[求教]动脉穿刺时如何提高置管成功率？
各位大侠：小生最近手气很背，[b][color=red]动脉穿到后总是置不进后面的套管[/color][/b]，求各位先进经验！不胜感激！转自丁香园 其实，这个主要靠手熟，或者说手感。我穿动脉的次数并不很多，一般总能得手。我的体会是
1 在肢体下端垫高，使动脉位于高处。固定动脉远端
2 摸好动脉走行，在动脉搏动最强烈处的稍稍远端进针，向肢体近端由浅
入深进针 ，尽量不要使动脉滑动（老年人动脉容易滑）
3 一旦见到鲜红血液喷出时，别慌，慢慢拔出套管针芯，只剩下软套管时
往里顺就是了。
以后的步骤就不用说了。多练练，桡动脉、足背动脉、股动脉都可以。 对小儿桡动脉穿刺的个人体会:
1.手的体位很重要,首选左侧.
2.<6kg用G24, >6kg用G22.
3.最明显搏动的远端约0.5cm处进针,约30度缓慢进针见血较快流出后，不要再进“1mm”（容易对穿后壁），也不要拔出针芯（见血只说明针芯到位，不能保证套已在动脉内).角度也不改变.
4.右手固定针芯不动,左手推送外套管,如遇阻力可旋转外套管,仍不行则调整深度.
5.外套管完全送入后,才拔去针芯!
6.最好针只穿透动脉的前壁,不要穿透后壁. 因为,常用于成人的"后壁穿透法",用于小儿的话,失败率很高. 动脉穿刺的失败主要是置管的失败。首先要分析失败的原因，穿刺时一般使用的是套管针，穿刺见到回血时，此时针芯在血管内，而套管在血管外，如果此时退针芯置管，很可能造成穿刺失败，所以见到回血时应连同针芯略进1 mm左右，再退针芯，继续置入套管。 我的体会，仅供参考
如无回血，则拔出针芯，套管接一注射器，边回抽边退直至回血畅，再边旋转边送入套管
1 在肢体下端垫高，使动脉位于高处。固定动脉远端
2 摸好动脉走行，在动脉搏动最强烈处的稍稍远端进针，约30度缓慢进针见血较快流出后，将针尾稍微压低一点，在进入约1mm，如仍有回血，送入套管
3 一旦见到鲜红血液喷出时，别慌，慢慢拔出套管针芯，只剩下软套管时
记住最主要的是外套管要进入动脉才能送顺利。
熟能生巧 我的体会：
有了回血后不要把针芯完全拔出，利用针芯引导套管进入动脉，因为套管是软的，没有针芯引导的话很难送入动脉，此时要将针尾压低压平，一边进套管一边退针芯，并且在针芯还在套管里的时候就将套管末端锁上，锁上后再慢慢拔出针芯，做得好的话一滴血的不会流出来。
最重要的是，多做多做多做！！ 动脉穿刺可分直入法和后壁穿透法，前者动作要慢，一般病人套管针角度不超过45度,血压越低角度要越小,见回血后针芯略进1mm左右，然后固定针芯，此动作的目的是让针头的斜面完全进入血管，为套管的进入奠定基础.第二种方法进针可以快一点，摸准动脉后直接穿透前后壁，进针角度宜略大一点，可以在30-60度，然后先退出针芯，再接肝素生理盐水注射器，压低套管角度，边回抽注射器边退套管，见有回血后推入套管。两种方法最好都掌握，多操作可以熟能生巧。 1.首先要能摸清动脉的搏动，然后再进针，这是成功的关键。
2.如果实在是摸不清，那还可以静脉少许给点麻黄素15mg,然后再行穿刺。
3.穿刺部位要稍稍垫高。
4.见回血后，继续进针，不见回血后，拔出内心，接上注射器，边退边回抽，见回血后，推进，都能成功。
以上是我个人的经验，仅供参考。 其实主要是动脉容易滑动，只要固定好，见血和置管就相对容易，毕倩敏所说透壁法容易成功，我认为是对于那些动脉扭曲的病人，套管后接注射器向外退回抽见血时顺势向动脉内注肝素液时将动脉冲直，故置管相对容易！ 1.根据我的经验，透壁法更容易掌握。最好在退针时拔除针芯，接注射器（内含肝素水），边回抽边退套管，见回血后置入套管。
2.对于小儿或皮肤松软者，应适当绷紧皮肤或穿刺前用针尖扩一下皮，以避免置入时套管打折。
3.直入法进针角度要小，要注意摸清动脉的走行，以免偏差。 1.穿刺部位要稍稍垫高。
2.摸清动脉的搏动，然后再进针，这是成功的关键。
3.小角度直入法进针，见套管针尾部有血后，针芯一定固定好，不要退针芯，直接送套管进动脉。
４.建议多练习静脉穿刺，其实道理一样，不管动脉穿刺还是静脉穿刺操作都是一样的，只是熟练程度。 置管困难原因分析
1 选择较硬的套管针
2 根据病人条件选择合适的进针角度
3 如果用直入法要确保套管在动脉内
4 如果用穿透法要保证注射器回血通畅
5 保持平静稳定的心态
6 切记不要忘记操作时注意病人的生命体征 其实最难的应该是原来没有准备进行动脉置管，因术中出现意外后而紧急进行的动脉穿刺，因为多数情况下病人血压已下降甚至很低，场面也可能比较紧张、混乱，此时能否迅速穿刺成功一要看平时功夫，二要看心理素质。愿各位战友的穿刺技术能炉火纯青。 Ｍiller麻醉学关于桡动脉穿刺的操作：
Percutaneous radial artery cannulation. (A) The wrist is positioned and the artery identified by palpation. ( The catheter-over-needle assembly is introduced through the skin and advanced toward the artery. (C) Entry of the needle tip into the artery is identified by the flash of arterial blood in the needle hub reservoir. (D) Needle-catheter assembly is advanced at a lower angle to assure entry of the catheter tip into the vessel. (E) If blood flow continues into the needle reservoir, the catheter is advanced gently over the needle into the artery. (F) The catheter is attached to pressure monitoring tubing while maintaining proximal occlusive pressure on the artery. See text for greater detail.
