，死亡率56.4％；第三种方法是在第二种方法的基础上在注射的前1d开始皮下注射前列腺素E1(PGE1)200礸/次，2次／日，结果肝纤维化形成与第二组相同，但死亡率却下降至5％．由上述方法制备的模型可见光镜下，肝组织结构大致正常。其后则
见：1.网状纤维及胶原纤维于汇管区增生，且向外延伸，在中央静脉周围增生，并沿肝窦散在分布，互相连结，纤维结缔组织包绕小叶，以后假小叶形成，呈典型肝硬化；2.汇管区
及中央静脉周围有淋巴细胞、单核细胞及嗜酸性细胞浸润，呈炎性反应； 3.沿界板及其它部位有肝细胞核浓染溶解及小双核细胞，表明肝细胞轻度损伤及增生，电镜下，早期可见
贮脂细胞增生活跃，后期见肌成纤维细胞形成，分布于汇管区，其周围有大量胶原沉积，沉积的胶原形成较宽的分隔，其中有功能静止的纤维细胞。本动物模型肝细胞损伤较轻，无
碎屑状或桥状坏死，该点有别于肝炎后肝硬化。肝组织界板区肝细胞变形坏死，炎性细胞浸润，汇管区及小叶问纤维组织增生，由于此类模型是一种免疫性损伤，与人类肝纤维化形成较接近，为一种理想的模型，虽然单纯攻击注射白蛋白可造成动物大量死亡，但辅以PGE1后是一种较为稳定的制模方法．
Santra et al用血吸虫血清抗原来制备肝纤维化动物模型，在实验的第0、10、20天分别注射血吸虫血清抗原，在最后一次注射该抗原后的72h可见肝脏中心静脉的变形坏死，门脉区网状蛋白聚集并伸入到肝小叶，并最终形成肝纤维化，此种模型可用于血吸虫的药物治疗研究．
牛血清白蛋白致免疫损伤性肝纤维化动物模型
用8g/L牛血清白蛋白生理水和等体积弗氏不完全佐剂的混悬液,每次每只0.5mL,小剂量多部位皮下注射,共5次。然后尾静脉攻击注射白蛋白。光镜下模型大鼠肝组织均可见界板区肝细胞变性坏死,炎性细胞侵润。肝小叶结构紊乱,汇管区及小叶纤维增生,纤维间隔内有单核细胞、淋巴细胞、嗜酸性细胞浸润,间质细胞增多。电镜下模型大鼠多数肝细胞结构模糊,核固缩,线粒体肿胀或髓样变,嵴模糊不清,粗面内质网脱颗粒,贮脂细胞或成纤维细胞增生,肝细胞之间有大量胶原纤维增生。牛血清白蛋白免疫损伤所致的肝纤维化与临床上的慢性肝炎所致的肝纤维化在发病机制上更加接近。 tywxiaohu915 wrote:
刚才zjcqwzjcqw 提到的CCL4致肝纤维化后维持的问题，我简单查了一下文献，确实没见到，不过贵兄的科研设计在肝纤维化形成后，再予药物进行干扰，我的疑问是为什么要模型形成后才进行药物干预呢？不能在模型的形成过程中进行吗，或模型形成后，即便没有CCL4的维持，如果和对照组条件相等的话，不是一样可以进行比较吗。
刚考完执业医师，再回来看看
tywxiaohu915兄弟说的疑问倒让我不好理解了，临床所遇慢乙肝患者一般总是肝纤维化达到一定程度才予以药物治疗的，动物试验当然也应以肝纤维化模型成功再干预更接近临床。与造模一起用药干预也是有的，那成预防实验了。
你提到即便没有CCL4的维持，如果和对照组条件相等的话，不是一样可以进行比较吗，大鼠的自愈能力很强，不维持的治疗估计没说服力。但如果维持剂量的话，真有药物能对抗CCL4的毒性？
其实现在临床上这些抗肝纤维化药物是怎么通过动物实验的都值得怀疑，γ干扰素也不能例外，到临床上效果也一般。
我上贴提到的CCL4的维持问题，战友们有经验或想法，请多谈谈，也可pm我，谢谢！ 看完贵兄的帖已午夜，但没有睡意，被你吓了一跳，我以为我的科研设计错了。立即查了文献来看。想搞明白用药物干扰肝纤维化模型，到底是从造模开始一起使用还是造模成功后再使用药物。我也随机查了几十篇有关药物治疗肝纤维化的文章。
发现1.从造模型开始就使用药物干扰的有：陆伦根. 曾民德 口服氧化苦参碱对四氯化碳诱导的大鼠肝纤维化血清生化和纤维化指标的影响。 郑昱. 马鸿斌 健脾活血通络胶囊治疗肝纤维化大鼠的实验研究。
徐贵平 大剂量螺内酯对大鼠肝纤维化进展及血管紧张素Ⅱ水平的影响 胡泰洪 抗纤软肝颗粒对肝纤维化大鼠肝脏MMP-1mRNA及TIMP-1mRNA表达的影响 时绍红 银杏叶提取物抗大鼠肝纤维化的实验研究 唐湘. 复方991抗纤方对大鼠实验性肝纤维化的影响
2. 造模型成功后用药的有，但不予毒物维持给予生理盐水维持的有 贺宇彤 抗纤Ⅰ号和硒对肝纤维化大鼠免疫功能的调节作用 丁里玉. 硒强化软肝胶囊对大鼠实验性肝纤维化的治疗作用王伟迪康胶囊对二甲基亚硝胺诱导的肝纤维化大鼠胶原表达的影响 刘玉侃 虫草菌丝对实验性肝纤维化的防治作用及其机制研究
3.也有为了判断药物的预防和治疗作用的不同，采用预防组从开始就用要，而治疗组造模成功后给药 如 马晓峰. 大黄甘遂汤对小鼠实验性肝纤维化的防治作用研究。
