【资料】输血后肝炎及相关病毒
保证血液安全性，减少输血后肝炎的发生，降低院内感染率是每一个医务工作者和受血者的心愿，然而由于各种因素的制约，往往难以避免。我国是肝炎高发区，输血是传播肝炎的途径之一。凡是由于输血及血液制品引起受血者发生肝炎或虽无肝炎的临床症状及体征，但有阳性的血清学标志者，统称为输血后肝炎。甲型和戊型肝炎主要经消化道传播，不转成慢性肝炎或慢性病毒携带者，所以一般不引起输血后肝炎，但个别受血者，接受正处于潜伏期献血者的血液后，也可能引起输血后甲型或戊型肝炎。乙型、丙型、丁型及庚型肝炎主要经血液传播，均可引起慢性肝炎或慢性肝炎病毒携带者。其中丁型肝炎病毒是一种有缺陷的RNA病毒，往往存在于HBV感染的宿主体内，HDV在HBV的辅助下才可发生肝炎。HDV可与HBV同时感染，也可在HBV感染的基础上再次感染，从而加重乙肝或促使乙肝发生爆发性肝炎。对献血者的检测一般不考虑甲、戊、丁型肝炎，而着重于极易通过血液传播的乙型、丙型和庚型肝炎。最近又有学者发现某些新的肝炎病毒，如输血传播病毒（TTV）、SEN病毒可能引发肝炎。一、 输血后乙肝
HBsAg是乙肝病毒最常见、最重要的标志，检测HBsAg是我国献血者筛查的常规项目之一，目前采用EIA法，通过筛查献血者HBsAg，大大降低了输血后乙肝的发生，但仍不可能完全防止，原因：（1）急性肝炎处于潜伏期HBsAg未出现或浓度低；（2）慢性肝炎携带者HBsAg可能低于检测水平；（3）HBV的基因突变；（4）检测技术性错误；（5）非输血途径传播；（6）传染性强，0.00004ml含有HBV的血液足以使人发生感染。
鉴于现在对乙肝研究比较深入及检测试剂相对成熟，只做简要介绍。
1、病原学 HBV是一种小的（直径42nm）环状双股3.2kbDNA病毒。现已知有4个长的开放编码区，S区编码HBsAg，C区编码HBcAg，P区编码DNA聚合酶，X区编码HBxAg。HBsAg是HBV的外壳蛋白，是重要的血清学标志，献血者常规检测项目之一。HBV56℃1h不能灭活，60℃1h部分灭活，100℃10min完全丧失感染性，仍保持抗原性。121℃1.3kPa高压消毒15min完全灭活。0.5％～1.0％次氯酸钠30min，1：4000甲醛12小时均可灭活HBV。
2、流行病学 全世界至少3亿以上HBsAg携带者，HBV在世界各地流行不尽相同，英、美、加拿大及澳大利亚HBsAg阳性率<1%，而非洲、拉丁美洲、东南亚及我国，阳性率10～20％。
3、血清学检测的意义
HBsAg HBeAg 抗HBc 抗HBe 抗HBs 临床意义
＋ － － － － 急性乙肝潜伏期或慢性携带者
＋ ＋ － － － 急性乙肝早期，病毒复制，传染性强
＋ ＋ ＋ － － 急性或慢性乙肝，病毒复制，传染性强
＋ － ＋ － － 急性或慢性乙肝，病毒中度复制，传染性强
＋ ＋ ＋ ＋ － 急性或慢性乙肝，传染性中度
＋ － ＋ ＋ － 急性期或无症状慢性携带者，病毒复制很少，传染性低
－ － ＋ － － 可能有传染性，可为低水平HBsAg携带者
－ － ＋ ＋ － 乙肝的现症或乙肝病毒近期感染，HBsAg水平太低
－ － ＋ ＋ ＋ 乙肝恢复阶段开始产生免疫力
— － ＋ － ＋ 乙肝恢复阶段开始产生免疫力
－ － － － ＋ 疫苗接种；抗HBc持续时间短，已测不出；假阳性
－ ＋ － － － 乙肝早期HBsAg量少测不出抗HBc尚未产生；假阳性
－ ＋ ＋ － ＋ 有HBs－HBsAg复合物，且抗HBs过量
－ － － ＋ － 交叉反应抗体（假阳性），难理解
＋ － ＋ ＋ ＋ 有HBs－HBsAg复合物，且二者均无过剩，也可为HBsAg和抗HBs为不同亚类
二、输血后丙肝
1989年9月在日本东京举行的国际非甲非乙型肝炎学术会议上，正式将NANBH分为HC和HE。据报道，PTH中90％是HC，其中50～60％PTH-C可发展为慢性肝炎，在慢性肝炎中，有20％发展为肝硬化和原发性肝癌。美国早期研究资料，PTH-C发生率21％，现在降到1～4％。我国正常人群中抗－HCV阳性率1.35％，个体供血者13.6％。随着献血法的颁布实施，我国实行无偿献血制度，血液质量从血源方面得到保障，血液安全性得到很大提高，而各地的献血者阳性率报道也不一致。
