讨论】泰能有无必要和其他抗生素联合用药？
泰能对绝大多数的需氧菌和厌氧菌有高度杀菌作用，请问它是否有必要和其他抗生素联用。泰能的盲区
1 MRSA\MRSE
2 VRE
3 PRP
4 Pseudo 包括 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌等
5 霉菌
如果能排除以上，就不用联合其他抗菌药物（注意：不是抗生素）
转自丁香园
肺炎克雷伯菌在耐药性上主要以ESBL为主，ESBL的首选治疗就是碳青酶烯类药物。
铜绿假单胞菌耐碳青酶烯类药物主要是因为其泵出机制，当然现在有全耐的铜绿，但说他是盲区有失偏颇。
另外，如果你的Pseudo指的是假单胞菌属的话，不应包括肺炎克雷伯菌，因为这种细菌属于肠杆菌科的细菌，而前者是非发酵菌，稍微错得远了点。
嗜麦芽窄食单胞菌对碳青酶烯类药物天然耐药，但现在他是独立的菌属，已经和假单胞菌属划清界限，呵呵。 我们细菌专业的有些专家常用临床医生用泰能+万古+甲哨唑+氟康唑来做病人的经验治疗来警示我们：大家要注意细菌的选择性压力，不能乱用药。
不知楼主如何想到泰能联合用药？
如果培养出来细菌，需要用泰能才有效，那就没联用的必要；如果是刚入院的病人，经验治疗，我看就没有必要首选泰能；近年来，耐泰能的嗜麦芽窄食单胞菌，洋匆伯克霍尔德菌被选择出来，临床分离率逐年递增，而且用泰能也易致菌群失调；更何况，产金属酶，碳青酶烯酶和碳青酶烯水解酶的细菌，都能耐泰能，如果把这些产酶细菌给筛选出来导致流行，那就不是一般的麻烦了。
我院近来从几个儿童患者痰标本中分离出几株对所有的beta-内酰胺类抗菌素和泰能耐药的肺炎克雷伯菌，只有阿米卡星和环丙沙星是敏感，但这又是儿童不宜使用的药物，这给临床治疗带来不少的麻烦。
如果是以下几种菌：
1 MRSA\MRSE
2 VRE
3 PRP
5 霉菌
我看是不能使用泰能！更不用其联用！ zou123 wrote:
同意jitiancunren的观点。
泰能是一个好药，但由于使用增多，耐药也越来越多。因此使用泰能时，最好有药敏报告，这样可以减少细菌耐药的产生和病人的负担...................
有点不同观点：
近来“降阶梯治疗（de-escalation therapy）”日益收到重视，国外（国内也有小样本的报道）的研究显示，院内获得性感染的高病死率是起始治疗不当的结果,故主张起始治疗即使用足够广谱的抗生素（如碳青霉烯类）,以覆盖所有可能的致病菌,待细菌培养、药敏结果出来后,再有针对性地换用窄谱抗生素,此种治疗方案便称之为降阶梯治疗(De-Escalation Therapy) 。美国学者的研究也显示，对重症感染的经验治疗，抗生素覆盖面不足是影响预后的独立危险因素。
与其他抗生素相比，碳青霉烯类抗生素广谱、强效、耐酶、起效迅速（其穿透细菌细胞壁的速度是第3代头孢菌素的70倍。），所以日益成为降阶梯治疗时医生的首选。
对重症感染带给临床医生的挑战：病原菌耐药，耐药菌株出现交叉耐药，厌氧菌与需氧菌混合感染等等，碳青霉烯类抗生素均能有效覆盖，这样就避免了因细菌耐药而造成的抗生素反复调试, 从而最大可能地保障抗感染治疗的最佳时机和效果。 liyil3 wrote:
按照教科书讲的抗生素治疗方案，对于大多少病人我们都应该使用升阶梯治疗
稍有不同观点，对于重症感染、免疫宿主感染，降阶梯治疗的观点是普遍适用的，而且基本已经受到肯定，只是首选的广谱高效抗菌药物不是亚胺培南的代名词，其实还可以选用其它药物的。但“升阶梯治疗”治疗的观点，好像没有这种说法，而且这样的经验性治疗方式也不推荐。
抗菌药物治疗的方式，事实上是两种，即经验性治疗和目标治疗，降阶梯治疗属于经验性治疗，降阶梯的目的，就是从经验性治疗转为目标治疗。目标治疗不是升阶梯治疗的代名词，理想的情况，当然是经验性治疗等于目标治疗，如果不等同，显然降阶梯比升阶梯更能保证治疗的成功率。 呵呵，这次讨论很有意思，从泰能的使用谈到什么是降阶梯了，我想我回话的初衷是最后一句话：很多医师就把降阶梯治疗和使用亚胺培南等同起来了，而且只记得重拳猛击，忘记了降阶梯，这是个误会。