由此可见，从造模型开始就使用药物干扰的和造模型成功后用药的两种方法均存在，从造模型开始就使用药物干扰的可能要多于造模型成功后用药，个人觉得前者科研设计更加均衡，而造模型成功后用药的，但不予毒物维持给予生理盐水必然面临鼠的肝细胞的强大的再生能力问题。而如继续用造模药物维持，也必然面临如何使用问题。从机理方面讲造模型开始就使用药物干扰更倾向于对肝纤维化形成的干扰，也具有预防的作用。造模型成功后用药更倾向于治疗。 我不是搞试验室的，仅以一个基层临床经验来谈谈对抗纤维化研究的意见。目前的模型制作和研究仅限于对肝明显纤维化后的干预效果，而在临床上需要的是如何抗肝纤维化的形成、抗肝纤维化的起始时间、需要的治疗疗程等。另外，病毒性肝炎所致肝硬化有持续的损害因素，而模型研究缺乏此作用，临床效果不佳也是必然了。
临床上的药物性肝炎即使较重其预后多很好，所以，药物模型的研究效果在临床上的效果应加以怀疑。能否在研究中应用病毒所致模型？－－毫无此经验，可做无稽之谈。 关于zzw152 兄说到的问题，做实验的目的是为人服务的，模型的最高境界是和人类一样，然而，就肝纤维化模型来讲，还远没有到这一部，人类的肝纤维化大多是病毒性肝炎所致，而且非常漫长，可在动物身上造成纤维化却很难，虽然目前已有HBV转基因小鼠，乙肝病毒感染的鸭等，但还没有能造成肝纤维化，即使灵长类动物可以感染乙肝病毒，并造成肝损伤，也可以发展为肝纤维化，但用于实验研究也很困难。 评价肝纤维化的无创性方法:
目前，肝活检是评价肝纤维化进展程度的主要方法，但肝活检可引起并发症，甚至导致死亡。因此，探讨评价肝纤维化的无创性指标引起了人们广泛的兴趣。在今年的ＤＤＷ会议上，ＡＡＳＬＤ举办了“肝病预后指标”专题座谈会。
目前已有多种血清学指标用于评价肝纤维化，这些检测指标与肝纤维化特异性指标相结合有助于对肝功能进行评价。肝纤维化特异性指标包括ＡＰＲＩ（谷草转氨酶－血小板比值指数）和纤维测定等。但是，需要强调的是，通常这些检测指标仅能区分肝硬化和轻度或无纤维化，而不能对肝纤维化进行准确分级（如Ｍｅｔａｖｉａ分级 Ｆ１－Ｆ３）。
ＹＫＬ－４０、透明质酸、胶原、纤连素及一些联合血清学指标是特异性更好的肝纤维化检测指标。Ｆｉｂｒｏ ＳｐｅｃｔⅡ是一种联合血清学指标，是目前唯一的可检测肝纤维化的无创性诊断方案，该方案包括了肝纤维化级联反应中的多种成分，如透明质酸、基质金属蛋白酶抑制剂和α２巨球蛋白等。
Ｐａｔｅｌ等采用血清学指标对２４４例丙肝患者进行评价。他们发现，该检查对区分轻度肝纤维化（Ｍｅｔａｖｉａ分级 Ｆ０－Ｆ１）与重度肝纤维化（Ｍｅｔａｖｉａ分级 Ｆ２－Ｆ４）的阳性预测值为７１％～８７％。这进一步表明，这些检查手段仅能区分晚期肝病与轻微肝病，而难以区分不同程度的肝纤维化。
血蛋白成分图谱分析能准确反映肝纤维化程度，该领域的最近研究证实了它的可行性。Ｈｕｉ等采用ＳＥＬＤＩ－ＴＯＦ ＭＳ进行蛋白分析，然后通过人工智能建立肝纤维化预测模型。他们证实，该方案可对慢性乙肝患者不同程度的肝纤维化进行预测，还能识别出现肝纤维化的乙肝患者。该方法区分中／重度肝纤维化（Ｉｓｈａｋ分期３－４）和肝硬化（Ｉｓｈａｋ分期５－６）患者的敏感性和特异性均超过９０％。因此，血蛋白成分图谱分析对更准确地评价肝纤维化的发生危险是很有价值的。 我想提出一个关于纤维化的问题，就是一般认为肝脏坏死后会出现肝脏纤维化和硬化，出现纤维替代肝细胞的基础是肝细胞的基板破坏，那么重型肝炎患者应该发展为肝硬化（就是典型的坏死性硬化），这似乎很有道理，但在临床上很少见到重肝后肝硬化，许多重肝恢复病人的影响表现甚至比慢性肝炎还好，一项大样本肝衰竭远期预后研究也表明，这些病人基本都能恢复到正常肝脏水平，有没有同道就此问题进行研究，因为这里似乎有一定矛盾，是不是有什么决定性因素（当然不是肝细胞坏死）在肝纤维化中有作用呢？ lihai1999版助，给我们提了一个很深奥的问题，我试着回答一下，首先lihai1999是指的急性重症肝炎，因为慢性重症肝炎的预后在临床上可以看到肯定比慢性肝炎差。
首先复习肝纤维化的形成，在各种病因的作用下，肝脏发生变形坏死，变形坏死的结果刺激了体内的炎症细胞，如枯否氏细胞，CD4T细胞，CD8T细胞，树突状细胞等，这些炎症细胞活化分泌炎性细胞因子，如r-IFN，TNF-a，IL-2，IL-6，IL-10，ICAM-1等，然后作用于肝纤维化形成的核心细胞，肝星状细胞HSC，HSC发生增殖和活化表型转换，成肌纤维样细胞，分泌ECM以及基质金属酶MMP和抑制剂TIMP，现在已经公认，肝纤维化的核心其实是HSC，HSC活化产生ECM，胶原，但他们的代谢同时又受MMP和TIMP的动态调控，所以肝纤维化和肝硬化是由于反复的炎症刺激，在抗纤维化细胞因子和促纤维化细胞因子的作用下，最终活化HSC，而活化的HSC分泌的胶原和ECM又受到调控，只有这种调控失平衡，纤维化才得以形成。
