【病例讨论】黄疸待查，什么原因导致患者死亡？
一名43岁的妇女，因为尿黄、面黄4个月来就诊，由于没有消化道症状，患者首先就诊于综合医院，查肝功能为：ALT：1237IU/L，胆红素（Bil）：327umol/L，白蛋白/AKP/r－GT均正常，影像学显示胆囊结石，而肝炎病毒分析为阴性，考虑患者可能是胆囊结石引起的黄疸和肝损害，经予以糖皮质激素治疗7天后，ALT下降到429IU/L，而胆红素下降到259umol/L,实施了胆囊切除术和胆总管探察术，术后发现患者胆红素并没有迅速下降，检验显示总胆红素在300umol/L左右，且ALT回复到1300IU/L，继续使用激素治疗3天后胆红素稍有下降，考虑内科疾病可能性大，转入我院。转自丁香园
对于患者的叙述可以察觉患者已经备受疾病的折磨，这位女性有明显的肝功能损害，胆囊结石，并进行了腹部的手术，那么，胆囊结石是否是这次病情的罪魁祸首呢？如果是外科结石引发的胆红素升高，常常会表现为梗阻性黄疸，对于典型的梗阻性黄疸常常存在胆红素和转氨酶的分离，伴有右上腹的疼痛，手术后可以迅速缓解特点，这名患者至少不是典型的胆石症和胆管炎，那么有没有存在无症状的情况呢？有的，被称为无症状性胆囊结石（安静结石），包括健康体检发现和因其他疾病检查时或尸体解剖时偶然发现的胆囊结石，而这些结石携带者从未出现过临床症状。这些患者常常没有任何临床症状，一旦急性发作会有典型的腹痛症状同时伴随肝脏损害。那么很有可能这位中年女性存在无症状的结石，由于没有急腹症的表现，患者胆囊结石可能是独立于肝脏疾病之外的伴随疾病，而不是此次疾病的唯一病因，因此在手术后并没有取得良好的疗效，对于这位患者她到底是什么疾病呢？还需要查体和进一步的问诊，需要注意以下几个疾病：1、病毒性肝炎：常伴随消化道症状，有家族聚集，既往输血史，密切接触史等。2、自身免疫性肝炎，要注意患者是否还有其它系统如肾脏、皮肤、甲状腺、胰腺等受累情况。3、药物和毒物引起肝炎：注意患者既往史和职业。4、妊娠引发肝炎：注意患者的月经史。5、恶性疾病引起的肝炎：注意患者淋巴结是否有肿大，胸骨是否压痛，体温是否升高，有没有异常的肿块，近日有无明显消瘦。6、血色病：观察患者有没有贫血。7、Wilson氏病，观察患者的眼睛注意有没有K－F环，患者智力是否正常。 进一步的询问患者既往体健，近几个月一直没有消化道症状，没有消瘦，没有皮肤瘙痒和灰白便，家族与密切接触人群没有肝炎患者或乙肝病毒携带者（并近日通过化验证实），没有其它脏器受损的证据，发病以前没有用药历史，职业是小学教师。月经正常，没有怀孕证据，回答问题准确快速，粗测没有智力障碍。进行查体发现患者身高1.61米，体重82公斤，巩膜重度黄染，没有见到明显的K－F环，结膜和甲床没有苍白，皮肤黄染，腹部可见手术刀疤，愈合良好，下腹可见妊娠纹，甲状腺不大而且没有杂音，全身潜表淋巴结不大，胸骨、髂骨无压痛，心肺检查正常，肝脾未触及，没有腹水，双下肢不肿。 很多疾病被进一步的询问和查体基本淘汰，似乎目前诊断患者疾病是非常困难的，在查体的时候我注意到患者非常肥胖，其BMI指数是31.63，尤其在腹部的脂肪堆积明显，患者应用激素量为40毫克，在总共10天的用量并不能解释患者这种脂肪的堆积，询问患者曾经超声检测有脂肪肝，但没有糖尿病的情况，因此在鉴诊中我加入了非酒精性脂肪肝的可能，这种疾病常常伴随糖尿病和高血脂，并除外自身免疫性肝炎和病毒性肝炎，但胆红素升高常见于肝硬化患者，因此必须进行进一步的影像学检查来确定。