【病例讨论】：男，48岁，呕血1小时、脾切除术后1月、腹胀25天
【一般资料】：患者男性、48岁。患者有慢性已肝病史15年。
【主诉】：
呕血1小时、脾切除术后20天、腹胀9天、意识不清4小时
【病史】：
患者因呕血1小时于2005年2月4日以肝炎肝硬化、上消化道出血入住感染科，入院后给善宁、奥美拉唑治疗后，出血停止，查血常规：WBC.1.4*10e9，RBC.312*10e9，PLT.36*10e12；胃镜：食道中下段重度静脉曲张、胃底静脉曲张；于2月26日转普外科，于2月28日行脾切除+肠腔静脉分流术，术后恢复顺利，于3月10日患者渐感腹胀，给头孢他啶、左氧氟沙星、白蛋白、血浆及速尿治疗后无缓解，3月19日11时患者出现意识不清，于3月19日15时转回感染科。查体：神志恍惚，查体不合作，腹部彭隆，手术切口愈合良好，触软，腹水大量，双下肢无浮肿。
【辅助检查】：
2005年3月12日
肝功：ALT.26u/L，AST.19u/L，ALB.32g/L.TB.12.34umol/L，HBsAg阳性
血常规：WBC..6.8*10e9，N.0.64，L.0.29，M.0.07，RBC.456*10e9，PLT.336*10e12
腹水常规：淡黄色清亮，李瓦他试验阳性，细胞记数0.036*10e9
腹部彩超：肝硬化、脾缺如、腹水（中量）
2005年3月18日
血常规：WBC..6.3*10e9，N.0.61，L.0.34，M.0.05，RBC.389*10e9，PLT.376*10e12
腹水常规：淡黄色清亮，李瓦他试验阳性，细胞记数0.041*10e9/L
腹部彩超：肝硬化、脾缺如、腹水（大量）
电解质正常
2005年3月19日血氨112mmol/L
2005年3月22日血氨98mmol/L
【诊断】
肝炎肝硬化、腹水、肝性脑病
【治疗经过】：
转入后给食醋灌肠、精氨酸、已酰谷酰胺、支链氨基酸降低血氨，血浆及速尿治疗病情无缓解，加用20%甘露醇后神智转清，但诉头痛（未治疗），继续应用支链氨基酸、血浆、白蛋白及托拉噻米治疗，患者腹水无明显减少；且患者反复出现意识不清，均应用食醋灌肠、精氨酸、已酰谷酰胺、支链氨基酸及20%甘露醇后神智转清。
【讨论】：
1、患者出现顽固性腹水的原因是什么？
2、患者反复出现神智不清的原因是什么？
【分析】：
1、肝硬化出现腹水的主要原因有：A、低蛋白血症，但患者多次查血白蛋白不低；B、门静脉高压，但患者已经行肠腔静脉分流术，且彩超未发现门静脉有血栓形成，门静脉也无明显增宽；C、腹水感染，但患者血白细胞不高，腹水常规细胞数不高；D、淋巴回流受阻，但患者腹水不是乳糜性的。
2、肝硬化出现肝性脑病的原因主要是氨中毒、氨基酸代谢失衡、假性递质等，但该患者的血氨并不是很高，应用食醋灌肠、精氨酸、已酰谷酰胺、支链氨基酸也无效。
转自丁香园
试着回答第二个问题：患者反复出现意识不清还是首先考虑肝性脑病，主要为门体分流性脑病。患者行分流术后，大量代谢产物包括毒性物质直接进入体循环，氨的升高只是肝性脑病发病中一个原因，其他毒性产物也可导致脑病，所以化验血氨并不太高。但第一个问题我目前还没想出合理的解释。
浅见：
问题1 ：从患者腹水的检查来看，应该为漏出液。从苦苦思索战友的病例来看，的确不像是肝硬化引起的腹水，因为患者在术后才出现的腹水，经过一般的补蛋白，利尿并不能缓解。该患者术前肯定有门脉高压，但术后应该消失。但是，是不是术后就一定没有门脉高压？我提出2个假设：
1 患者刚做完腹部手术，是否存在血栓或血管外器官压迫而引起门脉高压？
2 患者是否存在先天性的血管畸形而引起门脉高压？
腹部彩超仅能作为门脉高压诊断的一个依据，但不是最准确的。虽然不能血管内直接测压，但血管造影应该是比较准确的。
问题2：患者神智不清的原因首先当然考虑肝性脑病，有明显的原发疾病和诱因。但患者有头痛，而且经过脱水治疗有好转，所以是否有颅内高压的存在。腰穿是必须做的，有了证据有好办；而且头颅的CT也应该考虑。当然如果上述检查均未见异常，就腰注意查查激素水平，患者经过出血、手术2个打击，是否存在垂体功能减退的可能性。治疗上应该监测血气和血氨，如果2者都正常，食醋灌肠、精氨酸、已酰谷酰胺、支链氨基酸可以停掉。根据脑脊液的压力进行适当的脱水治疗。 首先想说第二点：门体静脉分流术好处在对门静脉压力下降是非常明显的，但是对来源于肠道的毒素的处理就不如断流术了，所以很容易导致反复出现肝性脑病，在肝性脑病发病机制方面，除了无论氨中毒学说、氨基酸失衡学说最终导致的是一个功能性的改变，而非器质性的脑病，所以多多少少都有脑细胞的水肿，故脱水有效。从诱因方面，很奇怪没有电解质肾功能的结果，如果电解质紊乱也可以诱发肝性脑病。但是要警惕颅内本身的病变。建议头颅CT抓紧时间进行。
再说腹水，明显是一个漏出液，但是该患者白蛋白水平没有低到能导致大量腹水的程度，所以要考虑其他方面的问题。小便量如何，是否有肾脏方面的问题。在利尿消除腹水方面，我们科室很喜欢使用三步曲：首先用白蛋白或者血浆扩容，紧接着用小剂量多巴胺扩张肾血管，再用速尿静脉推注，效果真的不错。有次我仅用20毫克速尿，一天就利出了近4000毫升尿。寒！！！ 患者有没有证据支持布-加综合征：如下腔静脉或下腔静脉肝段附近有无狭窄情况？另外，我在想会不会是术后血栓形成？因其反复腹水是在术后出现的，手术操作或术后的一些改变必然参与了腹水形成，虽然门静脉内没有发现血栓，那么其他部位的血栓？期盼楼主早日公布答案，以解心中疑团 **** Hidden Message ***** **** Hidden Message ***** 据病情看患者应诊断为肝炎后肝硬化并发肝性脑病.
其发肝性脑病的原因主要与分流有关。分流手术解决门脉高压效果确切，但是分流后非常容易出肝性脑病。笔者曾见一行分流手术后的患者，进食一鸡蛋或一小豆腐乳就出现昏迷，且多次发生。这也是近年分流手术越做越少的主要原因。分流手术的主要障碍是不能找到单个患者需要分流的血量多少。即分流多少正好。
通常肝硬化病人发生肝性脑病很少与脑水肿有关。而重肝所致的肝性脑病更多伴有脑水肿出现。故本例患者不太适合多次用脱水剂，否则可诱发电解质紊乱，加重昏迷程度。建议加用乳果糖口服，以营造肠道酸性环境，预防和治疗肝昏迷。
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