【讨论】值班时遇见困难气管插管患儿该如何处理？
这是昨天晚上值班时候遇见的病例••••••患儿，男性，6月，4.5kg，因罹患TOF、先天性喉软骨发育不良门诊收治入院，拟行TOF根治术。
晚上23点左右，突发喉痉挛，急拷麻醉科医生行气管插管。到达CICU后，发现患儿吸气严重困难，可清楚地闻及喉鸣音，三凹症明显，SpO252%左右，还发现面相特别（借用下图所示）。患儿全身湿冷花斑，末梢灌注差，根本无法建立静脉通路。患儿非常烦躁，对抗明显，嘱护士肌肉注射阿托品、司可林和吗啡，几分钟后患儿平静，面罩加压通气，同时CICU医生开放股动脉成功，但还没能建立静脉通路。几次试图气管插管，也根本无法看到会厌••••••
请教：1、急插管遇见困难插管病例时该如何处理？
2、无法建立静脉通路时，可否通过动脉给药？若有的话，可以给哪些药物？
3、遇见类似病例，你会如何处理？请给出宝贵意见。
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转自丁香园 不成熟的意见：
1、急插管遇见困难插管病例时该如何处理？
如果发生困难插管时面罩通气尚能维持氧供和二氧化碳排出，则可以给予面罩通气或喉罩通气；如果发生插管困难同时出现面罩通气困难，那么应该采用气管切开，紧急情况下可以采用粗的注射针头，高频通气，目前还有经皮扩张气管切开，但不知是否有适合婴儿的？
2、无法建立静脉通路时，可否通过动脉给药？若有的话，可以给哪些药物？
紧急情况下可以通过动脉给药，但仅仅是在紧急情况下的临时通路，待循环好转后及时改为静脉通路。动脉给药尽量避免刺激性药物，同时要观察动脉远端的血供情况，防止动脉痉挛或栓塞。
3、遇见类似病例，你会如何处理？请给出宝贵意见。
遇到困难插管，估计难度很大，象该病人“几次试图气管插管，也根本无法看到会厌”，也许尽早放弃气管插管，改为其它通气方法是上策，千万别等多次插管，造成咽喉部严重充血、水肿，发展为通气困难，假如又不能及时进行声门下通气，那么病人的生命就命悬一线了。假设该病人发生缺氧、心跳停止，那么是否会认为麻醉医生有不可推卸的责任呢！？插管前的气道评估？用肌松药是否合理？发生插管困难后的处理对策？等等。
个人做法：在没有充分的把握下，一般是不会在急插管时用任何药物的。 本人在一所综合医院上班,因比较喜欢小儿麻醉,日常稍有倾向. 1,急插管遇见困难插管病例时该如何处理? 新生儿小婴儿病情危重的,不宜给药者,曾试过徒手盲探气管插管.此法安全系数高.掌握好操作技巧,则成功不难.插管时不用药,具体操作方法如下:左手拇指深入患儿口内其余手指口外协助提起下颌,将气管导管前端紧贴右手指腹,拇指固定自然弯曲顺势插入口内.入口后靠食指盲探到会厌,小儿会厌大都呈U行猾而韧.在小儿哭闹,声门打开时紧贴会厌根部将气管导管送入气管.此时患儿呛咳,接呼吸机气囊显示自主呼吸.此时可放心给药 2,无建立静脉通路时,可否通过动脉给药?若有的话,可以给哪些药? 同意二楼意见. 3,遇见类似病例,你会如何处理?请给出宝贵意见. 可根据患儿具体情况,具体分析.不管什么方法,建立有效的呼吸和循环通路是最基本的保障.在此基础上 再根据手术要求选择患儿能够耐受的麻醉方法. 1. 急诊插管时遇到困难插管病例应该如何处理？
1）首先明确的是，主要在准备插管前就应该常规按困难插管准备，当然不可能完全按困难插管准备，也是不现实的，至少要准备比较充分。因为急诊插管时，在陌生的环境下，能帮上忙的人很少，准备充分是必须的。对于此病人，应属于高度危险病人，TOF病人插管本身就有危险，而此病人又有先天性喉软骨发育不良，可能存在畸形或狭窄等，在麻醉下可能存在通气不畅。