[img]http://images.e2002.com//images/7F848003.jpg[/img] Salvaging arterial cannulation . (A) When blood flow into the needle reservoir ceases, the needle tip has exited the vessel lumen. ( The needle tip is withdrawn several millimeters so that the catheter tip becomes the leading edge of the needle-catheter assembly and arterial blood flow reappears in the collection reservoir. (C) When arterial blood flow is reestablished, the catheter is advanced into the arterial lumen.
[img]http://images.e2002.com//images/bnT48035.gif[/img] Salvaging arterial cannulation (II). (A) When blood flow into the needle reservoir ceases, both the needle tip and catheter tip may have exited the vessel lumen. ( The needle tip is withdrawn several millimeters so that the catheter tip becomes the leading edge of the needle-catheter assembly. (C) If arterial blood flow does not reappear in the collection reservoir, the entire needle catheter assembly is now withdrawn, allowing the catheter tip to reenter the vessel as the leading edge. This is confirmed by the reappearance of arterial blood flow in the collection reservoir. (D) When arterial blood flow has been reestablished, the catheter is advanced into the arterial lumen.
[img]http://images.e2002.com//images/CQ848061.gif[/img] Using a guide wire to aid arterial cannulation. (A) A catheter may not thread into a tortuous artery. ( The needle is removed from the catheter, and a guide wire is advanced through the catheter into the artery. (C) The catheter is advanced over the guide wire into the arte-rial lumen.
[img]http://images.e2002.com//images/UPS48095.gif[/img] 接上帖
[img]http://images.e2002.com//images/p5648129.gif[/img] Arterial cannulation using an integrated needle–guide-wire–catheter assembly. (A) The artery is identified by a flash of arterial blood into the collection reservoir as the needle tip enters the vessel. ( The guide wire is advanced through the needle into the vessel lumen. (C) The catheter is advanced over the guide wire.
