【病例讨论】肝功异常原因待诊
病史摘要：患者少年女性，15岁，山西人。因“肝功能异常8月，乏力、头晕2周”于2005-10-4入院。
现病史：8月前其家人发现其面色萎靡，乏力，食欲差，在当地医院服用中药10剂，无效果，且尿黄，在当地医院化验胆红素及谷丙转氨酶明显升高，转某医大儿童医院，化验甲、乙、丙、丁、戊、庚肝均阴性，总胆红素24.8umol/L，谷丙转氨酶133U/L，谷草转氨酶100U/L，B超提示“肝脏弥漫性病变”，行肝穿病理学检查“药物性肝损伤、重叠肝内胆管阻塞性改变”。给予优思弗、益肝灵、川芎嗪、谷拉定治疗1月，好转出院。出院后继续服用优思弗、益肝灵治疗，病情尚稳定。2月前在当地医院复查B超“肝轻度肿大、肝脏弥漫性病变，脾稍大，胆囊肿大，胆囊内少许胆泥，胆总管不宽”，肝功：ALT 112U/L,AST 149U/L继服优思弗。
2周前患者无诱因发热，体温最高39℃。头晕、乏力、恶心、呕吐，口服消炎药（具体不详）3天，体温下降至正常，却出现黑便，每天一次，量约400克。伴心悸，在院外行止血、保肝、对症治疗一周消失。4天前胃镜提示：食管胃底静脉重度曲张。肝功：AST 75U/L.遂来我院。
发病以来，偶有牙龈出血，无鼻衄，皮肤搔痒及白陶土样大便。体重无明显变化。2年前曾行牙齿校正术，无其他病史。
祖母因肝硬化病故，父母健康。
体检：T 36.9℃ BP 100/70mmHg 贫血貌，颜面及四肢末梢苍白，无黄染，肝掌（－），蜘蛛痣（－），浅表淋巴结不大，心肺（－），腹软，肝肋下5cm，剑下8cm，质硬，光滑。脾未及，murphy’s征阴性，肝区叩痛（＋）。移动性浊音（－），下肢不肿。
辅助检查：
2005-3-23 肝脏病理学检查：药物性肝损伤、重叠肝内胆管阻塞性改变
2005-7 B超：肝轻度肿大、肝脏弥漫性病变，脾稍大，胆囊肿大，胆囊内少许胆泥，胆总管不宽、胆总管壁增厚
2005-7 甲、乙、丙、丁、戊、庚肝均阴性
2005-9-28 胃镜：食道静脉重度曲张
2005-9-28 AST 70U/L ALB 34g/L
请大家讨论：
1.诊断？
2.下一步诊疗措施？
转自丁香园
[img]http://images.e2002.com//images/zAu49966.jpg[/img] 1.诊断：
1）肝硬化失代偿期
2）自身免疫性肝病？原发性胆汁性肝硬化？
3）药物性肝炎？
4）淋巴瘤？
根据病史和临床特征，诊断肝硬化应该明确。只是造成肝硬化的原因值得研究。目前考虑最多的是以上两个原因。但该患者是否存在其他原因呢？需要明确有无毒物接触史，化学制品接触史，所生活地区有无地方病？在实验室检查方面，应重点进行免疫学检查，如风湿抗体，自身免疫性肝病抗体检测，肝炎病毒检测可在重复进行。应进行全身系统检查，筛查肿瘤，特别是淋巴瘤的可能。
2.治疗：
目前应以保肝和防止并发症治疗为主。保肝药用古拉定，斯美泰，易善复为好，经济条件好可加用促肝细胞生成素。另外，可用潘南金，维生素C，支链氨基酸，注意肝性脑病的防护。必要时，经济条件若可以承受，可考虑肝移植。 病史不重复了，诊断考虑：
1、Wilson病 首先考虑，依据：青少年发病、有家族史、消化道症状、乏力、肝功能损害、肝大、门脉高压表现。但是病人无锥体外系症状，生长发育情况不详，需作角膜K-F环检查、血清铜、血清铜蓝蛋白、尿铜及肝铜测定，检查有无骨关节病变、明确。
2、血色病 发病年龄小，无糖尿病及色素沉着，不支持。
3、PBC 发病年龄小、无皮肤瘙痒、GGT/ALP增高，可能性小。
4、药物性肝损害 病程短、黄疸很快消退而有门脉高压表现，不好解释。 病例特点：
1）年轻女性，病情进展快
2）肝硬化失代偿期表现：乏力，转氨酶升高、黄疸等肝炎活动不明显，肝脏肿大，食道静脉重度曲张，脾不大
3）辅助检查：肝脏弥漫性病变，脾稍大，胆囊肿大，胆囊内少许胆泥，胆总管不宽、胆总管壁增厚。食道静脉曲张
希望提供血常规的检查结果，生化全套尤其是全部肝功能结果，凝血酶原时间及活动度。个人认为这些是常规需要且比较重要的检查。
诊断：肝硬化（活动期、失代偿期）明确
但病因从目前的检查结果尚不能确定
