[求助]我笨死啦,臂丛还打不好
2000年工作，臂丛还打不好，唉！昨天一患者，女，84岁，肱骨颈骨折，该患者很瘦，可我还是扎了半天，呜呜呜.......
帮帮我吧
转自丁香园 我感觉肌间沟法最容易，我使用自己研究的一针法，也就是一针进去就行了，效果很好。下面是我的一篇文章的方法和讨论，仅供参考。
水平进针经肌间沟臂丛阻滞
体位与一般肌间沟阻滞相同。 A组，在胸锁乳突肌锁骨头的外侧触及前斜角肌，前斜角肌外侧为中斜角肌，两条肌肉之间可触及肌间沟，令病人头部后仰有利于触及清楚。选择锁骨上 2.5~3cm与锁骨平行的横线和肌间沟相交的点为穿刺点。用5号3.5cm长球后注射针头，呈水平位，针尖指向胸锁关节，针杆与人体纵轴成40度角左右。进针过程中感觉到针尖有两次穿过筋膜的感觉，针深1.5cm左右，即已到达臂神经丛内（此时病人可有上肢的异感），回抽无异常，缓慢注入局部麻醉药。在注射一半药量时，观察注射部位肌间沟情况，如果肌间沟处没有变化则应将针退出3~5mm再注入剩余药物；如果肌间沟处有明显膨起则应将针向前推进3~5mm回抽无异常再注入剩余药物。
传统的阻滞方法需要寻找异感，否则影响效果，盲目试探容易造成损伤，特别是水平进针盲探时可能损伤椎动脉[1]，进针角度和方向不固定，初学者不易掌握。我们通过观察颈部臂神经丛的位置、形态，以及和周围组织的解剖关系，发现臂神经丛在肌间沟内呈扁平束条状，与人体冠状面平行，臂神经丛上边缘在肌间沟处位置表浅，经过皮肤、皮下组织，穿过颈阔筋膜和神经鞘即可到达神经丛内，在此位置与脊柱横突（椎动脉）、锁骨下动脉和胸膜顶有一定的距离。根据臂神经丛的解剖形态和位置，如果在人体冠状面上（仰卧位时呈水平位）经肌间沟进针直接刺入臂神经丛，针在神经丛内有较长的距离可以提高麻醉成功率；针尖指向胸锁关节，控制进针深度，可以避免损伤胸膜、椎动脉和锁骨下动脉；该部位臂神经丛位置表浅[2]不需要寻找异感。进针操作一次完成。使用这种分次注药的方法可以提高麻醉效果，减少并发症，麻醉阻滞维持时间较长。
通过结果可以看出，水平进针经肌间沟臂神经丛阻滞麻醉可以明显提高上肢尺侧感觉神经的阻滞效果，主要是与该方法的进针角度和注药方法有关。虽然两组臂神经丛阻滞的总有效率不同，但是在统计结果上无显著性差异。总有效率是以是否能够完成手术来衡量的，因此手术切口的部位不同可能会影响到统计结果。上肢各神经的平均阻滞率也许能够进一步反应臂神经丛的阻滞效果，本研究结果显示水平进针的方法平均阻滞率明显提高。
水平进针经肌间沟臂神经丛阻滞麻醉的优点是：定点、进针方向和角度明确，操作容易掌握，适宜初学者；不需要寻找异感，用于不能配合的患者具有优越性；效果好，麻醉范围可达上肢的各个部位，适宜从肩部到手部的各部位手术；成功率高，只要定点准确，进针深度适当，则效果可靠；由于从穿刺到针尖进入神经丛内没有经过其它重要组织，所以可避免损伤血管和胸膜，针尖指向胸锁关节更不容易损伤椎动脉和锁骨下动脉，减少并发症的发生。 谈几点个人作臂丛阻滞的体会：
完善的臂丛阻滞要使上肢尺侧和桡侧感觉神经都被阻滞，本人是同时进行腋路和肌间沟阻滞，如果要扎止血带，或行上臂手术，还需同时作肋间臂神经阻滞。
1.肌间沟进路的阻滞有主张找异感的，也有主张不找异感的。本人不刻意去找异感，只要进针位置和方向正确，感觉到有“过膜感”即可注入局麻药。通常在肌间沟平C6横突处进针，针的方向指向外、后、下。在肌间沟的内侧有大血管、膈神经和胸膜顶等重要脏器，属“危险区”，肌间沟的外侧除臂丛神经外无其他重要脏器，属“安全区”，这就是为什么穿刺针不向内而指向外的原因。又由于与颈椎横突平行进针法有误入椎管内或损伤椎动脉的担心，故主张针向下（即指向病人腰的方向）。总之，肌间沟进路成功的关键是要找准肌间沟；安全的主要措施是是防止药物误入椎管内和血管内，避免损伤胸膜。
