【病例讨论】男，20岁，发热15天
【一般资料】：患者男性，20岁，学生
【主诉】：
发热15天
【病史】：
患者于2006年1月28日发热，T.19.5度，在当地肌肉注射药物治疗后热退，1月30日再次发热，查血常规：WBC.23.9*10e9,N.0.82,L.0.10,M.0.07,E.0.0,B0.01,RBC.2.69*10e12,HB.73g/L,plt.267*10e9,于1月31日住血液科，入院后给头孢他啶2g静滴BID、左氧氟沙星0.2静滴BID治疗，2月3日骨髓细胞学检查示：感染性骨髓像治疗5天，体温不降，患者于2月4日自动出院，出院后服用中药2天，体温仍不降，于2月6日住发热病房，查体：消瘦，贫血貌，浅表淋巴结无肿大，右肺呼吸音降低，腹平坦，轻度紧张，轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阳性，双下肢浮肿，血常规WBC.17.5*10e9,N.0.79,L.0.09,M.0.10,E.0.0,B0.02,RBC.2.48*10e12,HB.69g/L,plt.312*10e9。腹部彩超示：肝大、脾轻度肿大、右侧胸腔积液少量、腹水中量、腹膜后淋巴结肿大。肝功：ALT42u/L,AST38u/L,TB.15.18umol/L,ALB.25.6g/L。肾功能正常。胸片示：右侧胸腔少量积液。入院后给利福霉素0.5静滴BID、头孢吡肟1.0静滴BID治疗，体温仍不降。患者于2月8日自动出院，2月10日血培养示：溶血葡萄球菌，敏感药物：利福霉素、复方新诺明、万古霉素，患者于2月12日再次住院感染科。查体：消瘦，贫血貌，双侧颈部触及肿大淋巴结、无压痛、活动、大者1.5*1.5cm，右肺呼吸音降低，腹平坦，轻度紧张，轻度压痛，无反跳痛左上腹触及2*2cm的肿块，轻度压痛，肝肋下刚及、边缘锐利，有触痛，脾未触及，腹部移动性浊音阳性，双下肢浮肿，
【辅助检查】：
血常规WBC.13.2*10e9,N.0.76,L.0.10,M.0.10,E.0.02,B0.02,RBC.2.26*10e12,HB.61g/L,plt.273*10e9。
肝功：ALT48u/L,AST45u/L,TB.17.18umol/L,ALB.20.3g/L。
肾功能正常。
胸片示：右侧胸腔少量积液。
PPD试验阴性。
【诊断】：
溶血葡萄球菌败血症
【治疗经过】：
入院后给利福霉素0.5静滴Q12H、去甲万古霉素0.4静滴Q12H，血浆、白蛋白等治疗，患者体温仍不降。
【讨论】：
1、患者的诊断是什么？如确实是溶血葡萄球菌败血症，为什么应用敏感抗菌药物无效？
2、溶血葡萄球菌败血症是否为唯一的疾病？如果不是应该考虑哪些疾病？应该作哪些辅助检查？基础疾病是什么？应该和哪些疾病鉴别？
2、患者的下一步治疗重点应该是什么？
转自丁香园
利福霉素
病史特点：
1.青年男性，发热伴多浆膜腔积液、淋巴结肿大、贫血、WBC增高。
2.结核病首先考虑，胸、腹水相关及淋巴结活检检查很重要。
3.淋巴瘤 多浆膜腔可能性较小，淋巴结活检。
4.败血症 如胸、腹水为化脓性应当考虑，疗效不好可能与迁徙灶有关。
5.左上腹包块需B超或CT检查，如隔下脓肿等。
6.成人Still 全身状况差，左上腹包块，可能性小。
7.其他肿瘤 暂时没有证据。
下一步重点是胸\浮水及B超检查,再次血培养. 利福霉素
病史特点：