首先考虑1）药物性肝硬化，支持点：有服中药史。不支持点：停药后症状无明显好转，且病情进展快。结论：详细询问病史，查清中药成份
2）肝豆状核变性：支持点：青少年有家族史，有肝硬化表现
结论：查是否有角膜K-F环，查尿铜、血清铜、血清铜蓝蛋白以进一步明确
3）原发性胆汁性肝硬化
支持点：乏力、转氨酶升高、黄疸、食管静脉曲张等肝硬化失代长期表现。病理示：肝内胆管阻塞性改变
不支持点：无皮肤瘙痒、白陶土大便
结论:不能排除。
4）自身免疫性肝炎肝硬化
支持点：青少年起病，有家族史，病情进展快
结论：详细询问病史，是否有关节肿痛、皮疹等表现。查自身免疫性肝炎自身抗体已明确诊断
5）结缔组织病
系统性红斑狼疮，Still病，症状表现多样，也不能排除
明确诊断前治疗：对症治疗为主，防止出血、营养支持治疗。本例转氨酶不时特别高，黄疸不重，个人认为降酶药的可不用，以减少药物性肝损害。 关于药物性肝炎所致的肝硬化在临床当中应该是比较少见的。如果是坏死后肝硬化，但从患者的病史当中不能明确患者发生过重症肝炎。故本人认为坏死后肝硬化的可能性比较小吧？可能性最大的应该还是WILSON’S病。该病为常染色体隐性遗传，必须是纯合子才能发病，其祖母是肝硬化，父母亲应该是一个杂合子。请眼科会诊观察有无K-F环是第一步（有些医院没有查血铜和尿铜的检测），如果阴性，进一步查血铜、尿铜。PBC的可能性应该很小，到肝硬化了，年龄偏小，而且ALP和r-GT都不高！Glb没有说，（可能是正常的）自身免疫性肝炎在现有基础上成立的可能性非常小。至于其他综合征而没有相应症状，可能性也很小呀。
如果诊断明确，治疗上用青霉胺所致的再障例子很多，患者原有肝硬化，脾大，要防出现再障的发生。现患者消化道出血，肝昏迷很可能出现，要小心！
呵呵，胡乱涂鸦，见笑了。 B超报告：
[img]http://images.e2002.com//images/3PI50115.jpg[/img] 肝硬化为主病的诊断基本上是明确的。
1，少年女性，有肝病家族史，无与病毒性肝病患者密切接触史；
2，肝功异常8月，有乏力纳差黑便症状。
3，查体贫血貌，肝大。
4，胃镜提示食管静脉曲张重度。化验血常规白细胞、血小板正常。生化提示GLOB、GGT、ALP都增高。病毒性肝炎指标均阴性。
目前主要考虑病因问题：
一，药物性肝炎：患者既往病理曾提示有药物性肝损害，可以认为药物性是患者病情加重的诱因之一，但不应是主要病因。一是没有长期大量服用某一药物史，另外，停药物病情也未见减轻。
二，自身免疫性肝病：没有自身抗体结果目前尚不能确定。不过从生化结果看，GLOB、GGT、ALP都增高，高度可疑，尤其是PBC的可能。至于皮肤瘙痒、白陶土大便、病史、关节肿痛、皮疹等表现在AIH或PBC上的表现有时并不十分明显。而且患者肝大，脾功能亢进并不十分明显，也与PBC的表现有相似之处。
三，先天性或代谢性肝病：患者少年起病，并且有家族史，更应该想到该方面的问题。上面战友已经提到的肝豆状核变性应重点排除一下。相关检查也很方便。这类疾病没有相应化验作为依据单从临床表现很难确定。
四，病毒性肝病：暂时可以排除。
至于治疗，我认为患者年少，并且出现过严重并发症，故应该在积极对症支持治疗（包括少量输血）基础上考虑肝移植术（当然要经济作为基础）。 根据入院后检查资料，诊断需要排除华枝睾吸虫病，依据有：乏力，食欲差、发热、EOS% 55.9%、白/球倒置、ALP 升高，肝穿病理学检查“重叠肝内胆管阻塞性改变“，但是缺乏肝内胆管扩张和多发结石影像学特点，有必要仔细询问流行病学、作虫卵检查、血清抗体检查。
仍然认为药物性肝损害和能性小，肝穿病理学检查“药物性肝损伤”结论草率。PBC不好解释嗜酸性粒细胞明显升高。 特种蛋白和自身抗体回报，结果如下：
特种蛋白：免疫球蛋白G 15.9g/l, 免疫球蛋白A 6.15g/l, 免疫球蛋白M 2.91g/l,补体C3 1.29g/l,C4 0.22g/l,类风湿因子20IU/ML,C反应蛋白 2.60mg/l, a1－酸性糖蛋白 0.83g/l,a2－巨球蛋白 2.7g/l,转铁蛋白 2.73g/l,铜兰蛋白 0.58g/l,A1－抗胰蛋白酶 2.68g/l,
自身抗体：
