［讨论］感染相关的临床综合征
感染相关的临床综合征，如：全身炎症反应综合征、感染性休克、多器官功能衰竭、肝肾综合征等均为感染病专业常见且严重的临床问题。为了加强大家对这类病症的认识。本月拟以"感染相关的临床综合征"为主题，就各种与感染性疾病相关的综合征的病因、病理、发病机制、临床表现、诊断、治疗等内容进行讨论，形式不限，欢迎广大战友参与支持。全身炎症反应综合征（systemic inflammation reaction syndrome，SIRS）
SIRS是指由于各种严重的损伤因素而导致的全身炎症反应，具有以下两项或两项以上表现：①体温＞38℃或＜36℃ ；②心率＞90次／分 ；③呼吸＞20次／分，或PaCO2＜32mmHg ；④白细胞计数＞12×109/L，或＜4×109/L，或未成熟细胞(杆状核)细胞＞10%。
SIRS既可由感染引起，也可由严重创伤、烧伤、胰腺炎、缺氧等多种非感染因素引起。其中由感染引起的全身炎症反应综合征又称为脓毒症(sepsis)。脓毒症（sepsis）与通常所说的败血症（septicemia）是两个既相似但侧重点又有所不同的概念。败血症是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的全身感染，临床表现为寒战、高热、心动过速、呼吸急促、皮疹和神志改变等，严重者可引起休克DIC和多脏器功能衰竭。它和菌血症一样是一种微生物学概念，强调的是病原菌所造成的后果，病原菌通常指细菌、真菌等，诊断一般需要阳性的血培养结果。而脓毒症则强调的是机体对病原微生物及其毒素入侵所产生的全身反应，反应了病原体和宿主的相互作用及其导致的结果，因此比败血症的概念更为全面、深刻，其病原体不仅包括细菌、真菌，还可以是病毒、立克次体、支原体、寄生虫等，诊断更多的依赖临床表现而不是血培养结果。
转自丁香园
感染因子在“非感染性综合征”中的作用
在19世纪细菌学几乎占领了整个医学舞台，以Louis Pasteur为首的占主导地位的看法是：“一切疾病均有病原菌”。随着大量非感染病的发现，疾病的感染病因学说受到动摇。然而，在当前高水平诊断技术的带动下，近年来在越来越多的“非感染性综合征”（“non-infectious syndrome”）中发现了感染因子或可传播因子的参与，有的已明确由感染因子感染所致。鉴于有关感染因子在”非感染性综合征”作用的研究进展迅速，意义重大，特将相关文献介绍如下。
一、病毒与“非感染性综合征”
（一）人类免疫缺陷病毒（HIV） HIV特异性侵犯CD4+ T淋巴细胞，导致以CD4+细胞缺损和功能障碍为中心的严重免疫缺陷。HIV感染常导致HIV相关性肿瘤，以Kaposi肉瘤最常见，其次还包括躯干部浅表基底细胞癌、日光暴露部位的鳞状细胞癌、生殖器部位人类乳头瘤病毒诱发的鳞状细胞癌及淋巴结外B及T淋巴细胞瘤等。HIV感染还可致HIV相关性皮肤瘙痒及HIV相关性脑病，如艾滋病性痴呆综合征。目前认为艾滋病性痴呆综合征与HIV-1感染有关，但其病理改变部位测不出明确的HIV-1标志。HIV感染者除发生原发性中枢神经系统淋巴瘤外，尚可发生其他原发性颅内肿瘤，如恶性胶质瘤，且未被证实有HIV感染。
（二）肝炎病毒 HBV和HCV可导致肝硬化和肝癌已是不争的事实，另外还可发生肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征、肝源性糖尿病、脂肪肝等。HAV相关的特发性血小板减少性紫癜及HBV相关性关节炎均有报道，乙肝疫苗接种后关节炎有增多趋势。HCV感染可引起多发性骨髓瘤（MM)， MM患者HCV感染的主要基因型是HCV-2型。HCV感染者并发重症肌无力病例也有报道。此外，肝炎病毒的感染也是再生障碍性贫血原因之一。
（三）风疹病毒（RV） RV是致人类关节炎最常见的病毒之一。目前由于有效接种风疹疫苗，RV性关节炎发病率下降，但却发现了风疹疫苗引起的反应性关节炎。先天性风疹综合征可有耳聋、白内障、心血管畸形、糖尿病、甲状腺机能减退或亢进、血小板减少性紫癜等。
（四）疱疹病毒科 疱疹病毒是产生自身免疫性疾病的可能病因。氨基酸序列分析表明， EB病毒的衣壳抗原及人类巨细胞病毒的IE2蛋白与人类Ⅱ型HLA-DR具有同源性，使病毒产生的相应抗体可能与机体的HLA或具有抗原相似结构的蛋白质发生抗原抗体反应，“分子模拟”机制可能是病毒引起自身免疫性疾病的重要原因之一。
1．EB病毒（EBV） EBV与多种良、恶性疾病有关，如传染性单核细胞增生症、非洲Burkitt’s淋巴瘤、未分化鼻咽癌、器官移植或HIV感染后的B细胞淋巴瘤等。近来认为EBV与T细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤也有关系。EBV与鼻腔T/NK淋巴密切相关。另外有人发现EBV与下直肠癌等非鼻咽肿瘤关系密切，并认为肺癌、乳癌及大部分消化道肿瘤在其发生、发展中可见EBV激活现象。EBV与肿瘤相关的证据有：①如胃癌在上述肿瘤中均见EBV检出；②EBV在某些肿瘤组织中呈单克隆感染；③肿瘤中的EBV感染具有嗜瘤细胞特性；④针对EBV的CTL治疗对恶性淋巴瘤有一定疗效。
EBV除与肿瘤关系密切外，还可引起特发性血小板减少性紫癜（ITP)，可能由于直接结合在血小板上的抗体加速循环中血小板的清除所致，但EBV感染与自身抗体产生的确切机制尚不清楚。
2．人类巨细胞病毒（HCMV） 先天性和获得性HCMV感染均可引起ITP。在先天性HCMV感染患者中也发现巨核细胞形态异常，并存在核内病毒包涵体，说明病毒直接损伤巨核细胞，使血小板生成减少，急性HCMV感染患者血清中出现抗血小板自身抗体和HCMV特异抗体IgG，但至今尚未鉴定出抗血小板自身抗体特异的靶抗原。间接证据表明，HCMV感染和人类血管疾病如颈动脉和冠状动脉疾病、实体器官移植后的血管硬化及血管成形术后的动脉再狭窄有关。实验表明人类动脉平滑肌细胞（SMCS）感染HCMV后诱导细胞经过平滑肌细胞中病毒编码化学受体的表达迁移至易发生化学变化的部位。
3．人类疱疹病毒8型（HHV-8） HHV-8是一种新型疱疹病毒，已经发现其与Kaposi肉瘤、原发渗出性淋巴瘤、多中心性Castleman病相关，而与多发性肌髓瘤的关系尚处于争议中。HHV-8基因组编码多种细胞同源物，它们在细胞周期调控、细胞凋亡、信号传导和血管新生等方面发挥作用。
（五）麻疹病毒（MV）等 多发性硬化（MS）是一种后天获得性慢性中枢神经系统白质病变，以缓解和复发交替发生为特征。MS病因不明，曾提出与遗传、免疫、病毒及环境因素有关。考虑过的病毒有呼吸道病毒（如MV及腺病毒)、肠道病毒、疱疹病毒等。MS与病毒感染相关的依据有：①抗病毒免疫可损害病毒感染的中枢神经系统；②抗病毒反应允许免疫细胞进入血脑屏障，与脑内抗原相接触；③上述病毒与神经系统内的结构有同源性，从而易于诱发自身免疫反应；④某些病毒产生的超抗原分子能直接诱导CTL反应；⑤病毒感染常激活高突变的人类基因组区域如alu重复序列，转录后产生新抗原，从而受到免疫攻击。
（六）人乳头瘤病毒（HPV） HPV在扁平上皮细胞中复制，引起的皮肤黏膜增生性病变，根据其是否致癌分为高危及低危两种。高危型如HPV16、HPV18感染与肿瘤密切相关。E6、E7是病毒的主要癌蛋白，与病毒的细胞转化的功能及致癌性有关。HPV感染相关的肿瘤可发生在宫颈、尿道、鼻咽腔、口腔、支气管及食管黏膜等部位。
（七）人类微小病毒B19（HPV B19） HPV B19感染为诱发ITP最常见的病毒。许多报道HPV B19感染引起血小板减少症的机制里，中枢性的是由于其产生的某种蛋白抑制了骨髓巨核细胞集落形成，外周性的是由于免疫介导的血小板抗体产生，使血小板在单核巨噬系统中过多地被清除。另外，HPV B19感染常发生相关性关节炎，与其他病毒性关节炎相比，症状持续时间长，但愈后良好。
（八）流感病毒 直到近年仍认为帕金森病的发病机制主要与遗传因素、环境因素、兴奋性毒素、氧化应激过度及免疫学异常等有关。然而，以下发现提示流感病毒与该病相关：①动物实验及临床均发现流感A病毒感染常见脑炎/脑病，且呈急性经过；②流感病毒A病毒抗原可见于上述脑炎/脑病者中枢神经系统的神经元，特别是分泌儿茶酚胺的神经元内，可能与脑炎后帕金森病有关；③流感大流行前后出生人群中帕金森病发病率高；④流感病毒无慢性持续性感染，帕金森病患者脑组织亦未见流感病毒核酸及抗原检出；⑤流感病毒感染后，机体抗病毒反应产生一种具有细胞凋亡作用的MxA蛋白，该蛋白实为帕金森病脑组织的Lewy小体；⑥帕金森病患者少见感冒；⑦IFN对帕金森病患者MxA的诱导能力显著高于正常对照。
（九）博纳病病毒（Bornavirus） 博纳病病毒（BDV）是负链RNA病毒，属于一种新病毒Bornaviridae家族，BDV系因1894～1896年德国博纳地区发生马的脑炎大流行而得名。主要自然宿主为马，亦可累及鸟类及灵长类动物，但宿主不同，症状差异悬殊。在人类BDV被发现和神经精神病相关。1985年德国Rott等研究发现，美德两国精神病患者979人中BDV抗体阳性占16例（0.16%)，而对照者200人全部阴性。1999年Cygan等进一步发现海马硬化症3例尸检患者均有BDV p24及p40表达产物的检出，而其他精神疾病及对照者则全部为阴性。上述研究证实：①BDV是侵犯中枢神经系统的慢病毒；②血清学、分子生物学及流行病学研究表明。此外，新生大鼠感染BDV后可发生类似人类精神疾病表现，主要特征是行为异常。
二、细菌与“非感染性综合征”
（一）幽门螺杆菌（Hp） Hp与消化性溃疡、萎缩性胃炎和胃癌的关系已为人们所共识。近年来Hp感染与冠状动脉心脏病（CHD）的关系渐受重视。血清流行病学方面的研究报道Hp抗体与CHD相关，但Hp致CHD的机制尚不明确。另外有报道Hp与肝硬化病人（尤其是年轻的失代偿性肝病病人）肝性脑病（HE）有关，认为Hp感染是HE病人一项重要而且可治的危险因素。
（二）大肠埃希菌O157:H7 O157:H7是肠出血性大肠埃希菌的主要血清型，5岁以下儿童易感，主要特征是出血性结肠炎、严重腹泻和血便，病情严重者可发生溶血-尿毒综合征和脑炎，造成肾功能不全和脑性障碍。
（三）空肠弯曲菌（CJ） CJ主要引起婴幼儿急性肠炎，此外可发生自身免疫性疾病，包括格林-巴利综合征（GBS）及反应性关节炎等。
CJ与GBS相关的证据有：①GBS神经症状出现前1～2周常见感染前驱症状（80%以上)，包括咳嗽（52%)、发热（50%)、咽痛（39%)、腹泻（24%）及头痛（15%)；②GBS患者发病早期常见CJ检出高达（32%)；③CJ具有50种血清型（Penner分型)。***资料显示，GBS患者半数分离株为Penner 19型，而该型在CJ肠炎患者仅占50%以上，提示该型与GBS发病相关；④CJ肠炎后GBS常出现特定人类自身抗体。CJ诱发GBS的机制有两种学说，即分子模拟学和离子通道学说，具体发病机制仍有待进一步阐明。推测是具有某种易感基因的人群发生CJ感染后，机体产生CJ抗体，该抗体与含相同表位的神经节苷脂发生交叉抗原抗体反应；在补体参与及细胞因子协同作用下，改变离子通透性，造成相应的神经传导功能障碍，最终产生不同程度的轴索变性及髓鞘脱失等病变。其中神经轴索变性可能与体液免疫反应的关系更密切，而细胞免疫因素则可能与雪旺细胞损伤及髓鞘脱失更为相关。
（四）其他细菌与“非感染性综合征” 常见有链球菌感染后风湿热、葡萄球菌感染后反应性关节炎、耶尔森菌感染后反应性多发性关节炎以及伤寒杆菌感染后溶血-尿毒综合征等。
三、衣原体与“非感染性综合征”
（一）肺炎衣原体（Cpn）与动脉粥样硬化（As）及冠心病（CAD） Cpn与As及CAD发生有着密切的关系，这方面研究积累了大量证据。主要有以下几个方面：①从AS患者病灶中分离出活的Cpn；②以PCR检测到As患者病灶中有Cpn DNA；③电镜观察到As患者病灶中有Cpn原生小体；④以免疫组化检测到As患者病灶中有Cpn抗原；⑤As患者病灶Cpn原位杂交阳性；⑥获得大量血清流行病学证据。最重要的证据是Cpn是迄今为止被发现存在于As患者病灶中的惟一微生物种类。 Cpn参与As发生发展的机制尚未清楚，可能与多种因素有关。近年来通过研究逐渐发展了一种假说，即As发生发展是由于Cpn在体内产生慢性炎症修复反应所致，其免疫反应可能既包括细胞免疫，亦包括体液免疫。这种假说只适于具有遗传易感性的人群。
（二）Cpn与哮喘 近年来研究资料表明，Cpn感染在哮喘的发病中起重要作用，在急性发作期的哮喘患者中较为常见。Cpn感染在哮喘患者中主要表现为慢性感染或重复感染，而且混合感染也很常见。研究表明Cpn抗体的产生与哮喘的发作密切相关。Cpn感染可能通过Ⅰ型变态反应、炎症反应及作为辅助因子导致哮喘的发作。
（三）Cpn与关节炎 近来认为Gpn感染与Reiter综合征相关。该综合征临床以复发性关节炎、结膜炎和尿道炎为三大特点，临床确诊为本病的患者，至少有半数血清测得有高滴度的Cpn抗体，提示新近有过感染。但其直接的病因关系尚待进一步研究。
四、未明病原体与“非感染性综合征”
已有证据表明，原发性胆汁性肝硬化（PBC）与感染因子有关。从流行病学资料发现，PBC发病率在英联邦（UK）为150~240/百万人，远高于澳大利亚的UK移民(47/百万人)及土著(9/百万人)。同样，PBC在印度较为少见，在其UK移民中亦少见（14/百万人）。此外，经发现PBC呈一定地区分布，如英国Sheffield某些地区PBC发病率达115/百万人，而另一些地区则为 13/百万人。PBC患者行肝移植后亦常见复发。
PBC的可能感染因子有支原体、细菌及病毒三类。Vilagut等报道，19例PBC患者血清与非典型支原体M. gordonae提取物发生交叉反应，经鉴定发现70~65kD及55kD两条多肽，而对照组未见此反应。PBC两个主要的线粒体抗原PDH-E2及BCKDH-E2亦与抗支原体抗体发生反应。然而，尚未见针对支原体感染的T细胞应答，且肝组织未见支原体DNA。此外，抗支原体药物利福平对PBC未见明显疗效。
关于PBC的细菌病因研究，曾探讨肠道细菌特别是大肠埃希菌与PBC的关系，但至今未得出明确结论。近年来细胞内寄生菌特别是Hp受到重视。最近Tanaka等检查了PBC患者在肝组织的Hp，在29例患者中仅见1例阳性。然而，新近Nilsson等在9/12例原发性硬化性胆管炎（PSC）及11/12例PBC的肝组织中检出了Hp，而13例非PSC和非PBC肝移植移出肝组织仅见1例Hp阳性。作者分析两家Hp检出率呈明显差异的原因与方法学不同有关。Tanaka等所用冰冻或新鲜肝组织常含有胆汁酸或多糖等物质，均为PCR抑制剂。然而，鉴于PSC亦见Hp阳性，故并非PBC所特有。
近年有报道指出，至少在某些病例中，一种病毒可能是PBC的病因。借助于各种基因测序和分析技术，在PBC患者胆汁上皮组织中发现了可传播的逆转录病毒。在双盲研究中，受检测的5个标本有4个显示可疑的病毒基因序列，而在对照组10名患有其他肝病的患者标本中，只有 1名显示出了可疑的病毒基因序列。通过电子显微镜也在PBC患者体内分离的细胞标本中观察到病毒样颗粒，且该病毒不像是内源性的。
五、有关感染因子与“非感染性综合征”关系研究的意义
最近Louria等将与感染因子相关的非感染病分为三类，包括与感染因子相关的非肿瘤疾病（表23-1-1)、与可传播因子相关的肿瘤疾病（表23-1-2）及疑有感染源的疾病（表23-1-3)。这些发现均基于人类-微生物相互作用的大量研究资料。然而，对不同个体或群体，感染因子的作用差异较大，对部分病例可能是直接原因，而对其他病例则可能是参与因素或危险因子。在部分病例，感染因子的作用仅见间接证据，如病程中经抗微生物治疗获显著疗效，或发现组织中存在的微生物与该病的病理生理有一定关系。
据统计，1995年新诊断的癌症病例达1千万左右，其中高达84%病例与病毒、寄生虫或细菌有关（表23-1-2)。WHO估计每年约15%的新癌症病例可通过预防感染病而避免，这些措施对于传染病作为病死率首要原因的人群来说尤为重要。
随着越来越多的感染因子被发现与非感染病相关，众多学者在惊呼：所有的疾病者是感染因子引起的吗？回答当然是否定的，例如，遗传病和创伤就不是感染因子所致。考虑到感染病范围正在扩大，今后有必要将其分成两类来加以研究，一类是直接因果关系者，如TB、流脑等由细菌直接引起的炎症；第二类是间接因果关系者，如感染相关性变态反应疾病及癌症等。总之，有关感染因子与“非感染性综合征”关系的研究拓宽了感染病的研究范围，增加了“非感染性综合征”的治愈的可能，推动了当前有关不明病原体研究的发展。今后通过代表性差式分析、共有序列PCR、cDNA文库筛选等技术可寻找不明病原体，通过原位PCR、免疫组化、病原复制中间体检测与常规病理检查相结合，可发现病原体与组织病变的关系，从而解决众多病因不明的“非感染性综合征”的病因发病机制及其防治难题。
表23-1-1 与感染因子相关的非肿瘤疾病
