【病例讨论】反复无规律发热近1年（已有病理结果）
病例讨论患者, 女, 55岁 2005.5.23入院 (5W-19床, 住院号：449611)
主诉：反复无规律发热近1年。
现病史：患者04年７月无明显诱因出现发热，体温高达39℃-40℃，每次发热持续时间不等，长则5-6天，短则1天，发热间期亦无规律,05年2月之前一般10余天，之后一般3-4天一次。期间患者曾用青霉素，菌必治等抗生素治疗，效果不佳。05年2月后发热时常伴口腔溃疡发生，且较重，溃疡累及口周，咽部，饮水受影响。患者发热期间头晕.头痛剧烈，无恶心.呕吐，无咳嗽.咳痰，无心悸.胸闷，无腹泻，无尿急.尿痛。05年4月后发热时面部出现红斑，散在红色，质硬，凸出皮面，瘙痒，皮疹反复出过4次。患者一年来在阴雨天常有双膝关节疼痛，但无肿胀。
自本次发病来，患者饮食睡眠差，大便秘结，小便红黄色，夜尿多，有泡沫,体重下降25斤左右。
既往史：否认肝炎结核伤寒等传染病史。05年4月查胃镜示：十二指肠球部溃疡A1期，浅表性胃炎。40多岁情绪激动时曾发作过癫痫,否认糖尿病.高血压.冠心病史。
个人史：生于原籍，无疫区居住史，无不良嗜好。
入院体检：T：36.7，P：82次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，步入病房，发育可，营养中等，对答切题，皮肤巩膜无黄染，未? ?龅?瘀斑.出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软。心肺（—），腹平软，剑突下偏右轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，脊柱四肢无异常，双巴氏征（—），双霍夫曼征（—），双克氏征（—）
实验室检查及辅助检查：
血常规：05-5-24 WBC7.08×10^9/L ,N:16%,L:7%,异形淋巴细胞:74%，Hb:121g/L,PLT:104×10^9/L
05-6-3 WBC9.17×10^9/L, N44%, L:35%,异形淋巴细胞:15%, Hb119g/L, PLT158×10^9g/L
05-6-9 WBC6.73×10^9/L, N:34%, L:48%,异形淋巴细胞12%, Hb106, PLT105×10^9/L
血涂片：05-6-3 嗜中性多核细胞37% 淋巴细胞19% 大单核细胞2% 异形淋巴细胞42%
尿常规：05-5-24 UBG:33umol/L PRO1+ ,LEU1+. WBC计数：56.7/uL ,上皮细胞计数：38.4/uL
05-6-9: 正常
粪常规：虫卵阴性，原虫阴性
肝功能：05-5-24 ALT249U/L, AST271U/L, TB16umol/L, AKP417U/L , Alb31g/L
05-6-3 ALT89U/L, AST77U/L, TB〈12umol/l, AKP272U/L, Alb34g/L
05-6-9 ALT315U/L, AST190U/L, TB〈12umol/L AKP232U/L, Alb26g?
CRP RF 抗“O” ESR
05-5-24 11.8MG/L <8.5IU/mL 157IU/mL 22mm/hr
05-6-3 : 3.98MG/L <8.5IU/mL
05-6-9: 3.71MG/L 19mm/hr
风湿全套： 5-24 均阴性
肝炎三对半：5-24 均阴性
甲状腺功能：5-25 TSH:3.74mIU/L TT3 : 3.67nmol/L TT4: 184.2nmol/L FT3: 4.47pmol/L
FT4: 16.31pmol/L
肥达氏反应：5-27 （—）
血找微丝蚴：5-30 （—）
心肌酶谱： 5-28 LDH 226U/L 谷草转氨酶：127U/L
辅助检查:
05-5-25 B-us : 脾脏轻度肿大。肝脏.胆囊.双肾.后腹膜未见明显异常。双侧腋下.腹股沟浅表淋 巴结肿大。双侧颈部.锁骨上.滑车未见明显肿大淋巴结。
05-5-26 肌电图：未见明显异常。
05-5-30 骨穿：骨髓象增生轻度活跃，片上异形淋巴细胞比例明显增高。
诊疗经过：患者入院后完善相关检查,怀疑病毒感染或自身免疫性疾病,给予扶他林75mg静滴,qd,米乐松40mg 静滴 qd,阿昔洛韦0.75 静滴 qd,治疗,同时予优思弗,甘利欣,潘南金保肝降酶退黄及其他对症支持治疗,目前患者主要治疗用药:甲强龙40mg 静滴 qd,阿昔洛韦0.75 静滴 qd,莱氟米特2片 po qd,患者目前仍有间断发热,发热时无皮疹,无口腔溃疡.