重症肝炎有大量的肝细胞坏死，这种坏死同样分泌更多的炎性细胞，现已证明，在重症肝炎中HSC也发生活化，也必然产生ECM和胶原，具备肝纤维化产生的病理条件，但重症肝炎患者往往属于免疫功能亢进，可以清除肝炎病毒，或明显减少肝炎病毒的复制，所以生存的急性重肝患者，往往不再会继续反复肝细胞变性坏死，HSC也就不会反复活化，产生ECM和胶原，而原来产生的ECM和胶原，在MMP等作用下逐渐分解。原来的肝细胞紊乱结构也得以恢复。
简单回答一下，不知lihai1999是否认可，也请其他战友参与讨论。 关于肝纤维化动物模型，下面再简单介绍其他几种建立方法，并作一总结。
1金属离子摄入建立肝纤维化模型
重金属的代谢主要在肝脏完成，其在肝内的过量聚集可引发肝脏损害，但其引发肝纤维化的机制不明，Santra]用含砷(浓度3.2mg/L)的水给鼠饮用来制备肝纤维化模型，结果9mo时肝脏组织学检查无改变，但12mo后肝脏重量明显增加，组织学上可见脂肪浸润，同时天冬氨酸转移酶及丙氨酸转移酶亦明显增高，15mo可见纤维化．此模型虽然建立时间长，但仍可作为人类毒理流行病学的调查模型．
2硫代乙酷胺(TM)建立肝纤维化模型
其原理是TAA入肝后延长肝细胞有丝分裂过程，并阻碍殿RNA从胞核到胞质的转移，进而影响依赖酶的代谢过程，最终形成肝细胞坏死．肝实质的破坏引起间质内织缔组织的生成增多，从而引起纤维组织在局部的沉积，其形成的动物模型在血流动力学、形态学及功能上的改变均与人肝硬化相似．Burkhard et al用TAA制备动物模型的方法是将TAA用生理盐水配成30％的溶液，作为动物的饮用水，结果发现8wk时会产生纤维化，17wk时产生肝硬化，且各个体产生纤维化的程度相当，宜作为影像学的肝纤维化研究．Kuriyama]给小鼠腹腔注射硫代乙酰胺制备肝硬化模型，并用于肝细胞癌发病机制的研究．
3胆总管套扎法建立肝纤维化模型
其作用原理是形成人为的肝外胆道梗阻，从而引起梗阻部位以上胆管扩张、胆汁淤积、胆道内压力增高，并可引发肝内胆小管扩张破裂，由于肝内血管受到扩张胆管的压迫及胆汁外渗，肝细胞会发生缺血和坏死，纤维组织向胆管伸展，包围肝小叶并散布于肝细胞周围，最终形成肝硬化．由于造成的是完全性梗阻，所以建立模型的时间相对较短．其建立过程大多是经腹用丝线结扎胆总管而成．Timothy et al用6.0丝线在胆总管上间隔1cm的两处环扎胆总管，4d后动物即正常喂养，食物量在20—21g／天，喂养6wk制备模型，结果发现在术后平均38d(31～44d)可见实验处理过的鼠肝脏产生轻度肝硬化或重度肝纤维化．Gerling]亦采用胆总管双重结扎的方法制备此种模型，发现术后7d即出现组织学上的纤维化改变，且肝纤维化的进展与血清中酸性前肢原蛋白多肤的增加相关性明显，上述作者实验报告肝纤维化的时间差异较大，可能与作者观察取样的时间点有关，从总体上此模型形成时间相对较短，可作为肝纤维化生物指标测量的理想模型．
4酒精建立肝纤维化模型
酒精引起肝纤维化的主要机制是：酒精中间代谢产物乙醛对肝脏产生直接损害，其在肝脏使辅酶I(NAD)转变为还原性辅酶I(NADH)，从而其比值下降，而NAD／NADH比例下降使三梭酸循环受抑制，进而脂肪氧化减弱，肝内脂肪酸合成增多，当其增多超过肝脏的处理能力就形成脂肪肝，最终形成肝纤维化．河福金等[36]在大鼠常规喂养同时灌入酒精(56℃)、橄榄油等的混合液，4wk后可见肝小叶中央区明显坏死或呈局限性坏死、点状坏死，间质可见炎性浸润，电镜下可见肝细胞周围胶原纤维增生，此类模型可广泛用于酒精性肝病的研究，依其处于不同的时期可作酒精性脂肪肝及肝纤维化的研究．
周宁他们按每周所测得的体重给予酒精体积分数为0.56 的白酒7g/kg灌胃，每日晨1 次。酒精剂量计算采用下列公式：酒精剂量（ g）= 白酒体积（ml）*白酒体积分数（0.56）* 酒精相对密度（0.8g/ml）模型组大鼠肝脏病理改变为脂肪肝和肝细胞炎症同时存在，4周模型组以中重度炎症变化为主，12、24 周模型则脂肪变性更加明显。模型组早期，肝细胞脂肪变性较轻，主要位于肝腺泡的3 区（小叶中央静脉周围），可见胞质内有透亮的脂肪空泡。随着酒精灌注时间的延长，肝细胞脂肪变性加重，脂滴增多，大小不等，一些肝细胞核被大的脂滴挤在偏侧。4 周模型组大鼠中央静脉壁周围胶原稍增多，壁增厚，伴小叶中心带的窦周纤维化。在12周模型组大鼠，胶原纤维沿窦周散在分布，包绕一个或几个肝细胞。24周模型组中，胶原纤维沿窦壁沉积，呈铁丝网格状或龟壳样，范围较广，汇管区及其周围亦可见到；严重者中央静脉及汇管区胶原纤维增粗，小叶内出现纤维分隔，但小叶结构正常，界板完整。大鼠肝纤维化程度与实验时间长短成正比。
5复合因素建立肝纤维化模型
