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内镜老手也要注意：
最容易漏诊的地方——胃底体交界处、食管上段
新手可能会出操作上的问题，而老手往往由于操作熟练，加之工作压力大，比如我们院几呼每天上午五十例胃镜，出现漏诊问题。
过去书上总是让我们认真看胃角，其实胃角虽然疾病多发，但一般不会漏诊，而胃体上部和食管上部却最容易漏诊，一些溃疡性病变常常位于黏液湖内，内镜检查时应当抽出胃液观察。对于胃粗大皱襞者，一定要行进一步检查。
1 做胃肠镜就是要胆大心细,不论发生什么情况自已不能慌.
2 有一点粘膜损伤致出血是正常的.
3 做之常要给病解释清楚,告之配合要领,取得患者理解,清除紧张.
4 活检第一块要选准位置.
5 尽量要病人做无痛检查.
6 不盲目进镜,避免穿孔.
记得我第一次作胃镜时比较紧张，但开始后才平静下来。主任在一旁观看。
昨天交代了患者家属，签了字。
患者情况：患者体检时发现胃小弯处有一肿物，边界模糊，胃进一步诊治来我院治疗。 晨起血糖（空腹）：6.1-7.3。血压：123/80mmHg。心率：76次/分，呼吸：21次/分。X光片示胃小弯处有一1.5*2.0左右大小肿物。
从口进入到食管中段还算顺利，在往下不知怎的下布动了。这时患者紧张，造成靠近贲门部食道括约肌紧张？还是有肿物或其它的病变?这时镜头较为模糊，我反而冷静了，嘱咐患者深吸气，经过几翻劝导，患者按照我得话做了。这时好多了，但还是下不去，但胸透并未发现贲门部有任何东西？主任说：有可能是患者食道部位有肿物，但有时钡餐检查时部在此停留，未显影。于是按照主任的，后退，取出换了镜头，用辅助管加镜头保护，到达位置后去掉保护，果然有，取出送病检。再向前，我开始旋转，动作轻柔，寻找可以突破的位置。总算进去了，看到肿物，要取得的时候确发现没了？？？原来是随着胃壁的蠕动肿物忽隐忽现。我沿着胃壁进，靠近了，一下，取到了，取出送病检。
作内窥镜检查真是不易，要多总结，多学习。对待患者要耐心，要有高度的责任感。作个医生不易，作个好医生更不容易。
前一段时间,有一病人因纳差 腹胀 恶心 呕吐 查胃镜,过程中发现胃内较多储留液,吸出部分胃液,胃内未见明显病灶,以为幽门梗阻?进镜发现幽门开放可,进镜顺利,十二指肠球 降无明显异常,退回胃内完全抽完胃液,见胃腔似有狭小 胃蠕动差,胃黏膜稍增粗 ,有僵硬感 ,为保险起见取了病检,结果证实是胃腺癌(弥漫侵润型).教训:有胃液储留,梗阻表现的,镜下未见幽门及其下梗阻,要考滤胃动力障碍引起,其中就有"皮革胃"致病的,一定要小心,谨慎.抽完胃液后仔细观察,拿不准时取病理,切记.
谈谈本人胃镜操作的一些体会:
1:询问病史,我最关心的就是有没有呕血或黑便,顺便问一下有没有吃东西(曾遇到一患者诉未吃饭,但进镜后发现食物,速退镜,再问吃了2包子,晕!!)
2:摆体位,告之进咽部会难过,不能摆头,拉镜子,口水自然流出,不能咽下去,以减少对气管的刺激.
3:进咽部,选择左右梨状隐窝进镜,一侧不行,退出换另一侧,不可强进,一般位置对拉不嘱吞咽亦可进入.曾弄破不少.
4:进食道最好保持视野清楚,否则遇到憩室就容易出问题拉,曾遇到一下段憩室,其开口比正常食道还阔,而正常通道则更向憩室.
5:进入喷们要冲气,但自觉不宜过多,否则进镜后感觉镜子短拉,能够看到胃脊,右旋到胃窦就可以拉.我习惯出来看胃底(不知是否可取).
6:幽门,遇到松弛者很容易到球部,紧闭者曾试过对其充气,有效者进入,可有一些胃腔内已气很多,但就是不见开门,只好再吸气,减少刺激等开放.有时急噪拉就盲进,感觉黏膜由红变淡或黄时就进镜,风险大了些,还望大家能给一些建议.
7:由于水平有限,没能常规到降部,将继续努力.
以上只是本人的实际工作写照,其中定有很多不足,还望大家不吝给予赐教,以便本人更好的提高内镜操作水平,也望我的不足和所走的弯路对后来者有所帮助.
我是一名消化内科新人,从事内镜工作2年,曾经遇到过几次险情,现在想来还有点后怕.
一位本院熟人带来的上腹部不适伴恶心3天,先由外科医生看的要求胃镜检查,没有多问,顺利结束检查,发现全胃广泛黏膜出血后收住院,入院后才仔细询问病史怀疑心脏问题,心电图及心肌酶谱确诊为急性心肌梗塞,好在没有死在检查台上,后转心内科治疗.
另一位年轻女性,上腹痛一周入院,第二天胃镜检查发现球部溃疡,很深,当时还想多看看底部,但当时一位老主任叫立刻退镜,急诊腹透见膈下气体,转外科手术治疗.
以上两例患者没有引起严重的后果,但现在想来心里还是后怕,总结起来主要还是没有按照操作 规程来,检查前没有仔细询问病史的.希望大家能从中吸取教训,减少失误!!
