【分享】简单有效的方法，轻松搞定剖宫产
１方法：Ｌ1~2硬膜外穿刺，成功后，自穿刺针推入0.75%BUPIVACAINE3ml,置管，h回抽无血，脑脊液分次推入2%lidocaine肾上腺素9~12ml，无禁忌加ＮＬＡ，视产妇情况增减，２０分钟后手术．呵呵，注意平面是肯定的了！２.探讨：以往每每遇到剖宫产，老是效果不好，这些方法都搞过：先向下推药，再向上置管；联合［ＣＳＥＡ］；加快推药速度；找更有效的局麻药，实在不行加ketamine20mg,但是个人体会，都有不尽如人意之处！
３．菜鸟自己对此方法的解释：硬膜外主要的问题是麻醉带的长短及其正确的位置很重要，但是，往往是长度不够而影响了效果，增加长度的方法不外有这些，多点穿刺｛这不现实｝，反穿推药顺向置管｛往往有出血的危险｝，加大局麻药的量｛有中毒的危险｝，我想，我这种方法的另一个优点就是，出血的很少，
不信，你试试？
转自丁香园 目前很多同行在作剖宫产麻醉时,仍选择单纯用硬膜外麻醉.该法的缺点主要是有一定比例的麻醉不全.其主要原因是:骶神经阻滞不全和阻滞时间不够.gydzx楼主的办法可能对麻醉不全会有所改善.类似的方法本人也常使用.但本人做法与楼主稍有不同,提出供参考:
1.穿刺点为L2-3,穿刺成功后经穿刺针注入0.75%布比卡因5ml,然后向头置管.这样对骶神经的阻滞会完善一些.但穿刺时损伤硬膜外血管引起出血时不应贸然经穿刺针注入局麻药.
2.改平卧后仍需要经导管注入含1:20万肾上腺素的2%利多卡因3ml作为试验量,在排除血管内注射和误入蛛网膜下腔后,再注射麻醉量7-10ml.以策安全.
3.小孩娩出前可用曲马多50-100mg iv,以期加强镇静.镇痛和防治寒颤,且可避免对母婴的呼吸抑制.
如果同行在剖宫产麻醉时不想选用腰硬联合麻醉,又要改善硬膜外麻醉的效果,不妨试试以上方法. 强烈反对０.７５％bupivacaine,3—5ml一次性推注，这样太危险了。要是在珠网膜下腔呢？你不是完了吗？ 我也谈一谈自己的经验，不当之处，敬请谅解！
1. 旋转穿刺针的确会增加穿破硬膜的机率，但是我采取旋转穿刺针的同时经穿刺针往硬膜外腔注入生理盐水，相当于推开硬脊膜，这样穿破硬膜的机率将大大下降。
2. 另外，作剖宫产时，椎管内麻醉如果阻滞平面不当，很易致产妇在婴儿娩出前感觉不适甚至疼痛，但婴儿娩出后往往就没有这种情况了（具体机制我也搞不明白，请高手指教），为避免此种情况，我往往于试验量后经硬膜外导管注入氯胺酮30mg（即亚麻醉剂量，不会对婴儿产生不良影响），这样手术未开始时，产妇已经入睡，然后严密观察，当产妇有体动反应，即将清醒时，这时一般婴儿已经娩出，可立即静注力月西2－3mg，产妇再次醒来时，手术已经结束了，这样似乎更人道些。 硬膜外做剖宫产总有效果差的时候.硬膜外效果不完善有很多原因.现在医生和病人只要你麻醉效果比别人做得好,就认为你水平高呢.我本人喜欢做联合腰麻,简单而效果确切 楼主和本人的一个帖子引发了网友的兴趣和讨论。其中不乏很好的意见,对我有不小启发和帮助。现就其中几个问题再谈谈个人看法。
1.对楼主“轻松搞定”的提法我认为有些不妥，因为其内容是改善剖腹产硬膜外麻醉效果方法的“探讨”或“体会”。事实上，要安全做好剖腹产的硬膜外麻醉，做到效果好，并发症少，临床应用又方便实用，也不并非简单方法就能轻松搞定的，仍然一些理论和实际问题有待改进和探讨。
2.linmu0309 网友对于"为何 不穿刺成功以后直接推注liduocain”的建议是中肯而合理的。如果手术者已经到手术室，或手术能准时开始的，我们也常用利多卡因或碳酸利多卡因3ml-5ml于插管前推注。之所以用布比卡因,是因为本单位产科医生经常迟到，因担心注利多卡因后作用时效不够，才选用长效局麻药布比卡因的。
3.硬膜外置管前能否推注局麻药：硬膜外置管前推注3ml-5ml局麻药的做法虽然不是常规的操作方法，但实际工作中也常用到,且文献上但也未列为禁用。在《临床麻醉学》教材第4版（本人手头无最新版本）中“有人建议于插管前先注入3-5ml局麻药，以避免插管所致的病人不适，但对于情况差的病人，仍以插管后再注药更为安全”。可见谨慎地应用此法也并非完全无根据.至于向头置管前注药能增加药液向骶部扩展，本人并未做"深入的研究和实验",这仅是临床工作者的经验体会，几十年前的的一些老一辈麻醉工作者就有这样做的。建议有兴趣作临床麻醉科研的同行，可否以此作为一个题目深入研究，拿出有随机对照的证据，弄清楚：这究竟是“心理作用”？还是确实有效？以免一些模糊观点继续“误导”后人，甚至“误人子弟”！
