【讨论】汗阿，一例郁闷的麻醉！
**** Hidden Message ***** **** Hidden Message ***** **** Hidden Message ***** **** Hidden Message ***** 从麻醉前看，评估不足（能否补充体重？），手术指征不明，咳嗽原因、听诊结果、体温、其他血象正常否？如楼上版友所言，有腹穿没有、影象学如B超检查结果？BP+HGB+HR，结合病史综合考虑----血容量不足血液浓缩（HCT多少？）是显而易见的，除非同时存在高热！麻醉的选择，如果凝血功能是正常的，硬膜外置管本身并没违背原则，但术中管理就得谨慎：一个是不能在麻醉期间创造麻醉的禁忌如大失血、稀释性贫血等从而导致低凝血；另外不能大剂量使用降血压的药物如楼主使用太多的异丙酚；再有，在硬膜外用药前要有容量的补充，在全身麻醉诱导括血管前最好有液体的预充，国内液体“湿派”代表于教授来麻醉你这个病人的话，他可能会在麻醉前填充超过20ml/kg的液体！失血近3000ml,输血+血浆共1200ml，显然手术结束时血色素是低下的（有复查吗？），带氧和维持循环是不足的。
个人认为术后呼吸功能不足主要的原因是术前不明原因的咳嗽（肺部感染？）和贫血，可能少量麻醉药物的蓄积也存在！不知插管后有无支气管痉挛的表现，呼吸道感染在麻醉诱导不是很深的情况下容易出现？也不知麻醉期间呼吸道分泌物和气道压如何？麻醉中尿量如何？这可提示肾脏的灌注也可以说是全身的灌注情况，种种迹象似乎提示该病人SPO2的监测可能是外周循环差的假象！可有血气检查结果？
大量失血，长时间手术（3个多小时，不是很理解！），术中、术后循环呼吸不稳，几次险象发生，回病房前的搬动差点让病人送命（可以佐证循环的严重不足！），实在没有理由不送ICU！
欢迎指正！！ 病史：
前天，一例急诊病人，男 ，57岁，被人打伤,脾破裂病人，住院已三天，因病人咳嗽保守失败，要急诊剖腹探查。既往史不知。
病人一般情况可,血压 110/75mmhg,急查血常规血色素115 g/l，心电图提示：窦性心动过速。胸片,肺纹理重。
尽管是急症，还是别忘了做一个完善的术前评估 ，这是常规。患者已三天，应该作了B超，没见报告。
根据以上情况，考虑：外伤性脾破裂（包膜下？），失血性休克（代偿期），肺挫伤？
入手术室监测血压:113/73mmhg , 心率135次/分。
（请问各位前辈，此病人麻醉处理有什么不妥？）
1，术前评估不当。（原因略）
2，麻醉选择不当。如果你做了合理的术前评估就不会选择硬+全。
前面有同仁讲了上海中山医院硬+全麻醉做得出神入化，不错，但是就针对于这个患者来说，中山医院是绝对不会加个硬膜外的。只有在熟练掌握和灵活运用各种麻醉方法的客观规律的基础上才能做到出神入化。中山医院没有神医。跟大家讨论的一样，这个患者合理的麻醉选择是全麻，而加上硬膜外有诸多的缺点：a，急诊手术时间上不允许；b，体位的放置和变动可能使
包膜下脾破裂转变为包膜破裂；c，体位的变动可能加重失血性休克；d，失血性休克（代偿期）是硬膜外相对禁忌；e，就算你成功的放置好硬膜外导管，术中如果出血多，严重低血压，硬膜外给药也是不合理的；f，如果你估计患者可能存在肺挫伤，术后有可能送SICU，硬膜外镇痛也显得多余；g，硬膜外提供的外科条件，全麻都能做到。所以硬膜外捞不到任何好处，反而是个麻烦制造者，为什么要用它。
3，麻醉诱导不合理。
这种患者的麻醉诱导追求血流动力学平稳，急诊危重病人的诱导有专门的书籍，可以查查。有条件最好在有创BP，CVP监护下进行，特别是有创动脉显得重要。如果麻醉科没有条件可送检验科检测血气，电解质，血红蛋白。
4，麻醉维持不合理。
硬膜外就不要再加药了，容量管理就不多说了。
5，苏醒期管理不合理。
危重患者的麻醉中患者生命放在第一位，什么苏醒早晚重要吗。这种患者不主张催醒，耐心的等吧 ，发扬老一辈麻醉学家光荣传统，他们可以在手术室里守在病人旁边一晚上。催醒有一系列的害处：醒后烦躁、痰多粘稠、病情复杂化、二次呼吸抑制等。