我也谈一点：93年开始学胃镜操作，但是要求，胃镜镜身保持不变，只是到了降部是大螺旋下压，小螺旋右旋配合镜身顺时针旋转90度，由于是在小医院工作，一直这样做了十余年，没有长进，近两年换到三甲医院工作，才知道以前学的是方法属于北方派手法，现在学的是南方手法，强调通过左手摆动转动镜身，进入口腔、咽部时，镜身逆时针转动90度，大螺旋轻度下压，使胃镜前端适应解剖方向，沿着咽后壁下行，到达喉上方左侧楔结节时，边顺时针转动镜身，边境进，进入食道后（镜身转正），到达贲门时，再次逆时针转动镜身90度，边大气，边压大螺旋，这样充分暴露贲门，和解剖的Hiss角一致，看到胃底，若胃液较多，镜头放入胃液中，俩个按钮一起用（冲气、吸引，泡沫多时先冲水后注气、吸引），使胃底暴露，一方面可以看清方向，另一方面，为倒镜观察暴露视野，此时再次恢复镜身，逐渐到达胃窦，进入幽门后，镜身顺时针转动镜身90度，边进镜，边压大螺旋，看到粘膜滑动，逐渐恢复镜身，看到降部。边退镜，边转动镜身，可以充分暴露降部，退到球部，倒镜看到胃角，边退镜，边逆时针90度，看到贲门后，逐渐转动镜身到顺时针90度，再次看贲门，进镜伸直弯曲部。刚刚体会到，各位见笑。
提供一个失败的胃镜下息肉切除的病例。前两天刚做的，胃窦部亚蒂息肉，约2×2.5cm大小，超声内镜提示局限于黏膜层的息肉。由于息肉较大，蒂不太明显，想增加保险度，给予肾上腺素黏膜下注射，可事与愿违，注射后息肉隆起反而不明显，高频圈套器无法完整套住息肉，反复尝试，仍无法成功，只好切除部分息肉，待复查时再进行第二次切除。教训：对于局限于黏膜层的息肉，如果判断能安全切除，可以不用黏膜下注射，避免弄巧成拙，增加息肉摘除的困难性。各位战友有没有同样的感受？
昨天谈了一点南方派的手法操作，我再谈谈上述操作的优点和操作体会，看看各位有没有同感。
1、对于胃镜操作来说，可以节省操作时间。
2、为单人操作肠镜做准备，因为手法基本一致。
3、边打水，边吸引的“双管齐下”的方法，是超声内镜检查时的必须措施（必须吸清气泡，才能够得到清晰的超声图像），将此方法应用胃镜操作，特别是胃粘膜黏附较多泡沫的病人，可以得到清晰的视野，防止遗漏病灶。
4、倒镜看胃底、贲门时，常常需要注气，以前我是连续注气，碰到贲门松弛的病人，往往还没有看清楚，病人就将气体嗝出，增加病人痛苦，延长操作时间，现在使用间歇注气，让胃有个适应过程，病人反应明显减小。
5、到达降部时，向外拉镜子，镜头对准肠腔，此时镜身变直，镜头自然向降部前进，此方法是ERCP操作中的要点。
以上是一点体会，希望同道赐教。
我发现胃镜做的时间越长会发现需要注意的地方越多。某日一患者来查胃镜，进境顺利只胃窦周围可见斑片状充血，余无异常，出境时因食道内储留液泡沫较多，因关系比较熟，遂将其吸干净，边退镜边观察，在食道中段三点处发现一类圆形偏暗红色的隆起，大小约0.6×0.8 cm，质软，弹性可（进境时未见，后经超声内镜检查为平滑肌瘤）。
为减轻患者的反应，以前在食道部退镜时均较快，从这次后总结教训，不管在哪个部位，都应仔细观察对患者负责。若储留液较多，不论在胃还是食道，都应在进境时抽吸干净，便于出境时观察，也不至于遗漏病灶，打印出来的图片也较清晰美观。此外，胃腔内注气不宜太多，有反应较明显的患者，气越多打嗝越多，这样有可能造成食道和胃粘膜被镜头擦伤出血的现象。
我是消化科的一个小医生，还不会做镜子那
可是没吃过猪肉，还是见过猪跑的：）
还是跑死的
那时候是我老板在胃镜室
有一个病人是老年男性，有高血压病史，本次查胃镜好像已经不是第一次了
所以血常规和血凝分析没有作
术中患者出现脑出血迅速死亡
经验教训：术前检查 一个都不能少
因为规范里的每句话都是血的教训换来的
象绳索一样套在医护人员和病人的脖子上
不小心就........
