【讨论】消化内镜诊治经验汇集
近几年，消化内镜不论从内镜本身质量和内镜下开展的工作都有较大的发展，从普通内镜到放大內镜、超声內镜、十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜及肠镜等，您在日常内镜操作过程中的经验、操作技巧（如：十二指肠镜乳头的寻找和插管，胃镜的u形反转等）、出现的并发症等给后人启示性较大的教训、开展内镜下治疗工作的经验等，只要是有利于内镜医师之间的交流和提高的都可以谈一下，如果有可能的话，附带照片或录像更好。转自丁香园
看到刘学进 站友的发言，深有同感，胃镜操作不但要有熟练的操作技术，操作前更要有良好的准备，尤其对有内镜操作的禁忌症的患者要最大可能避免，注意患者有无严重的心律失常、严重高血压、癫癎病史、胃穿孔等。
初学者肿瘤的活检是首先遇到的问题，因为肿瘤周围病变水肿常很明显，中心部位也多是坏死组织，因此要保证取到的每一块组织均是肿瘤组织难度相当大，但只要保证有一块病理诊断为肿瘤就达到诊断目的，因此一定要多取（6-8块），并尽量避开水肿和坏死组织，尤其是第一块要尽量取准，因为取第二次时视野往往有出血，对部位选择会产生影响。
希望能对刚进入胃镜室不久的同仁有所启发。
对病灶的活检我补充一点.一般先取低位的地方,这样后面的活检就不会因为流血而影响的视野.
wdc505
zwl971404
真知灼见啊
一些微技巧常常使我们受益非浅，怀疑胃肠穿孔的切记不要做胃肠镜检查啊
有教训啊
当然，胃肠穿孔诊断明确，为内镜下治疗时可以慎重考虑，注意签订知情同意书，如食道支气管瘘拟行带膜食道支架置放术时。
愿大家精益求精！
一教训：患者行胃镜检查时发现食管24-30cm处有一包块,32cm处见一息肉样隆起病灶,分别取病检,因胃镜室医生考虑为同一病灶,所以未分瓶装,根据内镜表现胃镜室医生考虑食管Ca，后病检证实。但患者现在扯皮，说没分开。尽管不会引起太大的后果，但患者扯皮总烦心把？注意活捡分瓶啊！ 我有一次做胃镜，患者呕的很厉害啊，我也没当回事，要是我我也那么呕啊，可是退镜到胃底时发现很多血，进来时没有的@_@我好害怕，迅速退镜，发现食道里也全是血◎o◎后来老师不放心，又进境看了一次，发现食道里有好长好宽的粘膜下血肿，不过血已经止住了，就退镜了。那到底是怎么了？？？ 我遇两例患者，均为上消化道出血急诊内镜一例是高位小弯溃疡性肿物出血，一例为十二指肠球溃疡出血。但都在治疗完成后休克，他们治疗前的共同点是心率120以上，估计出血量在1000ml以上而血压正常，均未补液。看到这个话题就简单说一下，希望大家以后遇到注意了。 rwm123 战友的经历很有启发性，消化道出血在进行急诊内镜检查时，一定要看一下患者的生命体征是否稳定，尤其是血压，这样检查风险会减小一些，曾见到进行肝硬化食管静脉曲张破裂出血治疗时，在生命体征不稳定的情况下行镜下套扎治疗的例子，术中患者出血并不太多，但却出现休克和心跳停止，教训应该汲取，因此我们认为：对该类病人行内镜治疗时，首先保证有稳定的生命体征，并建立足够的静脉通路，以增加患者对术中出血等的代偿和耐受能力，并对术中所有易出现意外情况向患者家属毫无隐瞒的说清楚，并签手术同意书。 新手操作时容易进入气管,但气管粘膜可见环状粘膜,而食管粘膜光滑,发现环状粘膜后立即退境,稍事休息后再操作.
