【讨论】 关于重型肝炎问题讨论
关于重型肝炎问题讨论：重型肝炎可能是内科疾病中最凶险的一种疾病了，可以迅速引起多脏器衰竭而死亡，临床尤以昏迷、脑病、腹水为特点，虽然发病率很低，但由于我国肝炎患者多，碰到重型肝炎的机会是绝不罕见的，临床掌握一些处理原则和进行未知问题的讨论是非常必要的，因此我愿抛砖引玉，阐述我对重型肝炎几个争议问题看法，并希望各位同道进行讨论，但是由于我们的精力有限，请参加讨论的同道尽量用言简意赅的发言，不要大段大段的粘贴文献，具体文献可以单列标题出处即可。
我认为目前重型肝炎存在的一些问题有：
1、 诊断问题：目前我国的重型肝炎诊断是独立的、不同于国外的，分型中多出来了慢性重型肝炎是国外没有的，人为分成腹水型和脑病型是不够全面的（具体到一些病人无法诊断），早中晚期的分法也有一定争议，是否有这种必要，如果重型肝炎一旦诊断，就是非常严重的，有人认为分成轻重中型也有片面，是不是就不要这些细分好一些呢？请各位同道讨论。
2、 机理问题：目前重型肝炎的发病机理以二次打击学说为主，也有人证明和某些病毒变异有关，但最终是不很明确的，阐述明确的机理对临床治疗有良好的指导作用，就我的临床经验来看，我认为病毒的作用是不能忽略的，理由有以下几点a、应用免疫抑制剂治疗的患者常常出现病情迅速恶化，如果免疫是主要因素，为什么免疫抑制剂治疗不能成功，如果认为免疫抑制剂会引起许多副作用，选用副作用小的骁悉治疗的效果也不理想，反而增强免疫的胸腺肽在应用中会有一定效果（虽然胸腺肽在目前并没有确定有抗病毒作用，但促进T细胞成熟作用还是比较明确的），b、有一些文章报道拉米夫丁治疗肝衰竭有一定效果，拉米作为比较特异的抗病毒药物用于肝衰竭患者中只能是降低病毒载量作用，如果有效可以间接证明病毒与发病有关，c、拉米夫丁变异的患者出现肝脏急性衰竭应用阿德福韦有效，d、在对急性肝衰竭患者的监测中发现，病毒量迅速下降的患者预后大大优于病毒量没有下降的患者，而机体病情并没有明显差别（肝功能和凝血指标），直接表明病毒与病情预后的相关。不知各位同道是否有同感？
3、 治疗问题：一部分终末期肝病病人由于慢性重型肝炎诊断的存在而被归于重型肝炎，我以下讨论内容将与此部分病人无关。我们困惑的事情是我们的内科治疗手段并不能阻止所有的病情进展，甚至多达60％以上的患者会最终死亡（由于经济原因这个比率可能会更高），急性重型肝炎的病死率会达到90％以上（似乎早期治疗会有降低病死率的可能，但对于这么迅速发展的疾病分成早期和晚期真是非常困难），内科治疗比较有效的药物我个人认为促肝细胞生长素和胸腺肽是有一定作用的，但仅仅对于一少部分病人，他们病情进展不很迅速，激素是不宜用于重型肝炎患者，虽然在更少的病人中会有一定作用，他们常常是病情按小时变化的FHF病人，血浆置换和长时间血液滤过治疗至少会延长患者生命，有一些报道说明并不影响预后，人工肝治疗我没有太多发言权，因为我们并没有开展，肝脏移植是最有前途的治疗，但往往肝源欠缺，病人常在等待中死亡，所以，我们目前的治疗还没有太多很有效地治疗来控制病死率，各种因素对重型肝炎的确切治疗评价也相当缺乏，这可能与重型肝炎病人较少、影响因素较多有关。望大家进一步讨论。
我的看法许多仅仅只是经验之谈，可能许多猜测存在与事实很大的差距，讲出来与大家讨论的目的就是看看有没有错误的地方，重型肝炎应该还有许多值得探讨的方面，只是本人知识有限，只能先提出以上拙见，望各位同道给予教诲和指导，也欢迎提出其它关于重肝问题进行讨论，使我们在这种最严重的内科疾病上能够有一定的进步。临时整理，思维有些交叉混乱，望同道见谅。以上均针对乙型重型肝炎（临床比较常见）所言，至于其它重型肝炎可以进一步讨论。
转自丁香园 关于重型肝炎的概念、名称、分型一直存在争议。国外目前大多数采用肝衰竭的命名，而且关于肝衰竭的命名也争议不断。
国内病毒性肝炎防治方案将重型肝炎分为：
(1)急性重型肝炎(2)亚急性重型肝炎：又细化为脑病型（包括脑水肿、脑疝等）以及腹水型（首先出现腹水及其相关症候，包括胸水等）。 (3)慢性重型肝炎 。
将亚急性重型和慢性重型肝炎又分为早、中、晚三期：(1)早期 符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常10倍，凝血酶原活动度≤40%～＞30%，或经病理学证实。但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。(2)中期 有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血点或瘀斑），凝血酶原活动度≤30%～＞20%。(3)晚期 有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度≤20%。
2001 年国际上提出了有关HE 的共识
将过去的基础疾病由严重肝病修正为严重的肝功能失调或障碍,并按此原则将HE 分为3 种主要类型。A 型为急性肝衰竭相关HE(AL FA2HE) ,它不包括慢性肝病伴发的急性HE。B 型为不伴有内在肝病的严重门体分流,并需肝活检提示肝组织学正常,故此型不易明确诊断,且少见于肝病内外科。C 型指在慢性肝病/ 肝硬化基础上发生的HE ,不论其临床表现是否急性。
国际肝病学会（IASL）组织提出了以下分类：
急性肝衰竭（AHF）定义：急性起病，迅速进展至肝功能不全，起病4周内发生肝性脑病，生存患者病变可逆，恢复后常不留后遗症。按时限分两个亚型：超急性型（＜10d）；暴发性型（10～30d）
亚急性肝衰（SHF）定义：呈进行性发展的肝功能不全，起病第1 ～6月（5～24周）出现腹水和肝性脑病，病变可逆性差，预后差，临床恢复后可有肝硬化后遗症。
以上命名，体现了对重型肝炎/肝衰竭认识的不断反思和深化。个人意见：
1.国内肝衰竭以病毒性肝炎尤其是乙肝所致最为常见，故国内命名突出了重型肝炎，这符合我国国情，对于提高对病毒性肝炎严重的认识和防治力度有一定积极作用。国外肝衰竭病因药物性、毒物性、酒精性所致者多见，故以肝衰竭命名，也符合实际需要。
2. 从国内目前来看，病毒性肝炎所致肝衰竭发病率居高不下,同时酒精性及药物性病因不降反而升高，有时候明明是药物性肝病所致肝衰竭，却要诊断成药物性重型肝炎，感觉很别扭。个人认为目前仍然可以保留重型肝炎命名，但应逐渐与国际接轨，国际肝病学会（IASL）推荐的分类和定义值得考虑。
3.即便是应用肝衰竭命名，注明病因仍相当重要。
4.脑病型和非脑病型重型肝炎应予以区别，否则在评估疗效时，会出现偏倚。
5.如何早期诊断重型肝炎非常重要。国内关于早、中、晚期的分类尽管不另人满意，但还是有一定指导意义。个人倾向于对于症状严重的患者，特别是有严重乏力及消化道症状，诊断宁重勿轻，重肝诊断宜早不宜晚。（近似于废话，可实际工作中想必大家都有所体会） 腹水可用白蛋白，但是全自费，也可以用腹水浓缩回输，要注意预防感染。