6，(其由内科大夫主管，由于种种原因我们这外科病人都不愿送进ICU .）
按原则办事，不要随便听外科医生的，倒霉的是自己。
总的来说多种原因导致了这件事件的发生。
此病人出现严重的低氧血症，是否与病人术前的咳嗽有关？
术中术后低氧血症的原因很多，先排除麻醉原因，再考虑患者和其他原因。患者术前没有低氧血症。
病人术后呼吸道分泌物粘稠是否与术中输血反应有关？
没听过，前面有人分析过，不重复。
个人见解，仅供参考。 **** Hidden Message ***** 关于外科和ICU的关系问题，也来发表一点愚见：
1.我们医院以前是专科ICU，本来不存在外科和外科ICU的矛盾问题，后来为了集中优势医疗资源，建立了中心ICU，主要由内科医生构成，矛盾随后也开始出现。我认为，主要是因为原因内科和外科医生的思维方式不同引起。而不能够互相尊重，及时沟通则加重了这种误会。比如，楼主的病例经过ICU的诊治有好转，看不出楼主对ICU有尊重和感谢的意思。
2.经过4年多的努力，现在我们医院ICU 和外科逐渐开始建立一种互相信任，互相尊重和帮助的气氛。我们主要采取了以下几点做法：
A：外科术后的病人，由ICU和手术医生共同管理。ICU为主，手术医生为辅。ICU医生发现患者病情变化，及时通知手术医生，并邀请手术医生每天查房，讨论治疗方案。（当然少数手术医生不愿意每天查看，我们就发会诊单）
B：病情危重的病人，我们经常组织院内讨论，邀请手术科室和有关科室参加，根据讨论结果调整治疗方案。以尽量避免楼主及手术医生的有关：“此类病人送进 ICU 就没有回去的可能，多数是死在里面，要么放弃治疗。牵扯到很多原因（比如说经济了，还有事故方面的，病人死亡不好交代阿。）”之类的误解。也就是说，加强沟通。
C：当然，如果手术有点问题，多请院内会诊，少部分心胸没那么宽广的外科医生会认为ICU是在搞事，让他们下不了台。此时我们的做法是在汇报病历时，进ICU之前的过程由手术医生自己汇报。绝大多数的外科医生都会理解的，我们也确实是为了病人好，毕竟病人好起来是最重要的。好不起来也是全院医疗水平的限制。
D：即使ICU尽最大努力去做，还是有相当一部分病人好不起来，所以还是有一些外科医生不理解，不满意。这是事实。
3.楼主的“结果病人胸腔闭式引流管堵塞。直至呼吸机不能工作了才发现。病人全身皮下气肿，很可怕，重新引流出近4000ml胸水，最后病人还是放弃治疗死亡。”，这个病例我想更多是观察不到位导致，和管理有关。做事情要就事不就人，不能老是揪住一点不放。外科和麻醉科医生又有几个完全没出过事？！ **** Hidden Message ***** **** Hidden Message ***** 看过之后,想谈谈我对麻醉处理的看法
一.对复合硬膜外的看法:全麻复合硬膜外这种流行的麻醉方法,在许多医院已经用了很长 时间,关于它的优点不再赘述了,但用起来应注意,在上腹部手术和开胸手术使用时,由于交感神经的被阻滞和扩血管作用,会经常发生术中血压降低不得不用升压药处理的情况,尤其是年老体弱的人,而且术后的PCEA也时常会遇到没法用其他原因解释的低血压情况,本人曾做过这方面的临床观察,绝对有统计学意义,可见复合硬膜外否,是有他的适应症的.那么这例病人很明显,脾破裂，要么脾被膜破，内出血，为休克代偿，时间允许么，可以预见术中的出血较剧，硬外还能用吗？要么被膜未破，这样在穿刺过程中不危险吗？
二、全麻诱导，书上明示及临床实践已充分证明，忌倾倒式给药，而且用药应因人而宜，记得本人初学麻醉时，也初生牛犊，那时用硫贲妥那较多，一次夜里急诊，尿道会师手术，稀释好的硫贲妥那10ml一下子就推进去了，血压也一下子就没了，给多巴胺未果，急忙用了半支肾上腺素才把血压提起来，至今记忆深刻，异丙酚对血流动力学影响也比较大，对这例病人，为何不选用更安全的依托米酯呢？还用了100mg,血压不没才怪呢。我觉得应学习心血管手术麻醉，诱导时除了肌松药，其他药不急着推完，一点一点给药，静观其变，让诱导时间稍长一些，保持血流动力学稳定,是不错的经验.