由于单因素制备的周期长，成模比例低，义可能单一因素在加大剂量时不但不产生肝纤维化，而支部分实验动物死亡率高，Couteur先用苯巴比妥(35mg/dl)诱导肝酶，2wk后加用CCl4建立模型，即是一复合因素建立模型的例子，国内诸葛字征用CCl4皮下注射辅以乙醇溶液(10％)作为饮用水来建立肝纤维化模型，4～6wk出现炎性细胞浸润及纤维组织增生，Tsukamoto et al[39]利用持续注入酒精液体食料的同时加入增强脂质过氧化作用的铁剂，16wk后成功制作了酒精性肝纤维化模型，病变为广泛纤维化(包括严重桥状纤维化和肝硬变)，以上各种复合因素制备肝纤维化模型的方法可缩短制模时间. 合适的模型对研究肝纤维化的发展和机理认识有重要的意义。也即动物模型与人的纤维化应该具有相似性。理想的肝纤维化的动物模型应该具有以下特点：1.这种模型的发病机智应该是免疫性的。2.肝纤维化由持续的炎症损伤所引起。3.肝纤维化的诱导不应该是肝毒性药物。可是以此为标准，尚没有这种理想的肝纤维化模型。
总体上肝纤维化模型的要求是探型能与人的肝纤维化有形态学、血液动力学及生化方面相似的特点，同时建立模型时模型的成功比例要尽量高．但到目前为止仍还没有与人肝纤维化完全相似的模型，这可能与人和动物种属问的差异有关，但仍可依据不同的实验目的来选择相应的实验动物模型． 我在第一帖里提了一个即肝纤维化与肝硬化的可逆性问题，战友们似乎对这个问题不感兴趣，但事实上，还是很有讨论的必要，下面我把我的一些认识介绍给大家，最早在在动物身上肝纤维化和肝硬化可以可逆的现象引起了人们的兴趣，随后大量的临床研究工作证实人类的肝纤维化是可以逆转的，如血吸虫病、血色病、酒精性肝硬化、自身免疫性肝炎肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、Wilsion病等；至于当肝纤维化进展到肝硬化后，是否仍可逆转存在，一般来说是否定的。过去普遍认为，“人类的肝纤维化是不可能逆转的，而肝硬化形成后是不可逆的”。这些历年来的论述和见解，这些观点主要是西方医学界传统观念和看法，但随着医学科学的发展，人们对肝纤维化与肝硬化的认识也发生了根本性变化。不过，我国的学者致力于中西医肝纤维化与肝硬化的研究，从动物试验到临床实践都证实只要应用有效抗病毒、抗纤维化药物治疗不仅肝纤维化完全可以逆转而且部分已形成肝硬化病例也可以逆转。这样的报道已较多，如王宝恩的861，他们经过了二十多年的研究得出的结论，现在基本上还是得到了承认。还有使用抗病毒和抗肝纤维化联合使用的，他们都证明了不仅能逆转肝纤维化，而且能使早期肝硬化逆转。在这方面我们也没有必要过于西化，而不相信我们的成果，事实上，他们的很多研究成果都是发表在SCI刊物的。说明国外也承认了他们的成果。 下面是一篇最近有关肝纤维化与肝硬化的可逆性问题的综述摘要：
Jonathan A Fallowfield. Reversal of liver fibrosis and cirrhosis – an emerging reality
Scott Med J. 2004;49:3-6.
Reversal of liver fibrosis and cirrhosis--an emerging reality.
Fallowfield JA, Iredale JP.
Abstract
Hepatic fibrosis, or scarring of the liver, is the final stage of a wound healing response that invariably follows chronic liver injury of any aetiology. Progressive fibrosis ultimately leads to a gross disruption of the normal liver architecture (cirrhosis) and subsequent impairment of liver function. Cirrhosis is associated with significant and life-threatening complications and is a major cause of morbidity and mortality worldwide. However, what was previously held as inconceivable – that cirrhosis does not inevitably lead to liver transplantation or death – is now a realistic hope. Mounting clinical and experimental evidence has demonstrated that even advanced fibrosis and cirrhosis are reversible.