大量腹水的病人一旦感染，就必须用三四代头孢或者泰能之类的了。
病人有效循环血量低，血压常常要靠多巴胺维持，最好用微量泵泵入。
肾功能往往是重肝病人能否等到肝移植的关键因素。
血压低，肾的灌注差，多巴胺如果使用不当，更加降低肾血流量，病人的胆
红素和尿素氮肌酐每天都在长，所以一两天就要复查肝肾功能，做血滤或者
人工肝前后都要查肝肾功能。
还是一个字：钱！
------------------------------------------------------------------------------------------------- 正如yq2000主任所说的重型肝炎的诊断并不一致，为什么会出现这种问题呢？因为并没有一个公认的客观的指标来反应肝脏功能衰竭的程度，固然PT和胆红素水平是客观的，但并不能反应肝脏衰竭程度，有些病人PT不延长可肝穿和临床表现是重型肝炎，预后也很差，有一些测定肝脏功能的排泄试验，只在少数地方应用，缺乏大面积的印证，因此，我们有两种办法或者两种出路：1、验证并找出能够客观反应肝功能衰竭程度指标，这可能是困难的，因为肝脏存在负担了许多机体重要功能。2、借鉴肝硬化的经验，用多种客观因素建立数学模型，用评分方法解决，这一条还是比较有出路的。
那么还有一个问题，那些ASC患者可以发生普通肝炎也可以发生重型肝炎，这看起来象一个程度的不同，那么问题就出现了：是什么因素影响了ASC向肝炎进展，机体这时是什么变化起到了决定性作用，可以肯定的是与年龄有关，根据乙肝自然史，有特定年龄的人会比较集中发病，这时的免疫激活一定和经典的免疫激活不一样，因为抗原早已经长期存在了，这个因素也是非常需要我们去了解的。
金钱并不一定能解决一切问题，虽然目前我们不得不在临床活动中要重点考虑病人承受能力，但确实在这个疾病上我们还有很多疑问和困惑，无论诊断、机理、还是治疗并不是很成熟，医疗产业化一定会阻挡我国医学发展，从目前的情况来看，改变政策，我们这些人恐怕无能为力。 我曾在临床看到一名刚过30岁的女性，从确诊是重肝到死亡只有不到四十八小时的时间。这位病人，是以发热起病的，就诊内科。内科大夫对于一个发热无明显其它症状的病人当然不会首先想到肝病。按上感给予抗生素治疗，病人仍坚持工作，三天后没有好转，并出现突出的消化道症状才就诊于北大三院，三院查转氨酶胆红素有所升高，但并不明显，查PTA下降明显，在20%左右故诊断重肝，因其无感染科，转入我院治疗。
转入我院后，我院建议其做人工肝治疗，但因病人经济问题，且当时只是消化道症状，不愿行人工肝。住院当日，病人出现肝肾综合征，无尿，血肌酐迅速生长。同时胆红素迅速升高，转氨酶升高不明显，出现疸酶分离。病人恶心呕吐频繁，腹胀明显。情况急转直下，测PT血液不凝。此时，病人单位同意为病人出钱行人工肝治疗，病人行血浆置换治疗后，出现脑水肿，烦躁不安，大声喊叫，喊叫半小时后出现意识丧失，后心跳呼吸停止死亡。最后此病人死亡后病毒回报乙肝阳性，丁肝也阳性。无法确证是否重叠感染。
这是我在临床第一次看到这麽重的肝炎病人，给我的深刻的印象，也给我一些提示。重肝的早期诊断和早期治疗很重要。这个病人没有及早诊断，且在发病后有劳累因素，因经济原因不能早期开始人工肝治疗，以致发生严重并发症。人工肝的选择，到底选择哪种方案，也很重要。人工肝我还了解不多，不过最好的是MARS,对于毒素清除很好，但是血浆置换可以补充病人的凝血因子，也很重要。这就有个选择问题。临床的选择，往往会受多方面因素的影响，并不能如医生所愿。请各位站友多讲解一下人工肝的选择及优缺点。 对于慢性重型肝炎和分期的诊断是通过多项指标结合起来综合考虑的.那就碰到这样一个问题,比如胆红素已经超过171μmol/L,而凝血酶原活动度尚未≤40％,那达到诊断慢性重型肝炎的标准了吗? 或尚未出现Ⅱ度肝性脑病或腹水,但凝血酶原活动度已≤30％,那能诊断为慢性重型肝炎中期吗?对于肝硬化的患者,有时胆红素并不高,一般情况也还好,但凝血酶原时间往往20几秒,这个能打的上重型肝炎吗?请各位大虾赐教. 个人是很看重凝血酶原时间对预后的影响的. 目前国内人工肝多是单纯血浆置换，凭个人粗浅认识，对于晚期重肝患者效果不佳，很多病人做完3~5天后胆红素、凝血酶原时间又上升至原水平甚至更高，少数病人病情会明显恶化，感染、加重脑水肿(上面rongernelly所说病例很可能是人工肝导致了脑水肿加重)是主要原因，可谓是得不偿失。与其讨论人工肝，倒不如关注一下肝移植的预后问题，做了肝移植并非完全解决问题，如存活期多长、移植肝再感染、排异反应等问题应加以更多的关注。有的病人手术成功，换了个好肝，但借下一大笔债，再也负担不起后续的费用。 回复大风起兮云飞扬：
首先引用1995年5月北京第5次全国传染病寄生虫病学术会议讨论修订的《病毒性肝炎防治方案（试行）》的诊断标准:
慢重肝的诊断标准:有慢性肝炎、肝硬化或乙型肝炎表面抗原携带史、体征及严重肝功能损害,或虽无上述病史,但影像学、腹腔镜检或肝穿检查支持慢性肝炎者;凝血酶原时间明显延长(PTA<40%);同时具有以下指征之一者:
a, 出现Ⅱ度以上肝性脑病症状；
b, 黄疸迅速加重（数日内血清胆红素上升大于171μmol/L），肝功能严重损害（ALT升高或酶胆分离、A/G倒置、丙种球蛋白升高）；
c, 高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐，高度腹胀或腹水。可有明显出血现象（对无腹水及明显出血现象者，应注意是否本型的早期）。
我们诊断这一疾病，决不是靠哪一点，而是要综合考虑。因为这些都可以重叠，如淤胆型肝炎可有严重的黄疸，有PTA的严重下降，但是这种PTA下降可以通过注射维生素K得到纠正，而且病人往往症状与化验检查分离。所谓“三分离”，即黄疸程度与ALT分离，黄疸程度与消化道症状分离，黄疸程度与PT分离。此外，还有肝脏肿大；血清TBIL升高以DBIL升高为主，DBIL/TBIL>0.6;ALP、GGT、TBA、CHO明显升高。而且我觉得，有时候症状是很重要的，临床表现高于一切，辅助检查永远都是辅助检查，绝不能以检查代替一切。所以“三高一低”，即高度乏力、高度消化道症状、高度黄疸及低凝血症，很重要。
凝血酶原时间是很重要，但是一定要在确诊重肝之后，它才是预后的指标。
拙见，请大家指教！ **** Hidden Message ***** 近段时间刚好处理了2个重肝病人，其中一个已经基本痊愈，另一个已经明显好转。就谈一下个人对这两个病人治疗的体会，俩患者均符合楼上各位对重型肝炎的指标，可以明确诊断为病毒性肝炎乙型慢性重型。
在治疗上，以支持治疗为主，积极改善患者的各种症状（特别是注意二便，量偏多，大便一日在2-3次，有助于褪黄，减少毒素的再吸收），必要时抗病毒。用药：血浆，白蛋白，促肝细胞生长素，凯时，苦黄，3－AA；杜秘克，培菲康胶囊，可耐（其中有一个患者在250ml 一日二次使用2周左右出现尿量减少，肌苷尿素氮的升高，停药加用利尿剂，一周后改善，在使用时注意肾功能的保护，定期复查肾功能，观察尿量变化。注意说明书中的使机体水化，尿量最好在2000-2500ml以上）。在使用抗生素上要谨慎要用时就要用，该停时就停，尽量选用青霉素、头孢类。
