【年会专题讨论】麻醉前需要术前准备吗？
麻醉前需要术前准备好像已经是天经地义的事情了。可在今年年会上于布为教授却提出：
[color=blue]术前准备在麻醉学科尚未得到充分发展前无疑是正确的。但在麻醉学已充分发展的今天，这种做法的必要性和正确性，都是值得讨论的，其理由如下：
1、 绝大多数过去认为需要由专科医师处理的问题，现在麻醉科医师已能独立、有效、安全的处理，比如高血压（包括高血压危象）、频发室性早搏、房室传导阻滞、心肌缺血、贫血、水电解质紊乱（常见如高钾、低钾）等。麻醉医生在得到这些信息后，可以一面处理这些问题，一面开始麻醉。其次，现代麻醉方法可以有效降低血压、心率、心肌负荷，改善心肌氧供需平衡。此外，水电解质紊乱对现代麻醉已不构成威胁。
2、 既有内科疾病，绝大多数不会因术前准备和治疗而治愈，充其量是控制症状，如冠心病、肺气肿、肺心病、脑梗后遗症等。常规内科治疗既不能消除麻醉风险，也无助于改善预后。 某些内科治疗药物，与麻醉药物有很强的相互作用。比如治疗冠心病常用的 β - 阻滞药、钙通道阻滞药等。如对此没有充分了解，仍按常规用药剂量给药，甚至可能造成严重低血压和心动过缓。
3、 这类需要充分准备的所谓重病人，在遭遇车祸、创伤、急腹症时，绝大多数都进行了麻醉手术，说明术前准备与否并非是影响麻醉安危的唯一重要因素。 这个问题还可以从另一角度来阐述：临床麻醉中发生的麻醉意外，绝大多数都不是危重病人，而是除手术涉及的病变外，其他系统都正常的病人。 之所以很多麻醉医生习惯于强调术前准备，恐怕主要目的还在于强调万一出现问题时的医疗责任问题。
因此，笔者认为，术前最重要的是全面、细致地了解病情，在思想上、物质上以至手续上针对相关问题作好充分的准备，而不是拖延时间去找专科医师会诊、治疗。麻醉医师应该有能力在麻醉的同时或麻醉前较短时间内纠正内环境紊乱，控制血压和心率。应当明白，在涉及麻醉的问题时，如果麻醉医生不能做，那其他科室的医生更不能做，至少不会做的比麻醉医生好。 [/color]
于教授的观点令人耳目一新，也使我们不得不去思考：
1、 现在真的可以不需要术前准备了吗？
2、 对术前合并症我们能驾轻就熟地予以处理吗？
3、 我们还动辄以“术前准备不充分”而停手术吗？
……
战友们的观点呢？
转自丁香园 1.我认为对于常规的手术麻醉前最好做好术前准备，例如对于一个椎管内的血管瘤.脂肪瘤等如果术前能够及时发现就可避免发生意外，如果不做术前准备，在麻醉时发现的机会很小，这种患者更易发生医疗纠纷。因此对于常规的手术，好的术前准备可以让麻醉医师对患者的情况有一个全面的了解，这对麻醉方法的选择和保障患者的生命安全是必不可少的。
2.对于急诊的病例，没有术前准备的时间，即使有时间也很难有效果，就像于布为教授说的“既有内科疾病，绝大多数不会因术前准备和治疗而治愈”,所以术前准备的必要性就很小了，即使发生意外也易处理。
因此，我个人还是很赞成于教授的观点的，我们有能力处理各种并发症，但是从减少我们自身压力的角度来讲，对于常规手术术前准备还是要做的，这既有利于我们的麻醉，又可以让其他医师分担我们的责任，何乐而不为呢。
我们是高风险的职业，但我们的回报又如何呢？社会又如何看我们呢，做得好了没人说，只要一有事其他人就要看我们的笑话了（包括其他医师），我们只要无愧于心就行了。
一句话，我们有能力这么做，但我们却承受不起这样做的压力。 常规的术前准备概念已经不适合于现代围手术其麻醉管理的理念。
麻醉治疗的观念和技术方法的更新已经是我们能够通过积极的围术期处理改善患者手术的结局。麻醉医生也通过自身先进的技术和知识获得越来越多的临床医生和患者的肯定。
麻醉医生虽然的确承担乐巨大的临床压力，但是这也促使我们能够更快的提高自己。所以麻醉医生不要惧怕压力，通过自己所掌握的知识，通过麻醉治疗的理念实现突破以往的常规术前准备传统观念。为手术取得巨大的时机。
所以完全赞同于教授的观念。 我个人是这样想的:
1于教授的观点是最前沿,最新的观点,它的适应范围是他所在的上海大医院,而不适合小的偏僻的医院,当然小的医院将来也会达到这种水平,不同的国情决定不同的处理方式.当然将来的趋势是于教授将的方向.