The ‘activated’ hepatic stellate cell (HSC) is the pivotal cell type involved in the development of liver fibrosis, simultaneously secreting excessive scar proteins (collagens) and potent inhibitors of collagen degradation – tissue inhibitors of matrix metalloproteinases (TIMPs). Resolution of fibrosis is characterized by matrix degradation and is associated with HSC apoptosis and the increased activity of matrix metalloproteinase enzymes (MMPs). A key event is the initiation of degradation of collagen scar, presumed to be mediated by the interstitial collagenases, starting a cascade of events leading to restoration of the normal liver architecture. In this review we discuss the exciting recent advances in our understanding of the mechanisms of reversibility of liver fibrosis, citing both clinical reports of resolution and studies using experimental models of fibrosis. These important insights reveal potential and credible targets for effective antifibrotic therapies. tywxiaohu915 wrote:
我在第一帖里提了一个即肝纤维化与肝硬化的可逆性问题，战友们似乎对这个问题不感兴趣，但事实上，还是很有讨论的必要，下面我把我的一些认识介绍给大家，最早在在动物身上肝纤维化和肝硬化可以可逆的现象引起了人们的兴趣，随后大量的临床研究工作证实人类的肝纤维化是可以逆转的，如血吸虫病、血色病、酒精性肝硬化、自身免疫性肝炎肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、Wilsion病等；至于当肝纤维化进展到肝硬化后，是否仍可逆转存在，一般来说是否定的。过去普遍认为，“人类的肝纤维化是不可能逆转的，而肝硬化形成后是不可逆的”。这些历年来的论述和见解，这些观点主要是西方医学界传统观念和看法，但随着医学科学的发展，人们对肝纤维化与肝硬化的认识也发生了根本性变化。不过，我国的学者致力于中西医肝纤维化与肝硬化的研究，从动物试验到临床实践都证实只要应用有效抗病毒、抗纤维化药物治疗不仅肝纤维化完全可以逆转而且部分已形成肝硬化病例也可以逆转。这样的报道已较多，如王宝恩的861，他们经过了二十多年的研究得出的结论，现在基本上还是得到了承认。还有使用抗病毒和抗肝纤维化联合使用的，他们都证明了不仅能逆转肝纤维化，而且能使早期肝硬化逆转。在这方面我们也没有必要过于西化，而不相信我们的成果，事实上，他们的很多研究成果都是发表在SCI刊物的。说明国外也承认了他们的成果。
我非常认同这一观点，事实在我的回帖中也引用了肝硬化可以逆转的观点，既然纤维化可以逆转，为什么肝硬化不能呢？只是程度不同而已嘛，过去观点认为既然肝硬化破坏了肝细胞赖以再生的基板，这种恢复可能就变得困难
而不能达到，事实上不是这样的，从重型肝炎的恢复来看（我有些病人是做了肝穿的），即使肝脏大块或者亚大块坏死，其也能恢复，我不相信机体这种破坏会不触及肝脏那个特殊结构的，这种情况不仅发生在急性或者亚急性重型肝炎，也发生在慢性重型肝炎（慢性肝炎急性加重）患者，看来基板（这种肝小叶特殊结构）并不能决定肝硬化是否进展或者恢复，至少不会起决定性因素，肝硬化的形成变得不是那么简单了，不一定坏死就会产生硬化，还要考虑机体抗纤维化的功能和作用，如果他们没有缺陷，我猜测肝硬化可能很难形成 肝星状细胞是胶原的主要来源细胞 (1)整体肝脏的研究:早期研究发现CCL4诱导肝损伤的Ⅲ型胶原积聚与肝星状细胞有关。后来发现肝硬化患者肝脏内Ⅲ型胶原沉积在肝星状细胞周围。有资料表明Ⅰ、Ⅲ胶原仅存在肝星状细胞内。但也有报道Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原在肝细胞、肝星状细胞和内皮细胞内均存在。