4.布比卡因是否可用于剖腹产麻醉：cpr125网友说，“ASA明确禁止用高浓度的布比卡因用于产科麻醉”.我查了一些资料，尽管在美国有“建议0.75％布比卡因不用于产科麻醉”的资料，但这是20多年以前的事，而且至今还存在争论。以下是权威著作中的一段论述,摘录以供参考:“In 1983, the FDA stated that 0.75% bupivacaine was no longer recommended in obstetric anesthesia as a result of a perception that systemic toxicity with that concentration resulted in more difficult resuscitations than occurred with the lower concentrations. The evidence for this action remains controversial, although it does appear that bupivacaine and etidocaine are more likely to impair myocardial performance and conduction than other local anesthetics when systemic toxicity occurs.-—Miller Anesthesia 6 th ed.
在国内的麻醉学教科书和权威参考书上，也没有查到“禁用”的规定。在《当代麻醉手册》（2004年版）中：根据“有文献报道产妇应用布比卡因产生的心脏毒性难于复苏，因此建议产妇慎选布比卡因的浓度和剂量。”其表述客观而谨慎，但并没有“禁用“之说。在长期实践中，应用布比卡因增加可怕的心脏毒性的事件事实上也并未发生，因此认为,只要避免用量过大和血管内注射，布比卡因的应用仍然是安全的。(麻醉版网络E盘:东南大学附属中大医院 麻醉科 景亮最近的ppt文件<布比卡因，临床麻醉还能用吗？>中有丰富的资料.)
就楼主和本人前面的帖子中提到的硬膜外腔置管前推注0.75％布比卡因3ml-5ml，所用的布比卡因剂量仅为22.5mg-37.5mg之间，离100mg-150mg的安全剂量甚远；说到浓度，硬膜外穿刺成功后总要注入2ml-3ml的生理盐水以证实穿刺针是否进入硬膜外腔，此时再注入3ml-5ml的0.75％布比卡因，已被稀释成远低于0.75％的浓度了。如果这样的浓度和剂量都不敢用，岂不对布比卡因在产科的应用过分恐惧了吗？
5.剖腹产麻醉选硬膜外麻还是腰硬联合麻（CSE）：剖宫产是选脊麻、硬膜外麻、还是CSE，完全是依据麻醉者个人的喜好和经验，很难说谁对谁错,谁先进谁落后。不过，提倡用CSE的网友也应该知道，CSE也有其潜在的危险和缺点，如：不能正确判断经导管的试验剂量的作用；注射脊麻药后硬膜外导管置管困难或失败；硬膜外注药增加脊麻向头端扩展的危险。正是由于CSE并非十全十美，才使许多同行仍在不断寻求改善硬膜外效果的方法。
以上个人拙见，欢迎讨论和指正，如有得罪之处，还请见谅。 我个人觉得，剖腹产做硬膜外麻醉的效果还不是很理想啊，我以前也试过穿刺点选择L2-3，向头置管，在穿刺过程中，把针的斜面调向尾侧，先给药3－5毫升，然后再调过针的斜面置管，但是就是这样做我觉得效果也不是很理想啊。但是最近几年产科的手术改用了腰麻或联合，我觉得非常的满意。
其实我也干了10多年的麻醉了，但是我觉得剖腹产这种手术的麻醉真的是挺棘手的。因为要保证患者尽量在无痛的情况完成手术，又要保证患者的生命体征的平稳和胎儿的安全。但是由于孕妇本身的特殊性做到这一点不是件很容易的事啊。 我来说说我对剖宫产手术麻醉的一些经历。
刚工作时对剖宫产手术麻醉可以说是能避就避，真难啊！不过遇到了好妇产科主任，她对我说过这样的话：麻醉没打好没关系，以前剖宫产手术局麻都开过。好好学！——莫大鼓励，再次向笪主任致敬！
现在总算可以向“效果不好”说声88了。愚人的做法：