1、病原学 HCV是一种单股正链RNA病毒，直径50～60nm。5‘端为结构基因（C区、M区），3‘端为非结构基因（NS1、NS2 、NS3、NS4 、NS5 ）。HCV感染后各区抗体可出现4种模式：一过性抗体阳性、间歇性抗体阳性、持续性抗体阳性及始终不能检测出相关抗体。
2、流行病学 HC呈世界分布。HCV抗体不是中和抗体，不是获得免疫的指标，不具有保护性。一般认为HCV抗体阳性血具有传染性，可引起PTH。接受HCV抗体阳性血液，91％被感染HC，其中75％的感染者6个月后PCR检测HCV RNA仍为阳性，成为慢性HCV携带者。HCV感染后，除出现在血液中外，还可出现于唾液、尿液、汗液、精液。所以HCV的传播可通过多种途径，但主要是经血液传播。目前的研究表明HCV的传播途径只要是输血、血液污染的注射器和针头、器官或骨髓移植，其次是母婴传播、性行为传播、日常密切传播。
3、临床特点
3.1病理变化 光镜所见：1．汇管区淋巴细胞团状聚集和Poulsen-christofersen型胆管炎，严重的汇管区炎症及胆管损伤是慢性化的重要表现 2．早期病例常可见血窦炎性细胞浸润，但不波及窦周围的肝细胞 3．肝细胞坏死较轻 4．窦周及肝细胞间隙纤维化较乙型肝炎更为明显，并且出现得较早。有学者建议应将这一表现做为判断预后及疗效的重要指标。5．肝细胞脂肪变性多见。6．肝细胞嗜酸性变呈片状，出现于非炎性反应区。上述诸点是其重要特征，是区别急性乙型肝炎的重要所在。结合免疫组织化学和免疫电镜，以及原位杂交和原位PCR检测肝组织中HCV等方法，可以做到准确诊断。
3.2临床表现 急性HCV感染者的潜伏期为2～26周，平均7．4周，约40％患者未能发现明确的传播途径，其潜伏期难以确定。40％～75％是无症状的，只有发现ALT升高，以及血清学检测HCV RNA才会被偶然发现。如果有症状，一般较轻。对丙型肝炎自然病程的研究表明，有大约5O％(30％～60％)的急性HCV感染者将演变为病毒的持续携带状态。由于其存在病毒血症，因而可成为重要的传染源。慢性丙型肝炎包括慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎，可由急性肝炎演变而来，也可隐匿发病。与乙型肝炎相比，丙型肝炎具有更强的慢性化倾向，约有20％的慢性丙型肝炎患者将在2O～30年内发展为肝硬变，这些患者在未来10年内可发展为肝癌。重型肝炎发生率和病死率均较乙型肝炎少。
三、输血后庚肝
庚型肝炎病毒是利用现代分子病毒学技术从肝炎病人分离的2株疑似肝炎病毒，分别称为GBV－C型和HGV，序列分析表明，核苷酸和氨基酸水平同源性分别为85％和95％，因此GBV-C和HGV为同一病毒不同分离株，与HCV具有相似的结构基因。
1、病原学 1995年第三届丙型肝炎会议上由美国的Kim和美国疾控中心Bdradlev等正式报告，用分子生物学技术证实GBV为一种新型病毒，暂称为庚型肝炎病毒。HGV 是一种单股正链RNA 病毒，基因组全长约9. 1～9. 4kb ，属黄病毒属，与HCV 的氨基酸序列有27 %的同源性，编码约2900 个氨基酸的多聚蛋白。分为结构蛋白及非结构蛋白。结构蛋白位于N端，编码包膜蛋白E1 和E2 ；非结构蛋白位于C端，编码NS2 、NS3 、NS4A/ 4B 以及NS5A/ 5B 蛋白，其蛋白裂解位点与HCV 多聚蛋白相似。但在病毒是否编码核心蛋白的问题上存在歧义。有人认为GBV－C/ HGV 蛋白前体中不含核心蛋白，以宿主细胞蛋白替代或形成无衣壳颗粒，有人则认为GBV－C/ HGV 可自己合成核心蛋白。