2不知道大家有没有听过或看过MILLER 教授讲的未来20年的麻醉医学将向何处去的演讲,我是亲耳聆听,感触颇深,我问大家如果真的有一天麻醉真的消亡了,你还能做什么啊?你能够管理ICU吗?你胜任临床疼痛学吗?你会治疗呼吸系统疾病,心内科疾病吗?你可以到社区工作吗?所以我们应该为雨绸缪,掌握更多的实践知识,在外科手术病人的内科管理和处理上我们应该是能做的更好的.
3至于需不需要不用术前检查和准备,我聆听过中山医院薛张纲教授的讲座,他的观点和于教授相似,大部分不需要了,但是小部分还是要的,象甲亢危象,呼吸衰竭,心力衰竭,高血压危象的病人,行择期手术还是要纠正一下的,不然,死在手术间里的机会大多了,即使是并发征也是很棘手的.当然象病人血糖稍高一些,10MMOL/L或者血压180/90一般情况还好,可以做的.患者可能紧张或者降压药漏服等可能.可以自己掌握.
4所以要求麻醉科医生要掌握糖尿病和高血压病的治疗.基本功啊!有了这样雄厚的实力和临床麻醉学经验,你可以大声的对外科医生和病人讲:请你们放心我有能力把病人处理好,他会在我的处理下好起来!
5所谓艺高人胆大,你没有于教授和张教授说的那种水平最好别自己乱搞,多请教,等你可以了,就可以那样了.
谢谢各位听我说了这么久! **** Hidden Message ***** 我的观点看来是不是有点不合时宜了。偶认为良好的术前准备不仅仅是为术中的安全性考虑，更重要的是在于为术后的管理提供方便。手术室内各种监护设备比较齐全，麻醉医生亲自观察病人，是一对一的关系，并且发现问题治疗迅速及时，药物器械随手可取，麻醉的安全系数还是比较高的。但病人转入病房后，各种监护和治疗的力量、应急反应的能力就差多了。人的精力是有限的，您也不能过高的要求地方医院的外科医生具备多好的内科知识。当前面临的医疗环境人所共知，从病人的利益出发也好，从自我保护角度考虑也好，我认为有些必要的工作还得各司其职，血的教训不能忘记。
我的看法是，择期手术的术前准备并不是要治愈合并症，重要的是在于对这些合并症进行干预了没有，干预和不干预绝对是不一样的。我所不能容忍的是一些外科医生对手术疾病之外的合并症熟视无睹，将这些“包袱”一股脑儿甩给麻醉。你如果认为可以不要术前准备，那他们就可能对七八十岁的病人也不做心电图、胸透等最基本的检查。
至于所谓的“术前准备不充分而停手术”，这句话最好不要从我们口里说出来。我科的老主任讲过，麻醉科有停手术的权利，但是不要滥用。在我的记忆中我就停过一个手术。只要病房对合并症进行了干预，至于干预到何种程度，那就由他去吧。外科想做，那咱们还就得能麻，关键是自己心里要由底。 其实于教授早就有这样的观点了.
个人认为,如果一个麻醉医生已经能够对人体各个系统的生理、病理病生都有一个全面的掌握，能够较好地处理各种相关疾病，并且手术前作好了各项必要的物质和精神准备，完善了各项医疗文书，现阶段这些所谓的术前准备确实可有可无。其实，于教授的观点就是提示我们，我们麻醉医生必须要不断扩展自己的知识面，不断完善自己应急处理能力，麻醉医生必须是一个合格的、优秀的全科医生。
但是，在当前现行的医疗体制下，在当前病人的素质条件下，在一个麻醉医生自己都还不能肯定自己是一个合格的全科医生的前提下，我们还是作好必要的术前准备吧，为了病人的安全，更为了自己的安、宁！ 赞成“麻醉医生必须首先是合格的内科医生”这种观点。要想真正做好一个患者的麻醉，必须彻底了解患者的状况，并估计其对麻醉的预计反应。从解剖开始，到生理，到病理生理的改变，药理、、、最后到临床。知道的透彻，了解的全面，对我们作出恰当的判断是最重要的。
比如说，心包填塞的患者麻醉中应该“注意不能让心率太慢”，为什么？考虑的思路是这样的：1、 心脏的收缩前的容积对其输出量影响很大（其本质的肌肉收缩的最适初长度）2 、而心脏的收缩前容积主要取决于心脏在舒张期的回血 3 、心率升高时候心动周期中缩短较大的是舒张期 4 、心包填塞的患者通常心率很快，其舒张期比较短，即其充盈的时限比较短 5、 那么维持心输出量的有效办法就是维持较快的心率了。
但是现在临床中很多所谓的“会诊”其实都是“责任性会诊”，不为了解决问题，而是推卸责任，经常起不到作用，反而耽误时间，这是运营机制造成的，不是我们个别医生能够改变的了。