[img]http://images.e2002.com//images/60v50248.jpg[/img] 病例为少年女性，非血吸虫疫区，门脉高压征，病毒性肝炎病原学检查正常，EC比例明显升高，SMA及ANA升高。既往肝活检示“药物性肝损伴肝内胆管阻塞”。
个人对肝活检诊断为药物性肝损略有疑问，不了解病理上是如何判断肝损害是由药物所致。
考虑：
1、自身免疫性肝炎：根据评分标准可得约15分，达到诊断要求。但有几点疑问，如EC计数高，发病年龄小，迅速出现肝硬化表现，无其它肝外表现。
2、寄生虫病：非血吸虫疫区，病史未提示食鱼生史，且此类病人门脉高压表现往往极突出，但从超声来看门脉系统扩张并不明显，也无巨脾，难以解SMA及ANA（+）。不支持。
3、PBC：AMA（-），可能性相对较小。
4、Wilson‘s病：可以肝硬化，肝功异常，但多以神经系统症状首诊，较少以肝病为主要症状就诊，查血清铜，铜蓝蛋白，K-F环等易明确。
5、肝淀粉样变：不支持。
6、血色病：典型表现为皮肤色素沉着，肝肿大，糖 尿与性功能减退。不支持。
7、血液病：血象改变并不明显，淋巴瘤亦缺乏相关证据，且病程长，明显的门脉高压征等现象用淋巴瘤解释过于勉强。暂不考虑。
8、PSC：1%可出现SMA（+）6%可出现ANA（+），可发展为肝硬化，但发病以男性为多（2/3），儿童相对少见，平均发病年龄39岁。通常出现波动性黄疸，ANCA（抗粒细胞浆抗 体）对诊断有一定价值。可能性较小。
9、嗜酸性肉芽肿：男多于女，较少累及肝脾，血钙、磷、ALP多正常，溶骨性与膨大性病变为主要表现，EBC多在 4-12%之间，不支持。
10、药物性肝损：停药后肝损仍存大，很难解释，不支持。
个人还是倾向于AIH。建议试用激素。 **** Hidden Message ***** 谢谢楼上分析，还有一些疑问。
国际自身免疫性肝病小组提出的儿童诊断标准与成年人有所不同，确诊AIH应符合以下6条：（1）无遗传性肝病：α1抗胰蛋白酶表型正常，血清铜蓝蛋白、铁和铁蛋白正常。（2）无活动性病毒肝炎：无甲、乙、丙型病毒性肝炎现症感染指标。（3）无毒物或酒精损伤：酒精摄入少于25g/d，且近期无肝毒性药物应用史。（4）实验室检查：以转氨酶异常为主，血清球蛋白、γ-球蛋白或IgG水平≥1.5倍正常值上限。（5）自身抗体：ANA、SMA或抗-LKM-1滴度在成人为≥1:80，在儿童为≥1:20，抗线粒体抗体（AMA）阴性。（6）组织学检查：界面性肝炎，无胆管损害、肉芽肿、或提示其他疾病的主要变化。
1 邂逅 所在医院ANA、SMA参考值为<1:100,多数医院是<1:40，不知采用何种方法检测？平时AIH诊断值多少？
2 中药停用8月，嗜酸性粒细胞升高用药物性肝损害不好解释，是否复查？
3 标准中“无胆管损害”不知如何理解？ 药物性肝炎、PBC、PSC往往可见肝内毛细胆管、小胆管、肝内胆管损害，与AIH病理上有别。
药物性肝炎也可有自身抗体的产生，球蛋白的异常，其也可根据抗体的不同有与AIH相同的分型，有时很难鉴别，一般有明显药物的启动及影响，可考虑药物性肝炎。否则一般考虑ＡＩＨ，但需注意仔细询问服药史，尤其对１年内及特异体质型。
此患者服用中药时间短，且服药前已有肝损症状，故我们不应该矫枉过正，将一切都归咎于药物。
此患者支持AIH诊断，但病情进展快，需考虑：
AIH-PBC重叠综合征：患者女性，且肝脏病理学检查：药物性肝损伤、重叠肝内胆管阻塞性改变,ALP明显升高，AMA检查阳性率本身不高，故PBC亦高度怀疑。
具体可参考：
[url]http://www.wjgnet.com/1009-3079/13/1875.asp[/url] CT片
[img]http://images.e2002.com//images/QCd51871.jpg[/img] [img]http://images.e2002.com//images/7P551898.jpg[/img] [img]http://images.e2002.com//images/KYa52046.jpg[/img] CT显示肝硬化明确.
建议:
1.做彩超或MRI排除布-卡.
