前几天碰到一例肝硬化患者，内镜下食道胃底静脉情况还好，在胃底高位发现一类似癌前病变，常规活检，次日出现黑便，OB++++，予对症处理后消失，现在想想有点后怕，这件事情给予我的教训：活检前一定要了解相关情况，特别有肝硬化凝血功能异常，或者服用抗凝药物的要慎重，必须取检的要特别向患者交代有出血倾向。
谈一点教训吧：遇到两例老年病人，因上腹部隐痛不适、恶心来消化科要求胃镜检查，门诊医生未详细体检，直接开出胃镜申请单，一例病人夜间猝死，另一例第二天检查胃镜时发现气促，查心电图提示广泛下壁心梗。
分析第一例死亡原因也可能为心梗所至
教训哪！
因此，对老年患者，应详细询问病史，仔细体检，尤其对有冠心病、高血压、慢支、有晕厥史者应做心电图，排除心肌梗塞。
做胃镜时间久了，很多医生有种懒惰心理，有的动作就省了不做，比如有的医生觉得黏液湖下面黏膜的病变较少，病人黏液湖的泡沫胃液很多胃底黏膜视野不清，为了偷懒，就没有把黏液湖吸干，这样黏液湖下面的病变就有可能漏掉，我曾经给一个60岁左右男性做胃镜：降部、球腔、胃窦、胃角、胃体黏膜都无重大发现，倒镜时见黏液湖很多泡沫，吸了很久才干，然后一个1公分左右的溃疡慢慢显现出来，活检病理提示良性溃疡。
进入十二指肠降部时,初学者重视去记忆操作技法,实际上从熟练操作上是不应该提倡的.
因为那样常常回造成黏膜的损伤,并且操作粗暴,病人反应较重痛苦.
所以我认为应当按照操作常规要求必须按腔进镜.不需要特意去记过程,而是随机应变.并且在一些球降部病变的患者诊断和治疗中有特殊的意义
一个亲眼目睹的教训
曾遇到这样一个病例，行普通胃镜检查，于胃底部发现一息肉样病变，状似手指，宽基，质地柔软，表面显示糜烂，用活检钳反复察看，怀疑息肉样变，因无超声内镜，遂决定活检，可是第一钳下来，只见一股血柱喷出，然后虽然尽所能措施抢救，终因失血而死亡。病人是站着进入内镜室的，可是却再也没站起来.........一个血淋淋的教训！所以提醒同行们，在遇到胃底部的隆起性病变时，一定先行超声内镜检查，且勿轻率活检。
之后尸检，为胃底动静脉畸形，先天因素。
我刚刚做了一个半月的胃镜，收集几点自己的教训，给各位借鉴：1 近咽部动作轻柔，看清结构，直视进境。当然大部分人一开始都是盲进，靠手的感觉。因为对于新手来说能把镜子做完就是胜利，手法是其次。但是把结构搞清楚才能保证咽部进境顺利 ，也才保证一下的操作顺利 2 进贲门太急也是常犯错误，所以要么进不去，要么直达胃底，我做的前十几个都是现到胃底再转会去，后来学乖了，到了贲门先打气，等有空隙了在进，一般是压着大螺旋，向左转，还有一直打气，特别是病人呕吐厉害的时候，气少了胃就撑不开，没有腔 3 进幽门时不要急，除非“幽门洞开”，一般边调螺旋边进镜，一般都进的去。总之初学的时候易急躁，一般而言，没有腔了就退镜子打气，不要一味前进。熟能生巧，再你做了30－40例后你就明显感觉出不同
很多医院用甘露醇做肠道准备，一般情况下，喝完甘露醇30分后喝糖盐水，泻下较快，但我们遇到一位患者，女性，喝6大瓶（500ml)糖盐水,只排便二次，不多，小便2次，逐渐出现谵语、躁动，肠镜做不了了，对证监护，晚上出现昏迷，血Na、k、cl明显下降，头cT没事，考虑水中毒。用甘露醇静点、地塞米松、速尿、补充离子，二天后恢复。
胃部广基息肉切除法:
1直径大于1CM者和位于胃底者尽量不切，以避免意外。