这个教训也适用于其他方面哦
小心使得万年船，不要觉得自己够强才好
关于无痛胃镜检查
通过静脉注射丙泊酚， 使病人快速进入睡眠状态， 然后再进行胃镜检查，可以免除病人的恐惧害怕心理，免除胃镜检查时的痛苦，方便医生全面的进行检查，不用担心病人的反应而快速检查发生漏诊， 优点较多。
我们医院常规开展无痛胃镜检查， 有一些心得和大家分享。
1 ， 在进入食道入口时，由于病人自主吞咽功能消失，此时不能嘱咐病人吞咽动作，进境时不能强行进入，以免发生穿孔，在直视下，在左侧梨状窝处，稍顺时针旋转镜身，往右后进境，即可顺利进入食道入口。
1，注意观察食管时，或者食管取活捡时，要少注气注水，特别是如果要注水，要一边吸，一边注水，防止病人发生误吸。
1，麻醉前， 要了解病人的一般状况，心肺功能，和麻醉师一起评估是否能接受麻醉检查，防止发生麻醉意外。麻醉过程中，要注意监测血压，氧饱和度和脉搏。我们曾遇到一病人，麻醉后，出现不明原因氧饱和度下降，后停止检查，追问病人，有冠心病史。也曾遇到一例喉痉挛的病人，经抢救后，好转，追问病人，有哮喘病史。
1，检查完毕后，嘱病人观察15分钟，2小时内不能开车。
先写这么多，欢迎大家交流，睡觉觉了～～～
今年初碰到一个病人，五十多岁男性，因黑便来看病，胃镜检查提示：十二指肠球部，降部多发的浅溃疡，后来吃抑酸药效果不是很好，行手术治疗，术中见十二指肠段比较僵硬，行胃大切，术后标本送病理后提示：胃黏膜相关淋巴瘤（Malt），下切缘阳性（说明手术是不成功的，我们县级医院外科就这水平没办法，后来病人怎样了不知晓）。这个病人给我的教训是：胃镜下看到多发溃疡，我们诊断不能单单只想到消化溃疡病这么简单，往往溃疡下面隐藏着更复杂的疾病，比如淋巴瘤，要知道淋巴瘤发病率是仅次于胃癌的恶性疾病，我们的做法是好建议患者到上级医院行超声内镜检查，起码报告单上要这样写。
病人的恐惧及强烈反应会极大影响医生特别是初学者的操作，我们做了大约一千多无痛胃镜，药物是“芬太尼＂＂咪唑安定＂，效果良好，适用基层医院开展．我个人认为，学做胃镜前，熟悉咽喉部的解剖结构非常重要，尽量不要盲插，咽喉部的病变随时都会有可能出现在你的病人上，避免漏诊也是医疗安全的一项重要内容．
今天作了一个病人，想起来后怕。68岁患者，上腹痛3天，门诊医生要病人做胃镜，胃镜仅显示慢性胃炎，我叫病人再做其他检察，呵呵，心电图：广泛前壁，下壁，右室心肌梗塞。真是后怕啊，得亏病人做的麻醉胃镜，否则很可能出问题。反思自己也有疏忽：太相信门诊医生的诊断，而没有询问相关病史。给我的教训是对于老年病人胃镜前一定要评估心肺情况，以免出问题。
胃镜活检方面我的经验：对隆起型病灶要检隆起顶部，对溃疡型病灶要检溃疡边缘偏内侧一点，最好能检到含有溃疡内侧和外侧的组织，这样病理的阳性率较高
进幽门的体会
1 挑一条好镜子。旋钮不灵敏令人郁闷。
2 进胃腔少注气，及时拉正镜子，循小弯进镜。
3 幽门一定看清，尤其有溃疡水肿等变形时。
4 贴紧，跟稳，送气，轻进，一气呵成。
5 要先看看球部情况，溃疡憩室存在时更要轻进。
想谈谈我做胃镜的一点心得。就是在胃镜进入口腔的时候，镜头上看舌头是在上面的，这个时候轻轻往下打一下旋钮，使镜身贴着舌面，顺着舌面进入会厌，尽量不刺激咽后壁，这样病人呕吐的机会就少很多了，俗称“压舌面”。并且进镜之前一定要吸干镜头前的水，这是我老师教给我的一点小经验，拿出来给大家分享。
十二指肠息肉直径大于1.5--2.0厘米时应该是内镜下电切禁忌，前几天我们主任碍于熟人面子，禁不住别人的请求，给一患者做了手术(球部息肉，直径约2.5厘米)，结果造成穿孔．望各位能从此事吸取点教训－－严格掌握好内镜手术的适应症！
以前学过一点胃镜，前几天试着回忆了一下，打了一点东西，可能对刚刚上手的战友有点帮助，但仅作参考，错误肯定不可避免地存在，请前辈老师纠正补充。能完善成最通俗实用的材料以有利于初学者，则是根本目的。故只是抛砖引玉。
曾经遇到一胃镜取异物者(为犯人)，吞了壹圆钱币两枚及纽扣5粒，操作顺利，异物也全部取出，但约不到一小时又来就医。原来患者操作结束后，假装呕吐，顺手又拿走了丢弃的两个注射针尖，趁人不备又吞了下去，只好再来取出。幸亏公安系统经常与我们科室打交道，双方都未扯皮。各位高手遇到此类病人也要多个心眼。
结肠镜刚到科室后，第一个病人做结肠镜,因术前肠道准备较匆忙,导致结肠积水较多,结果进镜后视野不清、操作困难，用了2个多小时，也只到达肝曲，我们医生辛苦，病人也痛苦万分，无奈下退出肠镜。
又有一病人因肠道准备好（先嘱病人上午10时口服20%甘露醇500ml，下午2时再洗肠一次，随后行结肠镜检查，结果只用了10分钟就到达回盲部，且病人没有感到特别痛苦。
通过这两例检查，我科吸取了经验，在做肠镜检查前一定要做好肠道准备。
不知大家在肠镜检查前，怎样准备肠道？
我作为一名消化内科医生，目前正在进行胃肠镜操作。有时候觉得外科医生对我们的胃镜报告不够满意。