有人根据只有肝细胞能将鸟氨酸转变成精氨酸的原理,并将14Ｃ-鸟氨酸与3Ｈ-脯氨酸之比作为判断胶原是否来源于肝细胞的指标,研究了肝细胞及其它细胞胶原产生的情况,结果发现肝细胞是胶原的主要来源细胞,但后来发现胶原的提取、纯化过程影响了实验结果。原位杂交研究发现,肝细胞损伤的肝脏Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ前型胶原ｍＲＮＡ净增加主要发生在肝星状细胞内。(2)分离细胞的研究:在原代培养条件下肝星状细胞与Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原产生有关,且培养的肝星状细胞主要产生Ⅰ型胶原,而Ⅰ型胶原是肝纤维化的主要胶原类型。有人报道每个肝星状细胞合成的胶原是每个肝细胞的10倍,是每个内皮细胞的20倍。正常肝脏肝星状细胞的Ⅰ型胶原ｍRNA是CCL4损伤肝脏肝星状细胞的30倍,而正常肝脏肝细胞的Ⅰ型胶原ｍRNA是CCL4损伤肝脏的肝细胞的2倍。
肝星状细胞是蛋白多糖的主要来源细胞 研究发现每个肝星状细胞产生的蛋白多糖是每个肝细胞的2～6倍,枯否细胞产生的蛋白多糖最多为肝星状细胞的4%～8%,肝脏内皮细胞合成蛋白多糖的量也很少。
肝星状细胞是糖蛋白的主要来源细胞 免疫组化研究表明,正常和肝纤维化时人和鼠的肝星状细胞纤维连接蛋白、层粘连蛋白染色呈强阳性〔4〕。肝细胞也许能合成纤维连接蛋白,研究发现鼠肝纤维化时肝细胞产生的纤维连接蛋白与细胞外基质糖蛋白的沉积相平行。但人肝纤维化时肝细胞内未发现纤维连接蛋白。肝细胞能否合成层粘连蛋白尚未确立,正常人和鼠肝脏层粘连蛋白免疫组化几乎阴性,肝纤维化时有时呈阳性,但原位杂交研究未发现肝纤维化时肝细胞内层粘连蛋白ｍRNA存在。枯否细胞能合成纤维连接蛋白,且枯否细胞膜上有这种糖蛋白受体,至于枯否细胞能否产生细胞型的纤维连接蛋白及其在细胞外基质沉积中的作用尚不明了。免疫组化研究未发现枯否细胞内层粘连蛋白存在。正常及纤维化人和鼠肝脏内皮细胞纤维连接蛋白免疫组化染色呈阳性。纤维化鼠的肝脏内皮细胞及培养的肝脏内皮细胞层粘连蛋白免疫组化染色呈阳性。原位杂交及Northern斑点分析研究发现,纤维化鼠及人肝脏内皮细胞存在层粘连蛋白ｍRNA。尽管内皮细胞能合成纤维连接蛋白和层粘连蛋白,但其能力较肝星状细胞弱。 肝纤维化的防治
目前认为，肝脏慢性损伤过程中细胞外基质（ECM）累积所形成的肝纤维化经有效的治疗是可以逆转的，一旦形成肝硬化便难以逆转。
1. 针对原发病的病因治疗是抗肝纤维化治疗的最主要有效手段。
α干扰素治疗慢性丙型肝炎三年随访结果表明，治疗后临床显效（血清HCV RNA转阴，肝功能恢复正常）、有效（HCV RNA未转阴但肝功能恢复正常）及无效病例与其血清Ⅲ型前胶原端肽（PⅢP）、7S胶原含量下降成正比；显效病例的肝纤维化改善率达70%，有效及无效病例基本无变化，对照组病例的肝组织纤维化不但未见改善，且有40%的病例进一步恶化。
慢性乙型病毒性肝炎在经拉米夫定长期治疗后显示有效的病例，肝组织纤维化亦有一定程度的减轻。血色病、空－结肠吻合术引起的肝硬化以及家族性肝内胆汁淤积、继发性胆汁性肝硬化在去除病因或手术纠正后可使肝硬化逆转；酒精性肝硬化在长达十年之久的戒酒后，肝脏可恢复到接近正常。
2、抗炎症治疗。
炎症因子及炎症过程中细胞因子生成失常是导致ECM生成增加、降解减少的主要因素。肝纤维化的抑制或减轻往往是与肝组织炎症改善是同步的。糖皮质激素，前列腺素及中药小柴胡汤均可通过抑制炎症而达到抗肝纤维化目的。
3. 干扰肝内ECM代谢，抑制ECM生成、促进ECM降解。随着肝纤维化病理生理学研究的深入，在治疗上针对某些重要环节也提出了种种设想。如：抑制HSC活化的途径有抗氧化，阻断MAPK磷酸化（MAPK的磷酸化机制介导了HSC的活化），对抗或抗体中和活化因子PDGF、纤维化刺激因子TGFβ1的作用等；针对基质合成某些关键酶的拮抗剂；或着眼于胶原降解，企图提高胶原酶活性（于HSC内插入MMP1基因）。但结缔组织遍布全身各脏器组织，如何解决其治疗药物的脏器组织特异性以及单一阻断某些重要环节可能带来的难以预测的副作用等，值得我们高度重视。
4. 中医药在抗肝纤维化治疗中的优势与应用：近10多年来，我国中医药抗肝纤维化治疗研究取得较大进展，已受到广泛重视。如扶正化瘀319胶囊、复方861冲剂及复方鳖甲软肝片等，慢性乙型肝炎肝纤维化患者治疗前后二次肝活检的结果表明，能明显减轻肝纤维化。肝纤维化的形成与发展是极其复杂的过程，多途径、多层次、多靶点的综合药理学作用是具有多成分特点的中药复方抗肝纤维化的特色。中药复方在调控细胞、间质的生态平衡及有关功能性基因方面的优势，对肝纤维化复杂的病理生物学改变具有一定的针对性。值得指出的是，由于原生药的稳定性、复方制剂多成分的复杂性及临床辩证论治的重复性等问题使其难以推广，尚需作细致、深入的研究。