[img]http://images.e2002.com//images/juC48155.gif[/img] 股动脉桡动脉在ＣＰＢ中的比较
Arterial pressure gradients following cardiopulmonary bypass. (A) Femoral and radial artery pressure traces recorded 2 minutes after bypass (2 min postbypass), when radial artery pressure underestimates the more centrally measured femoral artery pressure and 30 minutes later (30 min postbypass), when radial and femoral arterial pressures have been equalized and radial pressure has assumed a more typical morphology. Note that dicrotic notch (arrows) is visible in the femoral pressure trace after bypass, but not initially in the radial pressure trace. ( Femoral and radial artery pressure traces recorded before cardiopulmonary bypass (prebypass), two minutes following bypass (2 min postbypass), and 30 minutes following bypass (30 min postbypass). Note changing relationship between femoral and radial artery pressure measurements at these different times. See text for greater detail.
[img]http://images.e2002.com//images/lO348184.gif[/img] 续上帖
[img]http://images.e2002.com//images/PDr48209.gif[/img] 小儿动脉穿刺我天天做，体会如下：
1.穿刺位置不要象成人一样，位置一定要高，约在第二腕横纹处，此处搏动点最高。
2.手腕垫高后，食指与挠动脉平行的去摸搏动点，定位较准。
3.直入或穿透都行，但说实话小儿，尤其是<1Y的，直入很少。穿刺后如果未见回血，不要象成人一样一下拔出，应慢慢推出，如见到回血，停住，再次穿透，拔下针芯，接有肝素水的注射器，缓慢回吸，回血畅，再边旋转边送入套管。 首先要将手腕垫高摸到搏动明显处进针，方向是与皮肤成30度角见有回血后稍微将针向下压一点再进针1mm，然后便进套管边退管芯，如果不好进可以将进针点后面的皮肤向后轻轻拉一下会更容易进针。 动脉穿刺置管看来是同道们感兴趣的话题，同意各位大虾的经验：多练才能手熟，多动脑才能提高；我从穿刺材料方面发表点意见，仅供参考：
1.型号大小：成人多用20-22号，小儿22-24号；
2.品牌：
1）、美国箭牌动脉穿刺导管，是我用过的成功率最高的穿刺针，跟使用深静脉导管一样，见回血先置入弹簧管芯再置入外导管，一次成功率近100％
,就是价格贵了点；
2）、强生动脉穿刺针，外导管较硬，直入法、穿透法均较好用；
3）、贝朗动静脉穿刺针，针柄带固定翼，执笔式穿刺手法不太好用，但外导管质量较好，置管成功率较高；
4）、BD静脉穿刺针，外导管软，对血管损伤较小，但见回血后直接送导管成功率不高，往往需要调整，才能成功；
从我们使用的情况看，除了穿刺手法、经验体会等，选用的穿刺针质量也很重要，仅供参考。 我认为有创动脉监测操作时摸清动脉走向最关键。先确定穿刺点，找准穿刺方向，先远后近、平缓进针、见回血针尾下压再稍进、看回血通畅、针尾固定好置管。多做就有经验了。
动脉穿刺的适应范围:
1、针对手术可能创伤较大（比如大出血可能）、血压可能降至威胁生命的警戒范围；
2、手术在重要部位（如心血管、脑干等）操作、有心肺复苏可能；
3、特殊病例需要术中持续抽取血标本进行某种检测等等。 1 首先，摸清动脉的搏动及走行，此一点特别重要，要用手指尖摸，要摸成一条直线，感觉动脉就在手指尖下，在搏动最强点穿刺。
2 用穿透法成功率较高，一般保持30-60度的角度，快速穿透，下针一定要快。
3 一般在穿之前先向套管针内注入一定的生理盐水，这样如果已经穿透动脉，则可见针尾有血丝流出。
4 拔掉管芯，缓慢退管，当有鲜血喷流而出时，顺势送套管。 呵呵，我觉得用直入法的话，跟各人穿刺的速度有关系！如果很慢的进针的话，针芯冒血的时候，外套管可能还在血管的外面，这个时候应该将针放平点再进1mm; 而如果进针速度较快的话，针芯冒出血的同时 ，外套管针可能已经在血管内了，如果再进针的话就可能穿在对侧血管壁上，导致置管失败！ 动脉穿刺置管成功的关键在于动脉的定位准确——套管针的穿刺方向须与动脉走行方向一致，有偏差置管即不容易成功。而动脉走行的确定本人悟道有一窍门，即用指腹摸到动脉搏动后，用指甲尖感受动脉搏动最强点和走行，用指甲尖作出标记，顺指甲尖掐出的印记穿刺则置管成功会很顺利，否则用指腹摸着动脉穿刺永远是盲目的操作，因为指腹感受到的动脉搏动是弥漫的。 西门吹血兄上传的miller麻醉中有关动脉穿刺的内容非常不错,也是我们学习动脉穿刺的金标准,但毕竟不同的人对穿刺技术都有自己不同的理解,我从实习到现在读研,一共在临床麻醉干了最多只有一年,但动脉穿刺也有近千次了,下面是我有关动脉穿刺的几点思考,愿与各位切磋交流:
1.是穿桡动脉好呢,还是足背动脉好呢?