2.结果实验室检查看有没有寄生虫等 就影像上来看，肝硬化是比较明确地，而且比较明显，表现为肝脏弥漫性肿胀，肝脏轮廓不整
儿童肝硬化首先要考虑几个疾病下面一一分析
1。最常见为肝豆状核变性，这个应该很容易区边，头部CT有无基地节改变，眼睛有无k－f环，铜蓝蛋白等，而且有较明显地神经系统症状，该患者并无明显精神症状，楼主这么久也没有提示铜兰蛋白和k－f环应该可以排除。
2。肝炎 －排除
3.寄生虫 从影像上看并无钙化以及其他支持寄生虫地征象
4.AIH 可以导致肝硬化 影像上无特征性。但是他与病毒性肝炎地鉴别是他即使很严重也是以肿大为主，不像病毒性肝炎会萎缩。而且它是以炎症为主，胆计郁积并不明显。
5. PBC 原发性胆计性肝硬化以及PSC 原发性硬化性胆管炎 值得注意地是它们都是自身免疫系统疾病。符合该病人地自身免疫试验。
PSC多见与成年人，30岁以上多见，影像上肝内胆管走行僵直，扩张明显，但是扩张段又无连续性，呈断续改变，严重时可以呈串珠状改变。该病例可以排除。
PBC 可以见与儿童，胆计郁积较为明显，肝硬化，肝内胆管稍僵直，走行显示对比PSC表现清晰，相对正常;而常伴随腹腔
淋巴结增大;核磁共振检查可出现门静脉系统周边晕环征
该病例肝门和腹膜后是有淋巴结肿大地。
所以综上所述，PBC可能性最大
下一步要做地就是检测抗丙酮酸脱氢酶复合物E2亚单位抗体，该抗体是诊断PBS的特异性指标。
老同志所说地布加 感觉不太像，肝叶比例太匀称了。下腔静脉肝内段所示图片形态还行，不行的化做个MRI看看血管同时看看门静脉有无周边晕环征。 感谢邂逅站友为大家提供精彩病例素材！从该患者的诊疗过程中，从大家的精彩讨论中，学到很多，丁香园的确是高手云集之处。
该患者仍然住院中，院内会诊虽然仍未确诊，但对于诊断思路，却有了实质性进展。我也参加了该患者的会诊，现将会诊中的部分问题提出，供大家思考：
1、该患者肝硬化诊断是否成立？
2、该患者目前主要的诊断线索是什么？
3、内科专家诊断倾向是“硬化性胆管炎”，外科专家倾向于“动－静脉瘘”，病理科和CT室认为目前的资料对以上两种疾病都有支持点。那么，“硬化性胆管炎”和“动－静脉瘘”都有客观依据的话，应该如何解释？两者之间有何联系？有无因果关系？
4、下一步的突破点在哪里？
邂逅站友和我都一直关注着该患者，我们会及时为大家跟踪汇报该患者的诊治经过。 小弟提一些拙见。
各位都提出了自己的诊断倾向。与大家相同的观点我就不再多说了。
这个病例现在集中在两点上：肝内胆管改变 和 门静脉高压的问题。
不知大家有没有考虑过 先天性肝纤维化 ？
先天性肝纤维化临床特点 ：
1 多见儿童
2 表现为肝脾肿大，消化道出血，门脉高压而肝功能正常
3 少数有肾囊肿，肾小管扩张
诊断 ：
1门静脉造影：肝前门静脉无狭窄及闭塞，肝内门静脉分支减少、狭窄、受压
2 B超CT：可显示肝内胆管多发性扩张
3 肝脏组织学检查：汇管区的弥漫性纤维化而不侵犯干小叶，无再生结节
（此病例没有行血管方面的检查）
患者不愿行DSA，可以考虑多排CT（16排以上的效果好）的血管重建，可以显示肝脏动、静脉、门静脉、腔静脉的三维图像。这对此病例的诊断鉴别是很有帮助的。可以鉴别动静脉瘘和布-加，还可与其他如门静脉海绵样变，先天性门腔分流等血管病变引起的肝硬化相鉴别。 肝硬化临床诊断包括：
1.肝脏质地
2.侧枝循环开放
3.肝功能损害
4.病因依据
最重要的是2、3两项，加上1或4即可成立。本例患者肝脏质硬、脾大、腹水、食道静脉重度曲张、白蛋白降低、球蛋白升高，符合1+2+3，肝硬化诊断成立，肝穿病理没有发现假小叶改变可能与取材有关。
BCS急性型和亚急性型腹水为基本特征，该患者腹水不明显，看来不像。慢性型主要见于膜性梗阻病人，以肝大、食道静脉曲张、腹水、下肢水肿、颈静脉露张为重要表现，病理肝细胞再生和结缔组织增生，分割肝小叶形成假小叶。要排除好像不能，但病人没有下肢水肿、腹水不多、没有颈静脉怒张，至少是不典型。
病因除大家提到的以外，不明原因者是否考虑特发性门脉高压？ERCP和DSA对诊断有重要价值。 患者以肝硬化为主诊断应该是明确的，患者特点：
1，少年女性，家族中肝病家族史，化验无病毒感染。有用中药病史。
2，肝功异常，时间8月。
3，生化提示GLOB、GGT、ALP都增高。胃镜提示食管静脉曲张重度。血常规白细胞、血小板正常。B超：肝轻度肿大、肝脏弥漫性病变，脾稍大，胆囊肿大，胆囊内少许胆泥，胆总管不宽、胆总管壁增厚。
故可以考虑一下诊断：
1.自身免疫性肝炎 因年龄小，病情发展快，且为女性，病理易于药物性肝炎混淆。可考虑为II型。应用糖皮质激素效果较好。