1、L2-3穿刺，力保正中穿刺，置管也较顺利。个人认为正中置管穿刺最为重要。每例我都从两个侧面观察穿刺针是否位于正中。
2、穿刺成功翻身后，以2%利多卡因4ml为试验量，然后根据平面用药（碳卡20ml加芬太尼0.1mg含付肾）。一般需用10ml左右。有很多文章认为芬太尼与局麻药合用可提高麻醉效果，对新生儿的Apgar评分无明显影响。
3、婴儿娩出后视具体情况酌情使用氟呱啶。不过很少需要。
个人的一些观点：
1、腰麻效果确切，但硬膜外更安全，且硬膜外还可留作术后镇痛。另有一些高危病例也不适宜使用腰麻，如妊高症。
2、联合阻滞现在很流行，但正如xq_zhong888 战友所述，需要引起各位战友的注意，术中要注意监测。
3、硬膜外麻醉在术中取出胎儿后，可出现麻醉平面向上扩散，不知行内有无解释？个人认为可能与胎儿取出后解除了对下腔静脉的压迫，下肢血液回流无碍，缓解了椎管内的静脉扩张，更有利于药液扩散。但矛盾的是：椎管内的静脉扩张缓解，椎管内的容积也相应扩大，又可容纳更多的药液。究竟为何？还请知情的战友不吝赐教。 1、不要觉得麻醉作不好就可笑，谁又能保证100％麻醉效果好？？？麻醉医生首先应该理解自己。
2、硬膜外麻醉本身就有缺陷，即使穿刺感觉非常成功，有时效果也不是特别好，常需要静脉麻醉辅助。
3、布比卡因的外包装盒上就标明：禁用于孕妇。但是，我想低浓度、小剂量布比卡因用于产科手术还是可以的。
4、我们习惯用10mg低比重布比用于腰硬联合麻醉，效果一直不错。但是平面高、低血压、呼吸困难的并发症几率高，需要密切观察，以保证安全。 现在妇产科的水平提高了 手术时间明显比以前快了 硬腰联合的效果是不错
但总觉的如果硬膜外就可以了干吗还要联合呢? 破腹产做为产科的基本手术
对麻醉的要求 我们能否简单点 简单而有效的满足呢 简单而有效才是最美的
我科现用碳酸利多卡因单次硬膜外使用20ml 麻醉满意率达98% 如果产妇要求镇痛 基本可使围手术期无痛 如出现并发症 对症处理即可 我的观点是选择腰麻.
L34或L45向尾侧注药.
谢谢.注意:
1,手术床抬高15至20度
2,麻醉前快速补液200至300毫升平衡液[视心功能的情况]3,注射速度和平时的腰麻一样看我一眼,我会倒吗
注药后改为平卧位调节平面.
药物:0.75%布比卡因1至1.5毫升加入0.2至0.5毫升高糖增加比重.
这样效果会很好的.
还会避免硬膜外在切开腹膜时的会阴牵涉痛.
请大家点评 我做剖腹产
硬外麻醉时,L2-3穿刺，向头侧置管3.5cm，实验量2%利多 5ml，5分钟后，无异常，则再加2%利多 5ml。再5分钟后加（1%利多+0.375%布比）5ml。效果一般不错。在加第二个利多以后就可以让医生洗手。
我比较喜欢使用蛛网膜下腔麻醉，方法是：L3-4穿刺，给轻比重的0.12%布比卡因9ml（视产妇身高而定，低于1.5M则要减量）。改平卧位之后立刻试平面，只要平面超过T8，则要立刻将床由水平改为头低位。这样既可以保证效果（我们这里做剖腹产一般1个小时左右可以结束），而且空腹的产妇不会出现恶心，呕吐。一般仅出现一过性的低血压，在麻醉补液200-300ml 后一般不需使用升压药。
我在蛛网膜下腔麻醉麻醉的时候最重视的就是床的位置 我刚踏入医院,开始我的麻醉生涯,但做的剖宫产手术,我个人认为不少!说说我们医院的情况,如有不对的地方,请各位老师指点!
我们医院大夫常用腰硬联合麻醉,因我们医院妇产科大夫工作积极,力求速度,固选此法!选穿刺点L2-3(多用)\L3-4.常用布比0.5%的1.5ml.效果不错,可病人常感觉呼吸困难.血压下降明显!心率减慢!病人常有恶心,呕吐.在孩子出来前,和腹腔探察时上述症状明显.
而且腰硬联合麻醉的麻醉平面很难掌握.关键推药速度难以把握!
再者,妊高症者用该麻醉方法风险更大!
所以,我个人总结一点经验,在推药时速度要均匀,且时间掌握在一分钟!备好阿托品,麻黄素!严密观察应该没有问题!
再就是,要是病人不急,大夫没有特殊要求.我个人认为还是硬膜外比较安全.要是时间够的话，效果还是不错的.我觉得以下方法都可以,且相差不大
1.T12-L1为穿刺点,向下置管,先推2%利多4ml实验量.等几分钟看看平面的扩散广度.第二次用药,量要大,起到扩散平面的作用一般(利多:布比 1:1)8-10ml.等有平面了,即可消毒手术了.效果可以!