2、流行病学 GBV－C/ HGV 感染呈世界性分布。在健康献血者中的感染率从1. 2%～13 %，我国为3. 2 %，在静脉吸毒者中感染率更高。目前除了PCR 法检测GBV－C/HGV RNA 的方法外还发展了检测抗E2 蛋白抗体的方法，用这种方法检测健康献血者阳性率高达16 % ,而在静脉吸毒和输血或使用过血制品的人群中阳性率可达到52 %～73 % 。GBV－C/ HGV 主要是经血或血液制品传播。经血途径传播的高危人群包括静脉吸毒者、有偿献血者、接受各种血制品治疗的患者、血透析患者以及器官移植者。至于GBV－C/ HGV 是否可通过性传播仍存在争议。
3、临床特点及致病性 GBV－C/ HGV 可与其他肝炎病毒联合感染，其中以GBV－C/ HGV 合并HBV、HCV 感染者居多。据统计，在成年慢性乙肝和丙肝患者中分别有10 %～
20 %的人同时感染GBV－C/ HGV。在我国，有调查表明，临床乙肝、丙肝、非甲～戊型肝炎中，GBV－C/ HGV 的感染率分别为9 %、10 %和17 %。虽然GBV－C/ HGV 能够引起慢性感染和病毒血症，但很少引起肝细胞的炎症，而且大多数感染的人都没有症状，AL T 水平通常是正常的。目前尚未发现GBV－C/ HGV 致病的组织学证据，也没有证据显示GBV－C/HGV 可引起爆发型或慢性肝炎，并且GBV－C/ HGV 与HBV、HCV 的合并感染并未加重病情。Pressoa 等在一项研究中测定了GBV－C/ HGV RNA 在血清和肝组织中的滴度，并与HCV 的对应指标相比较，结果显示慢性丙肝患者肝组织中HCV RNA 滴度比血清中高。这表明HCV在肝脏中复制，而GBV－C/ HGV RNA 在肝组织中的滴度却比在血清中低，说明GBVC/HGV 不在肝脏中复制。因此，目前大多数研究者认为GBV－C/ HGV 不是非甲～戊型肝炎的致病因子。
三、TTV
1995 年美国学者先后报道发现庚型肝炎病毒(HGV),使大约10 %～20 %的非甲/戊型肝炎的病因获得可能的解释,但越来越多的研究表明,该病毒可能不是原因不明非甲/戊型肝炎的主要病原,其确切的致病性也未获证实。多数研究者认为其致病性较弱或不致病,因此,可能还存在尚未发现的致急慢性肝炎的其他病毒。1997 年10 月日本科学家Nishizawa通过详细的流行病学观察,运用最新的代表性差异分析技术,终于从一个输血后肝炎病人(TT) 的血清中克隆出一个500bp 的片段(N22) 。通过分子流行病学研究,证实了N22 与输血后肝炎的高度特异性,并把该基因片段可能代表的病毒以病人名字命名为TTV。1997 年底,Okamoto 等测定了TTV 的全基因序列,并于1998 年3 月14 日在Gene Bank 上公布第一个TTV 的全基因序列,拉开了世界范围TTV 研究的序幕。
1、病原学 从一名ALT异常的供血员血浆获得一株TTV TA278,该基因组全长3739 个核苷酸,A、C、G和T 含量为31 %、26 %、23 %和21 %。为无包膜的单链DNA 病毒,可能归属于微小病毒科，TTV 内包含两个开放读码框,ORF1 较长,位于58922898 核苷酸,编码770个氨基酸;ORF2 较短,位于1072712核苷酸,编码202 个氨基酸。在ORF1 的氨基端有一富含精氨酸区,具有很高的亲水。
2、流行病学
2.1 地区分布 我国各地均有报道。维吾尔族和汉族献血者TTV DNA 阳性率分别25.7%和13.0%，广东东莞地区的肝炎病人中,TTV 的感染率为16.0% ，东北长春地区213 例肝炎患者感染率为7.98%，湖南在非甲- 戊型和非庚型肝炎病人、血清HBsAg 阳性的肝炎病人、正常献血员、肝炎肝硬化病人、原发性肝癌病人、静脉内吸毒者和女性与男性性乱者8 组人群中调查, 血清TTV DNA 阳性率分别为43.2%、28.8%、9.3% 、51.9%、38.5%、35.0%、17.3% 和18.8%。新兵中调查结果: 在251 名被检的新兵中, 发现TTV 感染者19 例(7.5% ) , 其中福建、江西、江苏、山东和河南籍新兵分别为4 例(8.00% )、2 例(5.13% )、6 例(8.82% )、6 例(7.89% ) 和1 例(5.56% )。