疾病分类 病名 感染因子
胃肠疾病 慢性胃炎 螺杆菌（Hp）
胃溃疡 螺杆菌（Hp）
克隆病 Tropheryma whipplelii
神经系统疾病 格林-巴利综合征 空肠弯曲菌（CJ）
面神经麻痹（Bell麻痹） 包柔螺旋体(Borrella burgdorferi)、单纯疱疹病毒（HSV）
热带强直性瘫痪 人类T细胞亲淋巴病毒（HTLV-1）
肾脏疾病 溶血-尿毒综合征 大肠埃希菌O157:H7
血栓性血小板减少性紫癜 大肠埃希菌O157:H7
血管疾病 结节性多关节炎 HBV
混合性冷球蛋白血症 HCV
胰岛素依赖性糖尿病 肠道病毒
冠状动脉硬化 肺炎衣原体，CMV
关节炎 反应性关节炎 沙门菌属、耶尔森菌属、沙眼衣原体
表23-1-2 与可传播因子相关的肿瘤疾病
疾病 因子
人类T细胞白血病 HTLV-1
毛细胞白血病(Hairly cell leukemia) HTLF-2
肝细胞癌 HBV、HCV
宫颈癌 HPV
皮肤癌 HPV
Burkitt淋巴瘤 EBV
鼻咽淋巴瘤 EBV
AIDS相关中枢神经系统淋巴瘤 EBV
胃癌 螺杆菌（Hp）
MALT淋巴瘤 螺杆菌（Hp）
Kaposi肉瘤 HSV-8
AIDS相关体腔淋巴瘤 HSV-8
Castleman病 HSV-8
膀胱癌 HPV
表23-1-3 疑有感染源的疾病
疾病 可疑因子
老年性痴呆(Alzheimer病) HSV-1
派杰特病(Paget病) 副粘病毒(paramyxovirus)
多发性硬化 HSV属？
抑郁症 伯纳病毒（bornavirus）
Wegener肉芽肿 （对复方新诺明的反应）
类风湿关节炎 （对四环素的反应）
（王宇明） 全身炎症反应综合征
全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是指由感染和/或非感染性损伤因子刺激机体后出现的、以全身过度炎症反应（exaggerated or uncontrolled inflammatory response）为共同特征的一种临床过程，其发生机制主要是体内产生的多种炎性细胞因子（cytokines）和其他炎性介质的综合作用，而非损伤因子本身的直接效应。sepsis的现代含义是指由感染（但未必有脓肿形成）引起的SIRS。多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指急性疾病时出现器官功能障碍的一种动态临床过程，是SIRS的重要并发症，可以逆转，也可以进一步发展为“多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）”。从SIRS开始出现到MODS再到MOF，过度的炎症反应贯穿整个过程。这些新概念的提出反映了人们对感染和/或非感染性损伤因子刺激后机体复杂病理生理反应认识的加深，涉及到疾病，特别是各种危重病症发生发展的本质过程和应当采取的诊治措施，具有十分重要的意义。
【SIRS及相关概念的含义】
一、SIRS的含义 美国胸科医师学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）于1991年8月在芝加哥市举行的会议上首次提出SIRS，定义为“各种严重损伤作用于机体引起全身过度炎症反应的一种临床过程”。在相应损伤因子存在的条件下，出现下述2项或2项以上即可诊断SIRS：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸急促（＞20次/分）或通气过度（PaCO2＜4.27kPa)；④外周血白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，或中性杆状核粒细胞比例＞0.10。
准确理解SIRS应把握如下几点：
（一）感染和非感染因素均可引起SIRS 由感染引起的SIRS就称为“sepsis”。非感染性因素如严重创伤等可直接诱发所谓“无菌性SIRS”，也可因继发感染而发生“sepsis”。感染、非感染性损伤、SIRS、sepsis的关系见图23-3-1。
（二）SIRS以过度炎症反应、高动力循环状态、持续高代谢状态为特征 过度炎症反应主要指体内有多种炎性介质过度释放，引起局部和全身炎症反应。高动力循环状态表现为心输血量增加和外周血管阻力降低。持续高代谢状态表现为耗氧量和通气量增加，如血糖、血乳酸升高，蛋白质分解加速等。
（三）机体在引发SIRS的同时，也必将发生代偿性抗炎反应 后者包括Th2细胞活性增加，内源性抗炎介质如白细胞介素10（IL-10)、转化生长因子β（TGF-β)、IL-1抑制物（IL-1 INH）释放增多，糖皮质激素水平升高等，从而抑制炎性介质，减轻SIRS引起的自身组织损伤。但若代偿过度，则将发生代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS)，使机体免疫功能受损，继发感染可能性增加。
（四）若SIRS持续加重，则可导致严重并发症MODS
（五）SIRS强调有特定的病因和病理生理条件 SIRS的诊断标准相当宽松，覆盖的疾病范围很广，但特异性较低。符合上述标准者未必就存在SIRS。例如体育锻炼时体温、脉搏、呼吸均可上升，白血病时白细胞计数可显著升高，再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症时白细胞可以很低。因此，特别强调是在特定的病因和病理生理条件下出现上述表现方可考虑SIRS。
（六）SIRS诊断的准确性亟待提高 目前SIRS的诊断标准仅以临床观测为依据，有必要参考合适的生理学指标以提高SIRS诊断的准确性。
二、sepsis的新定义 sepsis新的定义是“由感染所引起的SIRS”。临床上发现病人有明确的感染和SIRS表现时，即可诊断为sepsis；当不能发现感染源和确定病原菌但又不能除外感染时可使用“sepsis-like”一词。根据病情严重程度可分为“sepsis”、“重症sepsis（severe sepsis）”、“感染性休克（septic shock）”，其含义见表23-3-1。
表23-3-1 sepsis的程度及其含义
概 念 含 义 比 较
sepsis 机体对感染的全身反应，临床诊断标准同SIRS
重症sepsis
在上述sepsis的基础上病情加重，出现器官功能障碍、低灌注、低血压。灌注异常的表现包括但不限于：乳酸中毒、少尿或精神状态急性改变等。
感染性休克 在sepsis的基础上病情持续加重，虽大量补液但仍发生低血压，存在灌注异常表现；但如合并使用影响肌收缩的药物或血管加压药，可以不出现低血压。
三、SIRS、sepsis与其他感染和炎症相关性概念的关系 SIRS、sepsis、菌血症（bacteremia)、毒血症（toxemia)、败血症（septicemia)、脓血症或脓毒血症（pyemia）及脓毒败血症（pyosepticemia）等均是与感染和炎症密切相关的概念，其含义比较见表23-3-2。根据sepsis的新定义，败血症、脓毒症、细菌局灶感染引起的毒血症等均属于sepsis范畴。sepsis患者并不均存在脓肿或明确的感染证据，大多数情况下病原菌对发热等症状的产生仅起“激发”作用，真正的、直接的“毒”来自于全身炎症反应时的多种炎性介质。长期以来国内一直将sepsis译为脓毒症或脓毒病，似不够确切，有待重新准确命名。
表23-3-2 感染和炎症相关概念不同含义的比较
概 念 含 义 比 较
SIRS 感染或/和非感染因素作用于机体引起的全身过度炎症反应。
sepsis 各种感染因素引起的SIRS。
菌血症 少量病原菌侵入血液循环，基本不繁殖，迅即被机体清除，不引起或仅引起轻微全身炎症反应。但国外文献所称的菌血症有时也包括败血症等。
毒血症 大量毒素或毒性物质进入血液循环并引起全身剧烈反应；毒素或毒性物质可来自病原菌（留居局部病灶并不侵入血液循环)，也可来自严重损伤或感染后组织破坏分解的产物。
败血症 致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖并产生大量毒素，引起全身严重症状。
脓（毒）血症 局部化脓性病灶伴全身毒血症。
脓毒败血症 败血症、脓血症、毒血症混合存在。细菌、细菌栓子或脱落的感染性血栓间歇进入血液循环，细菌在血循环中增殖，产生毒素等毒性物质，并在身体各处组织或器官内发生转移性脓肿。
【发病机制】
一、参与SIRS形成的介质 SIRS的发生机制主要是由损伤因子刺激机体所诱生的多种炎性细胞因子和化学介质的综合作用。这些介质来源于：①可溶性细胞源性介质系统，包括各种细胞因子、多种粘附分子、血小板活化因子（PAF)、花生四烯酸代谢产物、一氧化氮（NO）及NO2-和NO3-、反应氧（reactive oxygen species，ROS）等；②主要血浆瀑布反应系统，包括凝血系统、纤溶系统、激肽系统、补体系统等。细菌内毒素（主要成分为脂多糖，lipopolysaccharide，LPS）是炎性细胞因子的强烈诱生剂，见图23-3-2。细菌超抗原（bacterial superantigen）等物质也可诱生大量炎性细胞因子，详见本章第九节（中毒性休克综合征)。
（一）细胞因子 机体损伤性刺激后可出现“高细胞因子血症（hypercytokinemia）”甚至所谓“细胞因子风暴（cytokines storm）”。这些细胞因子可分为：①致炎因子（proinflammatory cytokines)，主要有α-肿瘤坏死因子（TNF-α)、白细胞介素-1β（IL-1β)、IL-6、IL-8、γ-干扰素（IFN-γ）及粒巨细胞集落刺激因子（GM-CSF）等；②抗炎因子（anti-inflammatory cytokines)，主要有IL-10、TGF-β等。
TNF-α主要由巨噬细胞等产生，可介导白细胞粘附于血管内皮细胞和在炎症位积聚，激活中性粒细胞以杀灭微生物；刺激单核细胞及其他细胞产生TNF-α、IL-1、IL-6及IL-8等炎性细胞因子；激活内皮细胞和成纤维细胞合成CSF；激活T细胞，促进B细胞产生抗体。大量TNF-α进入血流可引起发热等全身反应，增加肝脏合成急性期蛋白，引起心血管功能变化及代谢紊乱。TNF-α的受体有R55和R75二个亚型，两者功能可能不同，提示干预细胞因子的治疗应当考虑受体亚型特异性。
IL-1主要由活化的单核-吞噬细胞产生，参与免疫调节及介导炎症反应；能刺激各种免疫细胞，尤其是中性粒白细胞释放炎症蛋白和炎症介质；作用于单核-吞噬细胞及血管内皮细胞，促进凝血和白细胞粘附；促进上述细胞合成IL-8家族成员；对中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等有趋化作用，并促进吞噬；可充当内源性致热原引起发热，诱导肝脏合成多种急性期蛋白，引起高分解代谢性消耗；还可诱导内皮细胞表达内皮粘附分子。Il-6由多种淋巴细胞（如Th细胞、B细胞）和非淋巴细胞（如单核-吞噬细胞、Kupffer细胞、内皮细胞、成纤维细胞）产生，能影响粒细胞、巨噬细胞的分化，诱导肝细胞合成急性期反应蛋白，引起发热等。IL-8可由LPS或TNF-α等激活的单核-吞噬细胞、内皮细胞，或抗原及植物血凝素激活的T细胞，或血小板、中性粒细胞等产生；注入动物组织可引起炎症反应，是典型的炎症介质；对中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞及T细胞等有较强的趋化作用，其家族成员单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）对单核细胞有特异趋化作用；TNF-α和IL-1可藉诱生IL-8而诱导中性粒细胞活化和脱颗粒。
IFN包括IFN-α、IFN-β及IFN-γ，均具有抗病毒、抗肿瘤和免疫调节等活性。IFN-γ主要由T细胞和NK细胞产生，作用的靶细胞主要是单核-吞噬细胞、NK细胞、内皮细胞等。它和LPS、TNF-α等均是单核-吞噬细胞的强力激活剂，也可激活血管内皮细胞和CD4+T细胞。GM-CSF由活化的T细胞、单核细胞及血管内皮细胞等产生。外周T细胞、巨噬细胞来源的GM-CSF可激活免疫反应及炎症部位的成熟白细胞。粒细胞集落刺激因子（G-CSF）则通过促进髓外粒细胞的成熟而影响髓外炎症反应。
IL-10主要由Th2细胞产生，巨噬细胞、Kupffer细胞等也可产生；是参与抑制细胞合成炎性细胞因子的主要负反馈调节机制，能广谱抑制单核-吞噬细胞合成和表达IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α等，并抑制Th1细胞产生IL-2、IL-3、IFN-γ、TNFβ及GM-CSF等。TGFβ主要由抗原激活的T细胞、LPS激活的单核-吞噬细胞及多种肿瘤细胞等产生，可抑制免疫活性细胞的增殖、分化和功能表达，抑制TNF-α、IFN-α等的产生，拮抗炎性因子的作用等。
IL-2、IL-4、IL-12、IL-13及内皮素-1（endothelin-1，ET-1）等众多细胞因子也参与的SIRS形成。上述因子间有着复杂的调节关系。
（二）粘附分子 是一类细胞表面糖蛋白，能介导细胞与细胞、细胞与细胞外基质间的粘附作用，参与炎症反应、免疫应答及其他多种生理和病理过程。选择素P（selectin P）存在于迅速活化的内皮细胞和血小板，主要参与介导白细胞与内皮细胞的起始粘附，该过程需要PAF的协同。在LPS、TNF-α及IL-1等刺激下，活化的内皮细胞可产生选择素E，介导白细胞和内皮细胞的粘附，且不依赖于白细胞的活化和白细胞整合素（integrin）的参与，有助于白细胞稳定地粘附于内皮细胞和迁移至血管外。选择素L主要存在于多形核白细胞（PMN)、单核细胞、淋巴细胞上，介导其起始粘附于活化的内皮细胞；白细胞活化后，选择素L便迅速从细胞表面脱落下来，有助于起始粘附的细胞与内皮细胞的脱离。整合素的主要功能是参与免疫细胞的粘附作用、血栓形成及伤口修复等。细胞间粘附分子-1（ICAM-1）在IL-1、TNF-α及IFN-γ等炎性细胞因子的刺激下，可表达于活化的T细胞、单核细胞、内皮细胞及杀伤细胞的靶细胞等处，增强白细胞与内皮细胞间的粘附，促进炎症发生发展。血管细胞粘附分子-1（VLAM-1）可介导淋巴细胞与内皮细胞的粘附。这些分子或受体在SIRS病人表达或分泌异常，参与SIRS的发生发展过程。
（三）非细胞因子性炎性介质 非细胞因子性细胞源性介质，如细胞膜磷脂被磷脂酶A2（PLA2）酶解生成花生四烯酸再进一步代谢后的产物前列腺素（PG)、血栓素B2（TXB2)、白三烯（LT)，NO及NO2-和NO3- ，O2-、HCLO3-等ROS物质，由肥大细胞、嗜碱粒细胞、血小板等释放的组胺和5-羟色胺（5-HT)，肥大细胞、肺和腹腔巨噬细胞在受刺激时临时合成的磷脂介质PAF，一些溶酶体成份等。非细胞因子性血浆源性炎性介质主要来源于四大瀑布反应系统同时或先后被激活后的代谢产物，特别是纤维蛋白肽、纤维蛋白（原）降解产物（FDP)、缓激肽、过敏毒素C3a和C5a等。在不同的病因及打击程度下，炎性介质的种类、构成和含量可能有所不同。
SIRS的发生机制可概括为：①炎性因子和抗炎因子自单核-吞噬细胞等处的释放；②白细胞和内皮细胞等的激活及其相互作用。此外，下丘脑-垂体-肾上腺轴也直接或间接参与了SIRS的形成。
二、肠道在SIRS发病中的地位 严重感染、创伤等均可致内脏低灌流。肠道对低灌流及缺血缺氧很敏感，可产生肠黏膜屏障损伤、肠黏膜细胞结构和功能改变、通透性增加；肠道细菌易位，进入肠黏膜、血流及肠外器官和组织，大量肠源性LPS释放入血。而LPS可以充当外源性致热原，激活补体和凝血因子，激活单核-吞噬细胞和Kupffer细胞等释放炎性细胞因子和其他炎症介质，抑制肠黏膜细胞的线粒体呼吸，使ROS产生增多，并转而加重肠黏膜的缺血缺氧性损伤。这些均是SIRS发病的重要因素，在此基础上可进一步发生MODS甚至MOF。因此，有人形象地将肠道称为SIRS和MODS的“发动机”。肠道既可作为SIRS和MODS的始动者，又可成为其受害者。
三、微量元素在SIRS发病中的作用 某些微量元素与机体的防病、抗病能力密切相关。Se是谷胱甘肽过氧化物酶（SeGSH-Px）活性中心的组成部分，参与构成细胞内重要的抗氧化系统。这些“硒酶（selenoenzymes）可催化H2O2和数种过氧化物变成毒性较低的产物。肝脏疾病、炎症性肠病、营养性疾患等情况下病人常缺Se，缺Se可使机体对氧化性肺损伤敏感。SIRS时氧自由基等产生增多，氧化压力增加，SeGSH-Px等消耗过多，Se绝对或相对不足。Se还可能直接影响炎症基因的表达并有助于防止炎症反应的不适当扩大。据报道SIRS患者血Se浓度明显低于无SIRS者，健康对照者血Se浓度约1.0～5.0祄ol/L，而重症sepsis及感染性休克者仅约0.2～0.72祄ol/L，静脉补Se 40礸/d×2周也不能完全纠正缺Se状态。