2.同时加用腋路臂丛的原因是：肌间沟法使桡侧阻滞较完善，尺侧往往阻滞不全；而腋路法则相反，尺侧阻滞完善，桡侧往往阻滞不全（肌皮神经在腋鞘的近短穿出而不易被阻滞），二法合用可相互补充，使阻滞更完善。腋路法成功的关键是找到明显的腋动脉博动最高点；主要的安全措施是防止将药注入血管内。本人用头皮针穿刺，由于有塑料管作缓冲，在推药时针头不会移位，能有效防止麻药“不知不觉”误入血管内的事故。
3.肋间臂神经起自T1-3脊神经，行走于上臂内侧近端的腋鞘表面，支配上臂内侧部分皮肤感觉，由于该神经不进入腋鞘，故臂丛阻滞时不能被阻滞。为阻滞该神经，可在腋路阻滞时将针退至腋鞘表面，作横向浸润1/3周即可。
4.局麻药配方：本人常规用含有0.67%利多卡因和0.25％布比卡因的合液（加1:20万肾上腺素），总量30ml左右。时间短的手术也可用1.3%利多卡因（加1:20万肾上腺素）30ml左右。
临床麻醉是实践性很强的学科，需要多实践，多摸索，不断总结经验，相信不久你就会如鱼得水，运用自如了。以上是自己的应用体会，不知道对楼主有没有用，仅供参考。 2． 臂丛阻滞歌
臂丛阻滞，临床常用。
一般进路，分为三种。
腋窝肌沟锁骨上，各种操作法不同。腋路方法易掌握，
穿刺定在腋窝顶。先让病人行军礼，触摸动脉有搏动。
朝向动脉把针进，针碰管壁绕路行。动脉两侧找异感，
触电感觉针不动。动脉上下来注药，可用三四十毫升。
适用前臂作手术，没有严重并发症。个别出现效不佳，
远侧神经再补充。反复穿刺伤血管，动脉血肿易形成。
详看解剖慎操作，尽量减少并发症。肌间沟，也常用，
初作麻醉别施行。此种方法事故多，一旦失误能要命。
病人仰卧肩垫枕，面向对侧不能动。颈六横突最明显，
手指一摸就很清。找到前中斜角肌，两肌中间把点定。
下侧肩胛舌骨肌，三肌中间为臂丛。针向内后下方刺，
穿过筋膜有落空。深约1~2厘米， 出现异感易成功。
注药二十至三十，上肢手术可施行。针抽液、血别注药，
此处意外较严重。隔N喉返被麻醉，甚至出现霍氏征。
对症处理勿紧张，麻药消失复功能。穿刺失误全脊麻，
抢救不力易丧命。锁骨上，作臂丛，需先掌握其组成。
组成颈5到胸1， 根根出自椎间孔。斜向外下成三角，
臂丛包在鞘当中。麻药进入神经鞘，准确药少也成功。
要想产生好效果，体位首先来调整。仰卧扭头臂垂膝，
锁骨中线把点定。手顺胸乳肌后滑，顺藤摸瓜找臂丛。
锁骨上方一厘米，前中斜角肌当中。锁骨下A位下前，
手指触摸有搏动。血管后方把针进，碰到一肋针就停。
深约2~3厘米， 过深易致血气胸。针向下后勿偏内，
缓慢进入方向正。有时出现麻电感，找无异感再调整。
反复穿刺要谨慎，一定减少并发症。大血肿，伤臂丛，
手指麻木不能动。喉返星节被阻滞，麻药入血添毒性，
呼吸困难如出现，可能阻滞隔神经。症状轻者可处理，
并发气胸较严重。需和外科同治疗，处理不当有险情。
此法需要有经验，初作阻滞谨慎行。
3． 腰丛阻滞歌 腋入臂丛要想效果好，要保证2点：1，在鞘内，2，足够的容量 1.腋路加肌间沟阻滞使上肢尺侧和桡侧感觉神经都被阻滞,较单一径路阻滞可提高成功例数。
2神经刺激器定位下的神经阻滞可确保成功。
3多径路，足够的局麻药容量后效果不明显，应果断改氯胺酮静脉全麻或静吸全麻，以确保患者安全。
4臂丛阻滞是盲探操作，且臂丛神经解剖尤其肌间沟径路变异较大，所以“臂丛还打不好”情有可愿。多实践，多摸索，不断总结经验，臂丛成功率会提高的。 有人吹牛，干了几个月就可以打好臂丛，没有一下子就成的。我的体会：
1.进针可以在肌间沟上3CM
2.最好有异感
3.可以考虑用0.375的布比。但量不能太大
4.腋路和肌间沟最好不同用，只要两者其一效果好，可以满足各中手术 说说我的看法。
工作这么多年做臂丛神经阻滞也不少，但感觉臂丛麻醉是所有麻醉方法中最没有明确指征的，当然效果也是最没有保障的。
1、臂丛神经的行走要掌握 每个人的高矮胖瘦是不一样的（我曾见过三例锁骨骨折患者的臂丛神经是在锁骨面上经过，并不是在锁骨下穿过），在运用肌间沟法时要大致在体表上可以画出臂丛神经的投影。
2、不要盲目进针 在心中有个大致的方向和深度后进针是减少并发症关键，最不可以取的是一味追求异感，这是造成气胸的主要原因。