1.青年男性，发热伴多浆膜腔积液、淋巴结肿大、贫血、WBC增高。
2.结核病首先考虑，胸、腹水相关及淋巴结活检检查很重要。
3.淋巴瘤 多浆膜腔可能性较小，淋巴结活检。
4.败血症 如胸、腹水为化脓性应当考虑，疗效不好可能与迁徙灶有关。
5.左上腹包块需B超或CT检查，如隔下脓肿等。
6.成人Still 全身状况差，左上腹包块，可能性小。
7.其他肿瘤 暂时没有证据。
下一步重点是胸\浮水及B超检查,再次血培养. 1、青年男性，发热15天
2、体查：消瘦，贫血貌——一般营养状况差。
双侧颈部触及肿大淋巴结、无压痛——需排除血液系统疾病，建议淋巴结活检。
右肺呼吸音降低——右侧胸腔少量积液（胸片提示）。
左上腹触及2*2cm的肿块，轻度压痛——需注意区别腹腔包块还是皮下包块？如为皮下包块，必要时应考虑活检。
肝肋下刚及，有触痛，脾肋下未及，腹部移动性浊音阳性。
双下肢浮肿。
3、辅助检查：
血象示WBC显著升高，以中性粒细胞为主。中度贫血。
肝功示白蛋白显著下降，并呈下降趋势——考虑疾病消耗所致。
右侧胸腔少量积液。
感染性骨髓像。
该患者溶血性葡萄球菌败血症诊断成立，考虑同时合并有其他消耗性疾病如淋巴瘤、结核等可能。
多浆膜腔积液、双下肢浮肿——考虑主要与白蛋白显著下降有关，当然也要考虑到淋巴瘤的可能。
个人觉得敏感抗菌药物治疗还是有效的，WBC呈下降趋势，中性粒细胞计数也呈下降趋势。但体温不降的原因考虑主要与患者的一般营养状况太差，抵抗力低，因此抗感染效果不佳。建议继续应用去甲万古霉素抗感染，个人觉得利福霉素可以停用，因为其对革兰氏细菌的抗菌谱与去甲万古类似。如果目的是抗结核，应在明确结核诊断后行正规抗结核治疗。个人意见：在停用利福霉素后可根据上次药敏结果加用对抗革兰阴性菌的药物，建议考虑头孢三代。
下一步应重点排除血液系统疾病、结核的可能，淋巴结活检应尽快做。
腹水的性质应该明确一下。
贫血的原因也应该查查。
下一步治疗的重点：个人觉得应尽快控制感染，其中尽快纠正患者的营养状况，可能对抗感染的效果起至关重要的作用。建议每天大量输白蛋白、血浆，加强支持治疗，并考虑输浓缩红细胞改善贫血情况。 两点不同意见：
溶血性葡萄球菌是凝固酶阴性葡萄球菌，毒性弱，对于一般人很难造成感染（CVC、脑室分流术后等除外），很可能是皮肤正常定植菌，取样时发生了污染。并且可能会和表皮葡萄球菌发生鉴定错误。
去架万古霉素用量太小，如果这个患者肾功能正常。
感觉：常规治疗效果差，如果是感染，一考虑特殊致病菌，二考虑有脓肿不能引流。积极找依据的同时，用药剂量足，时间可延长至4天左右再判断疗效。把抗生素用得有条理些。血培养至少连续两份，不要单蹦。 病例特征:
1、青年男性，发热15天。
2、体查：消瘦，贫血貌,双侧颈部触及肿大淋巴结,右肺呼吸音降低,左上腹触及2*2cm的肿块，轻度压痛,肝肋下刚及，有触痛，脾肋下未及，腹部移动性浊音阳性，双下肢浮肿。
3、辅助检查：
血象示WBC显著升高，以中性粒细胞为主。中度贫血。肝功示白蛋白显著下降。右侧胸腔积液，胸水、腹水检查为漏出液。感染性骨髓像。PPD试验阴性。血培养示：溶血葡萄球菌。
4、经多种抗生素治疗，白细胞有下降趋势，但贫血进行性加重，体温不降。
个人认为：
1、溶血葡萄球菌败血症不能解释整个疾病，很可能是污染菌，应反复做血培养，同时行骨髓培养。患者血象高，腹部压痛，经抗生素治疗，白细胞有下降趋势，仍不能排除感染，但单纯感染似乎不能解释整个疾病，考虑有基础疾病存在。