四、SIRS发生的“三阶段”学说 从损伤作用于机体至出现SIRS大致可分三个阶段，见图23-3-3。
第一阶段：感染等损伤导致局部环境产生相应细胞因子。这些因子除参与局部炎症形成外，可加快创伤的修复，募集效应细胞消灭病原微生物。
第二阶段：少量细胞因子释入血流，其量可能很少而不能测及，主要也是针对局部环境起防御作用。机体继续募集吞噬细胞和血小板，并有相应生长因子产生。正常情况下细胞因子反应被内在的介质网络密切调控，通过下调有关细胞因子的产生或拮抗其活性而将炎症反应控制在适当程度。如果由于某些原因而出现炎症反应失控，则将进入下一阶段。
第三阶段：全身性炎症反应失控，细胞因子表现出损伤效应而不是保护作用，血循环中炎症介质异常增多，毛细血管壁完整性毁损；细胞因子进入外周器官，并通过多种机制损伤器官。除非炎症反应得到控制，否则将发生MODS。
上述理论有助于理解炎症介质、炎症细胞和炎症反应效用的两面性、SIRS的内涵及其与一般炎症反应的区别。但炎症反应失控的机制和界限较难确定。
【SIRS的重要并发症MODS】
MODS系指在急性疾病时出现2个或2个以上器官（系统）功能障碍，导致机体环境稳态失衡。其临床演变特点是序贯性、渐进性加重，早期可能仅有实验室检查指标的变化，并无临床表现，终末阶段为MOF。MODS既可加重，也可逆转，因此应力争早期诊断、及时治疗。
原发性MODS系指明确的病因直接作用所致，故常早期出现，如创伤的即刻后果引起的肺挫伤，伴有横纹肌溶解时可引起肾功能衰竭，多次输血可引起凝血功能障碍等。继发性MODS是非原发病因所直接引起，是机体应答急性损伤出现过度炎症反应的结果，即全身炎症反应失控而造成的远距离多器官功能障碍。比较而言，临床上继发性MODS常见，意义也较大。
MODS是SIRS发展的严重并发症，而SIRS则是多种原因所致MODS的共同发病基础。在SIRS至MODS的发展过程中，可同时或序贯出现急性肺损伤（ALI)、急性肾功能衰竭（ARF)、弥散性血管内凝血（DIC)、急性胃肠道出血等，过度的炎症反应贯穿整个过程。
MODS目前尚无统一的诊断标准，Ogawa对器官功能障碍的分级可资参考，见表23-3-3、23-3-4。
表23-3-3 器官功能障碍的分级
阶段 I II Ⅲ Ⅳ
基础分级 SIRS DOF SODS或MODS MOF（ROF）
感染时的分级
感染性SIRS 感染性DOF 感染性SODS或感染性MODS 感染性MOF（感染性ROF）
器官功能状况 无障碍 有障碍，可不给予干预治疗 有障碍，必须给予干预治疗 功能衰竭，对任何治疗均无反应
SIRS：此处特指发病初期阶段尚无明显器官功能障碍时；
DOF：deteriorated organ function器官功能减退（或轻度障碍)；
SODS：single organ dysfunction syndrome单－器官功能（重度）障碍综合征；
MODS：multiple organ dysfunction syndrome多器官功能（重度）障碍综合征；
MOF：multiple organ failure多器官功能衰竭；
ROF：refractory organ failure难治性器官功能衰竭。
表23-3-4 DOF、SODS、MODS的判断标准
阶段 Ⅱ （DOF） Ⅲ （SODS或MODS）
肺脏 吸氧后PaO2≤70mmHg（9.3 kPa）或胸片示双侧肺浸润 a） P（A-a）O2＞450mmHg（60kPa）
b） 在FiO2＞0.6时PaO2＜100mmHg（13.3kPa）
心血管 补液后收缩压≤90mmHg（12 kPa）或有明显的休克症状 a） 需多巴胺或多巴酚丁胺＞20礸/（kg•min）维持；或
b） 需要肾上腺素或去甲肾上腺素＞0.1礸/（kg•min)；或
c） 需要使用主动脉内气囊泵、体外生命支持或心室辅助设备
肾脏 血清肌酐≥2.4mg/dl（212.16 祄ol/L）或
血尿素氮≥30mg/dl（10.71 mmol/L） a） 血清肌酐≥5mg/dl（442祄ol/L)；或
b） 肌酐清除率＜10ml/min；或
c） 需要持续血液双滤过或血液透析
肝脏 血清胆红素≥3.0mg/dl（51.3祄ol/L)，或
谷草转氨酶（AST）或谷丙转氨酶（ALT）≥100IU/ml a） 血胆红素＞10mg/dl（171祄ol/L)，同时血NH3≥100礸/dl或PTA≤40%；或
b） 需要持续血液双滤过或血浆交换疗法
肠 道 轻度出血 坏死，或严重出血而需要输血
中枢神经系统 嗜 睡 半昏迷至昏迷
血液系统 血小板＜5×104/祃 弥散性血管内凝血（DIC）
DOF：指符合Ⅱ中至少一项且大于24小时者
【病情评估与预后】
SIRS的轻重及预后可通过符合基本诊断标准的条数及各指标的异常程度、是否出现MODS等加以粗略判断。但相对准确的评价则需制定或参照更详细的指标。危重急救医学中广泛应用于病情估计的急性生理和慢性健康状态评估系统（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）已越来越多地应用于判断SIRS病人的病情，此处作简要介绍。
APACHE系统由Knaus等于1981年首创，其制定基础是多种生理学指标的异常可以量化。1985年又修订提出APACHEⅡ，由急性生理评分（12个参数)、年龄评分及慢性健康状态评分三部分组成，总分0～71分，得分越多，病情越重，预后越差，据统计很少有病人超过55分。APACHEⅡ因计分容易、相对准确而被广泛接受，目前应用仍广。1991年又推出APACHEⅢ，由两大部分组成：①APACHEⅢ评分，包括生命体征和实验室检查指标（含脉搏、平均血压、呼吸频率、PaO2、A-aDO2、血细胞比容、外周血白细胞计数、2项肌酐测定值、血尿素氮、血钠、血白蛋白及血糖等16个项目)、酸碱异常的评分（综合pH和PaCO2的结果进行计分)、神经系统异常的评分（眼征及神志)，以及年龄评分和慢性健康状态评分，合计0～299分；②APACHEⅢ预测方程，用所得的APACHEⅢ分值、主要疾病种类（78种，包括sepsis）的有关资料对病死率作多元logistic回归分析，以判断病死率与生理指标异常、年龄、慢性健康状态及疾病种类之间的关系。APACHEⅢ在APACHⅡ的基础上做了重大修改，扩大了数据搜集范围，增补了疾病类别并做统计学处理，提高了急性生理异常的计分，降低了慢性病计分，在整体上提高了评估急性病情和预测病死率的准确性，据统计准确率可达90%左右。Sun等报道SIRS病人达到如下标准时应视为高危人群：①发生SIRS持续3日或3日以上；②APACHEⅢ计分≥50者。
据统计SIRS的发病率约占总住院病人的1/3，总ICU病人的50%以上；在外科ICU病人，SIRS的发生率大于80%。创伤病人SIRS的发生率特别高，且绝大多数无感染证据。随着符合SIRS诊断标准条数的增多，感染及其严重程度也增加。SIRS中约1/3病人存在或进展为sepsis。sepsis可见于约25%的ICU病人，其中50%以上可进展为重症sepsis。住院病人中重症sepsis和感染性休克的发生率约2%～3%，而在ICU病人约占10%～15%或更多。25%重症sepsis病人会发生休克。从SIRS到sepsis到重症sepsis再到感染性休克，28日病死率分别为10%、20%、20%～40%、40%～60%。不论病历中是否明确记载有感染，对应各阶段的病死率是相似的；尽管感染的来源与临床预后相关，但微生物自身的特征似乎并不显著影响预后。影响sepsis病人临床结局的主要决定因素是基础疾病和sepsis的严重程度、休克和器官衰竭的存在状况。
【诊 断】
在损伤因子的作用下，病人出现SIRS基本标准2项或2项以上表现，即可诊断为SIRS。检测有关细胞因子、粘附分子及其受体的变化，可作为诊断参考。用PCR检测血清中细菌16S核糖体RNA比常规血培养及免疫学方法等更能发现SIRS时是否存在细菌感染，但需防污染。此处重点介绍近年来报道的可用于SIRS辅助诊断和病因分析的几个参数。
一、脂多糖结合蛋白（lipoplolysaccharide binding protein，LBP） 是一种新的急性期反应标志物，能结合和转运细菌的LPS。血清LBP水平显著影响宿主对LPS刺激后产生的反应和抵抗败血症的能力。LBP和其他的LPS识别分子是监控炎症急性期及机体对LPS挑战后反应能力的良好参数，在早期诊断和监控sepsis等方面具有良好的应用前景。
二、前降钙素（procalcitonin，PCT）及其相关肽 正常人血中可测及少量完整PCT及其氮末端相关肽（nPCT)、降钙素碳末端肽-1（CCP-1)、降钙素与其碳末端肽-１的融合分子（CT:CCP-1)、游离成熟的降钙素（mCT)、降钙素基因相关肽（CGRP)。SIRS/sepsis时PCT、nPCT、CT:CCP-1常有不同程度升高，但由于此类状况下翻译后处理常不全，因此mCT常“正常”或仅轻度升高。SIRS/sepsis者的高PCT水平可能是在致炎因子作用下持续分泌的结果；血清PCT和nPCT水平显著正相关，但nPCT在较低水平即很敏感，对早期诊断SIR/sepsis可能更有用。Al Nawas等报道血清PCT＜0.1ng/ml时，严重感染的可能性不大，血PCT＞0.5ng/ml很可能存在感染，介于两者之间时则不能确定也不能排除感染，提示血PCT可作为判断是否存在感染及感染是否控制的有用参数。
三、小肠脂肪酸结合蛋白（intestinal fatty acid binding protein，iFABP） iFABP是诊断肠黏膜损伤的特异标志。大多数SIRS患者血中均可测及iFABP，提示此时亚临床肠黏膜损伤是一个常见现象。血中测及iFABP常提示预后不良。SIRS患者尿iFABP常升高，与临床进展相关，可作为SIRS及器官功能障碍的预测指标。
四、细胞外磷脂酶A2（PLA2） 急性胰腺炎时细胞外PLA2与SIRS的发生及其他全身并发症有关。据报道急性胰腺炎合并SIRS者，其血清II类PLA2水平显著高于未合并SIRS者，可反映急性胰腺炎相关的全身炎症在加重。
五、C反应蛋白（CRP） 由肝细胞在损伤因子特别是LPS攻击时合成。Po***等报道血CRP≥50mg/L时高度提示sepsis，敏感性和特异性分别达98.5%和75%。每日测定血CRP水平用于监控sepsis比体温、外周血白细胞计数等可能更好。
【治 疗】
对SIRS，在病因治疗方面应选用合适的抗生素控制感染，积极救治烧伤、创伤，治疗自身免疫性疾病，纠正缺血、缺氧状态等。不合理应用乙酰水杨酸达血浓度33.5～67.6mg/dl的毒性水平时，也可诱发SIRS，这种情况下则禁忌使用水杨酸类抗炎药。积极给予对症支持治疗，保持机体内环境稳定。如出现MODS或MOF，应根据特定器官功能障碍或衰竭的救治原则积极治疗。
针对发病机制，可酌情采取以下措施：
一、抗LPS治疗 最基本的疗法仍是使用氟哌酸、新霉素及巴龙霉素等抑制肠道革兰阴性杆菌繁殖，减少肠源性LPS的生成；用消胆胺、活性碳及白陶土等可吸附LPS和阻止其吸收。
目前抗LPS单克隆抗体等免疫疗法效果并不满意，故很少采用。干预LPS诱导单核-吞噬细胞合成细胞因子的信号转导途径是一个新的研究动向。
二、血液滤过和/或吸附疗法 细胞因子的滤过效率除与其分子量大小等有关外，还与下列因素有关：①能否和血浆白蛋白结合，例如TNF-α、IL-1等可与白蛋白结合而使分子直径增大，滤过效率下降；②是否形成多聚体，例如TNF-α单体分子量约17 500，但在血中它呈三聚体（trimer）结构，分子量约45 000～55 000，因而滤过率很低。有报道血液滤过可增加IL-6的清除，但不能增加TNF-α的清除，可能与上述因素有关。通过吸附除去细胞因子是另一种手段，吸附程度与吸附性物质及炎性介质本身均有关；这种方法的缺点在于随时间延长可出现吸附饱和现象而降低效率。
生物去毒血浆滤过系统（biologic-detoxification plasma filtration system，DTPF）将去毒血液双吸附系统（DT Hemodiabsorption System）和一种推拉微球滤过系统（push-pull pheresis PF system，一种包绕0.5祄血浆滤膜的粉末状吸附剂悬浮体）组合起来，双向血流（80～100ml/min）通过PF膜，在血浆蛋白与粉末吸附剂间提供直接接触，以15～25ml/min的速率去除TNF-α、IL-1β及IL-6等细胞因子。有人用此种装置治疗8例严重SIRS伴器官衰竭者，发现90分钟时仍未见饱和现象，所有患者病情均得到改善，血压回升，对升压药需量下降，血浆有关细胞因子水平保持稳定或下降，APACHEII评分好转。
三、经肠道免疫调节性营养治疗 ω-3聚不饱和脂肪酸（ω-3-polyunsaturated fatty acids，PUFAs)、各种核苷酸和条件必需性氨基酸（conditionally essential amino acids）如精氨酸、谷氨酰胺、L-半胱氨酸、氨基乙磺酸等成分具有营养及免疫调节双重作用，被称为“免疫营养物质（Immunonutrition components）”。PUFAs有抗炎、抗血栓作用。SIRS早期应用免疫营养物质及时进行“全胃肠营养”可延缓病情恶化，降低病死率。首选经肠道途径给予；不能进食时可作为“全胃肠外营养”的组成部分。
四、“全内脏复苏（total splanchic resuscitation，TSR）”治疗 TSR也称“联合干预治疗”，主要措施包括：①给予谷氨酰胺经肠饮食，以利肠黏膜细胞的分化、分布，维持肠黏膜屏障的功能，防止细菌易位；②经肠或全身给予抗氧化剂治疗，减少肠黏膜损伤、限制通透性增加；③减少胃酸分泌；④应用能选择性改善胃肠黏膜血供的血管活性药物，这可能在“TSR”中起中心作用。低灌注压时，肠道血管的“慢波血流运动”可改善组织灌注、减少白细胞粘附、提高血管内外成分的交换及淋巴回流。多巴酚丁胺和多培沙明（dopexamine）均可通过增强胃肠道血管的“慢波血流运动”而改善胃肠道血供，前者尚具有提升胃肠黏膜pH的作用。多巴胺它可降低血压正常的sepsis动物模型回肠黏膜动脉的这种“慢波血流运动”，故不宜用于TSR疗法。
五、补充Se等微量元素 可静脉补Se 40礸/d×2周以上或至病情基本稳定，也可口服硒胱氨酸50～100mg/d或1g/L的亚硒酸钠口服液50～100ml/d。可同时静脉补充维生素E 11.2IU/d，和/或其他抗氧化剂如辅酶Q、半胱氨酸等。动物试验提示Se与锗、锌有协同作用，特别是与锌有协同增加免疫功能的作用，可同时适量补充。
六、治疗用修饰性血红蛋白 磷酸吡哆醛结合的血红蛋白聚氧乙烯化合物（pyridoxalated hemoglobin polyoxyethylene conjugate，PHP）是一种经过化学修饰的人源性血红蛋白，可改善休克患者的血液动力学，提升血压，减少儿茶酚胺的用量；这与它可清除NO有关。PHP具有较长的循环时间和良好的稳定性；还能与可溶性红细胞酶类如过氧化氢酶、超氧化物歧化酶等结合，具有良好的抗氧化特性。目前正在进行治疗SIRS相关性休克的Ⅲ期临床试验。
七、静脉注射用人免疫球蛋白（human intravenous immunoglobulin，IVIG） IVIG能中和超抗原和细菌毒素，拮抗细胞因子及抗独特型效应（anti-idiotype effects)，阻断Fc受体，加速内源性致病性自身抗体的清除，抑制某些补体成分等；还可能抑制单核-吞噬细胞的高反应性，矫正其功能失常而又不损伤正常细胞免疫。在严重SIRS等情况下可以试用。
八、糖皮质激素 据研究TNF-α、IL-1及IL-6可影响下丘脑-垂体-肾上腺轴，通过糖皮质激素的释放对细胞因子的基因表达进行负反馈调节。少量、短期的糖皮质激素治疗，配以合适的抗生素，可能有助于补偿该轴相对和暂时的功能缺陷，重建细胞因子释放的生理性调控机制。
九、特异性拮抗炎性细胞因子 应用针对IL-1、TNF-α、IL-6及IL-8等的特异性抗体或受体拮抗剂，理论上可达到拮抗炎性细胞因子、下调炎症反应的目的，但临床试验表明此类疗法效果并不理想。
十、其他机制治疗 C1抑制剂（C1 INH）可抑制补体成分（C1酯酶）及接触阶段的凝血因子（Ⅺ、Ⅻ）和激肽释放酶。抗-凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）或水蛭素与C1 INH的融合蛋白可改善sepsis诱导的DIC。中和过敏毒素C3a和C5a，干扰补体受体3（CR3，CD18/11b）介导的炎症细胞向血管内皮细胞的粘附，将膜结合性补体调节物质（如DAF-CD55、MCP-CD46和CD59）的cDNA导入异种细胞并使之表达，均是有待探索的治疗策略。缓激肽新拮抗剂CP-0127对SIRS/sepsis的治疗效果尚需更多的观察。合理使用非甾体类消炎药物以减少花生四烯代谢产物的产生也是机制治疗的一个方面。 1996年由国际腹水协会推荐肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRs)定义：