就现有资料请战友们讨论讨论诊断。因为该病人住院有一段时间了，其后的治疗情况及病情变化，我再逐一说来。
转自丁香园
病例特点如下：1 反复无规律发热近1年，曾用抗生素效果不佳
2 有口腔溃疡、皮疹 瘙痒 膝关节疼痛
3 实验室结果：血象中异淋明显增高，UR中蛋白及WBC阳性，（肾功能未给出，可能有肾损？）。肝功能有损害。B-us示脾脏轻度肿大，双侧腋下.腹股沟浅表淋 巴结肿大。骨髓象增生轻度活跃，异淋比例明显增高。
考虑：1感染性疾病中传单可能性最大，可解释以上所有现象，但热程过长。（我还从未见过如此长热程的传单，请各位指教），建议查EB抗体。感染性心内膜炎无支持的依据。2 结缔组织病应重点考虑，1）SLE？2）血管炎？可解释口腔溃疡、皮疹 瘙痒 膝关节疼痛，多器官损害。血沉在疾病活动时增高明显，未发热时可以不高。异淋可增高（但如此高甚少见）。可再查狼沧全套，自身抗体，可行肾活检。3 血液系统疾病中淋巴瘤临床表现多样，不能排除。可再行骨穿及骨活检。
总结：第1诊断为结缔组织病，第2诊断为传单，血液系统疾病待删。 该患者为长期发热,伴有淋巴节肿大,皮肤有溃疡,皮疹.血象和骨髓象检查有异淋巴细胞.并有脾脏增大.遗憾的是没有胸部影像学检查结果.建议行胸部X光片或CT检查,腹部CT检查,淋巴节活检,病理检查.诊断方面,首先考虑:1.淋巴瘤或血液系统恶性肿瘤.1.结缔组织性疾病.3.传单? 长程发热患者，常见原因有：
感染：院外应用了菌必治等抗生素无效，血象N不高，普通细菌感染不支持；传单为病毒感染，为自限性疾病，肝脾及颈部淋巴结均不大，不支持；疟疾可反复发热，但这么长热程一般均伴有明显贫血和肝脾肿大，可排除；结核在本病例资料中缺少依据，但应常规检查胸片。还需查抗HIV。
结缔组织病：女性多见，可以发热首先起病，近一年的病程应有多脏器受损，该病例出现了肝、血液系统等的改变，从尿常规尚不能确定肾损害，发热可造成一过性尿蛋白。应查自身抗体如ANA、ENA等。
肿瘤：暂未发现实体脏器肿瘤。根据血象改变应考虑淋巴瘤，临床上其表现多样，最易误诊，必要时可取淋巴结活检，在其他部位再行骨穿。对女性病人应常规检查生殖系统及B超。
我认为该病人首先考虑诊断是淋巴瘤，结缔组织病待排，传单不支持。 1、感染性疾病：艾滋病：可并发各种细菌、真菌、病毒感染及淋巴瘤等肿瘤，可解释发热、皮疹、淋巴结肿大，不支持点：血沉、C反应蛋白正常。
2、肿瘤:淋巴瘤：支持点：发热、淋巴结肿大、血常规异淋高；周期性发热淋巴瘤以霍奇金淋巴瘤常见；皮肤表现以T淋巴瘤常见。如果是淋巴瘤可能是T淋巴瘤。不支持点无法解释口腔溃疡。
3、风湿结缔组织性疾病：
1)、SLE支持点：发热、皮疹、肝肾损害、关节、神经系统症状，不支持点：SLE口腔溃疡一般是无痛性，白塞病口腔溃疡是痛性，淋巴结肿大不支持。
2）、白塞病：痛性口腔溃疡，皮疹。不支持点：发热、淋巴结肿大。
3）、结节性脂膜炎：可有长期发热、皮疹，发热可呈回归热型。
我认为T淋巴瘤可能性大.. 长程不规则发热,伴随症状多、杂，缺乏特异性，实验室检查中较为突出为异形淋巴细胞增加>10%。
感染性：凡引起单核增生的感染，均应该排除。