2.2易感人群 近年的报道多显示献血员及其他经常接触血制品的人群以及肝病患者是TTV 感染的高危人群。张晋红等报道，正常人群3 092 例, 阳性率9.5%， 血透患者28.3%、性病患者20.5%、献血员14.0%、静脉毒瘾者37.1%、受血者33.0%, 阳性率均显著高于正常人群各类型病毒性肝炎患者2 400 例, 平均阳性率15.5% , 其中在HAV、HBV、HCV、HEV、HGV 感染患者中阳性率分别为11.0%、15.7%、16.6%、8.5%、21.6% , 而非A ～ G 肝炎患者1623 例中TTVDNA阳性率32.3% , 显著高于正常人群 。
2.3传播途径 根据高发人群与血液有关, 多数调查显示经血传播是TTV 的主要途径。而TTV 与其他一些肝炎病毒重叠感染, 提示其可能有共同的传播途径。新近的研究还表明TTV 可能存在母婴传播。例如, 张晋红等分析孕产妇901 例的血清TTVDNA 阳性率19.1% , 乳汁共检测370 例,TTVDNA 阳性率20.5% , 均显著高于正常人群，检测婴儿脐血742 例, TTVDNA 阳性率3.6%。陈慧等检测TTV 阳性母亲乳汁20 份,阳性率90% , 认为乳腺有蓄积TTV 的作用, 母乳可能是婴儿TTV 的传播途径。粪便中检出TTVDNA 提示肠道传播可能也是TTV 传播的一条途径。一次入伍新兵暴发AL T 升高调查证明了TTV污染碗筷引起的消化道传播。
3临床特点和致病性 Nishizawa 等曾报告在受血者感染TTV 后,表现为一过性或持续性病毒血症,与ALT 水平异常有关,AL T 到达峰值的前2～4 周,血清TTV DNA 阴性,随ALT升高TTV DNA 阳转,并与AL T 几乎同时达到峰值,并于输血后4～6 周转阴。TTV 可长期存在于感染者血清中,Matsumtr 等曾对21 份可能来源于献血者的TTV感染血清标本进行了调查,他们发现这些感染者中38 %的人在1 年内清除了TTV ,29 %的人最终在5 年内清除了TTV ,而33 %的人在22 年中持续有TTV 感染。在意大利进行的一项类似的调查中,93名输血依赖性地中海贫血症患者中,96. 5 %的人在调查的3 年内持续出现病毒血症。此外, TTV 感染一般多为不同基因型的混合感染。虽然在肝炎患者中TTV 阳性率很高,但TTV 是否能导致肝炎至今尚不清楚。最初,在日本所作的一项研究中发现,在输血相关性肝炎患者中TTV DNA 水平在肝组织标本中比血清中高10～100 倍,这一结果表明在TTV 与肝炎之间存在因果关系。但Mushchwar 等通过非肠道途径给两只大猩猩接种了TTV ,两只大猩猩没有表现出肝炎的生化和组织学改变。同样,Matsumoto 等的研究表明,在急性输血后NANE 肝炎患者与接受输血但没有发展为肝炎的患者中TTV 的感染率没有区别。此外,Naouwv等报告在TTV DNA 阳性病例中,对14 例进行肝穿活检,发现10 例无明显肝损伤;在TTV感染者中,73 %不伴有肝细胞损伤,大多肝功能正常,16 %仅有AL T 轻度升高。因此,目前倾向于认为TTV 不具致病性。
四、SEN病毒
1999 年6 月,Diasorin Research Centre 的Panielli Primi领导的研究小组宣布发现了一种新型病毒，其基因组序列与已知的任何一种病毒的同源性小于50 %，他们认为这种病毒极有可能引起急性和慢性肝炎，并可能是80 %的输血相关的NANE型肝炎的主要致病因子。由于这种病毒最初是在一个名字字头为SEN的患者血液中发现的，故命名为SEN 病毒。
1、病原学 初步的研究表明，SENV 为一单链环状DNA 病毒，无包膜。血清中SENV 的CsCl 浮密度为(1. 33～1. 35) g/ ml , 病毒颗粒直径大约为30nm 。目前已发现SENV 有8 个不同的基因型(A～H) 。病毒基因组全长依不同的病毒株而异，约3. 2～3. 8kb。整个基因组结构和TTV类似，有3 个ORFs ，其中ORF1 与ORF2 交错重叠，ORF3位于ORF1 的3’末端。在ORF1 的N2末端有一个富含Arg/Lys 区域，此区域在大多数SENV 以及TTV 原型、TTV 变种和CAV 中高度保守。虽然结构上与TTV 类似，但其核苷酸及氨基酸序列与TTV 原型相比同源性分别小于55 %和37 %。