HRS是慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门静脉高压时，以肾功能不全、内源性血管性物质异常和动脉循环血流动力学改变为特征的一组临床综合征。
发病机制复杂，至今仍不明确，有外周动脉扩张学说（1988年Schrier等提出）、肾内血流分布异常、血浆钠与渗透压下降等。外周动脉扩张学说认为，肝硬化时，门脉高压导致外周动脉扩张和外周阻力下降，使血管容积和血容量之间出现失衡，动脉压和有效血容量下降。相应地，肾素一血管紧张素一醛固酮系统、交感神经系统、抗利尿激素激活，促进肾脏对水分的重吸收以维持外周阻力，同时，上述血管因子的激活引起肾脏动脉严重收缩，使肾血流和肾小球滤过率下降，最终导致少尿、无尿、血Cr和BUN升高。 感染性休克(septic shock)
感染性休克亦称中毒性休克或脓毒性休克(sepsis shock)，是指由微生物及其毒素等产物引起微循环障碍和血流动力学异常，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍甚至多脏器功能衰竭的严重综合征。感染休克是感染引起的全身炎症反应综合征的进一步发展，根据血流动力学改变和临床表现的不同可分为两种类型：① 高动力型（高排低阻型） 为感染性休克典型的血流动力学改变，心输出量正常或甚至略增高，而外周血管阻力降低；表现为颜面及皮肤潮红，肢体末端温暖，故称为“暖性休克”。如不及时纠正，最终将很快转为低动力型休克。② 低动力型（低排高阻型） 心肌收缩力下降，心输出量减低，而小血管痉挛，外周血管阻力增加；表现为面色及皮肤苍白、湿冷，呈花斑状，肢端厥冷，尿少，血压下降，称为“冷性休克”，是感染性休克最常见的临床类型。
对易于并发休克的一些感染性疾病，出现下列征象时，预示休克发生的可能：①体温过高（＞40.5℃）或过低（＜36℃）；②非神经系统感染而出现神志改变，如表情淡漠或烦躁不安等；③呼吸深快伴低氧血症和（或）血浆乳酸浓度增高，而胸部X线摄片无异常表现；④心率增快，与体温升高不平行，或出现心律失常；⑤尿量减少（＜30ml/h，持续至少1小时以上）；⑥血压＜12kPa(90mmHg)或体位性低血压；⑦血象示血小板和白细胞（主要为中性粒细胞）减少；⑧不明原因的肝、肾功能损害等。出现上述情况时，应密切观察患者病情变化，最好进行中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）等血流动力学监测，以期早发现、早诊断、早治疗，改善患者预后。 多器官功能障碍综合征
一、概述
早在第一、二次世界大战时人们注意休克与急性肾功能衰竭的防治，尔后在平战时多发伤、复合伤危重病患者常首先发生ARDS（成人呼吸窘迫综合征），接踵而来心、肾、肝、消化道、脑和造血等器官衰竭，故在七十年代提出多器官衰竭（Multiple organ failure，MOF）概念，亦称“70年代综合征”（70’S Sydrome），并进行临床和基础研究。近十年文献中该综合征名称繁多如多系统器官衰竭（Multiple system organ failure，MSOF），多器官系统衰竭（Multiple organ system failure，MOSF），多内脏衰竭综合征（Syndrome of multivisoeral failure）多器官功能障碍（Multiple organ dysfunction，MOD），继发性器官功能障碍（Secondary organ dysfunction）序贯性系统表谒（Sequential System failure）、远隔器官衰竭（Remote organ failrue）和多脏器衰竭，多脏器功能不全，多器官功能不全等，人体遭严重侵袭后组织系统发生***效应，出现全身炎症反应综合征（Systematic inf1ammatory response syndrome，SIRS），SIRS最初表现为发热、心悸、脉速、呼吸加快、白细胞增高等，继尔发生各器官功能障碍。作者认为此类病人早期存在多系统器官功能不全，晚期进入衰竭，而MOF的发生发展过程还表现为失控炎症反应，高动力循环状态和持续高代谢等临床特征。鉴于此病征既不是一个独立疾病，又不是单一脏器演变过程，乃是涉及多个器官病理变化；是个复杂综合病征，但为了方便临床诊治，建议用多器官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）较合适。至今MODS概念认为凡创伤、休克、感染和炎症等打击导致全身炎症反应继尔造成急性多系统或器官功能损害。MODS是创伤及感染后最严重最危险的并发症。
MODS为同时或相继发生两个或两个以上急性器官功能障碍临床综合征，在概念上强调：1，原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS；2.致病因素与发生MSOF必须间隔一定时间（＞24小时），常呈序贯性器官受累；3.机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。MODS病死率可高达60％，四个以上器官受损几乎100％死亡，故是当前危重病医学中一个复杂棘手难题。MODS由于致病因素不同分为原发性和继发性两种：①原发性MODS为器官功能由损伤本身造成，早期即出现如创伤引起肺挫伤长骨骨折造成脂肪栓塞综合征；②继发性MODS常为原始损伤引起SIRS继尔MODS。
二、病因
1.组织损伤 严重创伤、大手术、大面积深部烧伤及病理产科。
2.感染 为主要病因，尤其脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、肠道功能紊乱肠道感染和肺部感染等较为常见。
3.休克 尤其创伤出血性体克和感染性休克。凡导致组织灌注不良，缺血缺氧均可引起MODS。
4.心脏、呼吸骤停后 造成各脏器缺血、缺氧，而复苏后又可引起“再灌注”损伤，同样可诱发MODS。
5.诊疗失误 在危重病的处理使用高浓度氧持续吸入使肺泡表面活性物质破坏，肺血管内皮细胞损伤；在应用血液透析和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征，引起血小板减少和出血；在抗休克过程中使用大剂量去甲肾上腺素等血管收缩药，继尔造成组织灌注不良，缺血缺氧；手术后输液，输液过多引起心肺负荷过大，微循环中细小凝集块出现，凝血因子消耗，微循环障碍等均可引起MODS。
MODS的发生主要取决于致病原因，但诱发MODS诱发因素甚为重要，常见诱发高危因素有：①持续存在的感染病灶尤其双重感染；②复苏不充分或延迟复苏；③持续存在炎症病灶；④基础脏器功能失常（如肾衰）；⑤年龄大于55岁；⑥嗜酒；⑦大量反复输血；⑧创伤严重度大于25；⑨营养不良；⑩肠道缺血性损伤；⑾外科手术意外事故；⑿糖尿病；⒀糖皮质激素应用量大、时间长；⒁恶性肿瘤；⒂使用抑制胃肠药物；⒃高血糖、高血钠、高乳酸血症、高渗血症等。
近年来证实老年人的器官功能多处于临界状态，许多不很严重的应激诱因即可导致MODS，临床上应予注意。由于各器官生理储备功能受限，一旦受打击易发生MODS。
三、发病机理
有关MODS发病机理探索较多，有“缺血一再灌注”、“细菌毒素”、炎症失控”、“基因诱导”等假说，一般公认如下几点：
1.微循环障碍 微血管的白细胞粘附造成广泛微血栓形成，组织缺氧能量代谢障碍，溶酶体酶活性升高，造成细胞坏死。
2.“缺血再灌注”损伤 当心脏骤停、复苏、休克发生时器官缺血，当血流动力学改善，但血液对器官产生“再灌注缺血”，随之而来细胞线粒体内呼吸链受损氧自由基泄漏，中性粒细胞激活后发生呼吸爆发，产生大量氧自由基（02-），此外“再灌注”时将次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶作用分解为尿酸，在此过程中生成大量氧自由基和毒性氧代谢物。继尔造成细胞膜或细胞内膜脂质过氧化引起细胞损伤。当细胞蛋白质受自由基攻击表现膜流体性丧失，促酶功能损害继尔细胞器或整个细胞破坏，引起Ca2+内流，细胞进一步损伤。
3.炎性反应 致病微生物及其毒素直接损伤细胞外，主要通过炎性介质如肿瘤坏死因子（TNF）、白介素（IL－1，4，6，8）、血小板活化因子（PAF）、花生四烯酸、白三烯、磷脂酶A2（PLA2）、血栓素A2、β一内啡呔和血管通透性因子等作用下，机体发生血管内皮细胞炎性反应，通透性增加，凝血与纤溶，心肌抑制，血管张力失控，导致全身内环境紊乱，称“全身炎症反应综合征（SIRS）”，常是MODS的前期表现。
4.胃肠道损伤 胃肠道是细菌和内毒素储存器，是全身性菌血症和毒血症发源地。现已证实：（l）机械通气相关性肺炎，其病原菌多来自胃肠道；（2）胃肠道粘膜对低氧和缺血再灌注损伤最为敏感；（3）小肠上皮的破坏会使细菌移居和毒素逸入到血流；（4）重症感染患者肠道双歧杆菌、拟杆菌、乳酸杆菌和厌氧菌数量下降，当创伤、禁食、营养不良、制酸药和广谱抗生素应用更易造成粘膜屏障功能破坏。正常小肠蠕动是防止肠G-杆菌过敏繁殖重要条件，胃肠粘膜易受炎性介质的攻击而损害。
5.基因诱导假说 缺血一再灌注和SIR能促进应激基因的表达，可通过热休克反应、氧化应激反应、紫外线反应等可促进创伤、休克、感染、炎症等应激反应，细胞功能受损导致MODS发生。细胞调亡（Apoptosis）是由细胞内所固有程序所执行的细胞“自杀”过程，表现细胞肿胀、破裂、内容物溢出并造成相邻组织炎症反应。细胞凋亡相关基因如胸腺细胞ICE基因在伤后1h开始表达，6h最高，与细胞凋亡增强相一致。在MODS发病过程既有缺血一再灌注、内毒素等攻击细胞受损形成“他杀”而死，亦有细胞内部基因调控“自杀”而亡。
6.“两次打击”假说 MODS的发病机理中Deitch等提出“二次打击”假说，认为早期创伤、休克等致伤因素视为第一次打击，此时非常突出特点是炎性细胞被激活处于一种“激发状态”（preprimed），如果感染等构成第二次打击即使强度不大，亦可激发炎性细胞释懦?渴头叛仔越橹***拖赴?蜃樱?纬伞捌俨佳?从Α保╟ascade），出现组织细胞损伤和器官功能障碍。初步阐明MODS从原发打击到器官衰竭的病理过程，这是基本符合临床演变规律。为此在MODS变化过程抓住：（1）过度的炎性反应与免疫功能低下。（2）高动力循环与内脏缺血。（3）持续高代谢与氧利用障碍。而肠粘膜屏障功能损害、肠源性感染、脓毒症（Sepsis）、全身炎症反应综合征（SIRS）与MODS之间关系应予重视。
四、临床表现和诊断标准
MODS的演变常为序贯性变化，多以某一器官开始，尔后其它器官发生病变，呈多米诺效应（Domino effect）。有关MODS诊断标准国内外尚未统一，早在1980年Fry提出MOF诊断标准：①肺：机械通气支持5d或5d以上，维持Fi02＞40％；②肝：血清总胆红素＞34pμmol／L，AST、ALT＞正常值2倍；③肾：血肌酐＞176.8μmol／L，不论其尿量多少；④胃肠道：上消化道出血100ml以上。此标准简单易操作但不能反应MODS时各器官变化的多样性和动态变化。Knaus又提出较为全面MODS诊断标准见附件表4-4
Goris提出评价MOF的严重程度的计分法以器官功能正常为“0”分，中等障碍为“1”分，严重障碍为“2”分，其总分最低为0分，最高为14分。具体分级标准见附件表4-5。
随着病情演变将MOSF的病程又可分为4期见附件表4－6。该分期表达是有利于指导治疗和预后判断。
五、救治
MODS救治上应以祛除病因，控制感染，止住触发因子，有效地抗体克，改善微循环，重视营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症，实行严密监测注意脏器间相关概念实行综合防治。
1.改善心脏功能和血液循环 MODS常发生心功能不全，血压下降，微循环淤血，动静脉短路开放血流分布异常，组织氧利用障碍，故应对心功能及其前、后负荷和有效血容量进行严密监测，确定输液量、输液速度，晶体与胶体、糖液与盐水、等渗与高渗液的科学分配，血管活性药合理搭配，在扩容基础上联合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普钠，对血压很低患者加用阿拉明，老年患者宜加硝酸甘油等扩冠药。白蛋白、新鲜血浆应用，不仅补充血容量有利于增加心搏量，而且维持血压胶体渗透压，防止肺间质和肺泡水肿，增加免疫功能可裨益。全血的使用宜控制，血球压积在40%以下为好。血管扩张剂使用有利于减轻心脏前、后负荷，增大脉压差，促使微血管管壁粘附白细胞脱落，疏通微循环。洋地黄和中药人参、黄氏等具有强心补气功效。纳洛酮对各类休克均有效，尤其感染性休克更需使用。
2.加强呼吸支持 肺是敏感器官，ALI、ARDS时肺泡表面活性物质破坏肺内分流量增大，肺血管阻力增加，肺动脉高压，肺顺应性下降，导致PaO2降低、随着病程迁延、炎性细胞浸润和纤维化形成，治疗更棘手。呼吸机辅助呼吸应尽早使用，PEEP是较理想模式，但需注意对心脏、血管、淋巴系的影响，压力宜渐升缓降。一般不宜超过15cmH20。潮气量宜小防止气压伤和肺部细菌和其他病原体向血液扩散。吸氧浓度不宜超过60％，否则可发生氧中毒和肺损害。晚近提出为了保证供氧维持一定PaO2水平，而PaCO2可以偏高，所谓“允许性高碳酸血症”。加强气道湿化和肺胞灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺部感染，保护支气管纤毛运动的一项重要措施。避用呼吸兴奋药，而激素、利尿剂、支气管解痉药和血管扩张剂合理应用，糖皮质激素使用方法宜大剂量短疗程，气道内给地塞米松有利提高PaO2水平，对ALI、ARDS治疗有好处。晚近使用一氧化氮（NO）、液体通气（Liquid ventilation）膜肺（ECM0）和血管内气体交换（IVOX）等治疗。
3.肾功能衰竭防治 注意扩容和血压维持，避免或减少用血管收缩药，保证和改善肾血流灌注，多巴胺和酚妥拉明、硝普钠等扩肾血管药物，具有保护肾脏功能阻止血液中尿素氮、肌酐上升。床旁血液透析和持续动静脉超滤（CAVHD）及血浆置换内毒素清除具有较好效果。速尿等利尿药对防治急性肾衰有一定疗效，但注意过大剂量反而有损于肾实质。
4.胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理 MODS的研究热点转移至消化道，其难点是肠源性感染及其衰竭。消化道出血传统采用西咪替丁、雷尼替丁等H2受体拮抗剂，降低胃酸，反而促使肠道细菌繁殖，粘膜屏障破坏，毒素吸收，细菌移居引起肠源性肺损伤，肠源性脓毒血症加剧MODs发展，MODS患者肠道中双歧杆菌、拟杆菌、乳杆菌明显低于正常人，专性厌氧菌与粘膜上皮细胞紧密结合形成一层“生物膜”，有占位性保护作用，MODS大量抗生素应用，该膜遭破坏导致肠道菌群失调，故应用微生态制剂是有益的。作者采用中药大黄经临床和基础研究证明具有活血止血、保护肠粘膜屏障、清除氧自由基和炎性介质、抑制细菌生长，促进胃肠蠕动、排出肠道毒素等作用，对胃肠道出血、保护胃肠功能防治肝衰竭均有较好疗效。剂量3～10g每日2～3次亦可灌肠10～30g。大剂量维生素C对保肝和体内清除氧自由基有益。
5.DIC防治 需早检查早医治，一旦血小板进行性下降，有出血倾向应尽早使用肝素，因MODS各器官损害呈序贯性而DIC出现高凝期和纤溶期可叠加或混合并存，故肝素不仅用于高凝期，而且亦可在纤溶期使用，但剂量宜小，给药方法采用输液泵控制静脉持续滴注，避免血中肝素浓度波动。血小板悬液，新鲜全血或血浆、冷沉淀粉、凝血酶原复合物和各种凝血因子等补充以及活血化淤中药均有较好疗效。
6.营养与代谢管理 MODS机体常处于全身炎性反应高代谢状态，热能消耗极度增加，由于体内儿茶酚胺、肾上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢进，而内源性胰岛素阻抗和分泌相对减少，又因肝功受损，治疗中大剂量激素应用和补糖过多导致难治性高血糖症和机体脂肪利用障碍，造成支链氨基酸消耗过大，组织机蛋白分解，出现负氮平衡，同时蛋白急性丢失，器官功能受损免疫功能低下，采用营养支持目的是：①补充蛋白质及能量过度消耗；②增加机体免疫和抗感染能力；③保护器官功能和创伤组织修复需要。热卡分配非蛋白热卡30Kcal / kg·d，葡萄糖与脂肪比为2～3：1，根据作者经验氨基酸，尤其支链氨基酸比例增加，如需加大葡萄糖必须相应补充胰岛素，故救治中需增加胰岛素和氨基酸量。新近发现此类病人体内生长激素和促甲状腺素均减少，适当补充可有较好效果。中长链脂肪乳剂可减轻肺栓塞和肝损害，且能提供热能防治代谢衰竭。重视各类维生素和微量元素补充。深静脉营养很重要，但不能完全代替胃肠营养，现已认识创伤早期胃肠道麻痹主要在胃及结肠，而小肠仍存在吸收功能，故进行肠内营养有利于改善小肠供血，保护肠粘膜屏障。肠粘膜营养不仅依赖血供而50％小肠营养和80%结肠粘膜营养须来自肠腔内营养物质。但注意MODS肠内营养采用持续胃内滴注，可使胃酸分泌减少，pH升高，致细菌繁殖，应以间断法为宜，而空肠喂养可避免胃重pH升高。代谢紊乱除缺乏营养支持有关，主要与休克、低氧和氧耗／氧供（VO2／DO2）失衡关系密切，故要视酸碱、水电解质失衡和低氧血症纠正。