对其他问题，上面已分析过了，不再重复。
总之，麻醉应掌握基本原则，又要因人因时因地制宜。 首先谢谢楼主给如此精彩的好贴!
1、此病人麻醉处理有什么不妥？
从病程记录可以认为患者麻醉前处于失血性休克的代偿期，对于急症大失血性手术，不宜使用椎管内麻醉，因为：（1）椎管内麻醉的血液动力学特征会加重休克的程度；（2）椎管内麻醉的效果也不一定能100%的满足手术要求，如果在此（休克）基础上加用镇静镇痛药物，回明显提高麻醉管理的难度，并加大风险；（3）实施椎管内麻醉时，体位的变动会增加出血的可能，穿刺和调节平面会的额外耗时增加出血的量；（4）休克的病人依然给予常规诱导的药量，的确欠考虑，做麻醉最大的原则是要灵活，因人因病因手术而异，千万不要千遍一律，有时甚至仅因术者的不同，麻醉方式就完全不同。
2、此病人出现严重的低氧血症，是否与病人术前的咳嗽有关？
从楼主的所给记录来看，患者术后第一次低氧与肌松药的残余作用关系更密切，想必楼主拔管前应当是脱氧观察了的，但为何气管导管拔除后就立即缺氧了呢？还是因为气道不畅通——下颌肌群无力，舌根后坠堵塞了呼吸道；因此单单认为膈肌恢复了就认为可以无忧无虑的拔管是不明智的。回病房后的低氧也是肌松药的残余引起的，因为第一次是使用拮抗剂后，膈肌肌力恢复，呼吸明显有力；但其后随着拮抗剂的作用消失，膈肌再次被阻滞，导致呼吸无力而缺氧，（拮抗剂的作用时效要比肌松药的短），所以建议尽量少用拮抗剂来复苏。再者由于硬膜外阻滞，肋间肌也有部分抑制。术前 是否存在肺的病变？本人认为还是有的，理由是：有“咳嗽”症状，胸片提示“肺纹理重”，但不知道肺部呼吸音如何。如果单是因为贫血所致低氧，那为何辅助呼吸SpO2能上来呢？再者，SpO2与是否贫血无关，它反映的是氧合血红蛋白（HbO2)占全部血红蛋白（HB）的百分值。
3、病人术后呼吸道分泌物粘稠是否与术中输血反应有关？
呼吸道分泌物可能与术前肺存在损伤有关，因为术前有咳嗽，胸片提示“肺纹理重”，如果有咳痰和呼吸音的变化就更支持了，且插管后呼吸道压力偏高；当然，如果术前运用了Atropine，那就肯定是它引起的。输血引起呼吸道分泌物粘稠，我还未看到相关文献，希望高人指导。
4、各位站友有时候也要考虑到楼主医院的实际情况，并不是所有的医院的装备是齐全的。以前我 所在的是 基层县级医院，还二甲，直到04年才有个血气机，检验科发个结果最快也要半个小时，还经常坏。小医院的ICU也不象大医院的，如果没有医院的硬性规定，ICU一个病人也收不到！由于涉及患者、医务、医院三方的经济利益，小医院ICU的运营很艰难，自然也没有人去干。这个我是深有体会的，以至在选择专业时，说如果让我读ICU，我就明年再考。 我也来说几句吧，这个病人没有撂在手术台上真是庆幸的。如果处理好的话。完全不会出现种种问题。
第一：麻醉选择有很大的问题，病人的这种情况，为什么还要联合硬膜外？？心率130左右，说明失血量已经大约是血容量30％左右，不能单纯的看血色素，看看口唇，睑结膜的颜色，指甲的充盈时间。