最近遇到一个病人，几天前才由我做了胃镜，经活检明确诊断胃腺癌，却又被病房的医生安排来再做胃镜，申请单上并没有提出什么特别的要求，我很迷惑，他们到底想干什么？找到病历一看，我原来的报告单上有人在我估计的病变范围上划了重重的一条线，难道是希望重新核实病变的范围吗？
我想，作为内镜同行都知道，胃镜镜身上有刻度，所以对食管病变的长度可以有比较准确的测量。但是胃腔内的病变却无法准确估计，一来胃腔充气的多少可以使胃的体积有很大的变化；二来胃镜下为了对细微病变的仔细观察，胃镜下的图象是放大了几十倍的，而且不同的镜子放大的倍数又不同。对胃镜下病变大小的估计只有一个很简陋的方法，就是用我们的活检钳来进行比较。我们常规的活检钳张开一般是0.6-0.8厘米，所以取活检时在病变上比划一下，以做一个大概的估计。所以对1-2厘米以下的病变，这个估计还比较准确，但对于大于2厘米的病变，这种估计就大打折扣了。而且有时候病变表现在黏膜面的部分比较小，而黏膜下浸润的程度比较广泛，就更难估计了。外科医生常希望我们提供病变距贲门和幽门的距离，我觉得真难，胃就象一个气球，它是会被吹大的。怎么办？交流交流，你们是怎样提供胃镜报告的？
（转贴）胃肠镜操作与诊断
1。食管三个生理性狭窄区
成人平均25厘米,直径=2厘米
生理性狭窄区 距门齿距离
（1）食管入口处（C6水平）
16-17厘米
（2）主A弓处及左主支气管横跨食管前壁处
26-27厘米
（3）食管穿膈处（C11水平）
40-45厘米
2。心脏引起食管压迫一般距门齿35厘米，相当于右心房部位。食管调搏也将电极插至此处。
3.齿状线（Z线）
食管与胃连接处粘膜有一不规则的白色界线，是食管与胃的分界线。门齿至齿状线一般为40厘米左右，〈38厘米可能食管上移，有食管裂孔疝的可能。
4.胃分区法
两条假想线：（1）食管与胃小弯交界区划一水平线，上为胃底，贲门、下为胃体。（2）胃角切迹水平：下为胃窦、幽门。上为胃体（大小弯）分为上中下三部分。
5.电子胃镜的主体结构
控制柄：上下，左右控制钮各一（↓up:上；↑down:下；↓left:左；↑rigt:右）、注气（水）开头，吸引开头，活检孔，固定图象（1）及照象（2）钮。控制上下的角度钮在内侧，控制左右的角度钮在外侧。上下角度钮内侧为上下角度钮 固定期钮，左右角度钮外侧为左右角度钮固定钮。注气开头在下，为中央正常时向外“漏气”，中指阻止气体外逸即向胃内注气，阻住且压下为注水，吸引开头按下为吸引作用（红色）。活检孔较吸引孔大，吸引胃内大量颗粒较大的胃内容物时可以将吸引器管从连接处取下接入活检孔吸引胃内容物，以减少通气通水管道的异物阻塞，也可用此法清洁活检孔。
6.胃镜及附件消毒
消毒液：2％戊二醛，HBsAg(+)者消毒2小时以 上。消毒的物品：胃镜、牙托、托盘、、活检钳、刷子、注射针、圈套器、探条式扩张条、导丝。所有消毒后的物品都要在使用前用清水冲洗以免消毒液引起粘膜损伤、有消毒液引起发热的报道。
7.胃镜操作原则
适当充气，见腔进镜，准确定位，熟练使用角度钮，注意盲区（胃底、贲门口胃侧、十二指肠降段），仔细观察病灶，远近结合，全面观察。
8. 胃镜操作要领
⑴插镜方法：摆好病人体位，向病人说明如何配合，取得病人合作，争取一次插管成功（反复刺激使插管一次较一次更困难），插管时在25cm处持镜，前端向上弯曲约15°，沿咽后壁滑入食管，恶心时食管狭窄部开放顺势插下，不可强行插入以免引起梨状窝血肿或其它损伤。
⑵入食管后边进镜边充气，部分气体先入胃内，进入胃内即可观察扩张的胃腔，可以节省时间。进食管时粗略观察大的病变，无进镜禁忌（如重度的食管V曲张有活动性出血、使管腔明显狭窄胃镜难以通过者，食管占位病变使管腔明显狭窄等），细小病变退镜时观察及处理。
⑶入幽门时镜头勿接触胃粘膜，减少胃窦刺激。 ⑷入降段的方法：内镜靠近十二指肠上角，大角度钮up 至底，小角度钮rigth至底/旋转镜身→出现降段后循腔进 镜。 ⑸观察十二指肠球部，先看前壁、大、小弯侧，最后边滑出边看后壁。 ⑹胃镜和肠镜的不同活检视野：胃镜为左2/3视野，肠镜为左下2/3视野有效。
9. 胃镜插入方法
⑴盲插：不看显示器图象，先将内镜大角度钮轻微向下旋，使胃镜前端轻度高前弯（15°左右），右手持在镜身25cm处，轻柔缓慢插入（有轻微阻力），插入食管入口处轻巧往前沿咽后壁推入少许能看到食管后即可循腔进镜。因为食管在气管后，千万别将胃镜前端弯曲过度而易入气管或进镜时用力过猛损伤梨状窝引起血肿等迸发症。进入食管时有一个较小的阻力，担心损伤不敢进镜而反复刺激咽反射将使进镜越来越困难，所以尽量一次插镜成功。
⑵看显示器图象进镜
此方法适合初学者及患者呕吐反射差，安全，将胃镜沿舌后根插入食管入口处可见：气管、会厌、及关闭的食管入口处（食管开放时关闭极快），对准食管入口处待其开放时快速插入。
⑶以上两种方法为左侧卧位进镜，特别难插镜的病人可采取俯卧位，使口腔、咽后壁、食管入口几乎成一直线，有时效果好，入食管后转为左侧卧位.