重肝的治疗是一个综合的过程，在任何一个环节中出错，都可能前功尽弃。不过最重要的还是要靠患者自身的恢复，如果来势凶猛也是望肝兴叹，爱莫
我看到的PT很长的慢重肝病人通过人工肝能回来的是寥寥无几，不过对于为肝移植争取时间是个好咚咚
（个人意见仅恭参考） rongernelly
“三高一低”，即高度乏力、高度消化道症状、高度黄疸及低凝血症，很重要。
的确如此，“高度乏力、高度消化道症状”的判断，是对医生经验的考验！
早诊、早治其实很难！
我们经常是根据经验，乏力、消化道症状较重者，结合病史，早期加用白蛋白，血浆，HGF、PGE1、苦黄，3－AA，杜秘克等，治疗向重肝靠。
主要是有肝脏基础病变者，如长期乙肝、丙肝携带或活动，酒精肝，脂肪肝，老年人，孕妇等。
这样治疗效果不错。
我院传染科是一有120张病床的大科室，但不是教学医院，较少接受外院转来的患者，所以对于早诊、早治还是很有经验的。 感谢各位同道的发言和见解
1、 临床症状和查体目前依然是医师进行医疗活动的最重要依据，rongernelly 医生提到的“三高一低”，即高度乏力、高度消化道症状、高度黄疸及低凝血症，是非常重要的，在其基础上我再补充几点临床需要注意的特点a、谵语，性格改变、精神兴奋往往会被初诊的医师所忽略，因为没有过去的经验，所以判断这一点还是比较困难的，但这种病人虽然说话有逻辑性，也没有计算能力下降，但比较常见打断医生询问，急于给予病情方面细节解释，不能集中精神于医生的询问，这是应该警惕爆发性肝衰竭的脑病前期，常常会迅速进入烦躁、昏迷、呼吸衰竭而死亡。b、极度腹胀，这种是非常痛苦的经验和难以解决的症状，可以出现在亚急性重型和慢性重型肝炎，这时我们常可以称为中毒性鼓肠，预后极差。C、感染情况可以在重肝晚期或者病情进展期出现，会非常迅速出现感染性休克而死亡。D、肝区扣空应该予以重视，这种病人应该联合病情来看，但可能会领先于病情，如果重肝病人出现大面积扣空应该考虑到更积极的治疗。E、出血点和淤斑的出现有时与临床的PT是不一致的，因为PT只代表出凝血的一个方面，PT之所以被我们重视因为因子7的半衰期很短，能够迅速部分反映肝合成功能，我们长期卧床的病人发生下肢静脉栓塞是不奇怪的，并不一定和凝血酶源复合物的使用有关，还有下肢静脉栓塞和下肢深部感染是需要鉴别的，后者有时是一些重肝病人的致死原因，请予以重视。
2、 血浆置换有两个作用：a、迅速改善患者症状，有一些腹胀可以在早期缓解，消化道症状会有所改善，精神会好转，但对于晚期昏迷的患者要做好接受昏迷加重的准备（原因考虑可能与血浆内成分有关？目前并没有明确说法），临床可以观察到这种现象。B、降低胆红素水平，应该在1个血浆量情况下降低40％～60％，所以可以用于任何高黄疸的病人。血浆置换会加重钠水潴留，可能也是患者昏迷加重原因之一，所以大家在选用此项治疗之前，应该综合考虑我们能否达到自己目的，此时选用是否恰当，并不是所有重肝病人都需要或者都必要进行血液净化治疗的，及时的选用肝移植治疗是非常好的改变病死率的方法。
3、 我们对PT明显延长的病人常规使用凝血酶元，没有经验表示患者栓塞发生概率升高。 首先感谢lihai1999 为我们提供了这么一个很有讨论价值的话题。
我对国内的临床诊断标准是很困惑和不解的。重症肝炎分为急性重症，亚急性重症，和慢性重症。又有脑型和非脑型之分，慢性中又有人提出了轻，中，重之分。
个人觉得临床的诊断分类必须依据其病理，病机，治疗及预后的不同而分类而不能为分类而细分。
重症肝炎分为急性和慢性重症还是有其必要。就其原因首先病理改变有本质区别，急性重症表现为肝细胞的大块样坏死，并且见不到肝细胞的再生，而慢性重症在坏死的同时可以有肝细胞的再生结节，其二预后及治疗不同，急性重症死亡率高达90%，且病情进展迅速，肝移植是首选的治疗方案。慢性重症肝炎却相对好的多，治疗上可以首先考虑内科治疗。
但把重症肝炎分为脑型和腹水型又有何必要呢？在临床上这些表现往往随着病情的发展都可出现。这种分类对我们治疗的选择和预后的判断又有多大的帮助呢？
更有甚者，还将慢性重症肝炎分为轻，中，重。另外在慢性肝炎的分类还有轻，中，重之分。事实上一个慢性重症肝炎在刚入院时，可能是一个慢性轻型肝炎，随着病情的进展，变为中型，重型，最后发展为慢性重症肝炎，显而易见，我们根本没有必要每天在病历上每天变更病毒性肝炎的诊断。
所以，重症肝炎分为急性和慢性也就可以了。 最近管了不少重肝病人
感觉亚急性重肝的患者早期行血浆置换的效果不错，而慢重肝者到晚期，尤其出现肝肾综合征后行血浆置换意义不大
重肝最重要还是以血浆蛋白为主的综合治疗，维持内环境稳定是关键
原发性腹膜炎用哪钟抗生素好？我有几个病人采用腹腔内注射进口头孢派酮效果很佳，静脉抗生素可联用，但一般7天就停或换药，否则易合并霉菌感染，而肺部若出现霉菌，死亡率极高
肝肾综合征者预后不佳，一般采用多巴胺和利其丁改善肾血流，但我在今年new england journal 上看到的一篇文章说多巴胺和利其丁不能改善预后，而一些收缩血管药反而有效??没试过。 关于重型肝炎的抗生素使用也是一个值得讨论的问题，因为重型肝炎死于感染的过于常见了，往往会使我们半途而废，我们应用的原则是有以下几个方面：
1、明确感染部位，依照经验早期应用抗生素，如果是腹腔感染选用头孢三代或者喹诺酮类，如果是呼吸道选用青霉素或大环内脂类等等，同时用药前一定作药敏（医院药敏实验室和培养室非常重要），依照药敏调整用药（一般需要5天左右）
2、不能长期使用同一种治疗方案用于同一种感染，否则耐药情况会很快出现，这点真是屡试不爽，在中间可以选用氨基糖甙类的（如果患者肾脏还好）。
3、尽量不要一开始就使用4代头孢或者泰能之类抗生素，但也不要在48小时后仍然无效的情况下不更改治疗方案。因为任何一种情况都会引起病人不必要的死亡。
4、即便感染控制有利，有些病人仍然会因为感染打击而肝病恶化死亡，所以预防感染（通风消毒），早期发现感染都是非常非常重要的。
希望各位继续讨论 重型肝炎的确是一种很凶险的疾病，临床死亡率极高，缺乏有效治疗手段，重在早期诊断、早期强化治疗，要考虑的远一些，有预见性，不可待有典型症状后再加强治疗。以下是我8月11日刚刚收治的一位病人，供参考：