2.因有服用中药史，又又病理诊断。可以考虑。但病情发展快，保肝效果欠佳，故指导怀疑，可用保肝药用古拉定，维生素C，易富善等保肝治疗，愈后欠佳。
3.先天性或代谢性肝病：患者少年起病，并且有家族史，故可以考虑。应以肝豆状核变性加以考虑，应检查是否有角膜K-F环，查尿铜、血清铜、血清铜蓝蛋白等以明确。
4.肝寄生虫病，但患者非疫区，无流行病史，难以考虑。
5。其它，如血色病，血液病等也可以考虑待排除。
治疗。本人以考虑自身免疫性肝炎 为多，故可以考虑应用糖皮质激素。并辅以保肝治疗。必要时透析治疗。如果不能控制，可排除之，必要时肝移植。 本病例上传后，很多站友都献计献策，从不同侧面针对病例进行了分析和讨论，并提供了很多有用的参考资料，提出了不少新的观点。在此我首先向大家表示感谢 ，并把病例资料重新整理，对站友提出的观点和建议大致分析一下，供大家参考并继续讨论。
——患者少年女性，15岁。
慢性肝病史一年余（追述病史，去年8月份曾有腹胀，纳差，无恶心、呕吐、厌油、目黄、尿黄、发热、腹痛、黑便等症）。
8月前家人发现精神萎靡，乏力，食欲差，在当地医院服用中药10剂无效，出现尿黄，在当地医院化验谷丙转氨酶118IU/L,胆红素增高（具体不详），B超提示肝脾肿大。
——转某医大儿童医院，查体发现肝大肋下8cm,剑下10cm,质硬，无触痛，叩痛（＋）；脾未触及。化验甲、乙、丙、丁、戊、庚等病毒指标均阴性，总胆红素24.8umol/L，谷丙转氨酶133U/L，谷草转氨酶100U/L，B超提示“肝脏弥漫性病变”，行肝穿病理学检查“药物性肝损伤、重叠肝内胆管阻塞性改变”。给予优思弗、益肝灵、川芎嗪、古拉定治疗1月，好转出院。出院后继续服用优思弗、益肝灵治疗，病情尚稳定。2月前在当地医院复查B超“肝轻度肿大、肝脏弥漫性病变，脾稍大，胆囊肿大，胆囊内少许胆泥，胆总管不宽”，肝功：ALT 112U/L,AST 149U/L继服优思弗。
——2周前患者无诱因发热，体温最高39℃。头晕、乏力、恶心、呕吐，口服消炎药（具体不详）3天，体温下降至正常，却出现黑便，每天一次，量约400克。伴心悸，在院外行止血、保肝、对症治疗一周消失。4天前胃镜提示：食管胃底静脉重度曲张。肝功：AST 75U/L.遂来我院。
——祖母因肝硬化病故，父化验乙肝表面抗原阳性，但肝功、B超正常，母亲健康。
——查体：T 36.9℃ BP 100/70mmHg 贫血貌，颜面及四肢末梢苍白，无黄染，肝掌（－），蜘蛛痣（－），浅表淋巴结不大，心肺（－），腹软，肝肋下5cm，剑下8cm，质硬，光滑。脾未及，murphy’s征阴性，肝区叩痛（＋）。移动性浊音（－），下肢不肿。
——辅助检查：
2005-3-23 儿童医院 肝脏穿刺活组织病理学检查：药物性肝损伤、重叠肝内胆管阻塞性改变
2005-7 B超：肝轻度肿大、肝脏弥漫性病变，脾稍大，胆囊肿大，胆囊内少许胆泥，胆总管不宽、胆总管壁增厚
2005-7 甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒指标均阴性
2005-9-28 胃镜：食道静脉重度曲张
——入院后予阿拓莫兰、VitB12、叶酸、安替舒通、天甲美、甘利欣、速立菲、凯西莱、养血饮、优思弗等药物治疗，并每天吸氧4小时。
——入院后辅检：
(1)血常规：WBC 6.8×10[9]/L,RBC 2.22×10[12]/L,Hb61g/L,HCT 18.8%,MCV 27.3pg,MCHC322g/L,RDW 14.0%,PLT 276×10[9],LYM%36.5%,EOS% 55.9%,BAS% 0.8%
(2)尿常规：比重 1.015，余（－）。
(3)便常规：黄硬。（潜血曾阳性）
(4)肝功能：ALT 56.5IU/L,AST 74.5IU/L,TBIL 0.55mg/dl,DBIL 0.27mg/dl,ALB 34.7g/L,GLOB 45.3g/L,GGT 283.1IU/L,ALP 520.3IU/L,PALB 138.4mg/L, 肾功：Cr 0.50mg/dl,Bun 3.34mmol/l
(5)HBVM ：(－) , HBVDNA(－)；抗HAVIgG(+),IgM(-); 抗HCVIgG(-),IgM(-);丁肝、戊肝、庚肝、EBV、CMV均阴性。
血Fe、Cu、Ca、Mg、Zn、Pb均正常。
(7)PT 14.5S, APTT 43.6S, PTA 72.18%
AFP 3.57ng/ml.