操作时患者如反映大,呕吐明显,容易致下颌关节脱位,內境医师应学会下颌关节复位手法,避免医患矛盾. 我上月遇到一21岁患者，因呕吐做胃镜检查。检查时见降段一球形包块，堵塞管腔，表面光滑，充血，能随呕吐上下移动，初步考虑降度带蒂息肉，即取活检，在同一部位取过两块，共取四块，活检报告息肉。当天即做CT见紧贴十二指肠水平段见一长约15厘米巨大囊性包块，时隔1天，再做MRI见囊性包块明显缩小，长约12厘米。一星期后手术，术中胃镜，未再见降段包块，在降段与水平段分三处见局部黏膜略隆起，水肿充血，总长度约15厘米，做手术切除，术后证实为十二指肠重复畸形。考虑CT与MRI检查大小差别可能因胃镜活检导致渗漏，大家以为如何？活检一般达到深度多少？请多指教！ 楼上提到的十二指肠重复畸形是消化道重复症的一种，是由于胚胎发育阶段空化不全所致，或由于胚胎期消化道的憩室样外袋发展而成，是一种附着于消化道一侧的、具有和消化道某一部分相同特征的、呈圆球形或管状结构的先天性畸形，临床少见，该病变可见于消化道的任何部分，回肠最多（50%），其次为空肠、盲肠、食管，胃、十二指肠及结肠很少发生，十二指肠重复畸形多见肠外囊肿型，呈球形或椭圆形位于肠管旁系膜内，多与邻近肠壁紧密结合有共同壁层，也可位于肠壁粘膜下层和肌层，囊肿表面光滑，有浆膜覆盖，由于粘膜分泌大量液体使腔内压力增加，囊肿胀大，可有腹痛、呕吐、便秘等梗阻症状；估计楼上占有遇到的可能就是这种类型，当囊内压力过高，囊壁很薄时，粘膜活检可能会诱发张力极高的囊肿壁破溃与肠道相同，但无论怎样，手术治疗都是首选。这种畸形的另一种病理类型为管型和双肠腔型：即在肠系膜内与正常肠管平行另有一管状肠管，从数厘米到50厘米不等，一般两端均与消化道相同，有时只有一端相同，类似于憩室。 **** Hidden Message ***** 说一说结肠镜术后出血的情况吧：
做了好多肠镜，结肠息肉也做了上百例，出血的情况认为很有价值。刚开始时，比较小心，切了息肉，一般都再三叮咛，不要活动，注意饮食，可是没有过出血的，慢慢时间久了，也就大意了，有时有病人是朋友，或熟人，就省了许多步子。
有一次，一个病人，门诊切了一个小息肉，位于结肠回盲部，术中创面很好，又小，病人回家，第一、二天还可以，第三天就去打乒乓球，晚上大便时出血，没办法，半夜肠镜下止血。
后来结合以前的出血病例认为预防的办法为：
1.术中切时，要分几次电凝，不要一次性切断
2.术后静卧
3.术前肠道准备要清洁
4.术后进食不要过快
5.老年人，有高血压的，血压要控制好，有口服抗凝药的，要停后一周再做。 做胃镜刚开始时较小心，作之前对每个病人都会问一句“有活动性假牙没？有就摘掉！（以免做的过程中脱落导致意外）。血压高否？血糖低否？”做完后都会嘱咐“一个半小时后再吃饭、喝水（否则因所喝麻药利多卡因的作用会致水和食物呛入气管）”。做的多了渐渐就疏忽了，往往只记得去追求技术方面的问题而忽略了一些细小的环节，奉劝大家一定注意细节。