另外，xhchen的发言可能更侧重于临床抗菌药物的使用方法，但如果说没有“升阶梯治疗”这一说法似有不妥，最简单的推测方法就是，无“升阶梯”何来“降阶梯”？
在google中我输入“抗生素 升阶梯治疗”链接了一些网页，给大家共享
[url]http://www.pmph.com/qk/l/l0501/05011218.htm[/url]
其中有一句：3.6 降阶梯治疗针对传统的升阶梯疗法可能遗漏主要的致病菌，或致病菌已产生耐药而使治疗失败而提出降阶梯治疗。目的在于以最快速的重拳出击，迅速控制感染。其适应证是医院内感染性肺炎和危及生命的严重感染。
[url]http://www.transplantation.sh.cn/information/detail.asp?id=70[/url]
治疗策略有2种：高危病人采用降阶梯治疗，选用抗生素可由高至低，如头孢类或亚胺培南合用氨基糖甙类；低危病人采用升阶梯治疗，选用抗生素可由低至高，如头孢一代加氨基糖甙类
另外，我个人认为：
① 升阶梯治疗/降阶梯治疗和经验性治疗/目标治疗并无直接矛盾，两种说法的出发点不一样。
② 如果对于社区病人，我觉得使用升阶梯可能更合理一些，因为社区感染中的致病菌一般对药物的敏感性较好，当然这个升阶梯不是象某些同志想的那样非要从青霉素开始用（上述网页上就提到了用一代头孢），这就涉及到经验用药的问题，这要根据各地细菌流行情况以及各医院细菌室每年做的耐药流行情况报告（应该把社区和住院分开来发布）来决定
③ 如果是住院病人，因为在中国抗生素可以随意购买，那么来住院的病人要么已经在其他医院使用抗菌药物治疗过，要么自己已经使用了抗菌药物，所以经验用药的档次应该有所提高。
④ 而对于重症病人，就象上面的站友所产生的共识：肯定是降阶梯治疗。
本想跟一个广东省人民医院呼吸科陈正贤教授在某会议上关于“碳青霉烯类抗生素研究进展&临床应用”的讲稿，在最后的总结中他也用到了“升阶梯治疗”和“经验性治疗”词语。但这个PPT有3M，不好上传，只好就此打住。 呵呵，很高兴有机会和liyil3 讨论问题。
降阶梯治疗是近几年国外提出的一个新的抗菌药物应用策略，直接从de-escalation therapy翻译过来。降阶梯的概念大家都已经很熟悉了，因此我也不多说了。
认为有降阶梯必定有升阶梯的的概念，我不敢苟同，因为降阶梯治疗是一种抗生素应用策略，升阶梯是否能作为一个抗生素应用策略而被强调，是另外一个概念，我至少也不知道升阶梯治疗所对应的英文是什么。
经验性治疗的初始治疗用什么抗生素，应该根据感染部位常见的病原体、可能的耐药、病情的轻重程度、临床应用循证医学的证据决定，也就是各种指南推荐经验性初始应用抗菌药物的依据，并不是单纯的简单就好。
比如过去社区肺炎一般推荐青霉素，那是因为社区肺炎的绝大多数病原体是肺炎链球菌，而青霉素对肺炎链球菌体外活性很强，副反应也少。但最近一是出现肺炎链球菌对青霉素的耐药，其次多数的研究表明不典型病原体（肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌）在社区肺炎中占的比例很高，而且可以和肺炎链球菌合并存在而加重社区肺炎的病情，临床的证据也表明同时覆盖不典型病原体住院天数短、死亡率低，因此北美的指南推荐的社区肺炎初始治疗一般都是覆盖不典型病原体，如用阿奇霉素、大环内酯类联合头孢菌素、呼吸氟喹诺酮，因此社区肺炎经验性治疗现在基本不推荐青霉素和一代头孢。当然，国内的情况，考虑到发展的不平衡，也是可以商榷的。