2采用混合电流（一般均为25W-30W）。
3切除速度不要太快，使组织充分电凝。
4体会阻力，相应调整收紧力度，基本保持匀速切割。
5较小的可以电灼等，较大的可以片切。
6切除后注意防出血，留院观察，抑酸治疗。出血可以采取电凝、硬化、介入等。不得已可以手术。
yanrose wrote:
我作为一名消化内科医生，目前正在进行胃肠镜操作。有时候觉得外科医生对我们的胃镜报告不够满意。
最近遇到一个病人，几天前才由我做了胃镜，经活检明确诊断胃腺癌，却又被病房的医生安排来再做胃镜，申请单上并没有提出什么特别的要求，我很迷惑，他们到底想干什么？找到病历一看，我原来的报告单上有人在我估计的病变范围上划了重重的一条线，难道是希望重新核实病变的范围吗？
我想，作为内镜同行都知道，胃镜镜身上有刻度，所以对食管病变的长度可以有比较准确的测量。但是胃腔内的病变却无法准确估计，一来胃腔充气的多少可以使胃的体积有很大的变化；二来胃镜下为了对细微病变的仔细观察，胃镜下的图象是放大了几十倍的，而且不同的镜子放大的倍数又不同。对胃镜下病变大小的估计只有一个很简陋的方法，就是用我们的活检钳来进行比较。我们常规的活检钳张开一般是0.6-0.8厘米，所以取活检时在病变上比划一下，以做一个大概的估计。所以对1-2厘米以下的病变，这个估计还比较准确，但对于大于2厘米的病变，这种估计就大打折扣了。而且有时候病变表现在黏膜面的部分比较小，而黏膜下浸润的程度比较广泛，就更难估计了。外科医生常希望我们提供病变距贲门和幽门的距离，我觉得真难，胃就象一个气球，它是会被吹大的。怎么办？交流交流，你们是怎样提供胃镜报告的？
胃镜报告对于贲门及胃部肿瘤必须报病变的距离。虽然只是一个大概的病变范围，但在手术来说还是有一定指导意义的，尤其是对贲门及胃体部的肿瘤，手术当中没有对这些部位松解时，很难用手摸得到，胃镜报的距离此时对于外科大夫来说参考价值比较大。而胃窦部活动度较大，胃镜对于此处病变报距离没有贲门及胃体部病变报的距离准，再者手术时胃窦部多数病变可以用手直接摸到，所以只报一个胃窦的位置也是可以的。另外，我认为外科胃镜既然是做给外科大夫看，就应该和外科大夫共同讨论一下，他们有些什么要求，按他们的要求来做，闭门造车是不可取的。拙见，说的不对的地方还请谅解。
我曾遇见一例：男、32岁、因上腹饱胀、返酸等不适做胃镜，胃镜检查进行顺利，诊断为浅表性胃炎。
术后约10多分钟病人捧腹痛苦的述说：腹痛。查体：腹肌紧张、压痛无反跳痛、心电图（-）、胸腹联透未见异常,后观察二小时腹痛消失，此时腹平软、嘱病人随诊。当时真有些紧张怕穿孔！
事后分析：（那时没有胃镜润滑剂）检查时病人有轻微肠液反流、泡沫较多、视野差、注气较多、退镜时抽气不够，可能是由于肠气的刺激引起胃肠痉挛。使我永记不忘的一件事！
胃镜检查切记：
1.术前询问病史，根据情况做必要的检查（血压、心电图等）排除禁忌症！
2.解除病人的恐惧心理，让病人知道该检查的重要性，争取病人合作，也可以术中诱导病人合作。
3.操作要轻柔，循腔进镜，观察要全面。
4.术中观察病是否有异常改变。
6.尽可能少注气、退镜时抽气要足够。
谈一点教训:
曾遇到这样一例病人，中年女性，因便血入院，胃镜，B超,钡餐及化验室检查均未发现病因，遂进行结肠镜检查，检查过程中，进镜非常困难，总是打攀解攀均不凑效，于是让助手压腹部，病人表现很痛苦，经过半小时后，病人突然休克，抢救无效死亡。