简要病史如下：***，女，31岁，既往发现HBsAg阳性史7年，因乏力1周，伴恶心、呕吐1天入院。查体：皮肤、巩膜轻度黄染，未发现皮疹、出血点，心肺、腹部均无异常。肝功能：ALT 378U/L、ALB 34.5g/L、TBIL 43.2umol/L、DBIL 11.3umol/L；乙肝五项：HBsAg、抗-HBc、抗-HBe阳性；HBV-DNA 7.0*10^7copies/ml。PT 14.5sec。B超：肝区光点多，未见占位。患者症状有如下特点：高度乏力、休息后缓解不明显；频繁恶心、呕吐。主任查房高度怀疑慢性重型肝炎（早期），指示严密观察病情，加强治疗。患者入院第三日乏力症状明显缓解，呕吐停止，但前臂抽血处出现大片淤斑，复查肝功能：ALT 288U/L、ALB 31.2g/L、TBIL 272umol/L、DBIL 115umol/L；PT 21.2sec；考虑诊断慢性重型肝炎已争议不大。8月20日肝功：ALT 212U/L、ALB 32.5g/L、TBIL 266.2umol/L、DBIL 134umol/L；PT 18.1s，患者恶心症状已改善，乏力缓解，食欲改善。继续强化治疗至昨日复查肝功：ALT 177U/L、ALB 32.2g/L、TBIL 228umol/L、DBIL 120.5umol/L。虽以后的治疗还很艰巨，但及时控制住了病情。所以，早期诊断对于重型肝炎太重要了。 凝血酶原时间活动度PTA(%)=[（正常人凝血酶原时间－8.7）/（患者凝血酶原时间－8.7）]*100
一、用于重型肝炎
为便于判定疗效及估计预后，亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚三期：(1)早期 符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常10倍，凝血酶原活动度≤40%～＞30%，或经病理学证实。但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。(2)中期 有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血点或瘀斑），凝血酶原活动度≤30%～＞20%。(3)晚期 有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度≤20%。
（摘录于：病毒性肝炎防治方案，中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会修订《中华肝脏病杂志》2000年第8卷第6期324页）
二、用于慢性肝炎
[img]http://images.e2002.com//images/CCq43967.png[/img] 我想重型肝炎的问题也是蛮多的，有时个人能力有限，并不能将临床遇到的所有重要问题都提出来，那就需要集思广益了，我有几个问题想请教各位你们是怎么做的：
1、重型肝炎病人需不需要做肝穿病理检查？你们做不做？
2、重型肝炎病人出现脑病需不需要检测颅压？你们如何应用脱水剂的？
3、重型肝炎需不需要检测病毒学指标？为什么？
希望各位同道各抒己见！ 坚决支持对重型肝炎有关问题进行讨论。
本人在实践中感觉，目前我国重型肝炎诊断标准存在比较多的问题。首先，这一概念只适合于病毒性肝炎，而对于药物、缺血、自身免疫、中毒及感染等其他因素造成的急性肝衰竭解释有些牵强。另外，与国际公认的有关肝衰竭的诊断不一致，不便进行交流和比较。因此，本人认为应该应用国际上比较公认的急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢肝急衰的概念代替重型肝炎，这样就可以将各种病因的诊断统一起来。并能将诊断的形式统一起来。比如：
乙型病毒性肝炎 药物性肝损伤
急性肝坏死 急性肝坏死
急性肝衰竭 急性肝衰竭
只要没有禁忌症，对各型肝炎进行肝活检是十分必要的，重型肝炎当然也有必要。对于重型肝炎进行肝活检，我们已经进行了很多，但是多数在病情恢复期。
进行病毒方面的检查十分必要，尤其是HBV慢性重型肝炎。已有很多文献报道对HBV高复制的慢重肝进行抗病毒治疗可以提高生存率。本人也在多例病人进行应用，初步观察有一定的效果。
目前重型肝炎药物治疗已经有许多年，进展很多，但疗效并没有大的提高。人工肝和肝移植无疑是目前最好的解决方法，但目前遍地开花的现象令人担忧，质量很难保证。
尽管，目前人工肝被广泛应用，国内文献“一片喜人景象”。但根据本人所见，及对国外文献复习，发现同样的技术被国人应用后就会出现“神效”。大有“马克思主义”发源于法国，却结果于苏联，扎根于中国一样。但愿不是“学术浮夸风”。 对于重型肝炎的治疗我想谈一下我个的粗浅看法：第一，卧床休息，保证足够的营养供；第二，保持大便通畅，一般大便在2-3次/天为好，这样可以促进退黄，减少内毒素的吸收，减少肝性脑病的发生率和肠道感染的发生率，如果大便干燥可适量应用乳果糖通便；第三，可以适当应用甘利欣护肝片等药物常规；第四，可应用促肝细胞生长素促进肝细胞的再生，有资料显示可提高生存率，应用凯时改善微循环减轻肝内淤胆，改善肾脏血流灌注减少肝肾综合征的发生有一定的好处；第五，交替应用血浆和白蛋白，另外有文献报道应用FDP可以改善肝细胞的血供增加红细胞的携氧能力，增加肝细胞的能量供给，减少肝细胞的坏死（果糖二磷酸钠联合促肝细胞生长素治疗慢性重度肝炎52例疗效分析 苏金良
【刊名】 中国血液流变学杂志 2003年04期 ）第六，必要时应用人工肝治疗，但何时治疗的时机不是太好把握，一般认为在早期和晚期均不能提高生存率，只有在中期效果最好。 zwnzwn wrote:
请教重症肝炎的抗病毒治疗经验。（拉米夫啶）
指慢重肝，亚急性重肝而言。
这一方面我没有看到大样本的观察，我们用的病例也比较少，过去认为抗病毒会引起肝脏损伤加重，尤其是干扰素，但拉米夫定在一些抗病毒治疗患者中也发现一些ALT明显升高的（早期），所以一直不用于重型肝炎，最近的观点认为机体清除病毒时可以通过不破坏肝细胞形式进行及一些临床数据表明拉米夫定治疗病毒性肝衰竭有效，因此才又引起了医生的兴趣，我的临床实践中只有几个病人应用核甘类似物治疗，完成到患者恢复期的只有2个，其中一个应用阿德福韦，余下均在应用后病情没有控制下停用，事实上即使这两个病人在开始使用抗病毒治疗时病情也有迅速加重，是咬着牙，同时血浆置换治疗才恢复的，所以经验没有，提心吊胆还是有的。还有鳞甲酸钠－据说可以应用到重肝的抗病毒药－临床效果实在不理想。 重型肝炎并发肝性脑病的诊治进展
肝性脑病(hepatic encephalopathy , HE) 系肝功能衰竭或失代偿性肝硬化门体静脉分流,出现一系列代谢紊乱,引起大脑功能障碍,其临床表现为精神、神经异常如性格、行为异常进而烦躁、睡眠倒错、嗜睡、意识完全丧失或昏迷。为肝功能衰竭患者的严重并发症和死亡的重要原因之一[1 ] 。
一、肝性脑病的诱发因素
肝性脑病属重型肝炎的严重并发症,它的始发原因是各种致肝损害、肝脏炎症的病因。直接原因是肝功能衰竭,毒性物质的积蓄。而慢性重症肝病患者发生的肝性脑病50 %病例可查出诱因[2 ] 。
(一) 摄入蛋白质不当 慢性重症肝病、肝硬化伴明显门体分流者,如不适当地食入蛋白质,常由于消化功能降低,食物在胃肠滞留时间长,肠道细菌分解蛋白质产气产氨,从而诱发或加重肝性脑病。