2）困难插管按美国困难插管指南应该没错。
2.无法建立静脉通路时，是否可以动脉给药？如果有，可以给那些药物？
1）如果不能建立静脉通路，首先应该考虑建立骨髓通路，因为不仅是考虑可能面临的复苏问题，还是短时间静脉注射药物，都是可取的。
2）当然如果有动脉通路存在，又仅是短时间静脉注射药物，可以考虑动脉给药。如果次数频繁的给药，还是应该建立骨髓通路，因为会引起血肿、动脉炎、出血、动脉栓塞等并发症。
3）至于给什么药物，那要看你选择的动脉、给药的性质等。比如你选择的是股动脉，那么可以给任何药物，因为它的血流量很大，药物对它的影响较小，如硫喷妥钠这些碱性强的药物，如果在桡动脉推注的话，可能会引起动脉炎样的反应。如果是肾上腺素，可能会引起外周血管的强烈收缩，一者会导致外周灌注不全，另外可能导致药物在收缩动脉近端的存流，影响药物效果，对给药量缺乏很好的评估。因为能给药的动脉都是外周，不是重要脏器，外周肌肉耐受很好，不会引起严重并发症。比如在介入治疗时，如果介入导管在颅内动脉，此时如果用药，外周又没有静脉通路，那通过介入导管动脉用药是万万不可的，至少应该把导管退到大动脉后才可以。
4）从理论上讲，通过动脉用药，会比静脉用药需要量大或起效晚。因为通过动脉给药，它会在通过毛细血管时，进入外周组织内一部分，导致能进入静脉和再循环的药物减少。就像心血管手术中，有肺高压的病人，鱼精蛋白的推注经过选择主动脉给予，直接经上腔静脉给药的话，在经过肺动脉时，会导致肺高压。
3.遇到此类病人，如何处理？
1）首先了解病史，对可能出现的意外要充分估计，并尽力做好预防和准备工作。
2）如果该请示主任，或请家属签字等的手续要办。
3）对于该病人，本人想法如下，仅供参考。首先要考虑TOF，尽力采取降低肺高压的措施，即改善缺氧情况，提高外周血管阻力，避免分流。其实考虑可能存在的喉以上堵塞改善。a选择喉罩似乎不合适，b仅凭脱下颌可能有时难以奏效，c准备紧急环甲膜穿刺通气的导管。
当然在这样情况下，很难判断是由于肺动脉高压的分流引起的自己的改善措施采用不当，还是单纯的气道处理不当。所以此处理很复杂，必须首先保证TOF处理得当时，才好正确判断气道处理问题，当然在听呼吸音时可以较好鉴别，此时呼末co2则缺乏证据。
请大家继续交流，此病例很好，难度很大。 1.急插管遇见困难插管病例时该如何处理？
紧急插管的目的是为了保证足够的通气,使SPO2正常.插管的确困难,就面罩给氧,保持SPO2正常,同时对于引起SPO2下降的原因进行处理,假如自主呼吸一时难已恢复就找人来准备气管切开.
2.可否通过动脉给药？个人认为不可以!虽然有动脉输血的做法,但是动脉里面本来就是血液,所以说输血可以!但是给药物就不行了,容易造成血肿、动脉炎、出血、动脉栓塞等并发症.就算没有这些情况出现,你认为从动脉给药物和肌注有什么区别吗?请回忆一下动脉的后面是毛细血管,然后是静脉,然后才回到心脏,最后才到达全身的器官,个人认为肌注就相当于把药物放到毛细血管周围,毛细血管应该很快就吸收了.如果一定要动脉给药物,个人认为,凡是不可以肌注的药物,都不可以动脉给药.
3.遇见类似病例，你会如何处理？这是很典型的 喉痉挛, 多是因为低钙所至!
这时我们要做的就是尽快缓解通气困难,是spo2正常,在医院外面遇到这种情况怎么办?以前上耳鼻喉课的时候老师说应该立即用锐器（最好为带有管腔的锐器）穿入喉节下颈前气管，不可犹豫，以期抢救生命于分秒之间，喉部穿刺可迅速缓解病人呼吸窘近状况。
当然,在医院插管应该是最好的方法,但是插管困难怎么办?
首先要明确插管的目的,目的是保证供氧,使SPO2正常,不知道加压给氧后SPO2怎么样了?