3、对于肥胖患者 最好不要用肌间沟法做肘关节以下的手术麻醉，可以运用腋路法。如果肌间沟法失败，可以等四十五分钟后再用腋路法，避免局麻药中毒。
对于楼主所说的病例我的处理方法会是：
1、明确患者的神志 让患者明白什么样才是触电的感觉
2、充分暴露患者的患肢 方便观察针尖达到神经周围的肌肉反射
3、可以用低浓度大剂量的方法 低浓度主要目的是降低局麻药的毒性，大剂量可以避免阻滞不完全
以上意见仅供参考。大家多做交流，共同提高麻醉质量和安全。 臂丛麻醉关键是了解臂丛神经的走行，及其路径的体表标志 。严格讲神经阻滞麻醉时寻找异感是不合理的，因为只要有异感，就说明扎到了神经，就会对神经造成一定的损伤，神经损伤的恢复是很缓慢、很困难的。因此使用神经定位刺激仪当然最好，但不是到处都有的，其时解剖定位非常好用。 好好看书、看标本，再结合自己的想象、悟性和经验，无论什么神经阻滞都可以打好。偶有阻滞不全加用辅助药即可。但要注意：
选择什么入路，要看手术部位。比如臂丛阻滞前臂或手部手术腋路很好，但上臂手术就不大合适了；
要看病人情况，需要全麻时还是全麻，否则宁愿局麻做；
需要加辅助药时更要注意，是阻滞不全还是完全无效；是否饱胃等等。如果是完全无效，或是80多岁，一般情况又差，用药要慎之又慎。不要给自己找麻烦，如果局麻不能手术，还是全麻安全些。 **** Hidden Message ***** 有时臂丛效果不好而手术又开始了，用氯氨酮加安定或咪唑安定全静脉麻醉不妨为较理想的方法，疼痛对84岁的老年带来的打击比氯氨酮加重心脏负担的风险更大，氯氨酮镇痛效果理想，在麻醉深度合理的情况下，消除了疼痛，心血管的负担不会增加很大，应可耐受。注意备好急救设施。 我的体会:
1.解剖要熟悉,打肌间沟就要确定手指下肯定是肌间沟,多摸摸就有手感了,手指下会有非常清晰的感觉.
2.如果异感明确却没效果,那么是推药的时候针的位置改变了,所以推药是手要稳,换个那种带个软管的输液针头固定的会好些.还有，异感的位置要确认一下,有些人只是穿刺部位异感,手臂上异感才有效.
3.通常肱骨的效果都很好,最好打,多数不需再静脉加药,或者镇静一下就好了.比较难的是中指啊,无名指、小指这种细枝末节，不过可以打腋路。
4进针的方向是垂直皮肤表面比较好
5阻滞不全还是经常有的，但是通常效果还是有的， 只是不完善，稍微辅助些药物就可以了，比如拿propofol配点ketamin或fentanyl iv pump，又稳效果又好。如果哇哇大叫，那是没效果，静脉药就不是辅助了 我说两句
其实麻醉的操作没有什么特殊技巧,各种书说 的很明白了无非是两点
1.解剖关系要"清楚"
2.要懂得卖油翁的道理
说点体会
1.臂从要从下往上扎,这样效果不好时可以补救(如扎完锁骨上效果不理想,可在肌间沟扎5ml )
2.要熟练掌握一种,最好都熟练
3.要知道各个臂丛的优缺点,适应正
4.锁骨上和肌间沟熟练时可以让他到达每一个手指
5.锁骨上和肌间沟在正常人和瘦人都是很表浅的,个人认为在肋骨面上和横突上有一感的不会超过10% 关键在定位，臂丛效果不好多为定位不正确，我刚学打臂丛时，以在一医院工作两年，以全麻为主，没打过臂从，换工作后，第二天就让主任教打臂丛，他讲摸清肌间沟，在锁骨上两横指，朝向对侧足跟进针很容易找到易感。我认为初学者，最重要的就是定位，其次就是找异感，找到异感推药才有底气，现今屡试不爽，
缺点：膈神经阻滞较多，通常处理就是吸氧床头摇高，提前安慰病人。
优点：易学。我定点通常是病人摆好体位后，在大约环状软骨水平从颈中后先前滑动，第一个明显肌间隙既是，再前多为胸锁乳突肌锁骨头后缘。用药：2%利多 +0.75%布比 1:1混合20毫升 工作至今，臂丛从来没有失败过，本人一直是打肌间沟，针抵到第六颈椎横突后稍向后退，至于异感，如上所说，不要特意的找，试试吧，这种方法比较安全，而且尺侧效果也不错，在没有定位器的情况下，指压病人肌间沟处，病人会觉得手臂有胀的感觉，在这针就可以了。拙见，不要见笑。
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