(二) 便秘 便秘是诱发肝性脑病的原因之一,粪便在结肠滞留,利于氨的产生和吸收,所以应保持大便通畅。用乳果糖除通便外还可酸化肠道以阻止氨的吸收,但不可过量造成腹泻,如大便> 4 次/ d ,又会因水电失衡而诱发肝性脑病。
(三) 不合理的药物 含氨药物———氯化铵;含硫药物———蛋氨酸、甲硫氨基酸、胱氨酸等;镇静药———巴比妥类、氯丙嗪、麻醉剂;含芳香氨基酸的药物———复方氨基酸、水解蛋白。都有助于毒性物质增加而诱发或加重肝性脑病。
(四) 不恰当治疗 用强利尿剂致水电酸碱失衡,可发生低钾血症、碱中毒及低血容量;大量放腹水致腹压骤降导致有效循环血量不足,或门体分流加重;手术创伤及麻醉等均可诱发肝性脑病。
(五) 重型肝炎其它并发症 上消化道出血、感染、水电酸 碱紊乱、肝肾综合征等是肝性脑病的最常见诱因。
二、肝性脑病脑水肿的发病机制
国外报道急性肝功能衰竭时重度肝性脑病均存在脑水肿,最终导致脑疝及死亡。黄疸至肝性脑病时间越短,脑水肿往往越突出。现认为脑水肿主要与星状胶质细胞肿胀及细胞外谷氨酸盐、代谢性碱中毒和脑循环变化有关[3 ] 。
(一) 氨和谷氨酰胺的毒性作用 氨中毒是导致HE 的原因之一。Chodobsni 等的研究证明高血氨时引起颅内压( ICP) 升高和星形胶质细胞肿胀。说明在脑水肿的发生中,氨的毒性作用是通过氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺,谷氨酰胺在Na +2K+2ATP 酶作用下随Na + 进入脑神经细胞内,与此同时带入一定量
的水,参与细胞毒性脑水肿的形成。
(二)Na +2K+2ATP 酶的参与 Na +2K+2ATP 酶是维持细胞功能的重要辅酶,任何损伤细胞膜、影响细胞膜上Na +2K+2ATP酶活性的因素都将造成细胞水肿和病变。Na +2K+2ATP 酶在脑神经和胶质细胞里具有特别高的活性,在脑神经细胞兴奋冲动传导的离子梯度的产生和突触活动的介导中起着重要作用。脑组织Na +2K+2ATP 酶活性下降不仅引起脑神经传导功能障碍,而且引起星形胶质细胞肿胀。脑缺氧或中毒后发生的乌巴因(ouabain) 敏感的钠转运抑制是细胞毒性脑水肿经典、特征性实验,在肝功能衰竭的动物模型里得到验证。在重症肝病时患者血清里存在很多毒性物质(硫醇、酚、氨等) 能影响Na +2K+2ATP酶的活性。新近Seda 等报道Ⅲ度以上昏迷的重症肝病患者的血清对鼠脑Na +2K+2ATP 酶活性有明显抑制作用。
(三) 谷氨酸的神经毒性作用 谷氨酸是兴奋性神经递质,正常情况下谷氨酸在神经末稍依赖Ca + + 释放去极化引起神经兴奋。当肝功能衰竭伴HE 时,BBB 受损细胞外间隙中谷氨酸浓度增高,如输注谷氨酸盐则含量更高,堆积的谷氨酸超过其重摄取和降解能力,即持续刺激其受体而损伤神经细胞。机制系通过受体作用神经元细胞膜对Na + 通透性增加,Na + 内流,膜电位改变,CI2顺电位差也内流,导致水内流,从而发生神经细胞肿胀。此时神经损伤后的Ca + + 超载及机体损伤产生的氧自由基与花生四烯酸等的释放也进一步促进神经细胞损伤和水肿发生。
(四) 脑血液动力学的影响 脑血流(CBF) 是通过脑动脉血管灌注压(CPP) 的改变来调节、并维持血流恒定的,当灌注压升高时动脉血管收缩,而灌注压下降则动脉血管即舒张。这种自动调节作用是依赖植物神经系统完成的,也可由血管壁通过扩张的透壁压引起平滑肌肌原性反应。
(五) 低血压、低氧和高碳酸血症 肝功能衰竭时常发生低血压、低氧和高碳酸血症,导致ICP 降低,脑血管自动调节不起作用,结果造成血管麻痹,血流缓慢,毛细血管被动充血,毛细血管坠积性渗透压增加,以致形成脑水肿。Aggarwal 等分别研究了肝功能衰竭患者脑血流动力学、全身血流动力学与脑灌注压
的关系,发现脑血流值与脑肿胀及昏迷深度密切相关。高脑血流值者与脑水肿及昏迷程度密切相关。高血流值者脑水肿发生率明显增高,IV 度昏迷和死亡者较多。
三、肝性脑病的临床研究
(一) 临床分型[4 ]
1. 内源性肝性脑病(非氨性肝性脑病) 急性或亚急性重型肝炎因病毒或毒物造成大块肝细胞坏死,致使机体代谢失衡,代谢毒性产物积聚,导致中枢神经功能障碍。此种肝性脑病起病急,前驱期短,病情重笃,病死率极高,此种为急性肝性脑病。
2. 外源性肝性脑病(氨性脑病,门体脑病) 各种原因所致肝硬化发展成的肝性脑病通常有新生肝细胞但功能不全,或再变性坏死,致代谢障碍,以及一些诱发因素致体内毒性物增加,或门体分流毒性物质直接进入体循环,致中枢神经功能障碍,此种肝性脑病起病缓,常有诱因,病情轻重不一,可反复发作,属慢
性复发性肝性脑病,如消除诱因,可使病情逆转,此类为慢性肝
性脑病(表1) 。
表1 急性和慢性肝性脑病的区别
临床特征急性肝性脑病慢性肝性脑病
起病速度急剧缓慢
肝脏急性萎缩显著不明显
腹壁侧支循环多无有
腹水无或有常见
扑翼样震颤可见常见
躁狂常见罕见
血清胆红素显著升高轻重度升高或正常
血氨升高或不升高显著升高
血清氨基酸
除支链氨基酸
外普遍增加
芳香族氨基酸增加,
支链氨基酸降低
中枢神经系统
脑水肿常见
易形成脑疝
神经胶质异常及常见
( II 型星状胶质细胞增生)
肝脏肝坏死表现肝硬化表现
(二) 临床分级[5 ] 根据临床表现对HE 进行分期,一般分为4 期(表2) 。
表2 肝性脑病临床分级
分级精神意识神经症状脑电图
I
性格改变:抑郁或欣快
行为改变:无意识动作
睡眠时间:昼夜颠倒
扑翼样震颤( - )
病理反射( - )
生理反射存在
对称性θ慢波
(4～7 次/ s)
II
定向力障碍
简单计数错误
书写缭乱
语言断续不清
人物概念模糊
扑翼样震颤( + )
病理反射( + )
常见膝腱反射
亢进、踝阵挛( + )
肌张力可增强、
生理反射存在
同上
III
昏睡状态
反应存在(包括能叫醒)
狂躁扰动
扑翼样震颤( + )
病理反射( + )
肌张力明显增强、
生理反射存在
同上
VI
完全昏迷
一切反应消失
可有阵发性抽搐
扑翼样震颤(2)
生理反射消失
病理反射( ±)
极慢δ波
(1. 5～3 次/ s)
(三) 临床表现 肝性脑病最早出现的症状是性格改变,一般原神经类型属外向型者由活泼开朗,表现为抑郁;原内向型者由孤僻、少言转为欣快多语;第二是行为改变,初只限于不拘小节的行为,如乱扔纸屑,随地便溺,寻衣摸床等毫无意义的动作。这些变化只有密切观察,细心体会才能发现;第三是睡眠习惯改变,常白天昏昏欲睡,夜晚难于入眠,呈现睡眠倒错,预示肝性脑病即将来临;第四是肝臭出现[6 ] 。肝性脑病常伴脑水肿,其临床表现主要有恶心,呕吐,头昏,头痛;呼吸不规则,呼吸暂停;血压升高,收缩压升高可为阵发性,也可为持续性;心动过缓;肌张力增高,呈去大脑姿势,甚或呈角弓反张状;瞳孔对光反射迟钝或消失,瞳孔散大或两侧大小不一;跟膝腱反射亢进。这些征兆可能到肝脑病晚期出现,也可能不明显。临床如观察颅内压可用硬脑膜下、外或脑实质内装置监测。正常颅内压< 2. 7kPa (20mmHg) ,超过此值即可伴脑水