10.胃镜观察顺序
（1）食管（上中下）：进镜时粗略观察有无V曲张、溃疡、狭窄、肿物等，如要进一步活检、内镜下治疗可待退镜时处理。 （2）胃体：进入胃内直下一般即可看到胃体大弯侧4--6条规则、平行皱襞，是胃体大弯侧标志。此处粘液湖较多；息肉、溃疡、糜烂等病变发生率极少。（3）胃窦：可见圆锥形胃窦，半月形胃角，胃角是胃窦定位的标志物。胃角标志小弯侧，对应为大弯侧。屏幕左、右分别为前、后壁。胃窦圆锥形顶部可见开合状态交替的幽门。 （4）幽门：贴近幽门口，开放时准确较快插入球腔，观察球腔四壁，球腔短而小，进退动作要缓慢。球腔分前后壁、大小弯，十二指肠上角是球腔入降的转折点。 （5）降段：环形皱襞，可见十二指肠乳头。入降段方法为镜头靠近十二指肠上角，大角度钮up 至底，小角度钮rigth至底+/镜身轻度顺时旋转/推进少许可。 （6） 观察贲门方法 胃窦部倒镜观察：动作同入降段，倒镜后外拉/旋转可远近、全方位观察。胃底倒镜观察法：退镜到55cm时，旋转+倒镜可观察。
11. 胃镜操作“循腔进镜”如何找腔
⑴胃镜操作最好单手操作（左手操作操作柄，右手进镜、退镜及旋转镜身）
⑵了解胃腔的整体形态做到心中有数，如贲门直下可见胃体大弯侧皱襞，沿此皱襞“向上，向右”可以找到腔，直到幽门。入球腔后“向下”可找到降段。
⑶无腔时结合退镜及角度钮，大量胃液潴留时吸引液体，适当充气使视野四壁清楚。
12.胃底、胃底穹隆部及底体交界区观察法 退镜至50-55cm时左、右旋转镜身，加反转镜头可观察。
13.进球腔的方法
首先找到胃窦，充分打气使胃腔充分扩张，靠近幽门待舒张时及时插入球腔，进入球腔后一般先入降段，看清降段后缓慢退镜观察球腔。防止镜身自动“滑出”球腔的方法为：①右手持镜身固定②镜身垂直人体纵轴以使镜身无法滑出。
14.胃镜检查时充气的指标。
食管少量充气能看清四壁即可。胃体中等扩张能看清胃四壁即可。入球腔后轻度打少量气能观察即可。胃内退镜时不能抽气，观察胃底、穹隆部时须在观察胃体基础上加注少量气，待看清胃内退至贲门口时吸去胃内大部分气体、以防检查后腹胀。食管一般观察清一段，吸气、退镜、然后反复。
15.胃粘膜活检
禁忌：（1）凝血功能差者。（2）胃血管瘤（质软）
方法：
（1）对准病灶部位，钳伸出2-3厘米，不宜过长。
（2）垂直活检部位。
（3）直径＞2厘米溃疡取病变周边，勿钳取溃疡底面以防穿孔，小而浅的溃疡、息肉、糜烂、隆起，则对准病灶钳取，勿取坏死组织。活检后渗血较多者喷8mg%去甲肾上腺素。
（4）活检数量：疑癌4-8块、溃疡2-4块、炎症1-2块、HP检查胃窦处一块（科研除外）
（5）充分暴露病灶，注意胃镜与肠镜活检有效视野的不同。
16.HP活检部位临床应用
治疗前病人胃窦单点取材可取得96。2%的准确性。对残存低浓度的HP检测失败的最主要原因在取材点误差，HP定植上移现象，即当治疗后胃窦阴性时，胃体可阳性。因此，对治疗后病人进行HP诊断时应同时取胃窦和胃体（小弯或胃角）标本。胃窦一般取小弯侧靠近幽门自处。
17.消化道异物
经验：异物较大无法通过食管下段或入口处狭窄处时可以试用手突然击打患者腹部使之开放而顺势拔出。
例一：12岁女孩，不慎将缝纫机针吞入胃内，胸腹平片示胃区异物（缝纫针），见针刺入胃壁（较浅），用活检钳钳住从胃壁内拔出，将针放在胃腔内顺着针方向钳住，循腔随胃镜一同拔出，特别注意在食管中段勿损伤主A弓压痕处，动作要稍快而轻巧。胃内异物千万别放在胃窦区钳取，因胃窦蠕动快且向下蠕动，异物容易入球腔及十二指肠，异物一旦入十二指肠即迅速向前推动，无法用内镜方法取出。长条形异物出食管时异物与食管纵轴一定尽量平行，否则会损伤（划伤）食管。
例二 假牙吞入胃内，腹平片胃区末见异物，仔细询问病史患者诉吞下假牙后上腹不适，胸骨后异物感，可能异物并末吞入胃内，胸片示异物停留在食管中段二狭窄处，内镜下将异物取出。
例三 下颌关节因外伤损伤，下颌无法活动的患者，61岁，女性，取异物前5天因进食枣核后上胸骨后梗阻感，胸片示相当于C6水平1×3cm异物（食管内）。异物与气管无瘘道。处理：食管入口处异物取出时，小心别掉入气管内引起窒息。因枣核入胃内可以消化或从肠道安全排出，所以将异物往前推入胃内即解决问题。
例四：某女，45岁，因进食鱼骨后“咽喉”部吞咽疼痛1天，于2001年7月12日下午4时就诊。食管入口处见大块绿色韭菜，钳出后露出鱼剌，约0.3×2cm两端尖的鱼剌,向上的一端剌入食管粘膜内,周边水肿,钳住鱼剌下1/3往下推拨出鱼剌,拨出鱼剌后鱼剌随食管蠕动入胃内,因为鱼剌比较尖而胃内能消化,所以没有必要一定将异物取出.食管入口处异物有掉入气管的危险.韭菜系患者被鱼剌卡住后故意吞入以图将鱼剌带下而增加异物及加重鱼剌剌入深度.