如果SPO2已经正常,插管又很困难,就放弃插管,继续加压给氧,建立静脉通道补钙,给激素的处理,应该很快就可以缓解.
如果spo2仍然很低,我觉得就应该用喉部穿刺了.喉部穿刺的同时请人来气管切开等处理,spo2正常是最终目的. 先介绍一下这张图片所示疾病：
患儿罹患的是皮尔罗宾综合征（ Pierre Robin Syndeome）。皮尔罗宾综合征的发生率约为1/ 2000～3000。患儿出生时呈现特殊的小下颌骨（小颌）。容易出现舌后坠（舌下坠）及软腭裂。
发病原因不明。可能是其他先天性综合征的一部分。下颌在出生前几个月发育速度很慢，但在出生后一年内速度加快。舌后坠可能引起窒息、喂养困难及呼吸困难，特别是当患儿入睡时。
症状包括：下颌很小伴有特征性的回缩；相对于下颌来说，舌看上去很大；高腭弓；软腭裂；口腔顶部小开口，可能诱发窒息；新生儿齿（新生儿出生时就长牙齿）。
一般体检就能作出诊断。和遗传学家合作，可以排除其他相关问题和综合征，如心血管颜面综合征 (Velo-Cardio-Facial Syndrome)，崔秋科林综合征(Treacher-Collins Syndrome)，胎儿酒精综合征(Fetal Alcohol Syndrome)等。 说说我当时的处理：
一看见病人，我就向胸外科值班医生指出这是一例困难插管病人，难度很高，但是他们仍希望我尝试。患儿肌注安定后，烦躁不安，在缺乏静脉通路的基础上叮嘱护士肌注吗啡和司可林。几分钟后患儿平静，第一次尝试插管，采用小号弯镜片无法看到会厌，换成直镜片并用力按压声门才勉强看见，插管成功后听诊呼吸音对称，很可惜在固定导管时患儿将导管吐出（肌松已过），只得再次插管。由于患儿对抗明显，且耐受缺氧时间缩短，多次发生心跳减慢（170→70）并给予胸外心脏按压后好转。予胸外科医生商量后，暂停插管，以面罩加压呼吸维持，同时请示麻醉科上级医生。上级医生到场后，两次插管也均未成功（没有静脉用药）。
然而此时发现患儿呼吸活跃，喉鸣音消失，只用鼻导管吸氧SpO2维持在70%左右，在胸外科医生执意要气管插管的要求下，麻醉科医生提出：当前处理的主要目的是什么？是为了活命还是为了气管插管？目前患儿自主呼吸情况稳定，强行气管插管刺激患儿，加重缺氧且有可能造成心跳骤停，所以只需头罩吸氧即可。若要气管插管，可等到明天急诊手术时进入手术室中操作，一是有设备，二是人多，三还可以请五官科医生会诊行气管切开（当然要先气管插管）。开始胸外科医生还很犹豫，但在大家都在场观察20分钟后，情况稳定，遂听取我们的意见放弃气管插管。
一夜无事，天亮后与家属谈话，交代困难插管，希望等孩子长大一些再来手术，家属同意后自动出院。 麻酥酥老师说的真棒！又学习了一招。
不过看到最后的结果，心里有点不舒服。因为我想如果孩子这样成长，发育不会很好吧。如果我们给他这样一次机会，他可能会和其他孩子一样公平、快乐、幸福的生活。所以我以为在麻醉安全的情况下，我们再替患儿承担一点风险，告诉患者家属：第二天进手术室再试一次。
看到麻酥酥老师的问题，前思后想也觉得答不上来，贸然把自己的一点不成熟的看法说一说：
1、急插管遇见困难插管病例时该如何处理？
不管是大人还是孩子，什么疾病要紧急插管，我首先观察的是呼吸道通不通畅。包括实施提下颌等手段以后，我会再评估一次。最后如需要清理口腔，允许加压通气以后，我有时再用皮球加压捏几下，再判断一次。我认为这很重要。
同时快速的判断患者的一些情况，如：一般情况（年龄、体重、血压、心率、神志、病因.....)，专科情况（插管难易情况、可能实施的插管方案、配备的设备.....)。然后把科里的一套急插管方案，默默背诵着实施一遍即可。
3、遇见类似病例，你会如何处理？请给出宝贵意见。