7.免疫与感染控制 重点在于控制院内感染和增加营养。由于MODS患者细胞、体液免疫、补体和吞噬系统受损易产生急性免疫功能不全，增加感染机率。应选用抗革兰阴性杆菌为主广谱抗菌药，注意真菌防治。为了减轻抗真菌药毒副作用，可用两性霉素B 酯质体。全谱标准化血清蛋白（Biesko）和丙球使用有利于增强免疫机制。结核菌在MODS有抬头趋势。预计TNF单克隆抗体、IL和PAF受体秸抗剂以及SOD等药出现，对MODS救治疗效能有提高。警惕深静脉插管引起感染发热。晚近提出为了避免肠源性月市损伤和脓毒症采用肠道给予难吸收抗生素所谓“选择性消化道去污染术”（SDD），可降低肺感染发生率。总之，MODS救治主要是祛除病因严密监测综合救治。
六、预防
1.快速充分复苏，提高血压与心功能，改善微循环，保证组织供血、供氧。
2.清除坏死组织和感染病灶，控制脓毒症，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染发生。
3.维持胃肠功能，保证充分供氧，H2阻滞剂尽量避免使用。
4.及时使用机械辅助通气，做好气道管理，避免“呼吸机相关性肺炎”发生。
5.重视营养支持，增强免疫力、抵抗力和脏器功能保护。
6.严密监测，注意脏器间相关性实施综合防治。
成人still 病
still 病即幼年类风湿关节炎全身型，1971 年Bywater 报道了发生在成人的具有still病特征的病例，称为成人still病(Adult onset still disease AOSD)。历史上对此病曾有不同的命名，如WISSLER-FANCONI综合征、变应性亚败血症等。国内曾长期使用变应性亚败血症这一诊断名称。目前认为STILL病、AOSD、WISSLER-FANCONI综合征、变应性亚败血症属于同一种病，主张废弃变应性亚败血症这一命名而统一使用AOSD这一国际通用名，但也有人对此持不同意见，认为从临床角度和有利医师诊断思维，使用变应性亚败血症更好。由于本病在国内具有相当高的误诊率，住院常被不同科室收治，临床上与败血症不易鉴别，使用变应性亚败血症这一病名似乎比使用AOSD 对临床医师的诊断思维更具启发性。虽然多数风湿病专科医师及大多教科书己用AOSD这一命名，但至今国内不少文献仍在沿用变应性亚败血症这一病名。
病因及发病机理
AOSD系一独立性疾病还是类风湿性关节炎(RA)的亚型曾有争议。在临床上ASOD关节肿痛十分常见，但一般受累程度较轻，很少引起关节畸形，无类风湿关节炎的X 线特征性改变，二者存在明显的区别。类风湿因子(RF)常阴性，其它免疫学方面的变化也与RA不同，因此目前多支持AOSD 是一独立性疾病而非RA的亚型的看法。
至于AOSD的病因及其发病机理，至今尚不十分清楚。多数学者认为变态反应或自身免疫机制参与本病的发病过程，本病的临床表现符合变态反应的特点，其抗原可能是微生物及其代谢产物。有人观察到接种白喉、破伤风、乙脑疫苗后可诱发本病，还有人在AOSD患者的心脏中查到相应血清沉淀物，并随病情恢复而转阴。Elkon 等发现本病皮肤损害的组织学改变具有非坏死性免疫复合物脉管炎的特征。感染因素在本病的发病中可能起一定作用，有人曾认为与风疹病毒感染有关，但并未能肯定二者间的病因关系。从本病患者骨髓象粒细胞增生活跃，细胞内可见中毒颗粒，外周血象WBC 及中性粒细胞增高并见核左移现象，均提示该病的发生与细菌感染有密切关系。但患者血培养及骨髓培养往往均为阴性，多伴有关节痛、肝脾及淋巴结肿大，抗生素治疗无效而类固醇激素有效，推测该病可能与细菌感染引起的变态反应有密切关系。总之，目前比较趋向一致的看法是本病系感染后所导致的变态反应，可能是慢性感染与过敏或自身免疫的组合。感染作为诱因并在急性发作起一定作用，而变态反应与自身免疫因素在整个病程中可能起主导作用。
临床表现
AOSD多发于18-24岁，占发病者的70%以上。老年人也有发病，报道年龄最高者为83 岁。男女发病比例为1:2。AOSD有12%为儿童期发病迁延而来。典型的AOSD表现为三大主症：发热；皮疹；关节痛。四个特点：WBC及中性粒细胞增高； 血沉快； 血培养阴性； 抗生素治疗无效而激素有效。
发热见于100%的患者，热型以弛张热为主，其次是间歇热。通常体温于晚上升高次晨可自行降至正常。有人报道46例患者的体温均在39度以上，半数以上超过40度。患者虽长期发热但一般情况良好，热退后活动如常人。皮疹的发生率为88.2％-91.7%。皮疹的特点为反复发作性及多形性，一般热退后皮疹也随之消退。皮疹形态可呈猩红热样、麻疹样、荨麻疹样、疱疹样或多形性红斑样等，散在分布于躯干和四肢，退后不留痕迹。关节痛也见于几乎所有患者，但并非在发病初期都出现，给早期诊断造成一定困难。关节炎可为多关节性也可为单关节性，一般以膝关节最常见，腕、肘、肩、踝及髋关节均可受累。关节痛多为游走性的，长期随诊关
节> 线检查，大多正常或仅有骨质疏松，少数(约6%)可发展为关节轻度畸形。咽痛通常是发病的最初表现，有时存在于整个病程中，此点为本病的特点，对该病的诊断具有重要价值，其发生率约90%。半数以上患者有肝脾肿和淋巴结肿大，一般在体温正常后可随之消失。少数患者可出现心肌炎、心包炎、心内膜炎、肝肾及中枢神经系统损害、间质性肺炎等并发症，国内外均有AOSD并发成人呼吸窘迫综合征ARSD的报道。实验检查，所有AOSD患者血沉均有不同程度的增快，约90%的患者≥5mm/h。WBC 总数及中性粒细胞比例增高见于绝大部分患者，半数患者Hb＜100g/L，大部分可出现轻度肝功异常。约80%的患者血清铁蛋白增高，常高于正常值5倍以上。而糖化铁蛋白常降低。血清免疫球蛋白升高以IgG 为主。90%以上的患者类风湿因子和抗核抗体阴性。骨髓检查常呈感染性骨髓象，有人系统报道了8 例AOSD患者的骨髓象分析结果，均显示骨髓增生活跃且以粒系增生为主，7例查见中毒颗粒，2例有空泡变性，有7例红细胞系增生相对受到抑制7。对8 例AOSD患者进行肝及淋巴结穿刺活检结果显示肝组织均有炎性反应，5 例淋
巴结有反应性增生，3 例淋巴结有炎性反应。
诊断
由于AOSD无特异性诊断方法，主要靠排除法诊断，所以目前本病的误诊率仍然相当高。从国内近年来的几组报道看误诊率为47%－100％。从发病到确诊的时间最短者2周最长者达6 年，平均确诊时间最短的一组报道为85d，最长的一组为10。26 个月。被误诊为的疾病依频率依次为败血症、伤寒、结核病、血液病、类风湿关节炎，其它被误诊的疾病还有恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮、传染性单核细胞增多症、腹膜后肿瘤等。造成这种情况的原因除了因为本病临
床表现比较复杂又无特异诊断方法外，关键是临床医师对本病缺乏认识。近年各家提出过不少AOSD诊断标准，比如:ARA标准、Calabro 标准、Medsger标准、国内刘桂蕊提出的诊断标准等，基本大同小异且需要排除其它疾病方可作出诊断，对AOSD的早期诊断帮助不大。最近Bruno提出了一种新的诊断标准，在患者病初即可作出诊断而不需排除性诊断，大大缩短了本病的诊断周期并为患者减轻了由排除性诊断造成的不必要经济负担和痛苦。Bruno诊断标准为：1.主要标准：峰热≥39度；关节痛；一过性红斑；咽炎；中性血细胞比例≥0.8；糖化铁蛋白≤20%。 2.次要标准：斑丘疹；WBC 总数10E10/L以上。4条或以上主要标准，或3 条主要标准加2 条次要标准即可作出诊断无需排除诊断。国内有人用此标准对48例AOSD患者进行了回顾性诊断分析，有47例在病初即可作出诊断。
治疗及预后
本病目前没有特异性治疗方法。大多数病例单用非甾体类抗炎药（NSAID）不能控制症状，疗效仅5.5%-17.6%，而且胃肠道反应明显，患者不易耐受。明确诊断后尽早应用皮质激素可很快控制症状，有效率73.5%-100%。少数患者用较大剂量激素（泼尼松60mg/d ,）仍不能控制症状，此类患者需尽早加用免疫抑制剂如甲氨喋呤、环磷酰胺、雷公藤多甙等。激素用量以泼尼松30-40mg/d为宜，症状控制后每周递减5mg，15mg/d维持6 个月。AOSD被认为是一种预后良好的疾病，但也有发展至关节畸形甚至导致死亡的报道. 华佛综合征
暴发型流行性脑脊髓膜炎中，少数小儿起病急，突然寒战、高热、中毒症状严重，出现周围循环衰竭，血压下降皮肤粘膜大片出血，同时肾上腺有广泛出血，出现急性肾上腺皮质功能衰竭，称华佛综合征。
目前认为这是由于脑膜炎双球菌感染严重，内毒素大量入血，引起中毒性休克和弥散性血管内凝血的结果。患儿脑脊髓膜的病变轻微，故脑脊液常不混浊，多无脑膜刺激症状。上述病变特点又称暴发型流行性脑脊髓膜炎的一种类型。
治疗
1.病因治疗：首选青霉素，剂量（20-40）万u/(kg ·d)，多与氯霉素联合用药，病情好转后用法同普通型。
2.抗休克治疗
2.1补充血容量（扩容）：可选用低分子右旋糖苷，成人500mL静脉内滴注，24h不超过1000mL，可根据中心静脉压、尿量调整补液速度。
2.2纠正酸中毒：成人先给5%碳酸氢钠200mL，后根据血生化检查结果而定。
2.3血管活性药：扩充血容量和纠正酸中毒后，若休克仍未纠正，可应用血管活性药山莨菪碱，剂量0.3-0.5mg/(kg·d)(儿童剂量酌增)，每10-20min静脉推注1次。待面色红润、微循环改善、尿量增加、血压回升后，即可延长给药时间。若应用山莨菪碱疗效不好，病情有加重趋势，可改用多巴胺。亦可一开始即首先选用多巴胺10-20mg加入100mL5%-10%葡萄糖溶液中静脉滴入。开始以75-100μg/min的速度滴入，血压回升后逐渐调慢滴速。临床上以紫绀消失、面唇转红、脉搏有力、血压平稳、尿量增多等作为停药指征。
3.抗凝治疗：DIC应使用肝素治疗，剂量0.5-1mg/(kg·次)，加入10%葡萄糖溶液40-100mL内静脉滴注。必要时每4-6h重复一次，一般用药2-3次。每次用药前，需以试管测定凝血时间，使凝血时间保持在15-30min。
重症要克时纤维蛋白溶酶增多，使血管内纤维蛋白溶解而加重出血，故治疗大片出血者，可先应用肝素，首次剂量为1mg/kg溶入20mL10%的葡萄糖溶液或生理盐水中静脉推注，继以1mg/kg溶入10%葡萄糖溶液或生理盐水50-100mL中，专用一个点滴瓶，在4h内缓慢滴完。用肝素2-4次立即见效，用药时间一般不超过24h。然后再用6-氨基己酸6g（儿童用量1-2g/次）加于10%葡萄糖液100mL中静滴，必要时4-6h重复一次。
4.肾上腺皮质激素：其抗休克作用至今尚无定论。氢化考的松，成人用量300mg/d，小儿10-15mg/(kg·d)，分2-3次静脉滴注。或地塞米松，成人剂量为20-30mg/d，小儿为0.5mg/(kg·d)，分2-3次，静脉滴注。
附：病理图片
[img]http://images.e2002.com//images/Sz156051.jpg[/img] 胎膜早破与羊膜腔感染综合征
胎膜早破就是指临产以前胎膜破裂者；羊膜腔感染综合征是指羊膜腔及其附属物(包括胎膜、脐带、胎盘)和胎儿及孕期或产时发生非特异性感染，大多发生于胎膜早破及滞产。
不论任何原因引起的胎膜早破，由于破水时间的延长均可影响胎儿及母亲感染发生率和增加围产儿死亡率。
当然围产儿死亡率增加并不完全由于胎膜早破造成的感染有关，更重要是由于破水后胎儿未足月而娩出，致造成呼吸困难综合征而产生的严重后果。
因此在妊娠36周以上破水者，80%在24小时内可发动分娩，其余20%在24小时内不发动分娩者应给以引产；如果妊娠尚不到36周24小时内发动分娩者不到50%，感染与早产对胎儿均可发生不良后果，对此处理方案上也有很大分歧，一是早产问题，特别是一些儿科专家意见认为由于早产引起呼吸困难综合征比破水引起感染对胎儿的后果更为严重。
采羊水测定L/S(鞘磷脂/卵磷脂)比值有助于正确处理，L/S比值≥2表示胎儿肺功能已成熟，则不必等待；如果L/S比值 类圆线虫病与超感染综合征
本病是一种粪类圆线虫感染,可引起皮疹,嗜酸性细胞增多和腹痛.
病因学和发病机制
类圆线虫病流行于整个热带和亚热带,包括美国南部的农村地区.成虫生活在十二指肠和空肠的粘膜及粘膜下,排出的虫卵立即孵化释出杆状蚴,后者移行到肠腔随粪排至体外,在土壤内数天后转化为感染性丝状蚴,和钩虫一样,该幼虫钻入人的皮肤,移行经肺到达肠道,约2周在肠道内成熟.
在土壤中,经几代自由生活世代后又可回复到寄生世代.丝状蚴可不经土壤期而直接钻入结肠或皮肤.在卫生条件差的情况下,感染多系裸露的皮肤与污染土壤中的幼虫接触所致.精神病院和日托中心以及乱交的同性恋中的大多数感染乃经粪-口途径的人-人直接传染所致.
可发生自体再感染,这种再感染可引起极高的虫负荷(超感染综合征),也可解释为什么有的感染可持续数10年.超感染综合征常见于细胞介导免疫缺陷者,偶尔也可见于胃酸缺乏或便秘的人,发生于健康人则甚为罕见.快速的自家感染和超感染常发生于亲人T淋巴细胞Ⅰ型病毒感染者或接受免疫抑制药物的人,但艾滋病患者的弥散性类圆线虫病则并不常见,即使人群中类圆线虫病感染率几乎达50%的非洲国家也如此.免疫抑制可导致以前患有无症状感染的人发生严重的超感染.
症状和体征
虽然≥75%的感染者可有嗜酸性细胞增多,但一半以上的感染者是无症状的.这种嗜酸性细胞增多可被类固醇激素或细胞毒性化疗药物抑制,但这有增加超感染的危险.皮肤症状在急性期不常见,在慢性类圆线虫病中则无.幼虫流(larva currens)是一种迁移和行性的荨麻疹样病变,常见于臀部,肛周或股部,具有诊断特征性.但别的非特异的斑丘疹或荨麻疹也可发生.多数病例无肺部症状,然而重度感染可产生L鰂fer综合征.偶尔幼虫可在支气管粘膜成熟而产生慢性支气管炎和哮喘.
十二指肠和近段空肠的感染可损害粘膜和粘膜下层,引起的症状有上腹部疼痛和触痛,腹泻,恶心,呕吐,便秘和体重减轻.慢性感染可导致葡萄糖吸收不良和失蛋白肠病.
超感染时,雌性成虫集中在小肠上段,而丝状蚴则侵犯肠道的别处.早期的胃肠道症状包括恶心,呕吐,腹泻和腹痛.未治的感染可引起肠梗阻,阻塞,消化道大出血,严重吸收不良和腹膜炎.肺部症状包括咳嗽,咳痰,呼吸困难,咯血,支气管痉挛和呼吸衰竭.胸部X线检查可显示弥散性间质浸润,实变或脓肿.
移行的幼虫可感染中枢神经系统,导致类圆线虫性脑膜炎,脑脓肿和脑的弥散性受侵.肝脏感染可引起胆汁淤积性和肉芽肿性肝炎.继发性革兰氏阴性菌脑膜炎,肺炎和菌血症的高发病率可能系肠粘膜的破裂或移行幼虫带菌感染所致.感染若发生在免疫抑制的病人则往往是致死的.超感染综合征若不加治疗其死亡率接近100%；若给予治疗,死亡率为50%~80%.
诊断
一次粪便显微镜检查幼虫的检出率约25%,多次粪便浓集检查或锌漂浮法,Baermann法或琼脂平板法,可使敏感性提高到≥85%.若标本在室温内放置数小时,杆状蚴可变为细长的丝状蚴而导致误诊为快速超感染.对低度感染需用尼龙线胶囊法或采用吸引技术从小肠近段获取标本,后者应在内镜下进行,以便对十二指肠和空肠的可疑病变区作活检.超感染综合征时,在粪便,十二指肠内容物,痰和支气管灌洗液中可找到丝状蚴,有时在脑脊液,尿液,胸水或腹水中也能找到.
酶联免疫吸附试验(ELISA)诊断无并发症类圆线虫病的敏感性为80%~85%,但在其他肠道线虫感染的人可产生假阳性.其他血清诊断试验尚未商品化.
预防和治疗
原发性感染的预防与钩虫相同,为预防高度致死的超感染综合征,对可能接触过(甚至很久前接触过)类圆线虫的病人,有不明原因嗜酸性细胞增多的病人和症状提示患类圆线虫病的病人,在接受皮质类固醇或其他免疫抑制治疗前,均应作多次粪检,必要时作尼龙线胶囊检查或十二指肠引流.若被感染,应立即治疗,在免疫抑制治疗前应有寄生虫学治愈的证据.患有再发性类圆线虫病并有免疫抑制的病人,需每月用噻苯达唑治疗.
噻苯达唑是首选药物,对无并发症的感染,25mg/kg每日口服2次,连服2日(每日最大剂量不超过3g),可获80%~90%的治愈率；可能需要重复疗程或将药物直接滴入肠道上段.治愈需经多次粪检和尼龙线胶囊检查证实.对超感染综合征,25mg/kg每日口服2次或经鼻饲管给药,疗程至少5~7日,而且在各处的寄生虫都消失后,治疗仍需继续数日.必须长期进行粪检和肠道上段标本检查的随访.噻苯达唑的副作用常见,有时甚至很严重,副作用有恶心,呕吐,腹痛,眩晕,头痛,感觉异常,不适,瘙痒和潮红.