18.结肠镜操作要领
（1）插入肛门
（2）进镜原则
a :循腔进镜：有腔有阻力时可进镜，阻力较大时可退镜后进镜（反复进退）。
b:少注多吸：注气以肠腔微张开为宜。第一减少病人术后腹胀；第二进镜易找腔（因镜腔角度变小）。
c: 变换体位：肝曲、脾曲难过时取平卧位、助手压迫中腹部固定横结肠。有时肝曲难过可取右侧卧位。
d：肠袢时能进镜但视野（肠镜前端）不前进，致使肠镜无法插到回盲部。解决办法为松解肠袢，①反复退镜后进镜，抖动镜身进镜（过肝曲大弯时也可抖镜进镜）。②助手压中下腹固定肠道。③钩拉法。
e:找腔不能单纯靠上下、左右角度钮，应结合退镜更易找到肠腔，特别是反复旋转角度钮未找到肠腔时配合缓慢退镜有助找腔。（找腔=角度钮+退镜+旋转镜身，前二者用）
d:直肠壶腹部倒镜观察法：
退镜至壶腹部（半月瓣或肛门15cm 左右）旋转上下钮至底，反转镜头后稍向向前进少许镜身即可扑看见镜身，缓慢退镜观察壶腹部下段肛柱病变，有病变可活检，如直肠癌、直肠息肉等。
e:肠镜检查时，转弯时可边抽气边轻微退镜，这样能使充分扩张的肠管“短缩”而达到进镜的目的。使用钩拉法的动作要轻柔、适量、对于肠道有明显溃疡、炎症的病人非常谨慎操作，以防穿孔。转时无法找到腔时，可缓慢滑镜3---4cm，但要求看到肠粘膜，以及滑镜时阻力较少，病人没有剧烈疼痛等。往往滑行一段后可找到腔。尽可能循腔 进镜。
19. 过肝曲的方法
贴近肝曲入口处，松解肠袢（反复进镜或抖镜进镜），外拉镜身可见前端前进。停止前进时同时少量吸气。右侧卧位变为平卧位。消瘦者横结肠游动性更大，助手压迫脐周以固定横结肠.
20.高频电切除的原理
高频电流（＞300KHZ）、产生热效应，组织凝固坏死，切割止血（无神经效应，对心肌、人体无害）。
电凝电流：间歇减幅波，使蛋白变性凝固而达到止血。
电切电流：连续等高下弦波、单位面积中电流密度大，局部组织瞬间达到高温使组织水分蒸发坏死而达到切割效果。
21.正常食管、胃粘膜象
（1）食管：粘膜光滑、淡红、纵行网状血管（上下）、中段树枝状。
（2）贲门口：收缩与开放交替状态
（3）胃底：粘膜皱襞多，打气不消失，粘液湖多。
（4）胃体：大弯则4-6条粗大、规则、相互排列的皱襞。
（5）胃角：胃体、胃窦的分界线，呈半月形、变形一般有病变。
（6）胃窦：粘膜光滑、环形蠕动、向幽门方向推进。
（7）幽门：圆形、交替收缩与开放、不圆则有病变。幽门收缩开放不良提示括约肌功能障碍。
（8）十二指肠：正常球腔粘膜绒毛状、降段右见环形粘膜、十二指肠乳头。
22.食管V曲张分级法
分度
直径
曲张V形态
范围
轻度
〈3mm
直行或纡回、紫兰色曲张V
占据下1/3
中度
3-6mm
蛇行纡回、隆起
不超过中下段
重度
>6mm
串珠状隆起、部分阻塞食管腔
可达食管上段
23.返流性食管炎
食管下段粘膜充血、质脆、触之易出血，表面有糜烂及溃疡。一般分为三度：
轻度：红色条纹或红斑累及食管下1/3。
中度：糜烂〈1/2食管周围或已累及上段或溃疡〈1/3食管周围。
重度：
1级：糜烂〉1/2食管周围或已累及中上段或溃疡〈1/3食管周围。
2 级：溃疡〉1/3食管周围。
重度并发症：狭窄、缩短、Barett食管。
24.霉菌性食管炎
早期表现稍高于粘膜的白斑，周围粘膜充血，无溃疡形成。多发性的白斑、粘膜充血、水肿显著、继而融合成片状或结节状并出现食管溃疡、食管狭窄、粘膜质脆。
25.Barrett食管
指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮替代、是食管癌的一种癌前病变。全周型：齿状线以上2厘米，出现酷似胃粘膜样上皮、可见充血、水肿、糜烂、溃疡。病理为单层柱状上皮。 岛型： 在齿状线以上的食管下段可见稍突起的斑片状红色粘膜与粉红色的磷状上皮形成明显的界线，可单发或多发。
26.早期食管癌
癌肿仅锓及粘膜及粘膜下层者称早期食管癌。分为隆起型、平坦型、凹陷型。表现为局限性糜烂、粘膜发红、白色稍隆起斑，隆起小结节。
27.中晚期食管癌