随意说了，不对多指正。
1）判断通气状况，如上所说。通过麻老师的表述，我判断该患儿自主通气困难，可加压面罩通气予以改善。
2）发育不良，一般情况较差。
3）加压面罩氧气七氟烷吸入，1分钟后肌注阿托品、咪唑安定和吗啡。等待5分钟。
4）取9号兰色或14号粉色静脉留置针，行右侧颈内静脉穿刺留置导管，线缝扎固定。给予地塞米松（有人不主张），加快输液，准备导尿。期间做两次口腔表麻。
5）2.5%丁卡因1ml皮试注射器气管内表麻，推药慢，边推边转针，不宜引起呛咳。
6）充分喉麻一次，同时继续加压面罩氧气七氟烷吸入静脉司可林、1分钟后限制患儿肢体活动，应该由麻老师亲自插管（应该是当地最好的吧），成功后牢固固定导管。
多提意见！ 对于TOF患儿使用七氟烷作为吸入诱导,个人觉得不妥,TOF患者的病理生理这里就不赘述了.去年年会前ABBOTT公司曾经做了一个关于七氟烷的卫星会,期间有幸与参加七氟烷多中心大样本三期临床研究主要研究者之一:上交大附属新华医院 马家骏 教授探讨了关于 七氟烷是否适用于需要维持体循环阻力的紫绀患儿,以及七氟烷对体/肺循环是否具有选择性,最终还是觉得此类患者,使用七氟烷还是不妥.有加重缺氧可能.
此病人末梢循环较差.此时是否可考虑直接穿刺解剖位置相对固定的中心静脉?尤其是在有股动脉开放的指引下<上周一例AMI 病人在PTCA及支架植入术心跳骤停,就是紧急置入股动脉IABP鞘管的指引下股静脉置管成功的>
退其次可选则肌肉注射及胫骨骨髓腔通路的建立<骨髓通路在小儿来说效果要好于肌肉注射>
TOF患者氧储备非常差.在没有把握的情况下给予肌肉松弛药物是否考虑过假如面罩给氧亦困难此时应该如何?最终还是要选择环甲膜穿刺高频通气或者气管切开.个人认为此类患者在能够面罩给氧的情况下尽量采取面罩给氧以排除是否为TOF所致的缺氧发作.
排除后如确实气道问题所致缺氧那么还是麻烦一下五官科大夫.来纤支镜引导下气管插管较好.
如果患儿情况紧急.那么在尝试插管后如不成功,可使用单腔中心静脉导管行环甲膜穿刺气管内置管<至少7F以上>成功后接纯氧通气.如果没有高频设备应注意间断排气并注意患儿肺部情况.
如果通气效果不佳.可在导丝引导下行气管切开.如无专用的气管切开导管,可选用普通的无套囊4.0-4.5气管插管置入. 感谢各位的参与，简单谈谈法洛四联症（Tetralogy of Fallot，TOF）。
法洛四联症是发绀型先天性心脏病手术中最常见的一种，占发绀型先心病手术的80%，在所有先心病手术中占12%左右。其基本病理解剖改变为：右室流出道狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。1888年，Fallot详细描述了法洛四联症的四种基本病变。自然预后主要取决于右心室流出道梗阻的严重程度，绝大多数患者死于缺氧或心力衰竭。
发绀是本病最突出的症状，重症患者可有缺氧发作，表现为面色苍白、四肢无力、阵发性晕厥，甚至有抽搐等症状，多在清晨、排便或活动后出现。缺氧发作的确切机制尚不清楚，可能与体循环血管阻力下降或右心室漏斗部肌肉收缩而导致肺部血流骤然减少有关，也可能是心室水平右向左分流增加使低氧血大量流入主动脉所致。
缺氧发作的诱发因素包括脱水、贫血、儿茶酚胺水平升高、酸中毒和体循环阻力降低等。发生紧急状况时，必须消除不良这些因素，给予供氧、镇静（吗啡0.1mg/kg）、碳酸氢盐、输血或晶体液，应用α受体激动剂提高体循环阻力。
对有缺氧发作的重症患者应在婴儿期尽早手术，频繁发作者应急症手术。
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