【讨论】罕见的一例同时涉及呼吸和循环问题的妇科手术麻醉
昨天做了一例妇科手术麻醉，从患者入室到出室历时约7个小时，没得一刻安宁，很多处理只能凭印象，有不确切之处和不完善之处希望大家原谅，只希望能和大家共同分享，从中得到经验和教训。[手术]子宫内膜癌广泛姑息切除术
[术前访视记录]患者，女59岁，60kg（含腹水和肿瘤），主因：子宫内膜癌晚期行广泛切除术，既往体健。一般情况较差，神情，精神弱，血压正常，心率快，平卧位呼吸困难，喘鸣，腹部明显隆起，腹壁静脉曲张，心功能评估可，心肺听诊（-）。ECG示“窦性心动过速（130）”；D-dime为2.5（0-0.3），双下肢超声示“双下肢肌间静脉扩张”，腹部超声示“腹腔内大量积液，子宫内肿物约10*7*8cm“；心脏彩超无明显异常；胸部CT示”少量胸腔积液，肺基底部肺炎，膈肌上移“；凝血示”PA下降，Fbg升高（轻微改变)",血气无明显异常。
[入院后主要处理]腹腔内化疗一次，放腹水两次（放后再次立即增加），妇科主任考虑：必须立即行姑息手术以缓解病情，D-dime的升高可能与肿瘤本身使机体处于高凝状态有关，但仍不能排除术中肺栓塞可能。术前备血1000ml。
注：麻醉科和妇科均低估了手术的危险性！！！
[手术麻醉过程]
患者入室时平卧呼吸困难，喘息，神清，精神弱，听诊双肺清伴轻微喘鸣音。常规予面罩吸氧，ECG（窦速）、SpO2（91）、BP（118/60）等监测，开放右上肢静脉通路，行桡动脉穿刺监测动脉压（130/70），门牙松动，用线系住。
8：30开始诱导：力月西2mg，舒芬10ug，异丙酚80，爱可松40，托下颌感觉给气阻力较大，待SpO2升至99，以喉镜暴露声门清晰，插入7.5号导管顺利，听诊双肺无呼吸音、胸廓无起伏，拔出重插，从声门进入后情况与第一次相同！？再托下颌，给气阻力很大，托了15分钟左右，SpO2仍在85左右，二线决定自己插，插入后听诊双肺满肺哮鸣音，气管内可见白色痰，立即吸痰，但 SpO2渐降至30-40左右，手控通气阻力大，考虑可能发生支气管痉挛（前两次其实就在气管内），立即予氨茶碱0.125g、甲强龙120mg、硫酸镁50mg，气管内喷沙丁胺醇气雾剂，并加大麻醉深度，以异丙酚和瑞芬维持麻醉。SpO2渐升至90以上，听诊双肺哮鸣音减弱，但可闻及少量水泡音，气管内吸痰。
病人逐渐稳定，手术开始，查血气（见表中第一列），补充KCL。随腹腔内液体缓慢放出，立即行颈内静脉穿刺（考虑术前肺上移，穿刺危险性较高）顺利，一通路监测CVP、一通路给药液。腹腔引流出5000ml液体后病人血压迅速降低至50/30，考虑可能与引流量大和下腔静脉麻痹性扩张有关，SpO2也渐降至85左右，速查血气（见表中第二列），手控通气，头低位，多巴胺持续泵入（0.2-0.8），予去甲肾20ug，立止血1支，同时开放下肢静脉，三支通路通路同时加压快速补充晶体和胶体，悬红1200ml，白蛋白两支，所有液体均经过加温，CVP控制在4-10，减少异丙酚和瑞芬的量，为防止术中知晓，加入力月西2mg。鼻内插入体温探头监测体温，用暖风机控制体温，同时头部放置冰袋降低脑代谢保护脑功能。复查血气（见表中第三列），予氯化钙补钙和碳酸氢钠纠酸。病人血压逐渐恢复至110/60，SpO2渐升至99-100。