(9)网织红：0.065(正常值0.005－0.015)
(10)特种蛋白：免疫球蛋白G 15.9g/l, 免疫球蛋白A 6.15g/l, 免疫球蛋白M 2.91g/l,补体C3 1.29g/l,C4 0.22g/l,类风湿因子20IU/ML, C反应蛋白 2.60mg/l, a1－酸性糖蛋白 0.83g/l, a2－巨球蛋白 2.7g/l,转铁蛋白 2.73g/l,铜兰蛋白 0.58g/l,α1－抗胰蛋白酶 2.68g/l,
(11)自身抗体：ANA 1:100(+),AMA(+),LKM(-),SMA 1:100(+),LSP(-),APCA(-)。
——多次骨穿未见异常，详见前面报告。
——儿童医院肝穿病理标本在我院及外院多次会诊，结果见前面报告。
——B超提示肝静脉血流未见异常。
——CT提示“肝脏形态及密度改变，肝内胆管轻度扩张，结合病史不除外血色素沉着症，请结合临床，脾大，胆囊肿大，胆囊炎”。详细报告和片子见前面。
——请眼科会诊观察未见K-F环。
对于本病例的诊断，大致有如下观点：
1、 肝硬化失代偿期 大多数，但原因不明
2、自身免疫性肝病
（1）自身免疫性肝炎
（2）原发性胆汁性肝硬化
（3）PSC
（4）重叠综合征
（5）结缔组织病
系统性红斑狼疮，Still病，
3、药物性肝损害
4、Wilson病,
5、血色病
6、先天性肝纤维化
7、遗传性球形红细胞增多症
8、血吸虫病
9、肝片形吸虫病、华枝睾吸虫病、姜片虫
10、病毒性肝病
11、特发性门脉高压
12、布-卡BCS
13、恶性组织细胞病
14、淋巴瘤？
首先我想说说肝硬化的诊断：
肝硬化的诊断一般依靠慢性肝病史、慢肝临床表现、肝穿刺活组织病理、CT、B超、化验等临床资料综合判断。
——最有价值的当数肝穿刺活组织病理，镜下见纤维间隔包绕的假小叶形成，各区域肝细胞大小、形态及肝板宽窄不一（正常为单层肝板），肝细胞再生活跃或见异型增生细胞可诊断。
但是它也有很大的局限性：（1）取材小，往往不能正确反映肝脏的整体状况，硬化的肝脏也不是均匀一致的，也有局部组织纤维化程度很低，可能导致漏诊；也有因为肝纤维组织未被穿刺针吸出而滞留体内致漏诊。（2）如果所取组织靠近肝包膜下，也可误将正常的包膜下纤维组织误为纤维间隔，导致误报。
——其次最常用的诊断手段还是影像学检查，可根据肝脏形态、大小、各叶比例、密度（或回声）是否均匀等特点来诊断，一般是比较直观和准确的，但可引起肝脏形态学改变的原因却不仅仅是肝硬化。
——再次就是根据临床征像：如（1）门静脉高压的表现：侧支循环建立（食道静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉曲张）、脾肿大、腹水形成；（2）脾功能亢进的表现:脾肿大、外周血三系减低、骨髓增生活跃（3）肝功能不全的表现：凝血因子合成障碍PTA<75%，白蛋白、球蛋白减低，白球蛋白倒置，胆碱酯酶降低<4000U/L,胆固醇合成减少，糖原合成减少。等等。
——本例患者第一没有长期的慢肝病史，第二没有慢性肝病的体征（肝掌、蜘蛛痣等），第三除因出血导致的贫血外没有其他血细胞减低，肝穿刺病理没有报肝硬化（S2）。
B超未明确提示肝硬化，CT提示形态的改变，但同时考虑肝动静脉瘘形成，所以不能认为是肝硬化造成的形态改变。肝功能化验也不支持肝硬化。门静脉高压完全可以由于血管病变而致，如布卡、肝动静脉瘘等。
——因此，本人愚见，（1）患者诊断肝硬化证据不足；（2）无论何种原因导致门静脉高压，最终都会走向肝硬化，不足之处请大家批评、指正和补充，谢谢！ 感谢邂逅医师为大家提供如此精彩的病例讨论。
邂逅医师，yq2000主任，以及楼上各位网友已经做了很详细的讨论，并提出了很多有价值的看法。
yq2000主任在楼上问到---- ‘4、下一步的突破点在哪里？’
作为回应，在此说几点不成熟的看法，供大家探讨。
1. 目前的病情已有变化，宜再次肝组织活检
楼上的讨论已对各种可能的诊断做了很详细的分析。但确诊或排除这些可能的关键之一是肝脏病理。比如自身免疫性肝炎的诊断，除了病史，临床表现，自身抗体等，病理的支持非常关键。类似，虽然临床表现（如食道静脉曲张出血，腹水），B超，CT等影象学资料可高度提示，但肝硬化的定义本质是病理。
楼上的讨论多基于大半年前的病理报告。虽然这对判断当时的病情有参考价值，但是否反映了当前情况是有疑问的。无论是患者的临床表现（迅速进展，出现食道静脉曲张出血，腹水）还是化验（ALP明显升高，ANA由阴性转为阳性，出现AMA阳性，嗜酸性细胞增高等）都出现了明显变化。
虽然不排除肝脏病理变化不大的可能性，但再次肝组织活检是非常必要的。可能的发现，比如：