教训：1、凡是消化道出血的病人，进行检查时一定要建立静脉通道，随时应付出血性休克。2、消化道出血的病人在行胃镜或结肠镜检查时，操作一定要柔和，不要只求成功而忘记潜在的危险。3、内镜操作时要时刻注意病人的反应，若不能耐受应酌情考虑别的措施，勿强行检查。4、术前一定要对病人病情进行合理的评估。特别是合并其他系统疾病时，有时并非是禁忌症限制范围。
回应一下关于内镜定位的问题：
几年前曾做过这样一个病例：病人行结肠镜检查，在距肛门50CM的地方发现一隆起性病变，并进行了活检病理，因肠腔狭窄结肠镜不能继续进行，于是检查报告在距肛门约50CM处发现隆起性病变性质待诊，建议钡灌肠定位。之后病理回报是低分化腺癌，转到外科，可是外科医生并未进行钡灌肠定位便进行了手术，以病变在脾曲附近选择了手术切口，可是手术台上找不到了病变无法进行，于是选择术中结肠镜，确定病变位于升结肠近回盲部，不得不延长了切口，完成手术。
内镜尤其是结肠镜是消化道检查定性的最好手段，结合病理检查是确诊肿瘤的金标准，但是对于定位却只能提供参考，如果把结肠镜作为定位的标准，则可能导致很多错误的结果，招致不必要的麻烦。发现病变需要定位时，钡灌肠是较为可靠的方法。]
看了weeksgaoyuan战友关于内镜定位问题的病例，同意手术前行钡灌肠定位，以免出现定位偏差的观点。但想发表一下其他看法：肠镜检查有时存在定位不够准确的问题，但我认为要尽可能准确地描述病变的确切部位，因为各结肠段肠腔形状还是有较大区别的。我的经验是，乙状结肠与降结肠有时较难区分，升结肠、横结肠应该有较典型的三角形肠腔。肠镜报告距肛门50cm处见病灶，应是一种不严谨的内镜描述，它可以是乙状结肠，也可以是回盲部。升结肠近回盲部的病变，最起码操作者应该知道肠镜在横结肠肝曲附近（即使肝曲不明显），不会在脾曲附近。除了直肠，直乙交界处可以描述距离外，其他部位不应该用镜身长度来定位肠段，到达回盲部的距离从45cm至120cm以上都有可能。准确的报告才能使外科医生在以后的工作中信任你。我崇尚某位战友的观点：做一名出色的内镜医生要有“偏执狂”的精神，追求完美主义。另外，用钛夹定位也是一个好办法，只需用透视，不用钡剂，简化手术前的肠道清洁。
十二指肠憩室患者乳头的寻找及造影
1 ERCP患者常见十二指肠憩室，乳头可位于憩室内、憩室旁、憩室边缘。
2 对乳头大体定位很有用。乳头位于十二指肠上曲下，纵行皱襞和横行皱襞交界处。
3 憩室旁的乳头形态变化不大。
4 憩室内的乳头形态稍有变异，乳头型和半球形纵行皱襞可缩小，但仍可辨认；扁平型和疖肿型则可根据胆汁流出部位进行判断。
5 乳头边缘的憩室较难辨认，尤其扁平型患者，必要时可更换胃镜观察。
6 对于乳头位于憩室内和憩室边缘的患者可于导管浅插后进行非选择性造影，以便决定下一步操作。
**** Hidden Message *****
一点体会：肝硬化食管静脉曲张严重的患者进境、退镜经过食管时要多打气，以减少胃镜镜身对食管的摩擦，可有效减少引起曲张静脉破裂出血的风险。
进镜时我的感触是，最好提倡直视下进喉，许多大夫都是依靠手法盲进，这样对于食管上段憩室的患者，是非常容易穿孔的，虽然食管上段憩室的发病率很低，但是对于一些老年人，还是要引起注意的。