伊维菌素(ivermectin)20μg/(kg.d)口服1~2日对类圆线虫很有效,而且副作用比噻苯达唑小.甲苯达唑和阿苯达唑的抗虫作用不及噻苯达唑,故不推荐用于治疗本病. 介绍一个与感染相关少见的病症--腹茧症
腹茧症由Foo等于1978年命名，是一种罕见的腹膜病变，目前国内外仅有100余例报道。特点是全部或部分小肠为一层灰白、质韧、厚硬的纤维膜包裹，形似蚕茧，邻近脏器也可为此膜覆盖；纤维膜连续完整，与小肠之间易于分离，这点与结核性腹膜炎不同。通常由于小肠扭转或外压而表现为肠梗阻，也可有反复腹痛、发育迟缓、腹部包块、体重减轻等，症状可反复发作，并自行缓解。超声特点有肠管被限制在腹后壁，强回声团块，疾病后期见膜状物形成等。全消化道造影显示扩张肠襻聚集成团并固定(菜花征)，钡剂通过时间延长。CT的典型表现是小肠聚集，外被一层可强化的膜状软组织结构，酷似“蚕茧”。文献报告该症的其他表现还有肠梗阻?肠壁增厚，包裹性腹水，腹膜钙化和反应性淋巴结肿大。病理改变为增厚的纤维结缔组织，可伴局灶性炎症浸润，系膜淋巴结可有非特异性反应性增生，生物学检查多数阴性。
该病病因和发病机制不明。Foo等当初报道了10例患者均为热带或亚热带地区的年轻女性，因此，他们推测该病系由经生殖道逆行感染引起的亚临床腹膜炎导致。但随后的文献报道涉及各年龄组、不同性别以及不同地域，所以提出了多种可能的原因，如发育异常、胎儿胎粪性腹膜炎、结核感染等。但多数原因不明。腹茧症不同于结核性腹膜炎所致之腹膜纤维化，后者表现为腹膜与肠管及网膜有不易分离的广泛致密的粘连，网膜增厚，收缩成团块，悬在横结肠和胃的附近；常有肠系膜淋巴结受累，病理可见典型的干酪样肉芽肿。长期使用普拉洛尔、连续不卧床的腹膜透析、腹部手术、肝硬化腹水，尤其是行腹腔静脉转流术或并发顽固的自发性腹膜炎等情况，可引起腹膜纤维化、硬化，进一步形成蚕茧状并包裹腹内脏器，甚至造成肠梗阻，文献中一般称之为“硬化性、硬化包裹性腹膜炎”(Sclerosing or Sclerosing encapsulating peritonitis)，与“腹茧症”可能并非同一疾病。另一种需要鉴别的疾病是“腹膜包裹症”(peritoneal encapsulation)，表现为小肠被包绕在一层相对正常的腹膜当中，与肠管无粘连，其来源是胚胎发育中残留的脐囊，属发育异常。
影像学检查可对本病提供有价值的诊断线索。但是，如果未能意识到该病，其影像学特点其实很容易被忽略。希望通过上述讨论临床和放射科医生遇到反复腹痛、肠梗阻的病人时，能想到该病。提高术前诊断能力。 格林-巴利综合征（Guillain-barre syndrome）
格林-巴利综合征
概念：又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,是一种急性起病的以周围神经（含脑神经）损害伴脑脊液中蛋白、细胞分离为特征的综合征。
病因：与感染性疾病和自身免疫有关。
格林-巴利综合征（GBS）根据起病形式和病程，GBS又可分为急性型、慢性复发型和慢性进行型。急性格林巴利综合征又名急性感染性多发性神经根神经炎或急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病（AIDP）。约半数以上病人在发病前数日到数周内常有感染史，如喉痛、鼻塞、发热等上呼吸道感染以及腹泻、呕吐等消化道症状，另外还可有带状疱疹、流感、水痘、腮腺炎、和病毒性肝炎等。多起病急，症状逐渐加重，在1-2周内达到高峰。80%以上病人首先出现双下肢无力，继之瘫痪逐渐上升加重。严重者出现四肢瘫痪、呼吸麻痹而危及生命。多数在2～4周开始恢复，程度和快慢各病人差异较大。约1/3病人可遗留有后遗症状。如双下肢或/和双上肢无力或肌肉萎缩、肌肉酸痛，足下垂。患肢有主观感觉异常，如麻木、蚁走感、针刺感和烧灼感，检查可见四肢远端"手套-短袜"型感觉减退或缺失。部分病人遗留有面瘫，或吞咽困难、构音障碍、呛咳和咳痰不能。一些病人植物神经功能障碍可见手足少汗或多汗，肢端皮肤干燥，或有大小便潴留或失禁。
慢性格林巴利综合征又名慢性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）。与AIDP相似而又有所不同。CIDP病程缓慢易复发，症状以肌无力和感觉障碍为主。肌无力症状常是对称性的，主要表现肩、上臂和大腿无力，也可合并前臂、小腿、手和足的无力，肢体无力常较躯干无力更为常见。下肢无力常表现为行走蹒跚，易踩空，不能持久站立，上下楼梯费力和起坐困难。上肢无力则表现应用钥匙开锁、握笔、解钮扣、梳头有困难。肌肉大多有萎缩。有相当一部分患者临床表现为急进性病情发展恶化，自四肢远端肌肉萎缩无力进行性向近端发展，甚至累及胸背部、颈部肌群，造成全身肌肉萎缩；更有甚者，迅速导致呼吸肌萎缩，临床表现为呼吸困难，病人因呼吸衰竭、心力衰竭而危及生命。
诊断标准：1993年中华神经科杂志委员会参照国际通行的Asbury(1990年)的标准，制定了以下GPS诊断标准：
1、进行性肢体力弱基本对称，少数也可不对称。轻则下肢无力，重则四肢瘫痪，包括肢体瘫痪、球麻痹、面肌及眼外肌麻痹，最严重者是呼吸肌麻痹。
2、腱反射减弱或消失，尤其远端常消失。
3、起病迅速，病情呈进行性加重，常在数天至1、2周达高峰，到4周停止发展。
4、感觉障碍主诉较多，客观检查相对较轻。可呈手套、袜套样感觉异常或无明显感觉障碍，少数有感觉过敏、神经干压痛。
5、颅神经以舌咽、迷走和面神经多见，其他颅神经也可受累，但视神经、听神经几乎不受累。
6、可合并植物神经功能障碍，心动过速、高血压、低血压、血管运动障碍、多汗 一过性排尿困难。
7、病前1~3周约半数患者有呼吸道、肠道等感染病史。
8、病后2~4周进入恢复期，也可迁延数月才开始恢复。
9、脑脊液蛋白与细胞分离，出现与病后1~2周。
10、电生理检查，可有神经传导速度明显减慢。
鉴别诊断： 1、脊髓灰质炎
2、急性脊髓炎
3、低钾性麻痹
4、重症肌无力
5、多发性周围神经病
6、多发性肌炎
7、卟啉病
治疗：
1、保持呼吸道的通畅 勤吸痰、翻身捶背，保证有效呼吸。对痰多粘稠不易吸出且呼吸困难者，要及时行气管切开术并应用人工呼吸器辅助呼吸。
2、肾上腺糖皮质激类药物 应用原则：短期、较大剂量。地塞米松10~20mg/日，7~10天/疗程。后改用强地松30~40mg/日维持，病情稳定后减量至停药。
3、其它免疫抑制剂 硫唑嘌呤、环磷酰胺等。
4、大剂量丙种球蛋白。
5、血浆置换疗法。
6、对症治疗 加强护理十分关键。 溶血尿毒综合征
溶血尿毒综合征（heomlytic uremic syndrome,HUS）：是以溶血性贫血、血小板减少及急性肾功能衰竭为特征的一种综合征。主要见于婴幼儿，国内报道仅数十例，以学龄儿童多见。本症是小儿急性肾功能衰竭常见的原因之一，曾在阿根延、北美、南美洲有过小流行。本病尚无特殊疗法，死亡率曾高达77％，近年来由于综合疗法特别是早期腹膜透析的应用，病死率已下降至4.5％。
一 病因学
本病分为原发性，继发性及反复发作性三大类。
1.原发性者 无明确病因。
2.继发性者 可分为以下几种：
(1)感染：目前比较明确的是产生螺旋细胞毒素（verocytotoxin）的大肠杆菌O157:H7、O26O111O113O145，志贺痢疾杆菌Ⅰ型也可产生此种毒素，肺炎双球菌产生的神经近氨基酶，均可导致肾小球及血管内皮损伤。其他尚见于伤寒、空肠弯曲菌、耶辛那菌、假结核菌属、假单胸菌属、类杆菌的感染及一些病毒感染如粘液病毒柯萨奇病毒、埃可病毒、流感病毒、EB病毒及立克次体的感染。
(2)继发于某些免疫缺陷病如无丙种球蛋白血症及先天性胸腺发育不全等。
(3)家族遗传性：本病为常染色体隐性或显性遗传，发生于同一家族或同胞兄弟中，国内曾有同胞经组弟三人发病的报道。
(4)药物：如环胞素、丝裂霉素及避孕药。
(5)其他：如合并于妊娠、器官移植、肾小球疾病及肿瘤者。
3.反复发作性 主要见于有遗传倾向、移植后患儿，也可见散发病例。
二、发病机理
近年来的研究表明，本病发病主要是由于各种原因所造成的内皮细胞损伤，其中尤以大肠杆菌及志贺痢疾杆菌Ⅰ型所产生的螺旋细胞毒素引起的内皮细胞损害为典型，其他如病毒及细菌产生的神经氨基酶、循环抗体以及药物等均可引起内皮损伤。人类血管内皮细胞有接受螺旋细胞毒素的糖脂质受体（GB3），能以高亲和力与毒素结合，霉素可抑制真核细胞合成蛋白，而致细胞死亡。肾小球内皮细胞损伤及死亡可造成内皮细胞与肾小球基底膜分离形成内皮下间隙并激发局部血管内凝血、纤维素血素沉积，从而减少滤过面积并改变滤过膜的通透性，导致肾小球滤过率下降及急性肾功能衰竭。
内皮细胞损伤，胶原暴露可激活血小板粘附及凝聚，红细胞通过沉积的纤维素时可使之机械变形进而发生溶解。另一方面，存在于血小板及内皮细胞中的一种我聚糖蛋白von Willebrand因子（VWF）在细胞损伤后释放也可加速血小板的粘附及凝聚。血管内皮损伤尚可使抗血小板凝聚的前列环素（PGI2）合成减少，而血小板凝后释放出的促血小板凝聚的血栓素A2（TXA2）与PGI2作用相反，还可使血管收缩，这些因素均促进血栓形成，如此造成溶血性贫血及血小板减少。
嗜中性粒细胞浸润所释放的弹性蛋白酶及其他蛋白水解酶可增加内皮细胞及肾小球基底膜的损伤，并促使VWF裂解、抑制PGI2生长，促进血栓形成。此外，患本病时由于微生物的脂蛋白多糖及单核细胞产生的细胞因子如白细胞介素Ⅰ及肿瘤坏死因子的存在，可加重细胞毒素的作用，增加对内皮细胞的损害，促进血凝。
三、病理改变
主要病变在肾脏；近年来有报道在大脑、肾上腺、肝、脾、心肌及肠曾见到血栓形成及纤维素坏死。
光镜下可见肾小球毛细血管壁增厚、管腔狭窄、血栓及充血。用希夫过碘酸（PAS）及过碘酸六亚甲基四胺银（PASM）染色可见纤维素样基质样物质增生或轻重不同的紧小球基底膜（GBM）分裂，系膜增生及偶有新月体形成。急性期小动脉的损伤可表现为血栓形成及纤维素样坏死。随着治愈可见内膜纤维增生闭塞、中层纤维化，与高血压血管病变相似。可有轻至重度小管间质病变。
免疫荧光镜检查可见没肾小球毛细血管内及血管壁有纤维蛋白原、凝血Ⅷ因子及血小板膜抗原沉积。也可见IgM及C3沉积。
电镜下典型的是内皮细胞增生、肿胀及内皮细胞与GBM之间形成内皮下间隙，其中有纤维素样物质及脂质、上皮细胞足突融合。毛细血管壁增厚、管腔狭窄，管腔内可见到红细胞碎片或皱缩的红细胞。由于内皮细胞形成基底膜或偶有系膜插入而致GBM分裂。
上述变化可为局灶性，在较严重的病例可见广泛的肾小球及血管血栓形成伴双侧皮质坏死。这些病变也可见于成人的HUS及血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。故不少学者认为HUS与TTP是同一疾病不同的表现。后者发开门见山年龄大、预后差。
四、临床表现
本病主要见于婴幼儿，南美及南非，平均年龄＜18月，北美洲＜3岁。印度约60%＜2岁。国内报道1组38例，19例为7～13岁。性别以男性为主，与国外无明显差异。
前驱症状多是胃肠炎，表现为腹痛、呕吐及腹泻，可为血性腹泻，极似溃疡性结肠炎，了有报道似急腹症者。少数前驱症状为呼吸道感染症状，约占10%～15%。前驱期约持续3～16天（平均7天）。无胃肠炎前驱症状者死亡率明显较高。
前驱期后经过数日或数周间歇期，随即急性起病，数小时内即有严重表现包括溶血性贫血、急性肾功能衰竭及出血倾向等。最常见的主诉是黑便、呕血、无尿、少尿或血尿。患儿苍白、虚弱。高血压占30%
～60%，近25%病人有充血性心力衰竭及水肿，30%～50%病人肝脾肿大，约1/3病人有皮肤瘀斑及皮下血肿，15%～30%小儿有黄疸。
有些症状因地区而异，如在印度本病常合并于痢疾后起闰。60%有发热。在阿根廷及澳大利亚则中枢神经系统症状较常见占28%～52%，表现为嗜睡、性格异常、抽搐、昏迷、偏瘫、共济失调等。
主要决定预后的是肾脏损害的程度。86%～100%有少尿，30%病人无尿（持续4天～数周）。某些婴儿病例仅有一过性少尿及尿异常。大多数病人肾功能可完全恢复。有的发生慢性肾功能不全及高血压。本病患儿可有复发，复发者预后差。
五、并发症
急期可出现各种急性肾功能衰竭的并发症如充血性心力衰竭、肺水肿、高血压脑病、高钾血症、代谢性酸中毒等。慢性期可出现慢性肾功能不全、神经系统损害后遗症如智力低下、肢代瘫痪、精神行为异常以及癫痫发作等。
六、辅助检查
1.血液学改变 由于急性溶血，血红蛋白下降明显，可降至30～50g/L，网络红细胞明显增高，血清胆红素增高。周围血象有特征性的是红细胞形态异常，表现为大小不等、嗜多染、三角形、芒刺状及红细胞碎片等。白细胞升高可见于85%的病人。90%病例病初即有血小板减少，平均值为75×109/L，大多在2周内恢复正常。
2.凝血因子检查其结果与病期关系密切。早期可有凝血酶原时间延长、纤维蛋白原降低、纤维蛋白降解产物增高及凝血Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ及Ⅹ因子减少，但数天后即恢复正常。
3.尿常规 可见不同程度的血尿、红细胞碎片，10%有肉眼血尿，严重溶血者可有血红蛋白尿。此外，尚有程度不等的蛋白尿、白细胞及管型。肾功能检查可见不同程度的代谢性酸中毒、高钾血症及氮质血症。
七、诊断
根据先驱症状及突然出现的溶血性贫血、血小板减少及急性肾功能衰竭三大特征不难作出诊断，但应与其他原因引起的急性肾功能衰竭、肾小球肾炎、血小板减少及溶血性贫血等鉴别。
八、治疗措施
本病无特殊治疗。主要是早期诊断，早期治疗水及电解质紊乱，及早控制高血压，尽早进行腹膜透折及血液透析。
1.急性肾功能衰竭的治疗 与一般急性肾功能衰竭治疗相似（详见急性肾功能衰竭节）。应强调严格控制入量，积极治疗高血压，适当给静脉高营养。
2.透析的适应证：①24小时无尿；②BUN迅速升高；③严重水负荷过重如充血性心力衰竭及容量性高血压而对速尿无反应者；④电解质及酸碱平衡紊乱对非透析疗法无反应者，如血钾＞6mmol/L。
3.贫血的纠正 应尽可能少输血及输少量血如血红蛋白在50g/L以下，可输洗过三次的新鲜红细胞，2.5～5ml/(kg·次)，在2～4小时内缓慢输入。由于血小板减少引起的出血可输入血小板。
4.抗凝治疗 现尚无统一的有效疗法。
(1)肝素治疗：临床上有争议。因本病基本病理变化是局部血管内凝血，理论上有效，但应早期给予并注意本病的出血倾向，宜在严密观察下进行（详见肾静脉血栓形成节）。
(2)抗血小板凝聚药：阿斯匹林和潘生丁可缩短血小板减少的时间。但因阿期匹林是前列腺环氧化酶抑制剂，可同时抑制前列环素（PGI2）及血栓素A2（TXA2）的生成，炎防止对PGI2的抑制，用量应小，1～3mg/(kg·d)。潘生丁量宜大5～10mg/(kg·d)。
(3)提高血中抗血小板凝聚剂PGI2水平：有报道用PGI2静脉持续输入，30～50ng/（kg·min )，输新鲜冻血浆（恢复PGI2活性）或血浆置换疗法（补充刺激PGI2生成）所需血浆因子或除去血浆中抑制PGI2的物质），初步观察可升高血小板，并有利尿及改善肾功能的作用，尚应进一步研究。
(4)其他疗法：肾上腺皮质激素因其有促凝血作用，现已不用。此外，应注意在因肺炎双球菌引起的HUC，输血浆是禁忌的。静脉输入γ-球蛋白治疗亦无法。
九、预后
主要决定于肾受累的轻征，个别因神经系统损害导致死亡，无前驱病者、复发者及有家族倾向者，预后差。50年代病死率曾高达40%～50%，由于改进了对急性肾功能衰竭的治疗，近年来病死率已下降至15%左右，有的报道低至4.5%。 中毒性休克综合症（Toxic shock syndrome，TSS）
本病是一类起病急骤、进展迅速，以发热、皮疹、病后脱皮脱屑、低血压及3个以上器官功能受损为特征的严重感染性疾病.可由多种致病菌、病毒引起，但绝大多数由金黄色葡萄球菌和A组溶血性链球菌(GAS)
分类
1.TSS (toxic shock syndrome)
2.STSS（streptococcal toxic shock syndrome）
3.TSLS (toxic shock like syndrome)
发病机制：
1.TSST-1、SPE等作为超抗原→机体免疫系统→大量炎性介质释放
2.TSST-1,链球菌外毒素介导休克形成
3.宿主免疫系统与众多致病因子相互作用缺乏抗致热性外毒素抗体和抗M蛋4.白抗体的个体才会发展成STSS
6.SIRS/MODS
TSS诊断标准：
1.发热 T>38.9℃
2.皮肤弥漫性斑片状红斑（日照性灼伤样表现）
3.病后1-2W出现脱皮，以手掌和脚掌明显
4.低血压（<相应年龄正常值第5百分位）
5. 下列器官系统受累（≧3个）
a.胃肠道：病初呕吐，腹泻
b.肌肉：磷酸肌酸激酶↑或严重肌痛
c.皮肤黏膜：非化脓性结膜炎
d.肾脏：肾功能检查或尿液分析异常
e.肝脏：血清转氨酶↑血清胆红素↑
f.血液：PLT↓
g.CNS:无血压或发热时，定向力障碍或意识状态改变伴局灶性神经体征.下列h.检查正常:血、咽拭子、脑脊液培养(血培养偶阳性）；落基山斑点热、埃利希病、钩端罗旋体病和风疹抗体
满足上述五项中的四项，则有TSS可能
-American academy of pediatric.Staphylococcus toxic shock syndrome.1997
STSS诊断标准：
一.自下列部位分离出GAS
1.正常情况下无菌部位：血液、脑脊液、腹腔积液、活检组织、手术伤口
2.正常情况下有菌部位：喉部、表皮病变处
二.严重的临床体征
1.低血压：儿童低于相应年龄正常值的第5百分位
2.下列体征2项或以上
a肾功能受损：小儿超过相应年龄正常值上限至少2倍
b.凝血异常：PLT≤100×109/L或有DIC证据
c.肝功能受损：AST、ALT或总胆红素↑致相应年龄正常值上限至少2倍
d.ARDS
e.全身红皮性斑疹，可有脱皮
f.软组织坏死：包括坏死性筋膜炎或肌炎、坏疽
标准:
符合ⅠA和Ⅱ（A+B）者，可确诊.