1) 发现或排除肝硬化。如果没有肝硬化的证据对鉴别诊断也非常重要。比如门脉高压的病因就需要另做考虑。该患者年龄小，迅速出现门脉高压的临床表现，非肝硬化性门脉高压需要排除。
2) 自身免疫性肝炎的病理。比如‘界面性肝炎’的表现。通常自身免疫性肝病总伴有淋巴细胞/淋巴浆细胞浸润。大半年前的病理描述中未有这点，使得‘自身免疫性肝病’的诊断总存有疑问。
3）胆道疾病的表现。这点在半年前的病理切片已有提示。
4) Wilson's病，血色素病（Alpha-1胰蛋白酶缺乏症）：现有检查虽然不支持Wilson's病和血色素病，但这些检查都有可能的假阴性，肝组织铜和铁的定量是最可靠的诊断方法之一。 组织活检并非没有局限性（楼上邂逅医师做了极好的讨论），但绝大多数情况下，对于有经验者，再次肝组织穿刺多半能肯定地回答yq2000主任的第一个问题---1、该患者肝硬化诊断是否成立？
同时，也可能对第2个问题（诊断线索）和第3个问题有重要帮助#见下。
2. 非肝硬化性门脉高压
虽然门脉高压的绝对确立需要做压力测定，但患者的临床表现高度提示这一个可能性。门脉高压最常见的原因是肝硬化，占了80-85%以上。另2个常见原因分别是血吸虫病和心功能不全。剩下的近百种原因比例不到10%。
患者不在血吸虫病疫区，大半年前的病理也不很支持，但嗜酸性细胞明显增高，寄生虫感染的可能还是需要排除。虽然不很敏感，但大便找虫卵是个简单的检查。此外，对于如此显著的化验异常（嗜酸性细胞55%），宜复查。
假定有证据排除（肝组织活检病理）肝硬化和血吸虫病（心功能不全无证据），非肝硬化性门脉高压可以大致分为3大类，分别是肝前性，肝性，肝后性门脉高压。肝性非肝硬化性门脉高压肝组织活检病理对诊断有着重要意义。肝前性和肝后性的诊断影象学检查是关键。
对于迅速出现的门脉高压肝脏血管病变需要排除。肝脏血管病变可分为原发性和继发性（继发于肝胆疾病）两大类。原发性肝脏血管病变包括大,小（根据血管尺寸）肝动脉，门静脉系统，肝静脉，肝血窦等的疾病。楼上邂逅医师和yq2000主任所介绍的外科考虑的’动－静脉瘘’就是其中之一。
虽然这些大多数是罕见疾病，临床表现也不尽相同，很多感染/消化科医师也未必熟悉，但诊断的手段大同小异。最主要的分别是彩色Doppler超声，或MRI/CT血管再构，或血管造影（虽然目前就诊断而言常常不是很需要）。
这些检查多半可以回答yq2000主任的第3个问题中的半个，即是否有‘动－静脉瘘’的可能。若肝脏病理排除肝硬化，这些检查将更为重要。一个硬币的另一面，这也提示再次肝脏活检的重要性。顺便提一句，对于肝硬化的诊断组织活检，Trucut比细针穿刺效果可能要好些。
此外，腹水检查常常对诊疗有帮助。患者突然出现高热，假定是肝硬化腹水，自发性腹膜炎需要排除。还有，肿瘤性疾病的可能并不能排除。比如门脉高压可能是肿瘤浸润或压迫血管。嗜酸性血症的第3/4位原因就是血液系统的恶性肿瘤。而腹膜后淋巴结肿大（只有少数几种感染可能引起，比如结核）更提示恶性肿瘤需在鉴别诊断之列。 3. 胆道疾病和自身免疫性肝病
上面已经简单提到了自身免疫性肝炎。首先这需要排除常见的其他疾病，比如病毒性肝炎，药物性（或毒物），代谢性肝病(Wilson's ，血色病和Alpha-1胰蛋白酶缺乏症)等。
病毒相关的肝炎基本可以排除，代谢性肝病目前也无证据（虽然尚不足以完全排除）。药物性肝损害虽然有可能，但要将患者的表现全部归咎于此，似乎过于牵强。
不考虑病理，支持‘自身免疫性肝炎’（AIH 1)的诊断。而病理恰恰是很关键的，而大半年前的病理不支持。但正如楼上提过的，患者的病情已经出现了显著变化，排除此疾病有待新的病理证据。
值得注意的是自身免疫性肝炎合并胆道病变是可能的。楼上几位医师都提到了‘重叠综合症’。楼上提到的会诊意见 ‘硬化性胆管炎’就可能重叠。此外还有所谓的‘outlier'等变异（比如自身免疫性胆管炎）。对这些综合症目前的了解有限，名称也不尽统一。撇开这些，胆汁淤积性疾病的诊断，除了化验，US，CT等，胆道造影非常重要。ERCP（邂逅医师已准备做）或较新的MRI（CT)胆道造影技术是常用的方法。另一个重要检查是上面反复提到的肝组织活检。
结合这些检查结果，yq2000主任的第3个问题中的另半个，即是否 ‘硬化性胆管炎’也很可能得到答案。 4. 其他
1) 药物性肝损害
首先药物性肝损害的诊断是困难的，而且常常最多只是可能性。其次，几乎所有药物（已报导的近千）都可能造成药物性肝损害。换言之，几乎任何使用的药物都可能是潜在的怀疑对象。
病理对药物性肝损害的诊断有辅助作用，药物性肝损害常常可有较特征的表现。但反过来，药物性肝损害可以出现几乎所有的肝脏病理表现，而且无一是药物性肝损害特异性的。