目前，临床上可选用人工虫草菌丝与丹参制剂（丹参片、丹参注射液）。虫草菌丝为免疫调节剂，可活化枯否氏细胞，提高间质型胶原酶含量与活性，抑制TGFβ1及其受体Ⅰ的表达。丹参为良好的抗氧化剂，抑制HSC的增殖与活化、Ⅰ型胶原mRNA的表达与胶原的羟化及分泌，促进肝细胞再生等。若将此两药合用、具有较好的抗肝纤维化作用。大黄虫虫丸可显著抑制TIMP1的生成，促进ECM的降解，但有轻度泻下通便及抗凝血的作用，临床应用时应予以注意。持续的长疗程是防治肝纤维化的重要条件之一，药物的副作用必须充分考虑。 也来讨论一下肝硬化和肝纤维化的逆转问题。
纤维组织的形成和分解一直是一个动态的过程，慢性肝炎和活动性肝硬化存在使纤维组织合成加强的因素（具体不述），而人体内有自发的纤溶过程。合成的较分解的多，则纤维化程度加重，反之减轻。
肝纤维化和肝硬化在积极控制肝脏炎症和有效的抗纤维化干预（虽然目前治疗效果还不理想）下，可以使这个平衡朝向有利的方向发展。
因此，肝纤维化理论上可以减轻或消退，恢复肝脏以前的结构。
但肝硬化不同，它有一个显著的特点是肝脏原始结构破坏（肝脏原始纤维骨架塌陷）后的假小叶形成。没有这个病理改变就不叫肝硬化。无论是坏死后还是肝炎后肝硬化都这样。而伴随假小叶形成所造成的肝内管道系统包括门静脉、肝静脉、胆道系统阻塞、再生，造成结构紊乱，形成门脉高压等病理特征。所以，肝硬化阶段即使纤维化组织完全消失，也无法恢复肝脏的正常结构。因假小叶形成造成的肝内结构的紊乱并由此产生的后发的病理改变没有办法因纤维化程度的改善而改善。
所以，肝硬化病理改变中“纤维化”部分可以通过抗纤维化改善，但“假小叶”部分则无能为力了。当然，改善了前者，在一定程度上也可改善肝功能，降低门脉压，这毋庸质疑。
所以在临床必须注意两点：1、抗纤维化宜早下手，慢性肝炎阶段很多患者即有汇管区纤维化形成了，把肝穿作为常规检查项目，早诊断，早治疗；2、即使到肝硬化阶段，抗纤维化治疗仍是有效的，但抗纤维化应在积极控制肝脏炎症反应的前提下。 肝星状细胞活化的细胞学基础
1.枯否细胞在肝星状细胞活化中的作用实验性肝损伤的巨噬细胞浸润发生在肝星状细
胞活化之前。体外研究表明枯否细胞条件培养基能加速培养早期的肝星状细胞活化，增加其增殖和纤维生成，且损伤肝的枯否细胞的这种刺激作用较正常肝的枯否细胞强。
枯否细胞影响肝星状细胞活化的具体机制不明。可能与其分泌的细胞因子或增加肝星状细胞的细胞因子受体表达有关。研究表明，培养期间肝星状细胞向肌成纤维样细胞的转变与转化生长因子mRNA的表达有关，转化生长因子a能刺激肝星状细胞向肌成纤维样细胞转变，增加细胞外基质的合成并影响其细胞外基质的降解。枯否细胞条件培养基能使肝星状细胞膜上的血小板源生长因子受体表达增加。而血小板源生长因子是使肝星状细胞增殖最有效的细胞因子。此外，活化的枯否细胞可产生氧自由基从而损伤肝细胞，肝细胞损伤可引起肝星状细胞活化。
2.肝细胞在肝星状细胞活化中的作用
肝星状细胞与肝细胞在位置上密切相关，肝细胞释放的可溶性介质和直接接触对调节肝星状细胞活化可能具有重要作用。原代肝细胞条件培养基能刺激肝星状细胞的增殖，共同培养肝细胞和肝星状细胞也有类似结果。缺氧条件的肝细胞培养基使肝星状细胞增殖更加明显。(1)释放细胞因子Northern斑点杂交和免疫组化方法研究表明，培养的鼠肝细胞能产生多种细胞因子，如成纤维细胞因子、转化生长因子a,胰岛素样生长因子-1、肿瘤坏死因子a
白介素-1、白介素-6、白介素-8、单核巨噬细胞集落刺激因子等。肝细胞产生的这些细胞因子可能与枯否细胞产生的细胞因子一起发挥作用(2)肝细胞通过将无生物学活性的物质代谢为致纤维化物质而发挥作用，如酒精本身无致纤维化作用但其氧化物乙醛能促进肝星状细胞细胞外基质合成和增殖。(3)肝细胞损伤所致的膜精氨酸酶减少也可能促进肝星状细胞的活化。因为精氨酸酶具有促进肝星状细胞增殖的作用。(4)肝细胞坏死产生的碎片可诱发吞噬反应，使枯否细胞活化产生一系列的细胞因子，其中一些细胞因子可促进肝星状细胞活化。(5)肝细胞能产生a2一巨球蛋白(a2-M)，后者是转化生长因子β1、肿瘤坏死因子a等细胞因子的清除剂能有效地清除细胞因子。
3.活化的肝星状细胞在肝星状细胞活化中的作用
活化的肝星状细胞通过多种途径引起静止的肝星状细胞活化1)活化的肝星状细胞能分泌转化生长因子a、转化生长因子a、成纤维样细胞因子等，一方面这些细胞因子直接刺激肝星状细胞活化，另一方面也可通过肝细胞，使肝细胞释放肝星状细胞活化刺激因子;(2)活化期间肝星状细胞膜a2-M受体表达，使a2-M移向细胞内并降解，因而不能有效地清除使肝星状细胞活化的转化生长因子俘等细胞因子。(3)肝星状细胞释放趋化白细胞的介质，白细胞通过释放致纤维化介质和细胞毒性作用可能促进肝星状细胞的活化。(4)细胞外基质合成异常:一方面，细胞外基质合成的种类异常。在正常情况下胶原合成以111型为主。而活化后以产生工型胶原为主，体外研究表明工型胶原能促进肝星状细胞的活化:另一方面.