肿。肝性脑病的体征,除有重症肝病的深度黄疸,出血倾向,肝浊音区缩小,腹水等外,重要的是扑翼样震颤,该体征出现意味着肝性脑病进入Ⅱ期。此体征检查一定是患者微闭双目,双臂手伸,五指分开,掌指关节及腕关节在30 秒内呈无规律的屈曲和伸展抖动方为阳性。另外即是思维和智能测验,如数字连接试验,签名测验,作图试验及计算力测定等,肝性脑病者能力均下降。肝功能检测表现为疸酶分离,高黄疸、高凝血酶元时间、低白蛋白血症、低胆碱酯酶;血生化检测显高血氨、高肌酐、高尿素氮;脑电图示高幅慢波;诱发电位检查阳性。实验室检测不仅可反映肝功能障碍程度,也有助于与其它原因昏迷者鉴别诊断[7 ] 。
四、肝性脑病的治疗
治疗原则,一是预防治疗,防止亚临床型演变为临床型;二是针对临床型的表现与病机采取综合性治疗,如加强基础治疗,提高抵抗力;降低血氨及清除血中有毒物质;纠正氨基酸比例失衡,减少假性神经递质形成;控制并发症等。肝性脑病传统治疗中,谷氨酸盐已趋于淘汰,微生态制剂有了新的发展。苯二氮受体拮抗剂、门冬氨酸———鸟氨酸及纳络酮等新药显示了应用前景[3 ,8 ] 。
(一) 降低血氨、消除血中有毒物质
1. 肠道清洁 在消化道出血时,应立即排除胃肠道积血,胃中可用胃管抽吸,肠道可清洁灌肠。灌肠液应为偏酸液体,可用0. 25～1 %乙酸,或用10 %的食醋代替。我们应用乳果糖保留灌肠,1～2 次/ d ,效果较佳。右半结肠是产氨的重要部分,灌肠液要抵达右侧结肠。
2. 改变肠pH值 乳果糖不仅可通便,且可在肠道被乳酸杆菌和大肠杆菌分解后生成乳酸、醋酸及蚁酸,增加肠腔的酸度,阻止氨的吸收。
3. 抑制肠道菌丛生长和易位 应用一些肠道不吸收的抗菌药物,如新霉素、巴龙霉素、万古霉素、氨基糖苷类等有较好的抗菌作用。
4. 尿素酶抑制剂 尿素酶抑制剂———乙酰氧肟酸、辛酰氧肟酸,及抗尿酶抗体,可试用以减少血中尿素弥散至肠道被尿素酶作用生成氨。
5. 促进血氨的代谢 常用精氨酸,还可纠正代谢性碱中毒,后者是肝性脑病的“罪恶之源”,无需预防,有则积极处理。新近推出的L2鸟氨酸和L2天门冬氨酸的复合制剂,能使血氨下降,有利肝性脑病的治疗。
6. L2肉毒碱 有防氨中毒所致HE 的作用,可清除尿素和谷氨酰胺,可用于肝性脑病者。
7. 纳络酮(naloxane) 经临床应用证明纳络酮可促进肝性脑病患者苏醒,从我们的经验看,可作为治疗肝性脑病的有效药物。用法:纳络酮注射液0. 4mg 维持48h ,若肝性脑病很快进入Ⅳ度,可改为每1h 一次。
(二) 纠正氨基酸比例失衡、减少假性神经递质的产生[9 ] 纠正氨基酸比例失衡目的是增加支链氨基酸(BCAA) ,减少芳香族氨基酸,这类制剂有单BCAA ,及以支链为主的复合氨基酸均可选用。左旋多巴和溴隐亭理论上可在脑内代谢后形成真性神经介质,以排挤假性神经递质,而实际效果欠佳。苯二氮 拮抗剂———氟马西尼Flumazenil (R01521788) 已试用于临床,认为对肝硬化肝性脑病患者有效,可减轻昏迷程度。
(三) 控制并发症 消化道出血、感染、水电酸碱失衡、肝肾综合征等详见本讲座专篇论述。
(四) 脑水肿的防治[5 ,10 ] 国外主张对肝性脑病患者采用硬脑膜下插入微感器监测ICP ,以使其保持在正常水平,通常颅内压应维持在< 30mmHg(4. 0kPa) 。
1. 控制水、盐的入量 控制水、盐的入量是肝性脑病伴脑水肿的重要治疗原则,即液体1000ml/ d 以下,钠10～20mg/ d ,水肿好转后再据病情调整。
2. 提高血管内胶体渗透压 肝性脑病的患者常伴低蛋白血症,提高胶体渗透压是防治脑水肿的重要措施。血浆白蛋白至少提高到30 %以上。
3. 降低颅内压 脱水、利尿目前仍多用20 %甘露醇或25 %山梨醇250ml ,快速静脉滴注。临床上应3～4 小时重复一次。为提高脱水效果可将甘露醇与速尿联合或白蛋白与速尿联合的疗法。
4. 供氧 重症肝病常伴低氧血症,脑细胞水肿可以是组织缺氧的结果,脑水肿后又降低了脑氧的摄取,所以常规吸氧,甚至用高压氧来提高氧供和氧摄取率,改善重要脏器的代谢促进功能的恢复是大有裨益的。
5. 糖皮质激素应用 地塞米松有稳定溶酶体膜和细胞膜通透性的作用,可促进血脑屏障破坏的恢复,防治血管源性脑水肿,通常用量20mg～40mg/ d ,分次滴入。
参 考 文 献
1 Vaquero J , Polson J , Chung C , et al . Infection and the progression of hepatic encephalopathy in acute liver failure. Gastroenterology ,2003 ,125∶755～764
2 周永兴主编. 现代肝硬化诊疗学. 北京: 人民军医出版社,2000. 306～323
3 王宇明,顾长海主编. 感染病学新进展. 北京:人民卫生出版社,2001. 1112～1144
4 Riggio O , Nicolao F , Angeloni S , et al . Intractable hepatic encephalopathy after tips with polytetrafluoroethylene2covered stentgraft. Scand J Gastroenterol , 2003 ,38∶570～572
5 顾长海,王宇明主编. 肝功能衰竭. 北京:人民卫生出版社,2002. 277～282
6 刘泽富,聂青和主编. 病毒性肝炎的诊断与治疗. 北京:人民军医出版社,2001. 391～401
7 Arguedas MR , DeLawrence TG, McGuire BM. Influence of hepatic encephalopathy on health2related quality of life in patients with cirrhosis. Dig Dis Sci , 2003 ,48∶1622～1626
8 Williams ML. Acute liver failure in United States. Semin Liver Dis ,2003 ,23 :217～226
9 Ong JP ,Aggarwal A ,Krieger D , et al . Correlation between ammonia levels and the severity of hepatic encephalopathy. Am J Med ,2003 ,114∶188～193