所以，如果使用过很多药物，尤其是成分和/或毒副作用未得到很好研究的药物，比如中药以及一些国产开发的药物，其诊断更是复杂和困难。
值得注意的是，治疗肝病的药物本身也同样可能引起肝损害。因此，在严重肝病患者，除了最必须的药物外，应尽可能地少用药物。疗效未得到可靠证实，或毒副作用未得到详尽研究的药物（包括治疗肝病的药物）应避免。
2） 感染的可能
除了病毒性肝炎和血吸虫等，结核（可做PPD检查)和HIV宜排除。此外，获得的标本建议做微生物学检测。
3） 血常规（贫血）
嗜酸性细胞计数宜复查上面已经提过了。另急性失血并不能满意解释血色素仅61 g/l。贫血的原因需要明确。 感谢 zigeunerweis 和 想念流浪的感觉 二位战友的精彩分析。肝穿的事情已和家属商议，家属决定暂时不作，先做无创的检查，如果仍无法确诊，再行肝穿活组织病理检查。
下面将最新检查结果上传：
患者于外院行上腹部螺旋CT平扫加增强结果如下：
肝脏增大，肝叶比例失调，肝裂增宽，胆囊体积增大，脾大。静脉注射造影剂后，动脉期即可见右肝动脉远段扭曲增粗，静脉期可见肝右、肝中静脉近段狭窄，远端扩张，肝段下腔静脉未见狭窄；门静脉未见明显扩张，食道、胃底静脉曲张。
印象：（1）肝右、肝中静脉近段狭窄，符合布－加氏综合征。
（2）右肝动脉畸形，动静脉瘘待除外。
（3）肝脾大，肝硬化，食道、胃底静脉曲张。
（4）胆囊增大。
腹部MRI(MRCP):
肝叶比例失调，右叶明显增大，肝脏表面呈波浪状，肝裂增宽。肝叶信号不均匀，在T1WI、T2WI上均呈高低混杂信号。脾脏体积增大，胰腺明确异常信号。
MRCP提示:肝内分支胆管轻度扩张，左右肝管未见明显扩张，胆总管起始段显示，中下段未显示，胰管未显示。胆囊明显增大，胆囊内未见明确异常信号。
印象：（1）肝脾大，肝硬化。
（2）肝内分支胆管轻度扩张。
（3）胆囊大。
ANCA:阳性
PANCA: 1：32
参考值： 1：10
目前面临疑问
1、动静脉瘘是否可定？发生的原因？
2、布－加是否确定？发生的原因？
3、动静脉瘘与布－加的关系？
4、肝内胆管扩张的原因？
5、下一步诊治？ 5、下一步诊治？
1) 请参考我10月30日的回复。
虽然可做高明的猜测/推测，但采用系统，严密，高效的现代诊断手段一般足以发现问题。
楼上已介绍了几类疾病的主要诊断办法。下仅以Budd-Chiari综合症为例做简单说明。其他的（如其他肝血管病变或胆道疾病的诊断）请参见前面的回复。
2) Budd-Chiari综合症
Budd-Chiari综合症的诊断方法： Doppler US+ MRI(CT）+肝活检 --- 静脉造影
Doppler US是最好筛选检查。MRI(CT)可补充之。MRI一般略优越于动态CT。静脉造影虽然常常不是诊断必须，但对进一步的处理有重要性，同时也是诊断的参照。这些检查通常足以确立诊断并精确定位。
值得注意的是，肝活检不是可有可无的检查。相反，对确定肝脏病变严重程度，指导进一步治疗是必须的。不仅如此，对发现Budd-Chiari综合症病因也有助益。最后，Budd-Chiari综合症完全有可能合并其他肝脏病变。
鉴于目前已发现了Budd-Chiari综合症的线索，所以行肝活检 + 静脉造影。
前面已经提到Budd-Chairi有很多可能的原因。最常见的原因是血液高凝性疾病。欧美第一位的是髓增生性疾病。此患者的表现（比如腹膜后淋巴结肿大，贫血等）高度提示肿瘤性疾病需要小心排除。这方面建议请血液科会诊。事实上，Budd-Chairi综合症的诊疗宜多学科协作。远东和非洲地区，Budd-Chairi综合症最常见的原因是静脉网或膜。这点通过影象学检查可以确诊。
有关Budd-Chiari综合症的更多内容建议参阅最近的一偏代表性综述：
Menon KV, Shah V, Kamath PS. The Budd-Chiari syndrome. N Engl J Med. 2004;350: 578-85.
3）至于家属方面，只要让其明确如果Budd-Chiari不得到适当治疗，病程一般不超过3年。而Budd-Chairi有可能是恶性肿瘤引起。相信一定会充分配合医师必要的诊疗。
患者的病情非常严重, 任何不必要的延迟都可能丧失重要的治疗机会。所以诊疗措施必须积极。附带提一点，Budd-Chairi综合症做肝穿一般左右叶要分别都做（可在做静脉造影时做）。因为有可能2叶的病变不对称。
4) 感染科（肝病科），外科，放射科，血液科等协作诊疗。注意观察（比如肝性脑病和感染的可能），对症治疗（比如腹水）。停用所有非必需药物。 **** Hidden Message *****
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