癌肿侵及固有肌层、或超过固有肌层者、直径＞3厘米者称为中晚期食管癌。肿块型：肿瘤组织呈息肉样凸入食管腔内、病变界限清楚、周围粘膜浸润不显著。 溃疡型：溃疡基底部污秽、表面高低不平、有出血及糜烂、溃疡边缘不整齐并有小岛状结节隆起。 肿块浸润型：肿块型食管癌周围粘膜有广泛浸润、病灶处有出血及坏死、肿瘤境界不清楚。 溃疡浸润型：溃疡型食管癌周围粘膜有广泛浸润、溃疡周围粘膜高低不平、表现有糜烂、出血、白苔、境界不靖。
28.内镜下胃炎分类
分类
内镜特点
浅表性胃炎（红斑/渗出型胃炎）
点片状红斑、粘膜细颗粒状渗出、粘膜水肿
平坦糜烂型胃炎
平坦型糜烂、沿皱襞的条状糜烂、可有不同程度的红斑、水肿
隆起糜烂型胃炎（疣状胃炎）
隆起型糜烂、可有不同程度的红斑、水肿
萎缩性胃炎
皱襞萎缩、血管透见、灰白色斑（肠上皮化生）
出血型胃炎
壁内出血点、瘀斑、渗血
胆汁返流
胆汁反流入胃、粘膜红斑、水肿、幽门前区呈牛肉样红色
粗大皱襞型胃炎
皱襞粗大、充气不能展平、皱襞宽度》0.5cm.
29.胃镜下胃溃疡的基本形态
（1）胃粘膜缺损形成凹陷，溃疡表面白苔或黄白苔、污秽苔、厚（薄）苔、或血痂、底平坦。
（2）溃疡周边炎症性变化：（充血）发红、水肿、边缘隆起。
（3）皱襞集中
（4）胃腔变形
（5）活检弹性
胃溃疡好发胃角、小弯、胃窦、溃疡形状：圆形、条状、线状、或不规则、直径为0.5--2.5cm。
30.GU的内镜分期
(1)活动期（Active stage,A期）
A1：溃疡底附厚白苔/污秽苔/伴出血或凝血块，边缘充血水肿、糜烂。
A2：溃疡底附薄白苔，边界清，红色带和皱襞集中。
（2）愈合期（Healing stage,H期）
H1期：溃疡缩小，周边再生上皮扩大形成红晕，皱襞集中明显。
H2期：溃疡缩小，苔薄、周边水肿消失，再生上皮红晕增宽，皱襞集中达溃疡边缘。
（3）瘢痕期（scaring stage ,S期）
S1期：溃疡为红色上皮覆盖，粘膜皱襞明显集中。
S2期：再生上皮增厚，由红色转为白色，与周边粘膜色接近。
31.胃癌的Borrman's分型
Borrman's 1型（肿块型）:（1）突出胃腔的肿瘤。（2）广基，直径>2 cm与周围分界不清。（3）表面菜花状、结节状。（4）表面糜烂、浅溃疡、易出血。（5）病灶周围粘膜多呈萎缩性胃炎化。
Borrman's 2型 （溃疡型）:（1）溃疡直径>2。5 cm , 边界清楚。（2）溃疡底污秽。凹凸不平、/伴出血。（3）环堤高低不平、陡直。
Borrman's 3 型（浸润溃疡型）:（1）溃疡边界不清，底污秽，凹凸不平，/伴出血。（2）皱襞中断，变细，杵状或融合。（3）部分环堤无明显隆起，境界不清。
Borrman's 4 型（弥漫浸润型）:（1）胃壁增厚，僵硬，胃腔小。（2）癌弥漫性浸润，无大溃疡及大隆起灶，可见小糜烂及或小溃疡。（3）粘膜皱襞粗大，可似正常粘膜，色发红或褪色，充气时胃扩张不佳。
32.溃疡性结肠炎的内镜特点
病变主要侵犯远端结肠并可累及全结肠。表现为结肠粘膜层非特异性改变：水肿、红斑、粘膜脓性渗出、糜烂、溃疡。慢性期可见假性息肉形成。病变呈连续性弥漫分布。
活动期：粘膜弥漫性红斑，水肿，红斑密集，呈细颗粒状，质脆易出血，有粘液性或血性渗出物，多形，不等的糜烂、溃疡、溃疡间粘膜红斑明显（溃疡小而浅，多为0。2---0。3cm。
缓解期：炎症性息肉（假性息肉）＜1cm形态不规则，或粘膜表面呈结节样变形。慢性反复发作使病变处结肠袋及半月瓣消失，肠腔狭窄。
粘膜活检：炎症性反应，可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿，腺体排列异常，杯状细胞减少及上皮细胞变化。
早期可有结肠粘膜广泛散在针尖样大小浅溃疡，白苔，溃疡周围环形粘膜红斑，皱襞正常。
病例：张二秀，女，48岁，解粘液脓血便二年余，消瘦，乏力。普外拟诊直肠癌，行术前肠镜检查。肠镜示：距肛门8cm处一1×3cm溃疡，边界不清、溃疡底高低不平、质脆易出血、活检弹性差。内镜诊断为直肠癌，但病理诊断为溃疡。最后诊断为溃疡性结肠炎。
33.克罗恩病（crohn's disease)
多侵犯回肠未端段、结肠、肛门、可累及整个消化道的任何部拉位。约半数可同时侵犯小肠和结肠。受累部位为全结肠壁肉芽肿炎症病变，合并纤维化及溃疡。病变分布多呈节段性或跳跃式。
内镜表现