一次一个女患者要求先做但未说明原因，结果当然不被允许。过了半小时左右就听外面有人喊：“有人晕倒了!"赶紧将其抬入胃镜室仔细一问是低血糖，由于做胃镜早晨未吃饭喝水所致，速与几块糖和一箩筐好话好容易才打发。 我曾检查过一位内脏异位的病人,他是全内脏反位,胃也是如此,因胃镜设计是右手进镜的,所以进胃窦特别是十二指肠很困难,当时胃腔内见大量新鲜血液,粘膜暴露又差,后改用平卧位得以顺利进镜,经冲洗和注射止血剂后,胃窦及十二指肠溃疡面显示. **** Hidden Message ***** 胃镜：进境达咽喉时操作一定要轻柔，避免进入气管，有人喜欢病人不会配合吞咽动作时少给点水，趁病人咽水时进境，我觉得容易引起呛咳。镜子误入气管时病人不一定呛咳，注意观察是否有气管软骨环和左右主支气管分叉，粘膜颜色也不同，气管粘膜较苍白。进入食道，注意观察蠕动情况，有利于早期癌变的发现，如有静脉扩张，应有资历老的医生完成操作，以免刺激病人剧烈呕吐发生意外，胃内观察注意如有隔夜宿食，尽量减少抽吸，容易堵镜子。反转镜身不能过分用力，前几天科里因此损失一根钢丝（20000￥），深溃疡取活检注意位置，避免引起穿孔。
初学注意，镜子不要贴着粘膜移动，容易堵镜子，球腔观察要仔细。
肠镜：容易穿孔，切记循腔进境，溃结病人肠壁有可能N薄，更要小心，息肉切除慎重。妊娠次数多的妇女，进境注意滑入阴道，尴尬！ 本人在初学胃镜时有一个很惊险的经历。在进十二指肠降段时，因为是初学，依照书本的右旋镜身，向下打旋钮，结果视野始终模糊，病人感觉疼痛明显。结果主任接过镜子一看，我竟然在十二指肠降段作了倒镜。降段已经有出血了。大家一身冷汗。经过注射去甲后，病人无恙。但现在想起来还是一身冷汗，幸亏没有穿孔。总结经验，进镜时一定要循腔进镜，尤其是初学者在进入十二指肠降段时。 1、进镜要求全程视野清晰，尤其插镜在会厌的时候，以求减少病人反复试插的痛苦及漏诊
2、要求常规十二指肠降部观察。前些时候一个消化道出血病人，内镜看到食管、胃、十二指肠球部均清爽无比，当时就想着下不一步让病人预约胶囊胃镜了，可是当内镜进入降部以后却发现很多新鲜血液，当时心里别提多高兴了，就换用十二指肠镜，发现血液从乳头内流出。就这样发现了一个胆管出血的病人 1.胃镜切胃底息肉时一定要谨慎，因为充气后胃底变薄，如果遇到基底稍宽或粘膜下的息肉，极有可能穿孔。我在给一位老教授帮忙时就遇到过这种情况，息肉不大，大概0.5×0.5cm，但基底稍宽，如果是在胃其他地方切掉估计没问题，可是在胃底，我们切下去结果就穿孔了。
2.做肠镜时一定要寻腔进镜，可以根据半月皱襞和甬道皱襞大致判断肠腔走行。如果实在找不到腔，切记不要盲目进镜，可先退镜，直到找到腔为止。记住不要舍不得退镜，因为此时退镜是为了更好的进镜。 无特殊情况的胃镜，一般不会出现什么大问题，但是作为医生要养成好的习惯，这样在遇到特殊情况时才有可能避免出现意外，比如说镜身刚入食道，此时视野不清楚，一定要慢，否则遇到食道憩食可能造成穿孔。
还有对病人的情况要有一定了解，不能只管做镜子，高血压患者检查后出现脑血管意外也偶有发生。
对一些胃切除术后病人，要了解术式，还要注意吻合器，取活检时不要对黑色的吻合钉情有独钟。 胃镜操作原则：适当充气，见腔进镜，准确定位，熟练使用角度钮，注意盲区（胃底、贲门口胃侧、十二指肠降段），仔细观察病灶，远近结合，全面观察。
特别是新手，操作尽可能轻柔，刚开始别怕慢，千万别漏病变，要多向高年资医生请教，记住胃内有溃疡一定要活检，有一次给30岁男性做胃镜，在胃角处有一小溃疡，我没做活检就退镜了，后师姐在旁边问我取活检了没有，我说没有，她说再进去取活检，就给病人又做了一次。后来看书，书上说有4%左右的肉眼下良性溃疡可能是恶性的。大家切记哦！！！ 胃镜操作注意:
1、如进入贲门时胃底较大,宜少注气,将弯曲部向左下打,进入胃体后向上打。