但患者一般情况可以，虽然胆红素升高，似乎可以乐观的认为目前并没有发现恶性明显的疾病，在选择常规的保肝治疗同时，完善各项相关的检查：1、彩超要进一步检查肝脏是否有恶性病变、有无肝硬化表现。2、全面的肝脏生化检查。3、凝血指标检测。4、血常规等常规检查。5、病原学检测，除了对抗体检查外要对乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA进行检测。6、对自身抗体进行检查。7、对肝肿瘤标志物检查，如果AFP轻度升高可能与肝再生有关。8、对蛋白电泳的分析可以明确是否存在高比例的球蛋白血症。
待续。。。。 **** Hidden Message ***** 患者病例特点：
1、中年男性，急性病程
2、尿黄、身目黄染、转氨酶升高
3、体查除黄疸外无特殊。
4、辅助检查排除病毒性肝炎、肝硬化等引起肝细胞性黄疸的证据
目前患者诊断是不明确，主要是黄疸的鉴别诊断
我认为尚需以下资料：只给出了总胆红素值，请问间接胆红素/直接胆红素比值，这对明确黄疸病因是非常重要的。
个人认为这个病例处理方面有两个不妥的地方，和大家探讨一下：
1、手术时机选择不当，肝炎活动时是不能做手术的，这对肝脏打击很大，术后肝功能很难恢复。患者虽然有胆囊结石，但并无腹痛、发热等表现，不是急诊手术的指征，虽然出现了黄疸，但黄疸原因不明，且很少见单纯胆囊结石就能引起转氨酶明显升高的。在肝功能损害明显，无胆囊炎临床表现的情况下，是否应该等肝功能有所恢复再考虑手术。
我们有个病人，也是无任何症状的胆结石，患者有乙肝基础，术前胆红素正常，转氨酶轻度升高，无乏力、纳差、尿黄等不适。当地医院就给做了腹腔镜下胆囊切除术，这个手术在外科可以说是很小的手术了，但术后患者转氨酶较前升高，胆红素升高，经积极的治疗后，胆红素一直波动在100左右，总是降不下来。所以，这种有明显的引起肝炎活动的诱因还是要尽量避免的。
2、激素的使用：肝病患者，诊断尚不完全明确的情况下，似乎也不应该急于用激素治疗吧。想请教楼主，该患者使用激素治疗的指征是什么？ 这个病例确实比较有意思，应该说版主病情叙述的比较详细了，但还是有几处提请补充一下：1.直接但红素的比例情况？2.凝血酶原时间及活动度？总胆固醇、前白蛋白等反应肝脏储备功能的指标？3.AST怎样呢，因为根据斑竹的题目，病人最后死亡，那一切可能对病情有影响的信息都要分析
粗略说一下我的意见
1.胆原性肝病的诊断我首先不考虑，因为胆原性肝病是可以引起肝功损害，但其转氨酶很少会超过正常上限的10倍，且随胆囊炎症的解除，肝功能会明显的改善，本病例显然不是。
2.药物性肝炎：不能排除，由于药物的中毒损害，导致淤胆性改变，是完全可能的。病人提供的服药史？毕竟，药物的服用是有个体差异的。不支持药物性肝炎的是服用激素类药物黄疸下降不理想，这也是伟什么临床上大家诊断淤胆性肝炎比较慎重，因为非病毒引起的淤胆性肝炎激素效果都应该比较理想的。
现在激素治疗不理想，可以考虑的疾病有两类
1.病因不明的病毒性肝炎，可以造成混合性、梗阻性、肝细胞性黄疸，应用激素后，没有根本解决问题，所以黄疸下降不理想。
2.存在的完全梗阻，不一定非要存在于大的肝胆管，在终末枝肝胆管完全堵塞，未必会引起肝管的扩张。
这是我关于黄疸下降不理想的分析，那么病人为什么会死亡？猜啦，我想到了胆心综合征，胆囊已经被切除了，为什么会有胆心综合征？这是基于胆心反射的机制，纯粹个人观点，希望指正
胆心反射是指胆道手术时由于牵拉胆囊或探查胆道时所引起的心率减慢，血压下降甚至心跳骤停等现象，而胆心综合征是指由于胆道疾患引起冠状动脉供血不足，心脏活动失调以及心电图异常的监床综合征.