2、患者基础疾病考虑血液系统恶性疾病：如淋巴瘤可能性大。支持点：发热、消瘦恶病质，腹膜后淋巴结肿大，逐步出现的浅表淋巴结肿大，进行性贫血，肝、脾肿大。个人认为应立即行淋巴结活检，多部位骨穿加活检，左上腹的肿块应先行B超了解具体部位及性质，必要时穿刺活检。其他是不是还要考虑恶组？仅红系减少不大支持。
3、患者多浆膜腔积液、发热要考虑结核可能，但胸水、腹水检查为漏出液，PPD皮试阴性不支持。青年男性，全身无皮疹，考虑结缔组织疾病可能性小，但应进一步排除。肿瘤暂无依据，应进一步排查。其多浆膜腔积液考虑与严重低蛋白血症有关。
4、治疗上建议加用对抗革兰阴性菌的药物，如头孢三代等，注意长期使用抗生素防止二重感染。继续加强支持治疗。
个人见解，请批评指教！ 病人：
1男，青年20岁，发热 15天。间断治疗，（疗程不足。用药不规律）体温一直不降。
2体检显示：消瘦，贫血。双侧颈部触及肿大淋巴结、无压痛、活动。右肺呼吸音低弱。右上腹可触及282舯块，压痛（+）。移动性浊音（+）。双下肢浮肿。
辅助：血象、骨髓象提示感染，贫血进行加重，肝功白蛋白显著下降菌，右胸腔积液。胸水、腹水为漏出液。腹部彩超示：肝大、脾轻度肿大，腹膜后淋巴结肿大。
血培养：容血型葡萄球菌。敏感药物：利福霉素、复方新诺明、万古霉素
3治疗经过：头孢他啶2g静滴BID、左氧氟沙星0.2静滴BID，治疗5天，体温不降。服用中药2天，体温仍不降。利福霉素0.5静滴BID、头孢吡肟1.0静滴BID治疗，体温仍不降，治疗3天。
分析：单纯性容血型葡萄球菌感染不太可能，淋巴结先后增多，腹部包块出现很难用单一的感染解释。但从血象看，血培养肯定有感染。
认为应该对腹膜后淋巴结肿大进行彻底检查，很可能是原发灶。淋巴瘤？ 病人特点：
1 青年患者，以发热为首发和主要症状，病程 教短；
2 体征，浅表淋巴结（颈部）及深部（腹膜后）淋巴结肿大，肝脾肿
大；
3 多浆膜腔积液（胸腔、腹腔），下肢水肿；
4 实验室，血象 WBC 升高，分类中性，单核升高，肝功能轻度损害；
5 血培养有溶血葡萄球菌生长，但抗菌素治疗效果不佳；
该患者诊断考虑为：传染性单核细胞增多症。传单临床表现可以复杂多样，发热（长期或间断中等或高热），全身表浅或深部淋巴结肿大，肝脾肿大，肝功能不同程度损害，血象WBC高，淋巴、单核比例升高（合并细菌感染时中性分类可以高）有异淋，可出现多型性皮疹，有些病人可出现多浆膜腔积液，如腹水或胸水等；
血培养有溶血葡萄球菌生长，需两次以上血培养为同一细菌才可确诊为细菌败血症。该患者抗菌素治疗疗效差，溶血葡萄球菌可能为污染所致。
检查需完善 抗EBV，嗜异凝集实验，复查血象，注意异淋，再次血培养，抗HIV等。
诊断要与淋巴瘤鉴别，必要时做淋巴结活检，有助与确诊。
下一部治疗重点为加强支持治疗，补充白蛋白或新鲜血浆，应用丙球或胸腺肽以提高免疫力，
在抗菌素万古霉素应用下，可给予激素治疗。 2006年2月14日淋巴结活检:淋巴结核!!!
诊断:淋巴结结核
治疗:链霉素0.75肌注QD、利福霉素0.5静滴BID、异烟肼0.8静滴QD、已胺丁醇1.0QD，患者体温目前逐渐下降，波动于37.5度左右。 **** Hidden Message *****
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