2.L1-L2为穿刺点,向上,向下置管均可.向上置管时,在硬膜外穿刺成功后,回抽无血,无脑脊液,直接向下推药,一般0.5%布比3-5ml.向下置管时,则相反!效果可以!但如有血,脑脊液流出,不能直接推药!
3.L2-L3为穿刺点,向上置管4cm.先2%利多5ml实验量,顺便观察平面广度.视平面广度给第二次量.量要大于5ml.起到扩平面的作用!但防止平面过高!药一般用利多,布比的混合液.量7-12ml不等!
我个人认为这些方法可以运用,如有不对的地方,请各位老师指出!谢谢 我想请教楼上的一些兄弟，L2-3，L3-4置管你们的平面能达到T8、T10吗？硬膜外的导管有几厘米？而平面的宽度与药物的容量（多少ml）有关，阻滞程度与药物浓度有关，剖腹产要想没有牵扯痛，平面要上到T4，试说我们可能要那么高的平面吗？而在胎儿出来后的痛主要是牵拉子宫和清理腹腔牵拉腹膜引起，这要求我们上下都要照顾，我们平常的一点法很难兼顾。这要求手术医生手法要轻柔，最好别把子宫抱出腹腔，那样产妇就好些。我们一般穿刺T12-L1或L1-2置入3-4cm，放平后给于2%利多3-5ml，5分钟后测平面，根据平面给予2%利多7--10ml，15分钟后开始手术。效果不错。术中可以追加利多和芬太尼的混合液5ml（芬太尼50ug）。这样即安全又经济。这只是我的个人体会，请多指教。 最近国内几家三甲医院连续因为剖宫产而出现医疗官司，原因是术后患者出现下肢感觉及运动功能障碍，造成这种情况的原因当然有很多，有手术方面的因素也有麻醉方面的因素，但综合考虑似乎麻醉方面的因素占主要。因为这些患者均使用了蛛网膜下隙麻醉，而且因为患者孕激素的升高，小剂量的局麻药就可导致神经脱髓鞘，从而造成术后感觉运动功能障碍。因此，目前国内已有几家大医院主张做剖宫产麻醉时仅使用硬膜外麻醉而不主张使用或联合腰麻。而且，个人认为，剖宫产一般情况下都很急，做硬膜外的话起效时间当然会比腰麻慢许多，但是为了患者的安全及医生自身的安全，还是在避免使用腰麻的前提下通过提高硬膜外麻醉的起效时间和阻滞效果来做会比较好一些。因此个人主张在给药时仅给2%利多，3-5ml试验剂量后间断给药，每次3ml，总量12ml-15ml，起效快，扩散快，肌松也较布比好，作用时间也比布比短。效果一般都很确切！
PS：上大学时我曾经被做过关节镜手术，当时被打的腰麻，效果当然很好，但人家又给我加了咪唑，结果当时我就迷迷糊糊了，想睡觉。但意识是清楚的，只要医生跟我说话我还是能准确应答，不说话我就迷糊过去了。手术大概做了半小时，可是回到病房以后我就迷糊了一天！就是困，就是想睡觉，可病房护士又不懂，交待看护我的同学，不能让我睡着，如果我睡着了还要把我拍醒！那时候是学生，什么都不知道啊，以为真不能睡，结果我一睡就被同学拍醒了，那叫一个痛苦啊！所以现在我个人主张只要是椎管内麻醉，只要硬膜外，腰麻效果好，我就绝对不会加用辅助药物，那样的话只是方便了麻醉医生和手术医生，以为病人睡着了就好了，大家就可以自由言论也不怕被病人听到了，可大家就没想到病人回去以后会怎么样，病人自己的感觉如何，病人这一天的精神状态会怎么样。以上这些如果没有自己的亲身体会是不会了解的。因此除非病人主动提出想睡觉那样可以给咪唑，否则绝对不要强给。搞不好病人睡着了以后反而躁动。不要为了让自己管理方便一点省心一点就老让病人睡觉，以为这样还“人道”一些，其实反而是很不人道的。那不如上全麻算了！要记得，医生所做的一切都是为了病人，要从病人的角度出发，多考虑考虑病人的感受！个人观点，欢迎批评指正。 [quote][b]引用第4楼[i]emxz[/i]于[i]2007-02-11 13:53[/i]发表的[/b]:
硬膜外做剖宫产总有效果差的时候.硬膜外效果不完善有很多原因.现在医生和病人只要你麻醉效果比别人做得好,就认为你水平高呢.我本人喜欢做联合腰麻,简单而效果确切[/quote]
没错啦,现在已经不需要做单纯的硬膜外麻醉了.
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