理论扎实，作出的判断比较客观，而且依据充分。不轻易停外科的手术，但是如果要停，不但要让他们没话说，还要让他们认可。 个人想法如下:
1、一次麻醉及手术的过程就是一场战役,对于麻醉医师来说.术者充分的术前准备就是我们对对手一个逐步深入认识的过程.我们只有充分认识了病者所处的病理状态,及所患有的内科病患,这样当手术过程中出现意外事件时,我们才能有能更胸有成竹地进行处理。也许于教授的经验已经能对任何的突发事件进行准确的判断和处理。但我相信广大处于在实践中学习的初级医生还是没有这个能力的。
2、麻醉医师也要以病人的健康为中心，而不仅仅是让一台手术的顺利完成。有很多外科手术患者本身都有不同程度的内科疾患，而外科的手术对患者生理平衡来说是一个很强大的刺激干扰，对外科手术不是很急的。我们经过充分的术前准备后使患者处于一个相对的稳态下进行手术，这样是否对患者今后的预后有所帮助，是否对相对于未术前准备来说能使患者生存率、生活质量更好，虽然目前还没有循证医学证明这一点。但从传统的观点来看还是值得考虑的。
综上，本人还是认为以于一般的手术还是有充分的术前准备为好！ 1、术前准备其实从广义上来说包括病人方面的准备如精神状态、营养状况、适应性训练、胃肠道准备、膀胱、口腔卫生、输血输液等准备；麻醉医生的准备包括术前访视、麻醉方法选择、麻醉药物选择、麻醉器械准备、对特殊病情的了解和对策等，乃至麻醉医生对各种内外科疾病的了解，对解剖、病生理等知识的掌握都可以说是术前准备的内容，从这点来说，术前准备是必须的，我想于教授说的不需术前准备并不是说不需要上述准备，而是可以简化一些烦琐的、不必要的、对麻醉手术和病人毫无帮助的一些手续。
2、应该说目前一些常规的准备如禁食禁饮、术前常规检查、术前访视、特别是一些特殊病情入严重心肺疾病、甲亢、糖尿病等应该在术前进行适当的干预，并不是要治愈疾病，而是控制病情，增强耐受性，如失代偿心衰应适当强心利尿、糖尿病血糖控制、甲亢症状好转等病情好转后进行择期手术比较妥当。
3、对于大多数ASA1－2级、急诊手术不必要过于强调术前一定要做什么检查，要达到什么指标，而是要建立在麻醉医生对病情的充分了解、对医学知识的充分掌握的基础上客观地评价病人各重要生命器官的功能、术中可能出现的问题该如何及时妥善的解决，这点更为重要。
4、所以应该避免两种极端，一是不管什么疾病、疾病严重程度如何术什么么都不要准备；二是过于依赖实验检查，一有什么指标不对就停手术，而不是综合判断。 波澜不惊和丛海涛的见解是正确的，我反对于布为教授的观点。
现代麻醉学已经有了长足的发展，对于许多系统疾病的控制已经有了很多行之有效的手段。但是，必要的传统一定要坚持。Miller先生的预言我们没必要谈，因为那时候我恐怕已经退休在安度晚年了，退一步讲，大家也完全不必为自己的前途担忧。请您认识到，您首先是一个医生，其次您才是麻醉专业的医生。就算麻醉学要消亡，也是一个渐进的过程。大家完全有时间寻找新的经济增长点，例如改专业，大家作内科医生，包括呼吸、循环、消化、ICU、疼痛治疗之类的，很容易上路。如果难上手，说明您平时做麻醉科医生的时候太懒惰了。换句话，谋生没有问题。
其次，于布为教授是在国内软硬件领先的大型综合型医院就职，其工作环境远非中国其它不计其数的小医院可比的。于布为教授水平高超，他能够处理的问题，我们不一定处理的了。而且，必要的术前准备，或者说是麻醉前准备，是必不可少的。
急诊手术无需考虑麻醉禁忌症。但是，如果有严重的系统性病史的患者进行择期手术，术前准备的情况对麻醉管理到术后管理，以至于住院时间和住院费用，总体病残率和死亡率，其影响绝对是完全不同的。请问大家一个最简单的问题，如果一个择期大手术的患者，其术前血压200/110，您要不要术前准备？当然麻醉中我们能够把血压控制在可以接受的水平，但是您能够保证其循环等系统的平稳吗？您能够保证在降压的同时其微循环氧供良好吗？而且，术后的管理您考虑到没有？类似于感染、出血、并发症等等问题，发生几率绝对是不同的。更何况，很多医院没有能力或者没有精力进行良好的麻醉管理。