胃镜前，病人喝下利多卡因胶浆后约5分钟后再进境，这样可以减轻刺激感觉，使麻药充分发挥局麻作用。
进境动作要稳，要柔和，尽量减少对胃和食管的刺激，若病人呕吐反应过于剧烈，就应适当加快进程，避免胃镜停留时间过长，以免发生食管贲门黏膜撕裂。
进镜中，可以让患者自己或者护士帮助揉捏患者耳垂，力度均匀，可以减轻呕吐放应。
这些都是我自己的小小感受，说出来与大家共同探讨：）
我也是做了几年内镜的消化科医生，看了这么多大家的意见，有体会，谈点自己的看法。
1 初学胃镜时先找内镜操作方面的书看看，头脑中有个轮廓，知道基本的步骤及正常的图像。我刚学的时候还把解剖书翻出来看。每天做完镜子后自已回去总结一下哪些地方做得不足，而并不在于急于多做，多动脑结合手脚勤快，是迅速入门的关键。有时看别人学镜子也是一种提高，可以知道人家哪做得好，哪做得不对。
2 初学时应谦虚一点，我学胃镜半年之后我老师还是要求我每次把镜子退至食管后请她进镜子再看一遍，开始我不理解，觉得她不信任我，但有时还真有把胃角附近，球部近幽门位置的溃疡给漏掉的。一直到做了一年的镜子之后才单独放手给我，我非常感谢她这么严格的要求，才有现在我的内镜技术得到同事的羡慕的成绩。
3 做胃镜时注气很重要，包括时机、量，我喜欢进入食管即开始注气，这样一进入胃底，胃腔已撑开，容易达胃窦部，而不会在胃底反复逗留。气不要太多，多了病人呕吐反应大，少了会漏掉皱襞之间的病灶。曾经有一个20来岁的女患者因消化道出血就诊，在胃内找了几遍都没发现病灶，后来多注气把胃体大弯的皱襞全撑开发现有一溃疡面，直径约1CM，活检证实为印戒细胞癌，手术后标本病理科都找了半天才发现病灶。
4 那如何判断气的足与不足呢，我觉得把胃体大弯的皱襞都全撑开了就是气过多了，如果胃窦的腔没撑开就是太少了。当然如果象我上述那种情况多然应当多注气，以观察清楚病灶为先。
前面很多人提到高位反转时镜子退至食管内，初学时我也犯过一次，但我没有慌张，把镜子插入胃内即没事，关键在于反转时注意图像清楚，不要丢失胃腔，出现情况不要慌乱，否则小事变大出事。
yanrose wrote提到“外科医生常希望我们提供病变距贲门和幽门的距离，我觉得真难，胃就象一个气球，它是会被吹大的。怎么办？交流交流，你们是怎样提供胃镜报告的？”
我觉得这个时候应当行钡餐检查，对于胃的整体轮廓还是钡餐好于胃镜，有时候做胃镜久了，有一种习惯性思维想把所有的问题都用内镜解决。与外科医生共同观察确实也是个好办法，我也赞成。特别是对于手术后的残胃、反复多次手术者，请外科医生共同胃镜观察更能提供思路，作出准确的报告。
weeksgaoyuan wrote:
回应一下关于内镜定位的问题：
几年前曾做过这样一个病例：病人行结肠镜检查，在距肛门50CM的地方发现一隆起性病变，并进行了活检病理，因肠腔狭窄结肠镜不能继续进行，于是检查报告在距肛门约50CM处发现隆起性病变性质待诊，建议钡灌肠定位。之后病理回报是低分化腺癌，转到外科，可是外科医生并未进行钡灌肠定位便进行了手术，以病变在脾曲附近选择了手术切口，可是手术台上找不到了病变无法进行，于是选择术中结肠镜，确定病变位于升结肠近回盲部，不得不延长了切口，完成手术。
内镜尤其是结肠镜是消化道检查定性的最好手段，结合病理检查是确诊肿瘤的金标准，但是对于定位却只能提供参考，如果把结肠镜作为定位的标准，则可能导致很多错误的结果，招致不必要的麻烦。发现病变需要定位时，钡灌肠是较为可靠的方法。]