胆心综合征的发生机制 心脏受T2-8脊神经支配，而胆囊、胆总管受T4-9脊神经支配，二者在T4-5脊神经处存在交叉，所以当胆道有炎症及胆管内压力增高时
通过T4-5神经反射引起冠状动脉收缩，血流减少，诱发心脏活动的失调
在胆囊心脏之间通过左侧迷走神经的上、下行纤维构成一个完整的反射弧，其具体途径是: 胆囊壁的内脏感觉神经未梢受到刺激，经左侧迷走神经的传入纤维将兴奋传导至延髓内副交感低级中枢(迷走神经背核)，释放冲动再经左侧的迷走神经内副交感纤维到达心脏. 其结果是: 冠状血管痉挛，窦房结兴奋性降低，特异性传导系统的传导速度减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降，甚至是心跳骤停。
由于长期的淤胆没有得到解决，最后胆管内压力增高，未必会进展到终末期肝病状态，未必会死于大出血、肝性脑病，一个胆心综合征就要命了。 患者病例特点：
1、中年女性，慢性病程。
2、尿黄、面黄4月。病初无明显消化道症状。
3、体查除黄疸外无特殊。
4、查肝功能提示为，AKP/r－GT均正常，影像学显示胆囊结石，肝炎病毒病原学指标全部阴性，检测两次自身抗体（包括了常见的各种抗体ANA、抗线粒体1、2等）全部阴性，彩超检查，发现胆管内壁增厚（硬化性胆管炎？）
个人认为：
1、基本排除胆原性肝病，因为胆原性肝病病初的黄疸以直胆为主，但随着病程加剧，也可表现为肝细胞性黄疸，其转氨酶很少会超过正常上限的10倍，且随胆囊炎症的解除，肝功能会明显的改善，故排除。
2、病毒性肝炎、肝硬化无依据。排除Wilson氏病，其他遗传性肝病可能性不大。
3、个人认为要考虑原发性硬化性胆管炎（PSC）？
依据如下：①彩超检查，发现胆管内壁增厚。②PSC一般会出现ALP的上升，但有些PSC患者特别是晚期病人，ALP可在正常范围内。③皮质激素可用于早期PSC的治疗，能改善PSC的生化指标，但长期疗效不确切。
我想了解该患者有无皮肤瘙痒？其血清蛋白电泳结果，有没有做血清pANCA？
4、中年女性，虽各种抗体ANA、AMA阴性，需追踪排除AIH、PBC。可惜病人情况不允许肝活检，不知胆囊手术时有没有做肝活检或胆管病检？
4、进一步排除胆管癌。
5、最终死因考虑肝衰竭引发多脏器衰竭。 随着治疗，患者脑病再次缓解，应用激素后自觉症状好像明显好转，3天后，胆红素为462，PT：42秒，血象白细胞降到1.1万，中性85％，降钙素原阴性，停掉抗生素，又应用两天，并且为了观察疗效，停止血液净化，胆红素升到529，PT大于120秒，APTT大于120秒，因为患者插管原因，没有复查彩超。
激素被证明失败了，我们很失望，这时似乎已经回天无力了，只有逐步减掉激素，并停下，同时积极血液净化治疗，原因似乎AIH可能性比较小了，但还不能完全除外，还要督促患者进行彩超检测。
又是一周的血液净化，隔天一次血浆置换，每次2400毫升左右，黄疸虽然降到420左右，但PT多次都是大于120秒，这时患者家属有足够人数将患者转到彩超室，彩超结果是：肝脏回声不均匀，各叶可见大小不一的占位性病变，周围有血流信号，最大的一个为54mm×43mm，考虑肝脏占位性病变，性质待定，脾脏47mm，脾肿大，腹水。此时患者迅速进入第三次肝性脑病，并进入昏迷期，治疗脑病后进入脑病2－3度，但心、肾、肺功能开始受损，腹水增多，检查漏出液，心率一般在110次，尿少，呼吸增快，双肺出现细小水泡音，要求自动出院，自动出院第2天患者死亡。 由于没有时候尸检，只能推测。
1.患者入院时黄疸升高考虑与胆结石关系不大，结石梗阻性黄疸应用激素后黄疸不可能下降，但与肝细胞坏死有关的淤疸应用激素有效，至于现在推测病因已经没有意义，除了乙肝要抗病毒外其余治疗基本相同。
2.最后的B超结果很有诊断意义。我考虑可能是在手术时损伤了胆管，导致胆汁淤积形成胆汁湖，淤积的胆汁压迫肝实质，形成囊肿类似物，导致肝实质大面积减少，形成肝衰竭而死亡。
3.我曾经见过一个病人由于血管瘤行介入栓塞治疗后，CT及MRI提示肝脏形成大量囊肿类似物，肝功急剧衰竭，最后只能行肝移植。
仅供参考。 了解病情后,本人认为患者初诊断重型肝炎更为合适,具体病因并不清楚.但自身免疫性肝炎的原因不能完全除外,因为即使目前认为最好的自免肝试剂盒其抗体的检出率也只有60-70%.
从情况看不支持肝外梗阻性黄疸及瘀胆的诊断.因多次检查AKP/r－GT均正常.
笔者同意版主的一些意见:
1.在情况不明的情况下应用激素治疗不妥.因激素仅适合用于明确瘀胆或自身免疫性肝病.其他临床类型应用风险很大.
2.在没有明确指征的情况下冒然手术确实不妥.尤其是在肝功能严重异常的情况下更不该作出这一决定.单纯的胆囊结石不可能出现如此的黄疸及转氨酶升高.
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