相同的这种病人，在大医院可能处理得当，在小医院就要死翘翘。鄙人就亲身经历过一个单纯高血压的胃癌老头，术后管理糟糕的我们都无法想像，第5天就拉去太平间了。如果麻醉中出现了重大问题，您何必冒此风险呢？许多系统疾病的处理，我们有能力做，但是没有时间、没有权限做，因为绝大多数国内的医院麻醉科医师就仅仅是作临床麻醉而已，术前术后您都管不着病人，也轮不到您来管。中国麻醉学的现状很糟糕，其原因是多方面的，对比一下新加坡的模式，我们就知道自己的环境多么恶劣不堪了。此外，停手术是我们的权力之一，绝对不能放弃，大家珍惜一下自己屈指可数的这些权利吧。而且，付出和报酬必须是成正比的，除非是大笔的银子给我们，否则没有必要冒着风险折腾。
俗话说，人高艺胆大，于布为教授的思想是前卫的，但不适用于目前的国情，而且恐怕也不适合于发达国家的国情。 个人觉得，麻醉前手术前的准备是必须的。
随着麻醉科的发展，麻醉科设备的完善，麻醉医生的水平的不断提高，使我们能独立、有效、安全的处理处理一些以往需专科医生处理的问题，但这并不意味着不需要手术前准备。
个人在麻醉工作中感觉，经过较充分手术前准备的病人与未手术前准备的病人相比，前者平稳的多，而后者就需要麻醉医生在麻醉实践中付出更多的精力折腾。而且对术后管理，以至于住院时间和住院费用，病残率和死亡率，其影响是完全不同的，这一点我想是无庸质疑的。
于教授提出手术前无须手术前准备的观点，不知进行过进行过全盘的考虑与对比研究没有（如麻醉中的并发症，麻醉医生承担的压力以及法律风险，病人的住院日，住院费用，致残率，死亡率等等），如果有科学的数据说明这些方面都没有什么差异的话，那说明手术前准备确实不需要了。而在没有循证医学的证据之下，贸然提出这样的观点，而仅仅基于麻醉医生的水平提高，仪器设备的先进，是不科学的，也只是呈个人血气之勇而已。 于教授的文章只是阐述一个观点，真正要做到他那样需要我们麻醉科医生有很好的业务水平，不要说要每个麻醉医生都可以做到，就是每个麻醉科主任都可以做到在我们国内我想也是很难的。基层医院的情况相信大家也是知道的。在国外，每个麻醉科医生当他可以独立的时候，他已经是一个高水平的医生，因为他们除了在学校受到充分、良好的学习之外，严格的住院医生培训也让他们毕业以后可以独当一面。他们去到乡村医院，乡村医院就有高水平的医生，而我们的医生毕业分配到基层医院，没有像国外医生一样在病人集中的大型医院受强化培训，当然不会有好的水平，农村也不会有好的医疗保证，而且是恶性循环。在这样的情况下，对于自己没有把握的病人，当然不应该草率的决定手术，这样会是害人害己。正如版主上面提到的文章里说的：“一个复杂的临床问题，对你可能不是禁忌症，而对他或她就是禁忌症；对这个医院不是禁忌症，对那家医院就是禁忌症。如果按照循证医学进行决策分析，麻醉手术后病人的生存时间为11个月，不进行手术（保守治疗）的存活时间为18个月，那么前者就是禁忌症。” 对麻醉医生来说，病人围术期的情况是很重要的，不管是术前访视还是术后随访，我觉得都是必不可少的。我承认，于教授的观点是值得大家一试，这对我们本身麻醉水平，临床技能，应急能力都是一种考验，只有你拥有了很好的医疗技术水平，不论是麻醉理论还是临床问题的解决能力，对术中控制病人生命体征的平稳都是非常重要的，这也是决定你是否是一位合格的麻醉医生重要的一环。不做术前准备省下的是什么？你的时间吗？得到的是什么？手术中处理突发情况时你紧张吗？发生意外你懊恼吗？权衡利弊，就我个人来讲，觉得术前准备还是十分必要的！一个手术对于病人，手术医生，麻醉医生来说，就像是一场战争，和病魔的殊死搏斗，知己知彼，百战不殆！当你非常了解这个病人的病情，又有了充分的准备，手术中胜算不是很大吗？这些准备，不仅局限于你了解病人的情况就行，你自己对于这样的病人有没有把握？手术室有没有相应的急救设施？如果没有，就可以考虑让病人去上级医院治疗，一切都应该以病人的安全放在第一位！所以，努力提高自己的知识水平，临床技能，麻醉专业的，内科系统的，全科就是奋斗目标！
小可愚见，各位前辈大侠以后多多指点，深表谢意！
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