符合ⅠA和Ⅱ（A+B）而无其他病原学证据者为可疑
-The centers for disease control and prevention.The working group on sever streptococcal infection.Defining the group A streptococcal toxic shock syndrome:rational and consensus definition.JAMA 1993;269:390～391
治疗：
1.一般治疗：监护、隔离、饮食等
2.病因治疗：产后，流产后或五官科术后填塞敷料地方,应及早取出异物并清洗及局部处理.外伤，脓肿坏死性筋膜炎及蜂窝织炎引起的STSS应尽早清创，切除坏死组织
3.稳定生命体征，纠正血流动力学紊乱及保护各脏器功能：水电、酸碱、能量代谢平衡、抗休克、脏器支持
4.抗菌治疗：原则:早期、足量、联合、长程
TSS 多为G+球菌，有药敏结果，按药敏用药，无药敏结果，经验用药.克林霉素＋氯唑西林或苯唑西林；STSS 克林霉素＋青霉素
5.免疫调节：IVIG、Dexamethason 出血性休克与脑病综合症（Hemorrhagic shock and encephalopathy syndrome,HSES)于1983年Levin首先报道并加以命名，常见于3－8个月的婴儿，具有爆发性和致命性。表现为突发的抽搐和昏迷、休克、DIC、水样腹泻。代谢性酸中毒及肝肾功能障碍。本病的特点是神经系统功能损害的不可逆性和进行性加重；死亡率高，生存者易留有严重的神经系统后遗症。
1989年Levin首次提出HSES的诊断标准，1996年Jardine提出诊断方法。具体是：1.必备临床条件：休克（凡需液体扩容量》10ml/kg),惊厥和脑病。2.可有的条件：腹泻，肝肿大，出血和高热。3.对于可疑患儿应检测：Hb、plt、ALT、AST、PT、APTT、FDP、pH、PCO2、BUN、Cr、乳酸；入院24h检测值与该病不符，诊断可排除；相符的入院6天继续检测。必须具有ALT/AST升高、血红蛋白、血小板下降的实验室诊断条件。应排除瑞氏综合征和中毒性休克。
HSES的死亡率极高，死亡者多有严重的神经系统后遗症，至今仍无统一而有效的治疗方案。Levin治疗HSES：应用大量胶体扩容，多巴胺正性肌力支持，FFP和PLT用于DIC，均需气管插管和间歇正压通气，止痉的同时应用过度通气和甘露醇减轻脑水肿。这一方案仍有很高的病死率。 嗜血细胞综合征
嗜血细胞综合征亦称嗜血细胞淋巴细胞增生症(ＨＰＬＳ)或嗜血细胞性网状细胞增生症(ＨＰＲＳ),属于组织细胞增生性疾病,包括家族性和继发性两大类。继发性又分感染和肿瘤相关性两种，其中70%与感染相关。儿童与成人均可发病，以前认为感染相关性主要为病毒感染,尤其是EB病毒感染与其密切相关，目前认识到本病也可由细菌、霉感染或由支原体、立克次体、结核杆菌、杜氏利什曼原虫等感染所致,但较罕见。临床表现主要为发热,肝、脾、淋巴结肿大,黄疸及皮疹;实验室检查,全血细胞减少,肝功能异常,凝血功能障碍;骨髓涂片可见嗜血组织细胞。故临床凡有不明原因的发热＞１周,伴有肝脾淋巴结肿大、黄疸、肝功能异常,尤其短时间内全血细胞减少者应考虑本病,并及时做骨髓检查,以免造成误诊。（家族性嗜血细胞综合征(ＦＨＬＨ)是一种少见的常染色体隐性遗传性疾病,主要见于儿童）患儿出生时正常,多于６个月～１岁左右突然高热、黄疸、出血、肝脾肿大,少数有惊厥;实验室检查全血细胞减少、肝功能受损、凝血酶原时延长、白蛋白降低;骨髓增生活跃,嗜血组织细胞增多;其病理生理、临床表现与继发性嗜血细胞综合征相似。通常２岁以下发病多考虑ＦＨＬＨ,ＮＫ细胞活性及Ｔ细胞细胞毒性呈持续性降低是ＦＨＬＨ的特征。）
ＨＰＳ预后不良。据文献报道ＩＡＨＳ(感染相关ＨＰＳ)死亡率为２０%～４２%,非ＩＡＨＳ几乎１００%死亡。但如能有效控制原发病,同时进行免疫功能调节,加强支持治疗,如大剂量丙种球蛋白、血浆置换,严重者用肾上腺皮质激素、ＶＰ-１６、环胞霉素Ａ联合化疗,帮助患儿度过急性期,本病可以治愈。ＨＰＳ预后的关键取决于原发病;细菌感染相关的ＨＰＳ预后较好。 **** Hidden Message ***** 成人呼吸窘迫综合征
本病为各种急性肺部损伤所致的呼吸衰竭,以非心源性肺水肿,呼吸窘迫和低氧血症为特征.
病因学
成人呼吸窘迫综合征(ARDS),这种常见的医学急诊,是由各种直接或间接损害肺脏的急性过程所促成的,如败血症,原发性细菌或病毒性肺炎,吸入骨内容物,胸部直接外伤,持续或深度休克,烧伤,脂肪栓塞,溺水,大量输血,体外循环,O2 中毒,急性出血性胰腺炎,烟或其他毒性气体吸入和某些药物的吸收,同时有败血症的ARDS发病率估计在30%以上(参见第156节).尽管称为"成人"呼吸窘迫综合征,但它同样可以发生于儿童.
病理生理学
对于最初的肺部损害,知之甚少.动物模型研究提示,活化的白细胞和血小板积聚于毛细血管,间质和气腔内；它们可释放前列腺素,毒性O2 原子团,蛋白溶解酶和其他介质(如肿瘤坏死因子和白细胞介素),这些物质损害细胞,促使炎症形成和纤维化,并改变支气管舒缩性和血管反应性.
当肺毛细血管内皮和肺泡内皮受损时,血浆和血液逸漏至间质和肺泡腔内.导致肺泡积水和肺不张,肺不张部分是由于表面活性物质减少所致.这种损伤并非是均匀的,它主要发生在肺的下垂部位.2~3天内,出现间质和支气管肺泡炎症以及上皮和间质细胞增生.然后,胶原迅速积聚,在2~3周内导致严重的间质纤维化.这些病理改变使肺顺应性降低,功能残气量下降,通气/灌注比例失调,生理死腔量增加,严重的低氧血症和肺动脉高压.
症状,体征和诊断
ARDS通常在最初损伤或疾病的24~48小时后发生.首先出现呼吸困难,通常呼吸浅速.吸气时可存在肋间隙和胸骨上窝凹陷.皮肤可出现发绀和斑纹,吸氧不能使之改善.听诊可闻及啰音,鼾音或哮鸣音,也可能正常.
早期诊断对发生于可能引起ARDS情况下的呼吸困难应予高度警惕.此时,通过立即测动脉血气和胸部X线检查可以作出推测性诊断.这种最初的血气分析显示急性呼吸性碱中毒：PaCO2 正常或降低,PaO2 明显降低,pH值升高.胸部X线通常显示类似于急性心源性肺水肿的双侧弥漫性肺泡浸润,但心廓影通常正常.然而,X线改变常晚于功能改变许多小时,且比X线所见的肺水肿,低氧血症严重得多.尽管吸入高浓度O2 (FiO2 ),极度低氧血症仍常持续存在,表明由于肺部的不张和实变,使右向左分流,造成不能换气.
在立即治疗低氧血症以后,应作进一步诊断.当怀疑症状是否由于心力衰竭所致时,Swan-Ganz导管可帮助鉴别.ARDS的特征是肺动脉楔压低下(PAWP＜18mmHg),如果升高则是心力衰竭的表现(PAWP＞20mmHg).如考虑像肺栓塞,临床表现了类似于ARDS(参见第72节).应在病人稳定后实行适当的诊断措施(如肺血管造影).卡氏肺囊虫肺炎和其他偶发的原发性肺感染可类似ARDS,应予考虑,尤其对免疫功能受损的病人,肺活检或支气管肺泡灌洗可能有帮助.
并发症和预后
继发性肺部多重细菌感染,尤其是革兰氏阴性细菌(如克雷白杆菌,假单孢菌和变形杆菌属)和革兰氏阳性菌金黄色葡萄球菌,尤其是耐甲氧西林菌株；多器官衰竭,尤其是肾功能衰竭(表67-1)；和有创性生命支持措施的并发症导致了高病残率和高死亡率.与放置中心静脉导管以及使用正压通气(PPV)和呼气末正压(PEEP)有关的张力性气胸可突然发生.为防止死亡,需要迅速认识并治疗张力性气胸,心动过速,低血压和机械通气时吸气峰压突然增加均与张力性气胸有关.在ARDS晚期发生的张力性气胸是一种不详的征象,因为它往往由于严重的肺损伤和所需要的高的通气压气所致.没有足够的血容量补充,PPV和PEEP所致静脉回流减少使心排量降低,组织供氧减少,引起继发性多脏器系统衰竭.
经适当治疗的严重ARDS的生存率为60%.如ARDS严重的低氧血症未被认识和治疗,90%的病人可发生心脏功能停止.治疗很快见效的病人通常极少或不会残留下肺功能不全.需要用FiO2 ＞50%长期通气支持的病人常发生肺纤维化.在绝大多数严重急性病例中,可发现肺纤维化在数月之后消失,但其机制未明.
治疗
不管病因如何,治疗原则相似,必须持续给氧,并纠正急性肺损伤的基础原因.需密切注意防止营养消耗,O2 中毒,多重感染,气压伤和肾功能衰竭,后者可因血容量不足而加重.在考虑诊断的同时,用高FiO2 治疗致命性低氧血症是必需的,紧接着应重复动脉血气分析,或无创性血氧含量测定.由于面罩吸O 2 常难以治疗低氧血症,故可能需要迅速气管插管以供O2 和进行PEEP.
由于基础病因是脓毒症,在怀疑有ARDS前已经给予利尿治疗,PPV开始时可减少静脉回流,故血容量不足常与ARDS同时发生.尽管存在肺泡水肿,如需要仍应予静脉补液以恢复周围血液灌注,尿量和血压；由于容量不足和水分过多都是有害的,监测血容量是决定性的.对进行机械通气的重症病人作物理检查和中心静脉压的测定可能会误入歧途,如果严重低氧血症持续存在,皮肤灌注不足,精神活动受损或尿量减少(每小时＜0.5ml/kg),就立即需要一项反映血容量的可信指标.Swan-Ganz导管一般用于指导容量灌注,尤其是需要PEEP时.在输液治疗中每天密切监护病人的体重和液体的出入量是非常基本的.在心排量和组织灌注没有受影响的情况下,原则上ARDS病人最好限制液体和理智的使用利尿剂以保持"干燥"水平.
如果脓毒被证明或被怀疑为ARDS的原因,在得到培养结果以前,应先给予适当的经验性抗生素治疗,痰或气道内吸出物监视培养和革兰氏染色有助于早期发现肺部多重感染并指导抗生素治疗,密闭腔内感染应予引流.在48~72小时内就应开始营养支持；而肠内营养途径优先选择,因为它可以保护肠粘膜.
尽管有报道激素对改善一部分ARDS病人在机械通气后7~10天发生的纤维增生有益,但皮质激素的效果未得到证明.并发肺部感染必须排除经常发热和有白细胞增多症和/或没有感染的病人.
许多预防和治疗ARDS的方法,至今还不成功或不确切.以下这些治疗方法还不能提高治疗成功率或预防ARDS,像对内毒素的单克隆抗体,对肿瘤坏死因子的单克隆抗体,白细胞介素-Ⅰ受体拮抗剂,预防性PEEP(早期),体外膜氧疗和体外CO2 排除,静脉点滴白蛋白,扩容和强心药物使用来增加组织释放氧,皮质激素在ARDS早期使用,不经肠道使用布洛芬抑制环氧化酶,前列素E1 和己酮可可碱.这些方法似乎可行但尚未得到进一步研究.
在一些病人中,体位有一种可使氧明显升高的倾向,可能由于这个体位对比较正常,上部非下垂部位肺区改变其渗透和气体交换的缘故.在一些严重的ARDS病人中,这种技术尽管可以提高气体交换,可以缩短机械通气过程,但对总体生存提高不是很明显.病人的体位设置是非常难以进行.
在没有体循环低压因素的严重ARDS病人中,吸入一氧化氮可以明显提高肺动脉低压和动脉血氧.有关一氧化氮是否会提高存活率,长期使用是否会使体内生产的有毒的一氧化氮如过氧化氮阴离子,造成进一步肺损伤,将有待得到证实.
酮康唑可以帮助预防ARDS,其通过抑制巨噬细胞的形成和减少巨噬细胞释放的肿瘤坏死因子.它在小型初步研究中表现出的临床优点需要在更大规模对照性研究中被证实.
在成人ARDS病人中使用呈烟雾状散开的合成表面物质活化剂的初步研究是令人失望的.提高烟雾传递的方法和正常哺乳类动物表面活性物质制剂可以提高肺泡的稳定性,减少肺不张和肺内血液分流,增加肺泡内液的抗细菌和抗感染的特性；另外,应用这些方法的研究正在进展中.
机械通气 多数病人需要气管插管和用定容型呼吸机作辅助通气.如呼吸频率＞30次/分或面罩吸氧FiO2 需＞60%,才能维持PaO2 在70mmHg范围仅几小时,应考虑气管插管和PPV.作为替代插管的方法,对于轻中度ARDS,CPAP面罩可有效地传递PEEP.CPAP面罩不宜用于神志抑制的病人,因有吸入的危险,如果病情发展成为严重的ARDS或呼吸频率增加和动脉血PaCO2 增加显示呼吸肌疲劳,应换通气治疗.
在ARDS病人中常规建立的一个定容通气模式是10~15ml/kg的潮气量,5~10cmH2 O的PEEP和FiO2 ≤60%,以及由病人触发的辅助-控制模式.间隙指令通气也可替代使用,开始时频率10~12次/分,同时有PEEP.
在ARDS中,高压通气和高容量通气可使肺损伤加重,但这种作用还未被证实.由于PEEP太低使终末肺单位不稳定,重复开和闭,同样能损害肺组织.这个问题可以通过用小潮气量(6~8ml/kg)和高的PEEP(10~18cmH2 O)来解决.
小潮气量通气的目的是为了预防机械通气造成的病人压力-容积曲线超过上部转折点,以及肺的过度膨胀(图67-1).在这个基础上,肺变得很硬,潮气量的小幅度增加使通气平台压大幅度上升(这个压力在吸气末需要来维持肺和胸壁膨胀).由于技术原因,压力-容积曲线上的上部转折点常常不能直接测出,相反,通气平台压却能被测到,它在大多数病人中一般达不到25~30cmH2 O(或20~25cmH2 O在一些调查者).潮气量减少,可以通过增加通气的呼吸频率来维持一个适当的动脉血pH和PaCO2 .一部分病人继续发展为高碳酸血症和呼吸性酸中毒,这常常可以耐受.如果动脉pH值下降到7.20以下时,应该马上静脉慢滴碳酸氢盐.
理论上,PEEP选择应该在病人的压力-容积曲线的下部转折点的上方几个厘米水柱(图67-1)以促进肺泡的康复和膨胀.如果不能直接确定下部转折点,10~15cmH2 O的一个PEEP常常足够.建立一个满意的PEEP,机械通气的FiO2 能常常被减少至一个安全水平,即＜50%~60%,这样病人就有一个满意的PaO2 ≥60%mmHg或动脉氧饱和度(SaO2 )≥90%.为了组织的足够供氧,心脏指数应该≥3L/(min.m2 )；偶尔需容量灌注或不经肠道的强心药物.