随着术野中不断有液体渗出及出血，血压再次下降至60/30左右，查血气（见表中第四列），继续补液及悬红2000ml、血浆200ml(血库没有血浆了），同时泵入去甲肾上腺素，为防止凝血功能障碍，加入抗纤溶药和凝血酶。随着台上渗血的控制，血压渐升至100/50左右，心率也下降至90-100之间。听诊双肺水泡音，CVP14-16，予西地兰入壶，此时尿量300左右，同时予甘露醇和速尿。心电图显示多发室早和房早，可能与多种血管活性药及麻醉药物的作用或心肌缺血所致，予利多卡因60mg，好转。再查血气（见表中第五列），补充葡萄糖酸钙，硫酸镁和氯化钾。手术结束前再输悬红1000、血浆400，此时尿量达1500。手术结束时，血压升至130/70，心率90-100，SpO299，CVP8-10，听诊双肺清，最后查血气（见表中第六列），可以显示血色素。
吸痰，出室时共输液体15800，其中胶体9000、LR1500、NS（输血用）500、悬红4200、血浆600，尿量约2000，腹腔放出液体6000，第三间隙渗出液约为2000，出血量1000，用转移呼吸器控制呼吸，带管回病房，以极小量的异丙酚和舒芬泵入以使病人耐管（ICU没有地了），回病房后接呼吸机，生命体征平稳。
9：32 10：24 12：11 12：52 13：34 14：24
PH 7.24 7.33 7.25 7.40 7.28 7.36
PCO2 55 44 37 42 39 38
PO2 84 72 256 221 191 260
SO2 94 93 100 100 100 100
Na 135 134 136 144 141 139
K 3.4 3.7 3.6 3.4 3.3 3.4
Ca 1.21 1.20 0.99 0.98 1.07 1.05
Lac 0.8 0.5 2.5 4.6 4.9 2.5
HCT 22 19 <15 <15 <15 17
THbc 8.1 7 ? ? ? 6.3
Glu 131 126 214 193 205 242
转自丁香园 从搂主整个麻醉过程的管理可见贵院麻醉科的实力！没什么可挑剔的。祝贺麻醉手术的成功。
这个很不错，说不定明天就发生在自己的身边。我谈谈我个人的看法：
1，“麻醉科和妇科均低估了手术的危险性！！！”就像搂住所说，术前一些细微细节重视不够。“女59岁，60kg（含腹水和肿瘤），主因：子宫内膜癌晚期行广泛切除术，既往体健。一般情况较差，神情，精神弱，血压正常，心率快，平卧位呼吸困难，喘鸣，腹部明显隆起，腹壁静脉曲张，心功能评估可，心肺听诊（-）。ECG示“窦性心动过速（130）”；D-dime为2.5（0-0.3），双下肢超声示“双下肢肌间静脉扩张”，腹部超声示“腹腔内大量积液，子宫内肿物约10*7*8cm“；心脏彩超无明显异常；胸部CT示”少量胸腔积液，肺基底部肺炎，膈肌上移“；凝血示”PA下降，Fbg升高（轻微改变)",血气无明显异常。” ———— 患者长期卧床；既往体健，却出现喘鸣，原因是什么；腹壁静脉曲张，原因是什么；D-dime为2.5，原因是什么。这几个条件都支持可能存在静脉血栓或癌栓（肺动脉、门静脉）。楼主也提及过了。
2，对于长期卧床，下腔静脉又受压的高危患者我们是否因该关注一下DVT的可能，术前或术中常规预防性使用抗凝药？可是目前还没这方面的定论。
3，肺栓塞可以导致气管支气管痉挛，引起喘鸣，麻醉诱导可能加重了气管痉挛，或者肺栓塞扩大。对于严重支气管痉挛的患者插管后当能听不到肺泡呼吸音和看不到胸廓运动。插管时判断的金标准是看到气管导管进入声门，而不是楼上兄弟所说的PEtCO2，气体挤不进还能看到呼末CO2吗？不要误导哦，这是常识。
4，当能我是不能怪楼主，因为我们麻醉医生特别是下级医生很容易忽视一些小小的细节，而很多情况下都对我们有帮助。包括本人在内。这种病例值得我们学习。