10 Jalan R , Shawcross D , Davies N. The molecular pathogenesis of hepatic encephalopathy. Int J Biochem Cell Biol ,2003 ,35∶1175～1181
(收稿:2003 - 12 - 18) 关于慢性乙型重型肝炎抗病毒治疗，我们病区使用可耐针（磷甲酸钠）的经验较多，一般经济条件尚可的话，及时用上去，配合激素冲击疗法抑制免疫改善症状，加上其他综合治疗，效果本人觉得还可以，肾功能损害也不是非常可怕，好些患者用两个月以上也没见损害，当然肾功能监测是必要的，有用一周就见尿素氮，肌苷轻度上升者，停药即回复。使用可耐针（磷甲酸钠）抗病毒治疗重肝在顾长海,王宇明主编的《肝功能衰竭》一书中也得到推荐。
拉密夫定应用于慢性乙型重型肝炎抗病毒治疗，在共识里好像没推荐，但我们也尝试着用了一些，较多的是用在吃拉密夫定停药反跳的患者，这些病人病情似乎较急而重，预后一般较差。拉密夫定用在几个肝硬化黄疸上升较快的患者（记得有一例总胆红素最高达160左右，pta 28%，重肝还打不上），效果似乎尚可，但以后病毒耐药了就难说了，近期生活质量的改善还是很不错的。 肝衰竭发病机制和病理改变
（一）发病机制
Diehl等提出有关的发病机制如下：急性肝衰竭系肝细胞死亡或严重功能不全所致。肝细胞死亡可分坏死及程序性死亡（即凋亡）两类，肝细胞坏死时表现为三磷酸腺苷（ATP）凋零，致使细胞丧失胞膜的完整性；而肝细胞凋亡的机制尚不清楚。慢性肝衰竭时70%以上肝细胞功能丧失系隐匿性内脏血流的重新分布所致能量不足，以及继发性多器官衰竭。慢性肝损伤最终导致肝细胞坏死，继而发生纤维组织积聚，引起肝组织结构异常，导致门静脉高压及门-体分流。
考虑到肝衰竭病因众多，同一病因所致肝衰竭表型差异很大，故Diehl等的总结不可能符合所有肝衰竭。迄今有关各种病因所致肝衰竭的发病机制远未阐明，但可将其主要进展总结如下：
1. 病毒性肝炎（主要为乙型、丁型及丙型）所致肝衰竭主要机制有：（1）以细胞毒性T淋巴细胞（CTL）为主的免疫损伤；（2）病毒直接作用，如免疫抑制剂诱导的纤维淤胆型肝炎（FCH）；(3）以肿瘤坏死因子α（TNFα）为核心的细胞因子作用形成内毒素细胞因子轴-肝损伤关系。
2．药物所致肝衰竭主要因药物直接或间接损伤肝细胞或/和其代谢系统，也可诱发免疫损伤。
3. 慢性肝衰竭发病机制复杂，包括肝细胞数量和/或功能失代偿，原发因素的持续或交叉影响（如病毒、药物及酒精等）、门静脉高压及内毒素作用等。
慢性肝衰竭和急性肝衰竭可各自单独发生，亦可在慢性肝衰竭的基础上发生急性肝衰竭，或在急性肝衰竭发展为失代偿性肝硬化后发生慢性肝衰竭，不同情况发病机制亦各不相同，形成错综复杂的局面。
（二）病理改变
肝衰竭的肝脏病理改变随病因不同而有所差异。由肝炎病毒感染引起者主要表现为肝脏弥漫性炎性坏死；由药物反应引起者主要表现为肝脏中央带坏死、出血性坏死、过敏性坏死或急性脂肪浸润；由毒品中毒引起者主要表现为中毒性肝坏死。
肝细胞坏死包括：(1)单个肝细胞坏死；(2)点状或灶性坏死；(3)碎屑样坏死；(4)带状坏死；(5)融合性坏死；桥接样坏死；(7)多小叶坏死；亚大块坏死及大块坏死。浸润的炎性细胞主要为淋巴细胞，其次是单核细胞、浆细胞及组织细胞。
病毒性肝炎引起的暴发性肝衰竭（暴发性病毒性肝炎）在病理学上分为坏死型和水肿型，但水肿型未获公认。免疫抑制诱导性暴发性肝衰竭大块/亚大块肝坏死性病变少见，肝组织炎症轻微，主要表现为汇管区周围纤维化、肝内胆汁淤积、肝细胞气球样变性及毛玻璃样肝细胞等。慢性肝衰竭的病理改变较为复杂，常见以下表现：(1)肝脏病变模式多样化；(2)肝内坏死区分布高度不均质；(3)肝硬化为常见发病基础，故常见陈旧性病变即肝硬化基础上的新病变（即坏死），此过程被称为加重（exacerbation）或再活化，二者差异在于重症化时前者处于炎症状态，而后者处于静止状态；(4)残留肝实质细胞多寡与存活率无关。因此，肝穿刺病理检查在诊断及预后判断方面均有其局限性。 肝衰竭临床表现
（一）基本临床表现
主要表现为健康状况全面衰退，显著乏力，消化道症状严重，黄疸进行性加深，出血倾向明显，焦虑和烦燥，低热，出现肝臭等。病毒性肝炎引起的肝衰竭，病情发展到一定程度，即发生急性肝性脑病，可出现腹水；肝硬化失代偿引起的肝衰竭，病程往往较长，出现急性肝性脑病或慢性肝性脑病。病情进一步发展，则可以出现脑水肿、肝肾综合征、上消化道出血及严重继发感染等致命性并发症。
（二）特殊临床表现
1. 肝性脑病（HE） 传统观点认为， 肝性脑病系严重肝病所致、以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现为意识障碍、行为异常及昏迷。
2001年国际上提出了有关肝性脑病的最新共识（表8-1-6），将过去的基础疾病由“严重肝病”修正为“严重的肝功能失调或障碍”，并按此原则将肝性脑病分为三种主要类型。A型为急性肝衰竭相关（ALFA-HE），它不包括慢性肝病伴发的急性肝性脑病。B型为不伴有内在肝病的严重门体分流，并需肝活检提示肝组织学正常，故此型不易明确诊断，且少见于肝病内外科。C型指在慢性肝病/肝硬化基础上发生的肝性脑病，不论其临床表现是否急性。目前认为肝功能不全是本型发生的主要因素，而循环分流居于次要地位，但二者可协同作用。照此分型，B型与肝衰竭无关。
表8-1-6 肝性脑病的新分类法
类型 定 义 亚 型 亚 型 分 型
A 急性肝衰竭相关肝性脑病
B 门-体分流相关肝性脑病，
且无内在肝细胞疾病
C 与肝硬化及门静脉高压和
/或门-体分流相关肝性脑病
阵发性肝性脑病 诱因型
自发型
复发型
持续性肝性脑病 轻型
重型
治疗依赖型
轻微肝性脑病
肝性脑病类型的简洁记忆法：A（acute liver failure）; B（bypass）; C（cirrhosis）
肝性脑病常见神经学表现有精神和运动状态改变，主要表现为日常生活改变，如活动力减退，睡眠-清醒循环的改变，认知、意识及运动功能障碍等。在有关精神状态的检查中应注意评估意识水平、对检查者注意力及合作程度、完成测试的速度及情感（淡漠或迟钝）等。脑神经多为正常，但可有轻症狂躁及发音困难，运动检查可见语调增高、运动迟缓、共济失调、深腱反射亢进或体位反射障碍。异常运动常见震颤及扑翼样震颤，原发感觉状态则较正常，亦无局部神经定位体征。综合性神经学检查包括意识、定位、认知功能、感觉及运动功能。
2. 腹水 腹水是肝衰竭的常见体征。少量腹水只能在肘膝位叩诊脐部显示浊音而确定，中等量腹水则出现显著的移动性浊音。大量腹水时两侧胁腹膨出如蛙腹，检查时将左手置于患者的右侧腹壁，以右手指叩击左侧腹壁，左手掌便可感觉到一种波动感。病毒性肝炎肝衰竭发生的腹水一般不伴有腹壁静脉怒张，而肝硬化门静脉高压发生的腹水往往伴有不同程度的腹壁静脉怒张。