2、病人行胃镜检查后感咽喉部不适，吞咽困难，可能为胃镜进入食管入口时过于用力，引起粘膜血肿所致，应尽量避免。
3、对于心血管病人，应询问其有无服用阿斯匹林病史，因其影响凝血功能，如行内镜下活检可引起出血，如无必要则不做活检。
4、十二指肠溃疡一般不做活检，因其肠壁较薄，且DU极少引起发生癌变，如需做活检，一般不向下压肠壁。 做胃镜检查，强烈建议，要在操作前询问病史、简单做点体检。昨天有一病人，女性，47岁。平时有胃病史，经常反复恶心、呕吐、上腹部隐痛不适，曾胃镜检查：胃窦部痘疹样胃炎。因症状再发，较前有所加重，门诊要求胃镜检查，门诊医师随开了申请单，来我们内镜室，因表象不似急腹症，随予检查，操作中，患者恶心、呕吐明显，腹痛加重，快速查完，胃镜下未见明显异常，患者腹痛进一步加重，伴腹胀，欲起身，出现头晕、冷汗、心慌。嘱其平卧，查腹部：全腹压痛、可疑反跳痛、肌紧张。怀疑穿孔？查腹平片，未见异常。B超：腹腔积液。腹穿：血性。追问月经史，自诉平时月经偶有不规则，末次月经已过50天，急请妇科会诊，急诊手术 证实：宫外孕破裂出血。我们胃镜室医师又是一惊、出点汗。 做胃镜刚开始时由于比较小心，一般不会出事，随着技术的不断进步，一定要严格按照各位讨论的原则去做，否则早晚会出事。我的体会有以下几点：
1.循腔进镜，注意定位标志。
2.动作轻柔，观察全面仔细。
3.活检准确，尤其第一块，尽量病灶各个部位取全。
4.退出贲门时最好吸一下气，使病人术后嗳气少一点。 **** Hidden Message ***** 内镜下消化道息肉切除是常遇到的，因为太司空见惯了，有时我们会不太注意，很大意，这样会给我们带来很多麻烦。
我曾遇到一个患者，是回盲部近回盲瓣一个广基息肉，大小 约2.0X1.5cm,在操作当中,刚好一个护士的手机响了,她就接了,还在那里说说笑笑!时间不算太长。息肉切除很成功，残根良好无出血。但是术后3天病人出现黑便，腹痛，这时他就来医院闹，因为当时这个病人是医院里的一位医生的朋友，也就没有安排他住院观察。他告我们手术没有和他做好，不认真，手术时还在打手机，还扬言要找那位护士算账！幸好他和本院医生认识，好说歹说，最好才不了了事。急诊肠镜检查，发现息肉残根有些褐色血痂，没有活动性出血，住院观察，住院费用全免！这真是血的教训哪！总结：
1.回盲瓣息肉因解剖位置特殊,大的息肉,特别是广基息肉更要小心，手术切时，要先电凝后切，凝切结合，术后静卧；
2.不管认识不认识的人,不管息肉大小，息肉切除的病人一定要住院观察，不要因为是认识的人就省这些；
3.手术一定要认真对待,不能大声说说笑笑，手机一定要关掉。 我也说一下，
1.进食管要看清楚后再进，进入食管后，视野要暴露清楚，不要盲目进镜，如碰到食管癌管腔狭窄病人，就有可能出血、穿孔。
2.要注意观察胃体小弯侧的病变，退镜时要慢，免得遗漏；一般来说胃体大弯视野暴露比较清楚，但有时会碰到反应剧烈的病人，呕吐时视野会暴露不清，小心别漏了大问题。
3.通过贲门后适当充气，气多了，反而进入胃体困难。
4.残胃病人做胃镜检查，注意充气别多，出来时要吸气，否则病人可能出现腹胀（肠管扩张）。 1,循腔进境很重要,不要盲目叫病人做吞咽的动作,这样只会增加病人痛苦,当胃镜头到达咽隐窝后壁处时如感阻力大时(一般为15cm处),才让病人做吞咽动作,如食道入口很松弛可以不让病人做吞咽动作一样能进.