2、流行病学特点 Primi 的研究表明，SENV 的感染率在献血者中为13 % ，在接受过输血的人群中超过70 %。SENV－D 和SENV－H 在供血者中感染率很低(低于1 %) ，而
在与输血相关的NANE 肝炎患者中感染率超过50 % ，这表明SENV－D 和SENV－H 可能与输血相关的NANE 肝炎的发生有关。SENV 通过非肠道途径传播，主要是通过输血及血液制品的输注来传播。Alter 及其同事在一项调查中发现，在262 名外科手术患者中，除10 名在术前即为SENV 阳性外，在余下的252 名术前SENV 阴性患者中，97 名在手术中未输血的患者有3 %在术后呈SENV 阳性，155 名手术中输血的患者有40 %在术后成为SENV 阳性。此外，在对两个NANE 肝炎病例进行受血者和供血者间SENV 序列同源性分析中发现，第一个病例中受血者和供血者间SENV－D 株序列同源性为99. 4 %；第二个病例中患者为SENV－H 阳性，他的两个供血者分别被不同的SENV－H 亚型感染，患者体内分离到的两个不同SENV－H 亚型与两个供血者血液中SENV－H 亚型的序列同源性分别为100 %和94. 4 %。到目前为止，还不知道SENV 是否可通过性、共用注射器、母婴或哺乳等途径传播。
3、临床特点和致病性 SENV 有可能引起急性或慢性肝炎，尤其是在慢性NANE 肝炎患者中，SENV 的检出率很高(68 %) ，但大多数SENV 阳性者并不发病。SENV 可长期存在于感染者体内。在31 名感染者中，45 %体内SENV 可持续存在1 年以上，13 %可持续存在12 年。对10 名NANE 肝炎患者进行病毒血症发生与AL T 水平变化相关性的研究表明，SENV 感染发生于AL T 升高之前或与AL T 升高同时发生。SENV 可与其他病毒联合感染。在HCV 感染者中，SENV 检出率可达11 %；在HBV 感染者中可达20 % ，而在HIV 感染者和静脉吸毒的人群中SENV 的阳性率超过21. 5 %。但最近的一项研究发现,，SENV 与HCV 合并感染的患者其AL T 水平(604U/ L) 并不比HCV 单独感染者的AL T 水平(649 U/ L) 高，这说明联合感染并不加重丙肝患者的病情。虽然目前已发现SENV－D 株和SENV－H 株与输血相关的NANE 肝炎的发生有某些关联： 在12 名接受过输血的NANE肝炎患者中有11 名(92 %) 被SENV 感染，其中有4人(33 %) 为SENV－D 株感染，9 人(75 %) 为SENV－H 株感染；在225 名接受过输血但没有发展为肝炎的患者中，有26人(12 %) 为SENV－D 株感染，有41 人(18 %) 为SENV－H 株感染。相比SENV－D 株和SENV－H 株在没有发展为肝炎的受血者中较低的感染率(分别为12 %和18 %) ，SENV－D 株和SENV－H 株在输血后NANE 肝炎患者中有相对较高的感染率(分别为33 %和75 %) 。在近期的一项研究中发现，2 名肝癌患者的肝组织中都存在SENV 的RNA 复制中间体。但要证明SENV 是输血后NANE 肝炎的致病因子还需要进一步的证据。
寻找新型肝炎致病因子是目前病毒性肝炎研究的一个非常活跃的领域，迄今为止，在这个领域已取得了一些初步的成果，发现了一些新型肝炎相关病毒，虽然目前还不能证明这些病毒与肝炎有因果关系，但毫无疑问，这些病毒都是可以通过输血传播并可发生持续感染的病毒。随着生命科学领域新方法新技术的不断发展和运用，还会不断发现新的肝炎相关病毒，通过对这些病毒的深入研究，可以加深对病毒与宿主以及病毒与病毒之间相互作用与肝病发生的关系的认识，为在未来彻底解决病毒性肝炎这一困扰人类多年的难题奠定坚实的基础。
转自丁香园
页:
[1]