细晌外甚后合成量增加,研究表明一些无活性的细胞因子与某些细胞外基质成分结合后可具有生物学活性，转化生长因子R与纤维连接蛋白结合，肿瘤坏死因子a、血小板源生长因子特异性地与工、111、IV、V型胶原结合。结合的转化生长因子、肿瘤坏死因子a、血小板源生长因子具有生物学活性，进而影响肝星状细胞活化。(5)释放金属基质蛋白酶，正常情况下Disse间隙含有由W型胶原、层连蛋白、蛋白多糖组成的基底膜，这些基质维持着肝细胞分化基因表达并且使肝星状细胞处于静止状态。活化的肝星状细胞能释放基质金属蛋白酶。后者可通过降解基底膜成分破坏正常细胞外基质导致肝细胞功能改变和肝星状细胞增殖条件的产生。有人报道肝星状细胞能表达和分泌金属基质蛋白酶(MMP-2)，而MMP-2能降低IV .V型胶原、纤维连接蛋白、层粘连蛋白。
4.其它血小板、淋巴细胞、肥大细胞等释放的细胞因子对肝星状细胞活化也起一定作用。 我也是从事肝纤维化的研究，也来说几句
我们说肝纤维化的治疗与抗肝纤维化的治疗是两个不同的概念。肝纤维化的治疗是一综合治疗，首先强调的是病因治疗，所以对于病毒性肝炎，如果适合抗病毒治疗，则尽可能实施抗病毒治疗。而抗肝纤维化治疗只是肝纤维化治疗的一部分。具体的内容我就不罗嗦了。
肝纤维化的动物模型，我采用的是异种动物血清（猪血清）大鼠腹腔注射。每周两次，共12周。方便、成功率高、动物成活率高。比王宝恩教授的方法方便，大鼠尾静脉注射，又是长期反复操作，实施起来有一定难度。
至于药物实验，我问过药理系老师，从造模型开始就使用药物干扰直至造模结束为预防，造模成功后使用药物干扰并在用药的同时继续模型复制为治疗实验 先谈谈肝纤维花动物模型的问题，涉及到动物模型的问题，现在关于肝纤维化的动物模型很多，但是不是都适合用于科研研究，各种模型的优缺点是什么 。建立一个能反映人肝纤维化的动物模型，应考虑以下几个方面：1.人和动物种属差别；2.肝纤维化形成过程中的病因和形成机制； 3.动物与人在肝纤维化形成中的时间差距；4.自然恢复能力。肝纤维化动物模型的复制完全成功与否既与人和动物种属差异有关，也与肝纤维化的病因多样性有关，不同的致肝脏损伤因素，均可引起肝纤维化。我将以鼠为实验对象，系统介绍应用四氯化碳、血清制品、重金属、二甲基亚硝胺、硫代乙酰胺、胆总管套扎法、酒精及复合因素的建立模型方法，并阐述了每一种方法的作用机制和造模的方法，还有自己关于造模的一些成功与失败的经验。
四氯化碳建立鼠肝纤维化模型
四氯化碳(CCl4)为一种选择性肝毒性药物，，国外早在20世纪30年代即开始用CCl4作为实验性肝损伤的材料。高浓度的CCl4主要累及动物中枢神经系统，而低浓度长期反复染毒则易损害肝、肾。CCl4进入动物体内后，可直接进入肝细胞，使线粒体的脂质溶解，影响线粒体的结构和功能，使酶蛋白合成减少，造成酶的破坏及释出障碍，因而影响代谢和能量的生成，使肝细胞变性、坏死。CCl4中毒性肝纤维化动物模型制作是一种经典的造模方法。CCl4进入体内15min 即可引起肝细胞损害，至48h达到高峰，随后进入修复阶段。间隔3-4d注药1次，即在一次染毒造成肝损害后的修复期再次给药，重复损害—修复—损害的过程，诱导肝纤维化形成四氯化碳引起肝脏纤维化的特点是：肝小叶内中央肝静脉周围细胞坏死，引起纤维增生，而纤维增生以小叶内窦间隙为主，通过四氯化碳制备肝纤维化模型的途径有口服、腹腔注射及皮下多点注射等．其形成肝纤维化模型所需时间依给药途径不同而有差异，时间从8wk到16wL不等，但在停用后有一定程度的自然恢复． 前段时间忙于人工肝的讨论，肝纤维化的讨论暂停了一段时间，但肝纤维化的话题远没有结束，今天开始继续进行。欢迎大家继续参与。下面开始讨论一个大的话题，肝纤维化与细胞因子。
说到细胞因子，就如汪洋大海，因为几乎我们人体的所有活动都是在这些细胞因子的作用下发生生理病理作用，细胞因子是一个网络，任何单独探讨某一个细胞因子的作用显然都是不妥当的，然而，如把所有的细胞因子的影响都考虑在内讨论问题，又不可能，这就是讨论细胞因子的困境和尴尬。
肝纤维化与细胞因子的关系，可以说，从肝纤维化的发生到发展，最后形成肝硬化，几乎全是细胞因子的相互作用的结果，肝纤维化形成的基本机理，目前已比较清晰，然而，具体到某个环节，某个细胞因子的作用却又是模糊的。因此，如何讨论细胞因子与肝纤维化的关系，一直有点无从下手的感觉。目前，已认为在肝纤维化中有重要作用的细胞因子有：TGF-β，TNF，IFN-γ，IL-1，IL-10，PDGF，TIMPS等等，有学者可能也有这种困惑，将肝纤维化的有关的细胞因子简单地分为，抗肝纤维化的和促肝纤维化的细胞因子，这种分法，表面上看，很清晰，事实上也有其不合理性，因为细胞因子的作用具有多重性，多向性，时效性的特点，同一个细胞因子，可能既有抗肝纤维化又有促肝纤维化性，在不同的时段，作用又不相同。如TNF-α。不过在这个论坛我还是愿意采用这种方法。下面我就简单作一解释，希望战友们不断补充。
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