第二：入室就要开放静脉，硬膜外打完了不要给要，或是给少量的药。观察这时血压这么样，这时候你肯定是没测血压，全麻诱导哪有这么给药的，明显的血容量不足，还用那么多的异丙芬，一般10mg异丙芬血压会下降多少，肯定是没有观察过。！！！
第三：术中的补液量不足，血输的太少，不光是失血，脾本身也是储血的器官，总体还是输血太少.术毕病人烦躁是脑缺氧的明显的表现，血色素太低，脑组织的氧供不足，意识失去后，呼吸抑制，血氧饱和度降低，这是在休克一节中讲过的。缺氧烦躁，烦躁后更缺氧！直到病人昏迷，心肺复苏！
第四：病人用升压药后渐好转，可是升压药维持的时间短，后病情又恶化，这时就要加快输液，输血。纠正失血性休克的是根本之道！！
还有就是呼吸道比较分泌物粘稠吧，你说休克的病人是不是腺体的分泌少？？？无泪，口干，这都是循环血容量不足的表现！不排除肺部的损伤，肺部的炎症。但不是主要原因。不知道你同意我的观点否？？？？？？？
我的建议是出去进修就修吧！！！！！ 1 术前准备严重不足－－－－个人认为这是最致命的．＂因病人咳嗽保守失败＂说明咳嗽比较剧烈，而且无法自主控制，因术前查明原因或有所准备．＂肺纹理重＂和咳嗽的关系因进一步查明．
２ 病人估计脾破了个小于２厘米的小口，外包膜完好，但入室后１３５的心率不该只是紧张把！血容量已在临界了．只有４个单位血太危险了．
３ 硬膜外我不反对也不提倡，因为估计术前没想到失血2500-3000ml，手术历时3.5小时，其实加上３天的自身消耗，病人的凝血机制也很有问题了．就算手术顺利，何时把硬膜外导管也要考虑周全．
４ 诱导用药太重了，其实这样的人所有药量减半都差不多了．（先慢慢的少加点药，看病人睡了就不要加了）
５ 诱导了都没血压了，硬膜外好不加药了，要么浓度再减半，＂丙泊酚20ml/h持续泵＂入＂，就４单位血还是少用点，没血就是没保障啊
６ 输血前就给地米，加上他休克的情况，应早给地米
７ 外科给了我们３个多小时，可我们还没把病人的循环搞定，尿量很关键好象该好好注意（外科还想保脾吗？，脾切好象很快的）
８ 这种大进大出的手术，要很平稳的苏醒，最好什么也不用，而且不能着急把管－－－－切记，一般要过４－１２小时观察循环稳定再说．
９ 第一次被迫重新插管就该小心，不要再拔出来了，拔了插，插了拔很难看的
１０ 不送ＩＣＵ就是自己跟自己过不去（是不是外科和他们不和，所以你们总是急着拔管想送回外科病房啊，因为不想去ＩＣＵ）
１１ 病人一直在呼衰和心衰的边缘，就算术前没做中心静脉和桡动脉回病房也该做了，毕竟病人的围手术期也十分用的上．
１２ 长期吸烟肺功能在全麻后常有难预料的变化，病人的氧供明显不足，这种大出血．输血又不足的，红细胞质量和数量都大有问题．
病人没死真是生命力顽强，不过如果多准备点血，血浆，血小板，必要时凝血因子，完点把管，也许就不用＂汗＂了
建议再给他点血，再给他ＣＶＰ，再给他止痛（也可减少氧耗和烦躁），再给他点抗生素，再给他点速尿，注意前面的休克对脑有无影响．他会好的，如果他有足够多的钱．（希望这不在讨论范围内）
个人意见，如有不当，请老师们指点
页:
[1]