5，患者入室后查个TEG可能更有帮助。 非常感谢楼主能提供如此详述的病例资料，也很敬佩楼主的综合处理能力，特别是对术中的内环境的监测做得比较好，真正体现了一个现代麻醉医生的内涵！
就几个细节问题，愿与大家讨论：
1、术前访视：楼主考虑比较全面！但是ECG示“窦性心动过速（130）”应该引起重视。心率快原因：低血容量？心功能不全？呼吸困难、喘鸣、腹胀等不适引起的焦虑等等，因为这牵涉到麻醉用药和管理。同时诱导前SpO2（91）也应该引起重视，分析原因。
2、大量腹水，腹压增高（术中腹腔引流出5000ml液体）的情况下，常规的全麻诱导是否会发生返流误吸可能呢？楼主的诱导用药力月西、舒芬、异丙酚、爱可松等似乎没有明显的组胺释放作用，那么诱导后托下颌感觉给气阻力较大和随后发现支气管痉挛，是否因胃酸返流误吸引起可能？
3、喉镜暴露声门清晰，插入7.5号导管顺利，听诊双肺无呼吸音、胸廓无起伏，拔出重插，从声门进入后情况与第一次相同！？再托下颌，给气阻力很大，托了15分钟左右，SpO2仍在85左右，二线决定自己插，插入后听诊双肺满肺哮鸣音，气管内可见白色痰，立即吸痰，但 SpO2渐降至30-40左右，手控通气阻力大，考虑可能发生支气管痉挛（前两次其实就在气管内）。
由于病人支气管痉挛使得我们即使非常有把握把气管导管插入到了气管内，但是听诊双肺无呼吸音、胸廓无起伏，同时出现SpO2下降，也会变得不那么自信，往往选择拔出重插。在病人SpO2已经非常低的情况下，反复的拔出重插无疑是相当危险的，这就提醒我们遇到类似情况时要想到支气管痉挛可能。我们也曾经经历过，也有过和楼主同样的处理：拔出重插，所以希望大家能从中得到经验和教训。
4、腹腔引流出5000ml液体后病人血压迅速降低至50/30：可能由于容量治疗不够充分和放腹水速度过快。 谢谢大家宝贵的建议，对大家的问题作出以下回答：
1 腹水过多和肿瘤体积过大严重影响了患者的呼吸，我想这就是妇科决定手术的原因；此外，据我了解，家属非常希望手术解除病人痛苦。这种肿瘤晚期病人手术意义是否大我也不好说，可能妇科也想挑战一下吧，不得而知了。窦性心动过速的原因可能与相对血容量不足代偿性增快有关。
2 DVT和PTE的可能我们想到了，也和妇科、家属及上级医师交待了，做好了准备。现在想来的确还是术前评估欠周详，应该提前向上级汇报，并请呼吸和心内科会诊，综合评价以完善术前准备。
3 术前生化指标，几乎所有蛋白均低，加上病人一直行肠外营养，机体已经处于代偿功能很差的状态，未予重视。
4 病人入室时已放置胃管引流，返流误吸的可能性大吗？
5 我们医院的手术室规格不同，那天很不巧我们被安排在了一个最小的手术室里（手术室和各科室应提前交涉好），又正巧那个屋没有呼末CO2的监测，我也觉得有它监测会更好些，因为如果发生肺栓塞，会有ETCO2 的持续升高伴SPO2的下降，可以帮助我们及时处理。现在觉得术中发生的可能性较小，至少应该没有发生大面积的栓塞，已经要求妇科回去后做一个胸片或胸部CT。此外，这种病人，加个PEEP比较合理，不过，还是因为那个手术室的麻醉机较落后，没有PEEP！
我现在最想知道的是就这个病人而言是什么原因造成了支气管痉挛
还有，确实如大家所说，我们也想到了药物组胺释放作用，尤其是瑞芬，所以立即停用了，到病人情况好转才打开。
我还有一个体会：腹水量很大，或者出血量很多的时候，输血甚至加压输血胜过一切形式的补液，有立竿见影的效果。还有这种肿瘤晚期满腹种植的病人，第三间隙渗出液会很多，大家一定要提前想到并作出评估 “因为如果发生肺栓塞，会有ETCO2 的持续升高伴SPO2的下降，可以帮助我们及时处理”