胃肠B超也可以用超声显影剂灌肠检查，这种方法也是较为可靠的方法，不妨大家可以试一试。我们用这种胃肠B超显影剂灌肠检查与结肠镜检查结合确定肿瘤浸润情况、淋巴肿大情况和定位都很好。
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今天做了一例病人，钡餐怀疑贲门胃体肿瘤，但因贲门口狭窄内镜不能通过，未能窥及肿物，贲门口上方积存多量食物残渣，予三角爪取异物N次才取干净，临床医生在旁要求我们内镜下协助将鼻饲管送入贲门下方（在病房时已插，但未能进入胃腔），于是我们将导丝引入鼻饲管，并从活检孔伸入三角爪抓住鼻饲管头端将其送入贲门下方，此时检查气过水声不明显，病人诉腹胀、腹痛，我们开始未予重视，嘱其休息，后再诉腹胀难忍，呈痛苦状，我想不会是穿孔了吧？触诊腹肌似乎有点紧张，压痛点明显位于剑突下，但是因为平时不在临床，不敢作出判断，这时主任听诊肠鸣音消失，连忙拉去做透视：膈下游离气体，只好急诊手术，下午问手术医生 ，穿孔部位：胃体大弯，到现在我还是不明白究竟是什么原因引起的穿孔，是肿瘤本身侵犯胃壁已经很深，胃镜检查时充气导致的吗，但是贲门口已经非常狭窄，气体会那么容易进入胃腔吗？还是鼻饲管置入时将胃壁戳穿？但是鼻饲管前段是很柔软的呀，胃壁那么厚，怎么可能呢 ？不知各位前辈可否指点迷津，多谢了！
谈谈我做肠镜的一个深刻的教训。
那时我已学做肠镜二年了，做了有四百多例吧，自我感觉还不错。一天来了个慢性腹泻的老年女性，进镜约30多厘米，突然见一巨大腔，呈蓝黑色；以为是结肠瘘管或结肠内瘘之类的病变，研究了一阵，当时病人也未诉不适。请主任看，触诊腹部呈鼓样，连忙叫退镜、吸气，腹部情况无改善。急送去行腹部平片，膈下见大量的游离气体。急诊手术，术中触诊结肠非常薄，见乙状结肠有一小孔，行一期缝合。十天后出院，医药费医院出了，幸亏是熟人介绍，未纠缠，教训深刻啊，过很久都很内疚。
其时当时与一个经验丰富的护士搭当，不存在动作粗暴的问题，过后总结：
1，慢性腹泻的病人，长期营养吸收不好，肠壁变薄，脂肪成份减少，同衣服穿久了易磨出洞一个理。
2，老年人痛觉减低，并且忽视了患者的反应。
3，做镜当时与护士闲聊了几句，注意力不是很集中，可能也是太自信的原因。
自那以后，做镜时一定打起十二分的精神，不盲目进镜，一定看清结肠弯曲的方向，循腔进镜。
我是一个胃镜新手,在读研,老板安排我学了两个月的胃镜.现在已经不学了!
一路学下来,感慨万分,首先要感谢dxy的前辈,在这个论坛里,我学到很多经验,这也就为我学习胃镜打下了非常好的基础,我非常感谢这里的前辈毫无保留的奉献.
第一:初学者一定要到这个帖子里看看,我当初就是把很多前辈的经验介绍集合成一个文档打印出来慢慢体会,使我开始上镜时就有一个非常好的开端!
这里高手云集,我只是个初学者,学了两个月而已,独立操作的并不是太多.
仅说说初学者的一点教训!
第二:我觉得最困难的地方是十二指肠降段,在进入的时候,一定要对准入口,
然后,左手右转镜身,同时下压大螺旋.进境.动作一定要轻柔.盲区时屏幕的图像向上走.
但是,有一次急,没有看到降段入口,就开始压大螺旋,右转进境了,而且进镜的力度过大,结果,导致镜身扭转.十二指肠壁很薄,不小心很容易穿孔的.为此,我和指导我的老师都吓了一身冷汗!