1.结核：无相关病史，无咳嗽，无胸片支持，建议提供胸片等资料，估计是没有，要不这么长时间治疗早发现。
2.传单：发热，肝脾淋巴结肿大，抗EB滴度明显升高，自限性，虽然异淋明显升高，患者肝脾不大，病程长，排除。
3.梅毒：虽然可出现单核明显增生，多不发热，有也是二期低热，可排除。4.弓形虫感染：慢性发热，多见于儿童，临床表现复杂，可侵犯多脏器，神经系统，淋巴结、肺均可累及，累及肝脏可出现肝脏功能异常，血lgM升高，可见异形淋巴细胞，待排除。
5.布鲁菌感染：不知道该患者是否在此疾病疫区，慢性发热，多为波形热，症状为变态反应的表现，可出现淋巴结肿大，关节痛，白细胞计数正常或稍偏低，淋巴细胞相对或绝对增多，血沉在急性期增速，慢性期亦偏高。该患者无法解释皮疹和复发性口腔溃疡。
6.疟疾：热型不对，相关检查也不支持。
7.HIV：鉴于免疫力低下的机会感染复杂，应该排除。
非感染性：
1.药物过敏：可以出现发热皮疹异淋增加，建议停用所有可能引起过敏药物观察。
2.淋巴瘤：虽然部分症状支持，但不会出现异淋，所以，个人以为不太可能。
3.结缔组织病：该患者慢性不规则发热，皮损，复发性溃疡，关节痛，高度怀疑SLE，虽然自身抗体检查不支持，但应该反复检查以排除，不支持点，该疾病多为了中低热，淋巴细胞一般偏低。不知道入院后激素治疗的反应怎么样？
4.坏死性淋巴结炎：该疾病区域淋巴结肿大，伴发热、皮疹、关节痛，但是症状没有特异性，病程一到三个月，但是，可以复发，作淋巴结活检是确诊的依据。
诊断复杂，考虑结缔组织病可能性较大，再继续看看淋巴节活检及病情变化吧！ 一、白塞病：支持点有：
1、CRP、ESR增高不明显。
2、ANA、抗ENA抗体及BF均阴性。
3、复发性口腔溃疡
4、皮肤病变 红斑
5、关节痛
但不能解释血象改变和淋巴结肿大。
二、淋巴瘤
反复发热、热型不定、抗生素治疗无效、淋巴结肿大、肝功异常、血常规及骨髓淋巴细胞增高及异淋增高、体重下降、白蛋白进行降低、皮疹，淋巴瘤可能性很大。ESR不高是否和激素有关？可作骨髓活检和多部位淋巴结活检。激素等治疗后淋巴细胞正常，可能因为激素对淋巴瘤同样有效。 本病以长期发热，多脏器功能受累，淋巴结肿大，外周血检出大量异淋，激素应用对体温无明显影响为主要特征。
整个病程可以以淋巴瘤解释。用其它的疾病解释稍嫌勉强。要点大家都已提到。确诊主要有赖于淋巴结活检。应用激素后体温无明显下降，结缔组织病不太支持。此外深部肿瘤应进一步除外，多部位影像学检查以除外，肿瘤标志物阴性亦不支持该诊断。恶组一般不出现外周血异常淋巴细胞。其它情况则可能需要二元论来解释。 肠镜：乙状结肠多发息肉，回盲瓣溃疡（淋巴瘤可能） 病理：（乙状结肠）黏膜慢性炎症。（回盲瓣）炎性坏死渗出物，符合溃疡表面结构，溃疡边缘黏膜水肿伴非特异性炎症。
本来大家希望病例有个好的说法，让我们诊断淋巴瘤有个好的证据，可是证据出来了，大家只能说这不是淋巴瘤了。为此再次讨论，结果比较统一：白塞氏病，治疗上加用MTX。非常遗憾，讨论当时我去急会诊，没有就单核细胞的问题问个明白。
以后的治疗反应，我将继续报告。
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