这句话有问题，术中发生肺栓塞，ETCO2是降低的，而血气里的PCO2是升高的。两者的差或比值，经常被用来判断栓塞面积的大小。
肺栓塞病人无血流的肺泡，通气是好的，从它呼出来的气体里，CO2分压很低，是它把所有呼出气的CO2稀释了，所以总的ETCO2会降低 个人认为，该病人手术意义值得质疑；麻醉的深度尚略显不够；不排除癌细胞肺部转移。但贵院的麻醉科实力强大。羡慕中...... [手术]子宫内膜癌广泛姑息切除术
[术前访视记录]患者，女59岁，60kg（含腹水和肿瘤），主因：子宫内膜癌晚期行广泛切除术，既往体健。一般情况较差，神情，精神弱，血压正常，心率快，平卧位呼吸困难，喘鸣，腹部明显隆起，腹壁静脉曲张，心功能评估可，心肺听诊（-）。ECG示“窦性心动过速（130）”；D-dime为2.5（0-0.3），双下肢超声示“双下肢肌间静脉扩张”，腹部超声示“腹腔内大量积液，子宫内肿物约10*7*8cm“；心脏彩超无明显异常；胸部CT示”少量胸腔积液，肺基底部肺炎，膈肌上移“；凝血示”PA下降，Fbg升高（轻微改变)",血气无明显异常。
从患者入院一般情况和检查来看，患者已并存多器官功能障碍（心肺肝肾功能不全和凝血功能障碍）。1、患者子宫内膜癌晚期合并大量腹水，肿瘤消耗、体质极度消瘦。2、患者由于低循环血量（腹壁静脉曲张，腹腔内大量积液，少量胸腔积液）致心功能不全和肺功能障碍（心率快，平卧位呼吸困难，喘鸣）。3、肿瘤体积较大，已明显压迫双侧髂总静脉（双下肢肌间静脉扩张）；下肢血流缓慢，血液渐处于高凝状态（PA下降，Fbg升高，D-dime为2.5）。
[入院后主要处理]腹腔内化疗一次，放腹水两次（放后再次立即增加），妇科主任考虑：必须立即行姑息手术以缓解病情，D-dime的升高可能与肿瘤本身使机体处于高凝状态有关，但仍不能排除术中肺栓塞可能。术前备血1000ml。
患者入院后经放腹水处理后腹水再次增加 ，说明患者肝功能损害致严重低蛋白血症 。此时应着重术前患者全身情况的调节：心肺功能的调整，营养支持，凝血功能异常的纠正，水、电解质和酸碱平衡调节和必要的抗炎治疗及肝肾功能的保护。
注：麻醉科和妇科均低估了手术的危险性！！！
[手术麻醉过程]
患者入室时平卧呼吸困难，喘息，神清，精神弱，听诊双肺清伴轻微喘鸣音。常规予面罩吸氧，ECG（窦速）、SpO2（91）、BP（118/60）等监测，开放右上肢静脉通路，行桡动脉穿刺监测动脉压（130/70），门牙松动，用线系住。
8：30开始诱导：力月西2mg，舒芬10ug，异丙酚80，爱可松40，托下颌感觉给气阻力较大，待SpO2升至99，以喉镜暴露声门清晰，插入7.5号导管顺利，听诊双肺无呼吸音、胸廓无起伏，拔出重插，从声门进入后情况与第一次相同！？再托下颌，给气阻力很大，托了15分钟左右，SpO2仍在85左右，二线决定自己插，插入后听诊双肺满肺哮鸣音，气管内可见白色痰，立即吸痰，但 SpO2渐降至30-40左右，手控通气阻力大，考虑可能发生支气管痉挛（前两次其实就在气管内），立即予氨茶碱0.125g、甲强龙120mg、硫酸镁50mg，气管内喷沙丁胺醇气雾剂，并加大麻醉深度，以异丙酚和瑞芬维持麻醉。SpO2渐升至90以上，听诊双肺哮鸣音减弱，但可闻及少量水泡音，气管内吸痰。
