【请教】梗阻性黄疸不能手术的病人怎么对症治疗？
我是一名实习医生，遇到 一位肝癌晚期患者，出现梗阻性黄疸，TB230mmol/L，浑身痒很难受，如何用别的办法退黄，让他有生之年生活的好一些呢？请各位大侠赐教！
转自丁香园
经济基础决定上层建筑。
怎么个过法与病情和病人的经济状况有关系。
1、确定是否真的不能手术。
2、什么部位的梗阻。
3、能放支架吗？
4、能进行鼻胆管引流吗？
5、能进行经皮肝内外胆管引流吗？
首先进行CT检查，最好有增强扫描。观察患者肝内胆管情况和肿瘤病灶情况。
肝细胞性肝癌合并黄疸首先要判断是梗阻性黄疸还是肝细胞性黄疸，通过影像检查结合实验室检查可以明确判断。
如果确实为梗阻性黄疸还应当判断梗阻部位，梗阻的部位一般通过增强CT扫描可以确定。
大致分为
1肝门部梗阻（多由肿瘤直接侵犯胆管或胆管内癌栓形成）
2胆总管中下段梗阻（多为肝门部淋巴结转移导致）
3肝内部分胆管梗阻（多为胆管内癌栓形成或肿瘤直接侵犯胆管导致）
4末梢胆管广泛梗阻（弥漫性肝癌合并）
对于弥漫性肝癌合并末梢胆管广泛梗阻建议保守治疗。
对于肝内部分胆管梗阻和肝门部胆管梗阻建议B超导引下PTCD术，结合X线透视，行内外引流。这样可以提高穿刺的准确性，同时避免盲穿通过肿瘤部位造成肿瘤扩散。
对于胆总管中下段梗阻，PTCD和ERBD均可。
最后，对于这样的患者，具有适应征时在黄疸减退后应当进行原发疾病的介入治疗（肝动脉碘油化疗栓塞术），支架置入应当慎重，必须在引流充分的基础上明确狭窄部位后再放置。 方法太多了。
PTC
PTCD
ENBD
B超引导下支架植入
姑息性手术
还有吗？继续补充 同感。
我的一个病人是左右肝管分叉部位的肝癌。本来以为作了PTCD＋STENT（左右肝管各一）能解决问题。后来发现引流后胆红素降得不多。多次夹管均因向下引流不畅，合并感染而重新开放。中间还发生过感染性休克。很麻烦。和介入科商量了一下。又在胆总管下段放了一个stent，这几天看来情况还不错。不过还没拔管。
偶的看法，选择引流方式（无论是内镜、介入还是手术），之前的整体评价非常重要。包括原发肿瘤的情况，梗阻全面情况还有系统性受累的情况。
还有：经济状况。 肝癌晚期患者，出现梗阻性黄疸，TB230mmol/L，浑身痒很难受，如何用别的办法退黄，让他有生之年生活的好一些呢？
引流是必需的,一可减轻瘙痒,二可改善肝功,减少感染的机会.问题在于引流的方式:肝癌晚期患者.我认为不必大动干戈,能活三五个月都不错了,能用鼻胆管引流即可.
对于肝门部梗阻的患者,我认为手术的风险不仅仅在于手术操作的困难本身,而且由于高胆红素血症对全身器官的损害,术后发生多器官功能衰竭的可能性很大,可说是九死一生,手术成功而病人死亡的悲剧我见过多次,尤其是经济困难的农民,倾家荡产,卖猪卖房来治病,最后是人财两空!
所以我呼吁大家要考虑卫生经济学! 患者男性，45岁，肝区不适2月，在我院行B超、CT检查诊断为“右肝后叶巨块型肝癌，门静脉内癌栓”。20余天前在上海东方医院行右肝切除术，术后病检结果为：肝细胞性肝癌，肝硬化。准备对门静脉癌栓行介入治疗时出现上消化道大出血两次，保守治疗止血后回我院治疗。
即往有“乙肝”病史十余年。
入院体查：生命体征平稳，皮肤巩膜明显黄染，浅表淋巴结无肿大。右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，无罗音，左肺无异常。心脏（—）。腹膨隆，无静脉曲张，肝剑突下5cm，质硬，表面有结节，无压痛，脾脏未触及；叩诊有移动性浊音，肠鸣音减弱。双下肢无水肿，病理征阴性。
辅助检查：
1、血常规：HGB 78g/L
2、肝功能：总胆红素230mmol/L，直接胆红素110mmol/L，间接胆红素120mmol/L，总蛋白：58g/L，AST45mmol/L，ALT 50mmol/L。
3、胃镜：食管静脉曲张（重度），门脉高压性胃病。
肾功能、电解质正常。
就是这样的一个病人。 从手术处理方式来看，那个“上海**医院”估计一定不是“上海东方肝胆外科医院”。大家千万不能把这两家医院混淆了！！！完全是两家大不相同的医院！！！
从资料可以看出，该病人术前诊断应该是“原发性肝癌、门脉癌栓、肝炎后肝硬化、门静脉高压（一般情况下还会有脾亢）”，如果估计病人需要而且可以行肝切除术，那么一定还要同时对门脉高压进行处理，否则肝癌切除后由于肝静脉汇流通路的减少、残留肝组织的水肿等，术后近期出现上消化道大出血的可能极大！而一旦出现这种大出血往往是致命的，病人常死于休克、肝衰等。这个病人就已经出现肝衰，我认为与上消化道出血有因果关系，预后不乐观。
同时处理门脉高压有多种方式，包括手术、内窥镜、介入（脾栓塞）等，近期目的是为了防止术后消化道出血，长远考虑还有利于术后TAE和机体抗肿瘤免疫功能的恢复以及肝功能的改善。
再看此病人，初次手术至少应该切肝同时取出癌栓，因为门脉癌栓是引起该病人门脉高压的一个重要因素（当然，他门脉高压的初始因素是肝硬化，但癌栓的出现往往急剧加重了门脉压力的升高），取栓目的更多是为了降低门脉压力、防止术后早期即出现严重并发症。如果技术条件等限制而不能取栓，那么干脆放弃手术治疗，转想其他办法或转院，这样才是对病人负责！ 如果晚期恶性肿瘤引起单纯胆道阻塞，为什么不考虑超声聚焦刀姑息治疗呢？可减轻患者痛苦，避免手术对病人打击太大。只是价格极其昂贵，恐怕一般患者无法承担。另外生存期不要抱太大希望，但生存质量可能会有所改善。 这个病人是晚期肿瘤，但病人很年轻，治疗上应综合病人的一般情况和经济能力，如果一般情况好，经济条件许可，可以进行稍微积极点的治疗。解除黄疸我认为只是临时措施，如果肝功能或肿瘤能部分缓解，黄疸也会减轻的，我主张先临时减黄，最方便的是PTCD，一般讲只要肝内胆管扩张明显，减黄效果不错，待肝功能好转，再进行下一步的门静脉取栓和介入化疗，这取决于病情的发展变化，再次手术要慎重。 门静脉主干癌栓既往被认为是TACE的禁忌症，近年对这一问题有不同认识。如果肝功能情况允许、有侧枝建立（所谓门静脉海绵样变性），仍然可以考虑做介入治疗，术后应辅以局部放疗。对于肝门区肿瘤所引起的梗阻性黄胆，如果肝功能良好，可以应用TACE；也可以先采用经皮肝穿刺胆管引流/内支架或经内镜途径胆管引流，然后做TACE，以延长患者生存期。
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