******手法重要,但是,也要依情况而定,进境时一定要灵活!!!循腔进境!!!
**** Hidden Message *****
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看到大家发言热烈，我禁不住也想说几句。我是去年硕士毕业后分到一家三乙医院工作的，胃镜也做了不少例。其中有几点经历很值得一说：1、幸运的是读研期间偶遇一例全内脏反位的患者，当时我已是200多例胃镜的老手了，但是我怎么也找不到该患者的胃窦，然后在老师的提醒下才想到询问患者家属，证实是全内脏反位，再以常规胃镜操作手法的反方法进行，终于完成了该胃镜的操作。体会是：胃镜检查前应亲自询问病史，在无法找到胃窦时，应想到反胃的可能。2，上个月我做了一例胃镜，当时进镜时未发现任何病变；退镜时，在贲门口处发现一处粘膜似乎不大正常，但一晃而过，当时我不大放心，于是进镜寻找，经过反复寻找，终于在贲门口处发现一处粘膜隆起糜烂，并行活检，病理提示：鳞状细胞癌。三天后患者到本市另一家三乙医院住院，并准备手术治疗，外科为明确病变部位，请该院胃镜室再次胃镜，但未发现病灶；不放心，于一小时后第二胃镜，仍未发现病灶，仍不放心，当天外科医师亲临胃镜观察胃镜室主任第三次胃镜，仍未发现病灶。于是患者返回我院吵闹，说我诊断错误，要求赔偿。第二天，我院胃镜室主任亲自胃镜，医务科长、患者家属旁观，经仔细寻找后于贲门口找到粘膜隆起糜烂，再次病理为重度异型增生，原因：该患者食管弯曲畸形明显，故难以发现病变，至此事情才告平息。体会：胃镜时，应仔细寻找，不漏过任何细微病变。
**** Hidden Message *****
说一个最近遇到的病例，患者男性，33岁，因为反复腰痛、乏力，食欲不振与当地定点医保医院就诊，当时查胃镜发现胃体至胃窦小弯侧散在四处浅表溃疡，诊断胃溃疡，不知道当时为什么没有取病理。因为患者为司机，工作和休息无规律，为进行正规治疗。最近一次住院为上消化道大出血为主要表现，入院后进行了常规的内科药物治疗，效果欠佳，仍反复呕吐鲜红色血液，最后进行急诊胃镜检查，发现胃体至胃窦小弯侧弥漫性粘膜增厚，附着大量血痂。内镜下考虑胃癌不除外，进行内镜下喷洒药物治疗转普外科，三天后再次发生呕血，进行急诊手术发现肝脏、胰腺、腹腔淋巴结广泛转移，行姑息性胃血管结扎治疗后关闭腹腔。
这个病例告诫我们对于胃溃疡一定要常规取活检。治疗后要复查。因为现在年轻患者的恶性肿瘤已经不少见了，并且越年轻恶性程度越高。
胃镜检查有以下粗浅看法：
1、初学时除了循腔、轻柔等基本要领外，一定要动作规范，否则以后很难纠正不良动作。左手平胸部位，避免过高举火把式或过底平床式，以调节大螺旋为主，尽可能少用小螺旋而应用旋转镜身，尽可能右手不要离开镜身，为以后精确治疗打下良好基础。
2、部分人盲插通过咽部（我以前也是这样，总算纠正了），缺点是容易漏诊和损伤，曾见因“上消化道出血”行胃镜检查者，前端在咽部可见新鲜出血，进入食管后未见血迹，如果盲插，就可能怀疑是否是操作不当引起。所以直视下进镜安全。
3、在贲门口边注气、边轻度左手左旋（不要上右手）就可以顺利通过。看见部分胃底、体后不要马上进镜，应继续适量注气、对准黏液吸引（迟早要做的工作，也给患者以适应时间，不会延长检查总时间）；其后就简单了，循腔进镜就是了。
3、循腔进镜有2个技巧A尽可能沿小弯侧前进，痛苦小，到达幽门镜身短；B前进时右手把镜身轻微向舌面方向推压，患者不适反应小。
4、到达幽口稍稍等待，蠕动波过后再迅速前进，一次进入成功率高（沿大弯进镜、镜身拉长，幽门老抓不住，大家有体会吧）
5、十二指肠退出后，初学者先学会低位反转观察胃角、体、底，不容易漏病，熟练者（尤其需治疗操作者）观察胃底、下贲门最好高位反转，好处大家漫漫体会。需要说明：高位、低位反转都是正规手法。
**** Hidden Message *****
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