早期：口疮样糜烂病损直径〈0。5cm，扁平或略隆起，边缘呈红斑样，中央灰白或黄色。呈簇状分布，节段性分布，或肠壁一侧有病变，而对侧或相邻侧壁正常。
溃疡期：溃疡形态不规则、呈纵行、边缘清楚，溃疡间粘膜近正常。浅溃疡呈线形，深者呈裂隙状。溃疡可融合成葡行性大溃疡。
慢性期：病变粘膜粗糙不规则，呈“鹅卵石”样改变，可伴有凹陷及溃疡，炎性息肉。深溃疡、透壁裂隙导致瘢痕、纤维化，使肠段狭窄，结肠袋变形，可合并瘘管。
病理特点：（1）节段性病变，全壁炎。（2）裂隙状溃疡。（3）粘膜下层高度增宽（水肿、淋巴管扩张，纤维组织、淋巴组织增生所至）（4）淋巴样聚集。（5）结节病样肉芽肿。
34.息肉斑
肠道息肉蒂旁边一般有点片状白斑，称“息肉斑”，成因不明。
35 错构瘤性息肉
张健 ，男性，15岁，反复腹痛2年，伴口唇粘膜黑色素斑。曾经在上海瑞金医院电子肠镜示结肠多发性息肉，病理为腺瘤型息肉。其父患相同疾病。诊断为Pentz-jeghers综合征。本病偶有癌变，为显性遗传病。
36. 食管上段入口处食管癌
患者进镜时对肿物观察不清，进入食管中段充气后缓慢退镜时观察视野清楚，活检时由助手固定镜身以防止滑出食管。因此，病史、钡餐或既往胃镜提示食管上段新生物的患者应小心插镜，最好勿盲插，进食管后可先退镜观察食管后再观察胃。
谈一点教训吧：凡是病人情况不佳的，如有“高血压”、“冠心病”的，必须在行内镜检查前谈话、签字。哪怕是熟人也不能例外。前不久，有一个同事的熟人，男，61岁，因“上消化道出血”急诊行胃镜检查，未做任何谈话、签字。结果检查后半天，出现大面积“脑梗死”。这下患者子女之一（他熟人的兄弟）不干了，认为是胃镜检查导致的，后来反复解释：因消化道急性出血，导致血容量急剧下降，出现脑供血不足，如果原来有脑动脉硬化，就会出现记性脑梗死。最终在大家的劝说下，家人才罢休。弄得这个大夫非常狼狈。教训！！！熟人面前一定要坚持原则。医疗工作不比其他！！
我也来谈谈胃肠镜下病变定位的问题。
在我学内镜之初，当时认为内镜检查视野清晰，又能结合活组织检查，是胃肠道疾病特别是恶性肿瘤的最佳的检查方法，完全可以取代消化道造影。但是随后在临床工作中作发现，肿瘤的定位是个大问题，胃镜方面还好，因为胃镜下对肿瘤还能大致定位，至少肿瘤在胃的哪个区还是可以确定的，而且胃手术一般都是取正中切口，定位不准不太会对手术造成太大的影响，对于一些向浸润生长的肿瘤，胃镜的定位可能要差一点，因为肿瘤的胃内表现很局限，无法对肿瘤全貌作一个完整的描述，对于皮革胃，胃镜的漏诊的机会很大，要特别小心，对于胃镜的这个局限性，上消化道钡餐是一个很好辅助检查的手段，它能够对肿瘤定位，还能明确大小，腔外侵袭情况，当然，它的这个优势逐渐被CT取代。
对于肠镜的定位，是一个难点，在检查过程中，无法根据结肠的形态作精确的定位，而且肠镜容易扭曲成袢，根据进镜深度判断也不精确。在手术台上常遇到左半结肠肿瘤当成右半结肠开的例子。钡剂灌肠是一个良好的辅助检查，有助于肿瘤的定位；B超从腹壁怀疑的区域探测到软组织包块也有助于诊断，CT也有助于定位，并明确外侵及肝转移情况。
总之，内镜在消化道肿瘤方面的优势，特别是定性诊断方面，是其它检查手段没法比，但是定位是其弱点，需要其它辅助检查来弥补。
钳取、套取或网取异物后顺利通过食管避免损伤很重要。注意点有：
1异物长轴与食道尽量一致 ，尖锐端朝后。
2 锋利异物一定包裹。
3退拉的同时要送气。
4异物保持于视野中，循腔退镜。
5配合贲门、食道以及食道入口的舒缩。轻柔，不急躁。
6食道上段、入口难以通过时可以改变体位，如头低脚高位。
7有擦伤，予去甲肾上腺素止血及抗感染等处理。
即使熟练者亦可能操作时出现下颌关节脱位,此重情况常见于患者比较紧张,不停呕吐者,或习惯性下颌关节脱位者.操作时应动作轻柔,操作前谈话避免患者紧张.关节脱位后应会复位手法,但最好请口腔科医生复位,以免引起不必要的进一步损伤.
谈谈肠境操作经验:目前本人单人及双人操作均熟练,但更喜欢单人操作.因为单人操作可以避免双人操作时的医生口令及护士执行的不协同,使得操作更容易,动作更轻柔,本人认为如果你掌握了单人操作手法,你更喜欢独自进行操作.
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