3. 出血 出血症状也是肝衰竭的常见表现。据统计肝衰竭时出血的总发生率高达73%，其中严重出血发生率可达30%以上。最常见的出血部位是胃肠道，主要是胃粘膜糜烂和食管胃底静脉曲张破裂所致。其他部位包括鼻咽、肺、腹膜后、肾脏和皮肤注射部位。少数肝衰竭患者在病程中突然发生死亡，但找不到直接致死原因，通过小脑延髓穿刺证实为颅内大出血。颅内出血虽然少见，但后果严重，应引起重视。
4. 脑水肿 急性肝衰竭时常见脑水肿，严重者可发生脑疝。缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等因素是引起脑水肿的主要原因。
5. 肝肾综合征 在肝衰竭或失代偿期肝硬化时，由于内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列腺素E2（PGE2）减少以及有效血容量下降等因素导致肾小球滤过率和肾血浆流量降低，从而引起急性肾衰竭。这种肾衰竭多为功能性的，但亦可发展为急性肾小管坏死。
6. 肝肺综合征 肝衰竭或失代偿期肝硬化患者可出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变，统称为肝肺综合征。产生的原因是肺内毛细血管扩张或/和动静脉分流所致。
7. 成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 急性肝衰竭时，肺内血液分流量增大，血液氧合度下降，加之昏迷易致呼吸道分泌物滞留、肺部感染和出血，以及大量腹水使纵膈抬高而压迫双肺，均可严重影响换气功能，引起低氧血症。低氧血症导致血管内皮细胞损伤和代谢性酸中毒，使肺毛细血管通透性增加。内毒素直接或间接损伤肺毛细血管-肺泡界面，促使血浆外渗。肝细胞广泛坏死释放大量凝血活酶入血，触发凝血系统，加之内毒素血症的促凝作用，均易致播散性血管内凝血（DIC），加重肺脏及其它脏器微循环。以上因素共同促使ARDS的发生。
8. 继发感染 肝衰竭患者常伴有免疫功能下降，容易发生继发感染。据估计约80%的肝衰竭患者可发生细菌和真菌感染，常见自发性细菌性腹膜炎及肺部感染等。继发感染是肝衰竭患者的主要死亡原因之一。 lihai1999 wrote:
我想重型肝炎的问题也是蛮多的，有时个人能力有限，并不能将临床遇到的所有重要问题都提出来，那就需要集思广益了，我有几个问题想请教各位你们是怎么做的：
1、重型肝炎病人需不需要做肝穿病理检查？你们做不做？
3、重型肝炎需不需要检测病毒学指标？为什么？
希望各位同道各抒己见！
个人意见：
1、对于肝炎病人，理论上不管轻重最好做一下肝穿病理检查，以明确肝脏病变发生的状况。但从重型肝炎病人身体状况考虑，做肝穿病理检查可能会加重病情，所以我们一般是不做的。
3、重型肝炎也需要检查病毒学指标，病毒数量（DNA）能够反应病毒在体内活动的状况，为临床治疗提供参考。 zhangtianke wrote:
个人意见：
1、对于肝炎病人，理论上不管轻重最好做一下肝穿病理检查，以明确肝脏病变发生的状况。但从重型肝炎病人身体状况考虑，做肝穿病理检查可能会加重病情，所以我们一般是不做的。
3、重型肝炎也需要检查病毒学指标，病毒数量（DNA）能够反应病毒在体内活动的状况，为临床治疗提供参考。
肝脏的病理是比较重要的，可是临床实施常很少进行，因为zhangtianke医生说从重型肝炎病人身体状况考虑，做肝穿病理检查可能会加重病情，可能也与目前的医疗环境比较恶劣有关，医生在做损伤性操作的时候总忐忑不安，因为患者可能会把任何不好的事情怪在这种操作之上，引起纠纷，而判断这种关联的最终决定权在非专业人员手中，总没有必要干活落埋怨吧，这时中国医生不会有积极的进行研究探讨的情绪了，医学受到法律干涉实在是不幸的，从理论来讲，这种操作也不会对患者病情有加重，但重肝病人随时会有病情迅速加重而已。
对于重肝抗病毒治疗，我还是抱有谨慎态度，虽然我们也在尝试。 zwnzwn wrote:
请教重症肝炎的抗病毒治疗经验。（拉米夫啶）
指慢重肝，亚急性重肝而言。
关于重症肝炎的抗病毒问题，我也谈一点感想。
在早些年，对重症肝炎的抗病毒的治疗是否定的，当时的理由是，重症肝炎是由免疫功能紊乱引起的，是由于机体的免疫系统为清除肝炎病毒，发挥免疫病理作用，即在清除病毒的同时，造成了肝细胞的坏死、破坏。而如果加以抗病毒治疗，势必加重这种免疫病理作用。因此不主张使用。
可现在大多数学者，还是主张使用，原因是虽然重症肝炎是由免疫超强引起，但如果通过抗病毒减少病毒的复制，可以减轻这种免疫病理作用。也即可以减轻免疫的反应，势必由免疫细胞释放的细胞介质，也就减少。二次打击也明显减轻，内环境得到改善。
我们这些年也使用较多，虽然没有统计，但自觉还是可以提高疗效的。 同意楼上的
发点感慨吧，当了多年医生，也经手了许多重肝病人，还是一句话：个体化治疗。目前还没有一个放置四海而皆准的有指导性的方案，大多还是经验性的治疗，自己也惭愧，目前还是用药一锅上的多（谓之综合治疗）：抗病毒，激素，促肝，抗感染，日达仙，加上人工肝，（肝移植我们医院还没开展）至于效果，尽人事，成天命吧（大家不要笑）不过用下来，我还是喜欢用可耐针加用DXM冲击治疗的方法，自己很赞同应该“釜底抽薪”的抗病毒加免疫调节，在抗病毒的基础上，我觉得用上点DXM应该是安全的；免疫调节的用药，我很喜欢用泰来肽，大剂量的！
还有的话，我觉得预后的判定很要紧，目前还是根据临床经验（PT,胆固醇,有无并发症）来的，应该和患方注意沟通，丑话说前头啊（这年头，大家都不容易） 1)丙氨酸转氨酶与总胆红素出现分离现象、凝血酶原活动度呈低水平、总胆固醇低水平是判断各型重症病毒性肝炎的重要指标,目前我们多习惯于用实验室检测胆酶分离、高胆红素血症、凝血酶原活动度低限值及胆固醇低限或危险值来界定各种重型肝炎，应该说总体上是对的。
2)当出现上述实验室改变时，一定要想到重型肝炎，尤其在肝组织学检查困难、当前医疗安全需要某些客观依据界定情况下，这些指标是相当重要的,但部分病例临床病理表现不完全典型，不一定各项指标俱全。原因:急性急型肝炎较典型，系由于各种病毒性因素侵入后，机体出现迅速而剧烈的免疫亢进反应，短期内大量肝细胞坏死，毛细胆管、小胆管淤胆，上皮细胞变性、坏死、脱落、排列紊乱等，肝功能严重受损，因而大多出现典型指标变化。慢性重型肝炎一般是在长期慢性肝炎及肝硬化之较严重肝损害基础上形成的大片肝细胞坏死，病理损害是较重的，因此易出现较典型而全面的改变。而亚急性重型肝炎的病理损害是在肝细胞新旧不同大片坏死的基础上，伴有明显的肝细胞再生，因而临床指标可能会随着损害出现各种波动。
3)高胆红素血症、胆酶分离、凝血酶原活动度低限值以下、胆固醇过低与病毒性肝炎重型化呈正相关，但不一定所有指标同时出现。当然指标出现越全病情越严重，需高度重视。而单一指标出现亦应考虑重型肝炎，以正确指导临床治疗
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