麻醉诱导用药剂量过大致低循环血流量并心肺功能不全的患者心功能恶化，并发急性肺水肿 。所幸处理及时，患者转危为安。至于气管插管后呼吸道阻力大，考虑还是肺的顺应性降低和合并感染及存在部分肺不张所造成，但也不排外肺栓塞和肺水肿的影响。
病人逐渐稳定，手术开始，查血气（见表中第一列），补充KCL。随腹腔内液体缓慢放出，立即行颈内静脉穿刺（考虑术前肺上移，穿刺危险性较高）顺利，一通路监测CVP、一通路给药液。腹腔引流出5000ml液体后病人血压迅速降低至50/30，考虑可能与引流量大和下腔静脉麻痹性扩张有关，SpO2也渐降至85左右，速查血气（见表中第二列），手控通气，头低位，多巴胺持续泵入（0.2-0.8），予去甲肾20ug，立止血1支，同时开放下肢静脉，三支通路通路同时加压快速补充晶体和胶体，悬红1200ml，白蛋白两支，所有液体均经过加温，CVP控制在4-10，减少异丙酚和瑞芬的量，为防止术中知晓，加入力月西2mg。鼻内插入体温探头监测体温，用暖风机控制体温，同时头部放置冰袋降低脑代谢保护脑功能。复查血气（见表中第三列），予氯化钙补钙和碳酸氢钠纠酸。病人血压逐渐恢复至110/60，SpO2渐升至99-100。
患者存在严重的水、电解质和酸碱平很紊乱，低氧血症和二氧化碳潴留及贫血等病理生理改变。术中处理不足：1、腹水放出过快、过大，致有效循环血量严重不足。2、术前准备不足致术中处理很被动，不能快速补充有效循环血量。3、电解质和酸碱失衡导致心功能抑制引起循环功能恶化。
随着术野中不断有液体渗出及出血，血压再次下降至60/30左右，查血气（见表中第四列），继续补液及悬红2000ml、血浆200ml(血库没有血浆了），同时泵入去甲肾上腺素，为防止凝血功能障碍，加入抗纤溶药和凝血酶。随着台上渗血的控制，血压渐升至100/50左右，心率也下降至90-100之间。听诊双肺水泡音，CVP14-16，予西地兰入壶，此时尿量300左右，同时予甘露醇和速尿。心电图显示多发室早和房早，可能与多种血管活性药及麻醉药物的作用或心肌缺血所致，予利多卡因60mg，好转。再查血气（见表中第五列），补充葡萄糖酸钙，硫酸镁和氯化钾。手术结束前再输悬红1000、血浆400，此时尿量达1500。手术结束时，血压升至130/70，心率90-100，SpO299，CVP8-10，听诊双肺清，最后查血气（见表中第六列），可以显示血色素。
这时的处理要是在术前用些，这个患者至少不会出现此险情。
吸痰，出室时共输液体15800，其中胶体9000、LR1500、NS（输血用）500、悬红4200、血浆600，尿量约2000，腹腔放出液体6000，第三间隙渗出液约为2000，出血量1000，用转移呼吸器控制呼吸，带管回病房，以极小量的异丙酚和舒芬泵入以使病人耐管（ICU没有地了），回病房后接呼吸机，生命体征平稳。
9：32 10：24 12：11 12：52 13：34 14：24
PH 7.24 7.33 7.25 7.40 7.28 7.36
PCO2 55 44 37 42 39 38
PO2 84 72 256 221 191 260
SO2 94 93 100 100 100 100
Na 135 134 136 144 141 139
K 3.4 3.7 3.6 3.4 3.3 3.4
Ca 1.21 1.20 0.99 0.98 1.07 1.05
Lac 0.8 0.5 2.5 4.6 4.9 2.5
HCT 22 19 <15 <15 <15 17
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