一般首选桡动脉穿刺,因为足背动脉血压变异要比桡动脉大的多,只有在不便于行桡动脉穿刺的时候才考虑足背动脉穿刺,如双上肢烧伤疤痕挛缩,双上肢手术,我所在的医院有些颈椎的手术也用足背动脉穿刺.
2.是用穿透法还是不穿透?
不穿透法的损伤要小一些,一般情况下尽量使用不穿透法;在动脉硬化,高血压病人,动脉较细的较难穿刺的病人可以考虑用穿刺法.
3.进针的角度是大一点好呢还是小一点好?
这是一对相矛盾的问题,一般进针角度大了,穿刺容易,但置管较难;进针角度小了置管方便,但是动脉容易滑掉.我个人喜欢45度进针,遇到回血后,针尾压低呈约30度置管,穿刺置管成功率均较高.
4.常见穿刺失败的原因有哪些?
a.动脉搏动不清:在手腕下垫一绷带或者找人帮忙使病人的手腕背曲,还可以适当用力按压,要是血压过低可以考虑给些升压药后再穿刺或者盲穿,一般平桡骨头水平,是桡动脉搏动最强点,可在桡骨头稍内侧穿刺;
b.动脉容易滑掉:可能是因为病人有高血压或者动脉硬化,可以用左手拇指和食指分上下两点按压固定动脉,并从两指中间快速进针,先穿透动脉,再退针置管;
c.动脉穿刺有回血,但是置管置不进:原因很多,如,针尖不在血管内,太浅或者已经穿透血管,动脉本身很细而穿刺针过粗,置管的时候手部抖动过于厉害等等.
我个人的做法是,不穿透法时,见到有回血,针尾压低,套管和针芯同时再进1mm,固定针芯,置管;穿透法时,则在见到回血后,后退约1mm,固定针芯置管,无论用哪种方法都要尽量保持手不抖动;若是因为动脉太细而置管困难,可以将针尾拿掉,反复穿刺置管,若重复几次仍不成功,可以换小一号的套管针或者请上级医生来穿刺.:) 1年来，我几乎每天穿1---2个动脉，想当初，和大家一样，不是穿不到，就是穿到了置不进管，现和大家分享我的一点点体会，仅供参考：
1 腕部垫高，但不要过度
2 准备一张纱布，一根穿刺针，一抽有肝素水的注射器
3 必须摸到动脉搏动，心中知其走向
4 穿到动脉，针尾见持续血流表示针尖位于动脉内，这时将针压低，与皮肤 呈15度角，边旋转边进外套针，注意保持针芯不动
5 若不能成功，将针进0.5cm,即采用穿透法，接肝素水回吸到血液时送导管，多能成功
6 手脑并用，多思考，多总结。我当初穿不到，为此睡觉都在想，突然有一天我成功了，从此我穿动脉成功率在99%以上，所以多想多练，总有一天你会有茅塞顿开的感觉
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