2,进入食道一刹那有突破感,往往视野不是很清晰,虽然距离很短也有可能遗漏了病变,(曾经碰到过食道距门齿18cm处食道癌病人差点遗漏).
3,对胃体小弯,贲门,胃窦后壁小的病灶容易遗漏注意观察.孤立的小糜烂,浅隆起病变往往活检可能发现早癌.
4,残胃吻合口建议多点取活检.
5,多往病理科跑跑.
(不对的地方请战友们多多指教) 遇到需要活检的时候一定要跟病人讲明白。曾遇到一个比较难缠的病人，肠镜发现降结肠息肉，向病人简单询问了是否用抗凝药物的情况及凝血功能的大体情况后就活检了，结果第二天出现暗红色血便，量较多（后肠镜示血管残端渗血）病人就开始大吵大闹，质问为什么活检前不给他做凝血全套。做了很多工作还是没有搞定，郁闷！一般活检是很少引起这么大量出血的，这例真是特殊啊！活检前一定要注意凝血功能，尤其是心内、外科的病人和肾脏科肾功能不全做血液透析的病人及血液科病人，千万要慎重，操作时候也要小心，尽量避免损伤粘膜引起出血！
倒镜看胃底及贲门内口的时候顺便可以把小弯侧看一下，因为退镜的时候小弯侧是切面观，容易漏掉。有些时候在退镜到胃体的时候看不清楚的，倒镜的时候可以显示清楚。有些反应重的病人倒镜时要慢慢退镜，呕吐时要适当向里送一下镜子，避免镜子嵌顿到贲门口，麻烦就大了。
拙见！仅供参考！ 做检查前应简单询问病史，和近期有无做过胃镜（肠镜检查），可避免漏诊，如食管占位病人多有进食后哽咽感（很多更年期妇女也有，跟着参和），还有患者是镜下复查的等等~~
我也是个新手，希望和大家共同学习~~~~ tulipviolet66 战友提到的问题我们也碰到过，尽管时间很长了，但仍然记忆犹新：
33岁男性患者，发热、上腹部不适、纳差15天入消化科，入院后给抗生素等治疗，大便潜血阳性，管床医生行胃镜检查，发现胃、食管黏膜糜烂，有小陈旧出血点，并在食管下段糜烂明显处取活检3快，检查后出现黑便及呕血，经多种药物治疗无好转，再次胃镜检查，发现原活检处渗血明显，局部立止血喷洒后退镜，此后出血不止，发热不退，上三腔两囊管治疗出血情况好转，停止应用后仍出血，经血液科会诊，确诊为恶性组织细胞病，患者最终治疗无效死亡。
该病例原发病为血液系统恶性疾病，消化系统黏膜也有非特异性改变，医师对食管部位的活检导致活检处出血难以控制，显然与原发病有关，因此对疑有血液疾病患者活检易慎重。 对于残胃的病人检查，一定要注意注气量的问题。我曾经遇到一位残胃病人，在做胃镜过程中出现上腹剧痛，当时以为是穿孔，惊出一身冷汗，急忙退镜后行腹部拍片，未见膈下气体，经处理后疼痛缓解。此后，在对残胃进行检查时，我特别注意，尽量少注气，再未出现过类似情况。 读到楼上江雪朋友的发言，我深有感触，我目睹同事（老医生）曾经作过一例胃镜，是门诊病人，病史了解不全，上检查台时见病人仅步态不稳，想当然认为是年龄大的原因，操作手法温柔而娴熟，但拔镜时患者就不能配合吐出口垫，查之已昏迷，进一步检查是大面积蛛网膜下腔出血！！虽积极抢救仍然回天乏术。庆幸家属没有追究，否则我们很难解释清楚，工作自然被动！
由此来看，哪怕是经验丰富，仍需仔细留意患者的变化，且不可大意！愿与大家共勉。