经验性的初始治疗失败，或者出现效果不佳，需要更换抗菌药物，事实上需要考虑的问题很多，包括诊断是否正确、用药的途径剂量是否合适、可能的病原体有没有覆盖、有没有合并症和并发症，是否有耐药的可能等等问题，但临床的实际情况，大多数还是没有确切的病原学证据，因此还是经验性治疗为主，这个时候选用抗菌药物，应该考虑原来没有覆盖的病原体，大多数的情况是比原来的抗菌谱广，也有的情况是和原来完全不同的抗菌谱，这种情况不能理解为是升阶梯治疗，实际的抗菌药物选择过程也不能以单纯的升阶梯治疗来涵盖，因此我认为升阶梯治疗这个概念是非常值得商榷的问题。 首先感谢斑竹奖励我一分，虽然我拿着分数没什么用，但得到奖励毕竟高兴，哈哈。再就是很高兴和xhchen斑竹讨论问题，大家都来讨论才会让我们感染版的人气更加的旺。特别是能让大家都来重视抗菌药物的使用。
我想，至于升阶梯或者降阶梯的问题不需要什么讨论了，基本意思可能大家都清楚了，而且这也只是一种纸上谈兵的理论，正如xhchen斑竹所说，在实际的临床运用当中，应该是没有一个固定的套路，而应该具体问题具体分析。
至于初始的经验性用药，大家说的是一个意思，也就是要具体问题具体分析，根据病人、病情、病变部位、各地细菌流行情况和耐药情况进行具体分析，各个细菌室在做细菌流行报告时，应该把社区和住院分开，各个科室分开，甚至可以根据标本来源分开，这样可以给经验用药一个思路。
另外，国内的临床微生物水平值得提高，存在的问题一个是培养不出致病菌，二是培养的结果根本就不是真正的致病菌。如果这个问题不解决好，即使提供什么细菌及耐药流行情况也没用，因为提供的数据可能并不是真实情况的反映。当然提高需要一个过程，这不仅需要搞临床微生物的人员自身素质的提高，还需要临床感染相关专业、临床药学专业的同胞一起来做工作。因为现在的医院大多以经济效益作为衡量标准，而临床微生物在检验科可能是最穷的专业、、、 关于亚安培南和结核分枝杆菌：
Henry F. Chambers等研究了亚安培南在小鼠结核感染模型和多耐药（MDR)结核患者中的疗效。用异烟肼和亚安培南治疗感染结核分枝杆菌H37Rv的小鼠。将亚安培南组小鼠肺和脾脏内残余结核菌数量与未治疗组和异烟肼治疗组作比较。给予10名患有MDR结核患者亚安培南联合其他一线或二线药物治疗。应用定量培养法检测患者痰标本中结核分枝杆菌的清除情况。虽然疗效弱于异烟肼，亚安培南显著减少了小鼠肺和脾脏内结核分枝杆菌的数量并改善了小鼠的存活。10名具有多种致治疗效果较差危险因素患者中有8名亚安培南联合治疗后有效，痰培养转阴。其中7人在off the therapy后仍为痰培养阴性。两名患者死亡，其中一人死于活动性结核。对治疗有反应者的痰液中的结核分枝杆菌以0.35 log10 CFU/ml/week清除。一名对治疗无反应者中的亚安培南停药后复发和亚安培南耐药的形成提示亚安培南在结核分枝杆菌感染患者体内发挥抗分枝杆菌活性。亚安培南在小鼠模型和极易治疗失败的MDR结核感染中发挥抗分枝杆菌活性。Imipenem for Treatment of Tuberculosis in Mice and Humans
Antimicrobial Agents and Chemotherapy, July 2005, p. 2816-2821, Vol. 49, No. 7
泰能还是有抗结核菌活性的。 一般来说，泰能不能覆盖的主要是VRE、MRSA、还有真菌、不典型病原体、卡氏肺胞子虫。
其他黄杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍德菌先天耐药。不动杆菌和假单胞菌耐药率也很高。
因此泰能最有可能联合应用抗菌药物的情况包括
1.需覆盖MRSA，联合万古霉素或替考拉宁。
2.覆盖不典型病原体（支原体、衣原体、军团菌），联合大环内脂类如阿齐霉素，或氟喹诺酮类如左氧氟沙星、环丙沙星。
3.加强对假单胞菌的作用，绿脓杆菌感染一般主张联合用药，可以联合阿米卡星、左氧氟沙星、环丙沙星
4.覆盖真菌感染，在免疫抑制的宿主，如器官移植、HIV的病人，发生感染经常需要联合应用氟康唑。
5.覆盖卡氏肺胞子虫，在免疫抑制的宿主，如器官移植、HIV的病人，需联合应用复方新诺明。
页:
[1]