作为选择对象,压力-控制机械通气主要可在严重的ARDS病人中使用.吸气压力和时间是可以选择的,潮气量随着吸气时阻抗而变化；这可避免吸气压过高,但可容许高碳酸血症经常发生.这种方法常与成反比的通气相结合,也就是吸气过程相当或超过呼气.这种技术比单独使用PEEP使更多肺组织得到康复和复张(部分产生固有的或内源性PEEP),这样可进一步减少有危害的高FiO2 . 这种方法是令人不舒服的,病人往往需要镇静剂和肌松剂联合应用.
撤机准备基于持续的肺功能改善的证据(表现为对O2 和PEEP的需要减少),X线表现的改善和呼吸急促消失,对既往无肺部疾病的病人,撤机一般能顺利完成；撤机困难可能提示有未治愈的或新的感染灶.水分过多,支气管痉挛,贫血,电解质紊乱,心功能衰竭或营养不良导致呼吸肌无力.如这些因素被控制,通过使用间隙指令通气降低呼吸机频率,同时合用压力支持通气(参见第66节),或通过在气管插管上接T管以逐渐延长自主呼吸的时间,通常能成功地撤机.在整个撤机过程中常常需维持较低的PEEP(约5cmH2 O).
（以上资料来源于《默克诊疗手册》第17版） 先天性风疹综合症
孕妇在妊娠早期若患风疹，风疹病毒可以通过胎盘感染胎儿，所生的新生儿可为未成熟儿，可患先天性心脏畸形、白内障、耳聋、发育障碍等，称为先天性风疹综合症（congenital rubella syndrome）。
病因病理
风疹病毒造成特殊畸胎的原理仍未完全知晓。孕妇感染风疹，在出疹前1周已有病毒血症。母体的风疹感染是否能传递给胎儿，这与母体发生感染的时间迟早有关。在胚台的第2～6周时感染对心脏和眼部的影响最大；在妊娠中期，胎儿渐能产生免疫力（如出现浆细胞和制造IgM），胎传的风疹感染已不似妊娠早期那样易构成慢性感染。据Kibrick等（1974）观察，孕妇妊娠第1个月时一旦感染风疹，胎儿先天性风疹综合征发生率可高达50%，第2个月30%，第3个月20%，第4个月5%，并认为妊娠4个月后感染了风疹时对胎儿也不是完全没有危险的。
临床表现
先天感染风疹后可以发生流产、死产、有畸形的活产或完全正常的新生儿，也可为隐性感染。胎儿几乎所有的器官都可能发生暂时的、进行性或永久的病变。
1.出生时的表现 活产的患婴可表现一些急性病变，如新生儿血小板减少性紫癜，出生时即有紫红色大小不一的散的斑点，且常伴有其他暂时性的病变和长骨的骺部钙化不良、肝脾肿大、肝炎、溶血性贫血和前囱饱满，或可有脑脊液的细胞增多。这些情况为先天感染的严重表现。出生时的其他表现还有低体重、先天性心脏病、白内障、耳聋以及小头畸形等，预后恶劣。根据58例紫癜的患婴随仿1年的结果，病死率高达35%。在新生儿时期亦可出现风疹病毒性肝炎及间质性肺炎。
2.心脏的畸形 心血管方面的畸形最常见者为动脉导管未闭，有人甚至在导管的管壁组织中分离出风疹病毒。肺动脉狭窄或其分支的狭窄亦较多见，其他尚可有房间隔缺损、室间隔缺损、主动脉弓异常以及更为复杂的畸形。大多数患婴出生时心血管方面的症状并不严重；但亦有于生后第1个月内即有心力衰竭者，其预后不良。
3.耳聋 失听可轻可重，一侧或两侧。其病变存在于内耳的柯替（Corti）耳蜗。但亦有中耳发生病变者。失听亦可分为先天风疹的唯一表现，尤多见于怀孕8周以后感染者。
4.眼部缺陷 最为特征性的眼部病变是梨状核性的白内障，大多数为双侧，亦可单侧，常伴有小眼球。出生时白内障可能很小或看不到，必须以检眼镜仔细窥查。除白内障外，先天性风疹亦可产生青光眼，与遗传性的婴儿青光眼很难鉴别。先天性风疹的青光眼表现为角膜增大和混浊，前房增深，眼压增高。正常的新生儿亦可有一过性的角膜混浊，能自生消失，与风疹无关。先天性风疹的青光眼必须施行手术；而一过性的角膜混浊不需处理。在视网膜上最常见散在的黑色素斑块，大小不一。此种色素对视力大多无碍，但其存在对先天性风疹的诊断有帮助。
5.发育障碍及神经方面的畸形 胎内感染风疹对中枢神经亦能致病。患婴尸检时证实风疹病毒对神经组织毒力很强，造成程度不同的发育缺陷。脑脊液中常有改变如细胞数增多、蛋白质浓度增高，甚至1岁时仍可从脑脊液分离出病毒。
智力、行为和运动方面的发育障碍亦为先天性风疹的一大特点。此种早期发育障碍系由于风疹脑炎所致，可能造成永久性的智力迟钝。
一般说来，先天性心脏畸形、白内障及青光眼往往由于孕期最初2～3月内的病毒感染，而失听及中枢神经的病变往往由于孕期较晚受感染。新生儿亦可用一过性的先天性风疹表现，往往为妊娠早期感染所传递，但偶由于妊娠晚期感染，母亲与胎儿同时发病。
诊断
1.流行病学资料 孕妇于妊娠初期有风疹接触史或发病史。并在实验室已得到证实母体已受风疹感染。
2.出生后小儿有一种或几种先天缺陷的表现。
3.婴儿早期在血清或脑脊液标本中存在特异性风疹IgM抗体。
4.小儿在出生后8～12个月被动获得母体抗体已不存在时，连续血清标本中仍持续出现相当水平的风疹抗体。
辅助检查
1.病毒分离 先天性风疹患婴出生后可有慢性感染持续带病毒好多个月，成为接触者的传染源。由患婴的咽分泌物、尿、脑脊液及其他器官可以分离到风疹病毒，病变严重者较易分离；而后天感染风疹者，排出病毒很少超过2～3周。先天性风疹病毒分离的阳性率随月龄而降低，至1岁时往往不能再分离到病毒。除非患婴有先天性免疫缺陷不能产生抗体，很少能自血液中分离出病毒。
2.血清学检查 当孕妇有风疹接触史或临床上有疑似风疹的症状时，应测定血清风疹抗体。如果特异性抗风疹IgM阳性（可用北京生物药品检定所供应的ELA测定IgM试剂盒），说明近期曾有过风疹的初次感染，尤在妊娠早期，应考虑做人工流产。先天性风疹患婴出生时，血清风疹抗体的效价与其母相若，这种抗体大多为由母体胎传的IgG，自生后2～3月起消减；而胎儿出生时其自身产生的抗风疹IgM（IgM不能通过胎盘）至生后3～4月达高峰值，1岁左右消失；患婴自身产生的抗风疹IgM出生1月内开始，至1岁达高峰值，可持续数年。因此，如从新生患婴血清测出风疹特异性IgM，或生后并未感染风疹，而5～6个月后血清风疹IgM抗体还大量存在，均可证明该婴儿是先天性风疹病儿。如前所述，生后感染风疹者，其血清的血凝抑制抗体可持续终生；但先天性风疹病儿约20%于5岁时就不再能测到该抗体。一般易感儿注射风疹疫苗后95%皆有抗体产生的效应，而抗体已阴转的先天性风疹患儿经注射风疹疫苗后很少发生效应。故如3岁以上小儿注射风疹疫苗后，不能测得血凝抑制抗体的产生，在除外免疫缺陷病及其他原因后，加以母孕期感染风疹史及患儿其他临床表现，可有助于肯定先天性风疹的诊断。
治疗措施
对先天性风疹综合征的治疗仅为对症疗法，并由具有风疹抗体的人担任护理职务，出院以后还须禁忌与孕妇接触。
预防
预防先天性风疹综合征的方法，参阅上文风疹的预防。值得注意的是妊娠期还可发生风疹再感染而影响胎儿。在接种过风疹的孕妇，再感染的机会比自然患过风疹的孕妇要多得多。妊娠时体内肾上腺皮质激素类增加，细胞免疫功能减低，故病毒容易在体内扩散，以致影响胎儿。
对非妊娠者来说，风疹再感染几乎多是无症状的，并无病毒血症，只是象疫苗加强剂一样引致体内抗体增高。但孕妇再感染后即有可能发生先天性风疹综合征。因此，孕妇即使已经接种过风疹疫苗，同样要重视与风疹病人严格隔离。 我来 发 一个 感染相关的临床综合征
婴儿肝炎综合征是1 岁以内多种原因引起的血清胆红素增高、肝脾肿大和肝功能异常为主的一组临床综合征(简称婴肝)。
婴儿肝炎综合征大多因病毒通过胎盘传给胎儿或通过产道时被感染,也可由胆汁淤积引起胆管闭塞、弥漫性肝肿大及黄疸或未能确诊的先天性代谢缺陷等所致,表现为黄疸、肝脾肿大及肝功能损害等临床综合征。
病原分析 婴肝以黄疸为首发症状,表现为黄疸持续不退,退而复现或进行性加重,尿黄、眼泪黄。陶土便或颅内出血致抽风。常见病原: ①败血症,文献报道占婴肝病因的首位,其中以金黄色葡萄球菌最多见。败血症占婴肝病因的首位,与婴儿产前、产时、产后感染有关,另外与免疫功能低下有关,屏障功能差,粘膜柔嫩易破损而失去保护作用,脐残端为开放伤口,有利于细菌入侵有关,均可造成感染,形成败血症; ②病毒感染,其中有巨细胞感染 , EB 病毒 ,柯萨奇病毒 ,弓形体 ,乙型肝炎病毒等等。巨细胞病毒感染占第一位。近年来巨细胞病毒感染逐渐增加。我国是人巨细胞病毒感染的高发地区,孕妇抗体阳性率95 %左右,与育龄妇女感染CMV经宫内传播、产道传播、母乳传播有关。小儿乙肝的感染都为母体的垂直传播,随着乙肝疫苗的大面积使用,乙肝的发病率降低。往往母亲有乙肝病史,与其母孕期未进行HBIG联合免疫阻断有关。EB 病毒感染非常普遍,近年来,有关EB 病毒致病性的报道越来越多,EB 病毒感染约2 %～15 %合并有黄疸。柯萨奇病毒感染 ,据报道约15 %伴有肝脾肿大、黄疸。弓形体感染由弓形虫引起,伴有肝脾肿大、黄疸及神经系统损害, 弓形体感染 病史中不一定有猫的密切接触史,亦无母孕期弓形体检查阳性者,其病因有待于进一步研究。罕见病原有埃可病毒、风疹病毒、疱疹病毒等婴儿; ③肝内外胆管先天畸形、发育障碍, B 超可提示 胆汁淤积,CT 可提示 总管扩张, 先天性胆道闭锁,这些均导致胆汁排泄不畅,从而影响肝细胞功能,长期导致胆汁性肝硬化,肝衰竭,以至死亡; ④遗传代谢性疾病罕见 。
治疗 临床综合征,应针对病因综合治疗,针对败血症根据药敏结果进行抗感染治疗。由病毒感染所致予以抗病毒、对症治疗。胆管先天畸形应尽早手术治疗。对于孕母患乙肝者可采取主动免疫与被动免疫,即HBIG联合乙肝疫苗产前阻断母孕传播,减少HBV 感染。 葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征
(Ritter-Lyell综合征)
由葡萄球菌外毒素引起的急性原发性红斑和表皮剥脱.
葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征(SSSS)几乎总是发生于婴儿,6岁以下儿童和免疫抑制的成人或伴有肾功能衰竭的成人.本病可通过护理人员的手在婴儿中传播而引起流行,然而护理人员的鼻腔里亦可能带有金黄色葡萄球菌.本病也可以散发.
病因学
通常由凝固酶阳性Ⅱ组71型噬菌体葡萄球菌感染所致,对青霉素常有耐药性,该菌产生一种剥脱毒素(也称表皮松解毒素)使表皮上部位于颗粒细胞层下发生分离.诱发的感染可以是在皮肤上,但常常是在眼或鼻咽部.毒素进入血液循环,像猩红热一样,使全身皮肤受累.
症状和体征
疾病开始为局限性结痂性感染(常像脓疱疮样),最常见于出生后数天的婴儿的肚脐或尿布区.散发病例开始为表浅性结痂性损害,常在鼻或耳周围.在24小时内,痂的周围出现鲜艳的潮红区.这种潮红区可成为疼痛性和全身性.表皮上松弛性大泡可扩大并迅速破裂产生糜烂.当摩擦潮红区时,表皮很容易剥脱,常为大片脱落(Nikolsky征).在36~72小时内全身皮肤广泛剥脱,病人可出现全身症状(如乏力,畏寒和发热).由于皮肤保护屏障的缺乏使病人发生败血症及体液和电解质紊乱.
诊断
临床上其症状和体征很难与中毒性表皮坏死松解症(TEN)相鉴别,然而,SSSS必须迅速与TEN鉴别,因为治疗是不同的.需请皮肤病专家会诊.应从皮肤和鼻咽部取标本进行培养.诊断可以通过皮肤活检和冷冻组织切片检查或脱落细胞学检查来证实.虽然治疗开始以后活检的结果可能还未出来,然而冷冻组织切片和细胞学检查能迅速地提供证据.
鉴别诊断包括药物过敏(最重要的,TEN),病毒性发疹,猩红热,但这些疾病都不会造成疼痛性皮疹.大泡,糜烂和表皮松解可以发生于烫伤,遗传性大泡性疾病(如大泡表皮松解症的某些类型)和获得性大泡性疾病(如寻常性天疱疮和大泡性类天疱疮).
治疗
如及时诊断和治疗,很少死亡.一旦作出临床诊断不要等待培养结果即立刻开始应用抗耐青霉素酶葡萄球菌的抗生素进行全身治疗(如邻氯青霉素,双氯青霉素或头孢氨苄).早期可口服邻氯青霉素12.5mg/kg每6小时1次(婴儿和体重≤20kg的儿童),及250~500mg每6小时1次(较大儿童),但对严重的病例用乙氧萘胺青霉素或苯甲异?唑青霉素每日100~200mg/kg分4次静脉注射,直到好转,然后口服邻氯青霉素每日25~100mg/kg至少10天.皮质类固醇激素是禁用的,必须尽量减少局部治疗及触摸病人.如损害广泛且有渗出,其皮肤处理如同烫伤.水解凝胶绷带非常有效,应尽量减少敷料更换的次数.因为表皮裂开的位置很高,角质层很快取代,通常在治疗开始5~7天后迅速愈合. Reye综合征
病因虽然不是感染引起，但多误诊为感染性疾病。对于感染科医生，有必要进一步拿握一下该病：
Reye综合征是1963年澳大利亚一所儿科医院的病理医生Reye等首次报道的｡本病是从临床病理学的观点认定的综合征,在1970~1990年间,在美国受到众多关注;现在有阿司匹林罪人说,而且该病本身发病率也在减少,已再不受关注了｡罹患流感后可出现异常行为､呕吐､意识障碍,在作者经治的典型Reye综合征病例中还观察到古怪的白雪飘扬､前言不搭后语等(Reye综合征有名的TV征)｡因此,不能说孩子说稀奇古怪事等异常行为是流感脑病的特有症状｡
Reye综合征成为美国最大的话题的最大理由是,不管怎么说阿司匹林摄取与发病存在着一定的因果关系｡从这一观点看,Reye综合征分为为阿司匹林相关Reye综合征(aspirin linkedReye’ssyndrome)和阿司匹林不相关Reye综合征(nonaspirin linkedReye’ssyn drome)两大类｡在古典的Reye综合征中还可分monophasicReye’ssyndrome和biphasicReye’ssyndrome两类,其中前者在流感等先行感染后即发病,而后者在先行感染恢复后发病｡Reye综合征病理生理变化的核心是出现线粒体损害,代表疾病是急性线粒体功能障碍综合征(acutemitochondrialdysfunctionsyndrome)｡关于Reye综合征尚有许多问题存在,例如,在欧美的Reye综合征多以呕吐发病,而亚洲则多以痉挛发病,这是什么原因;又如,高发区中***和亚洲地区的Reye综合征与美国的Reye综合征是一种疾病吗;即使在北美,美国的Reye综合征多为阿司匹林相关Reye综合征,而加拿大则是农药相关Reye综合征(pesticide linkedReye’ssyndrome),这又是什么原因｡Reye综合征处于混乱状态的另一因素是CDC流行病学调查用的诊断标准｡不知何时筛查用的诊断标准成了确诊标准,这样一来,就有可能把许多类似Reye综合征的疾病包含于Reye综合征中｡作者等以前主张Reye综合症的确诊必须是肝活检,而美国研究者们认为既然Reye综合征是一类非常相似的疾病,有呕吐､意识障碍､转氨酶上升等,那就不必要非肝活检才可确诊了｡此后,就造成了诊断上的混乱局面｡之后在比利时召开的Reye综合征国际会议上,由于这个CDC诊断标准造成许多混乱,CDC应该道歉,因而参加本次大会的CDC的Dr.Hurwitz被迫出面｡总之,曾经是小儿病毒感染最严重､被列入小儿十大死因之一的Reye综合征现如今已成为历史性疾病,它留给我们许多经验教训｡
文章作者进修时曾报道了1例青年性风湿性关节炎患儿在大量给予阿司匹林过程中发生急性脑病,疑似Reye综合征的病例｡在后来的一次美国Reye综合征学会上,Dr.Heubi看到这一病例的肝脏电子显微镜中线粒体的变化并认为就是Reye综合征｡对此作者一直存在疑虑:难道在美国Reye综合征不是慢性阿司匹林中毒吗?而Starko等报道了同样的见解,作者觉得可以理解｡Reye综合征主要受美国儿科医生关注｡有学派认为线粒体内的琥珀酸脱氢酶活性降低是最好的诊断指标｡此外,Partin等认为它是一个完全独立的疾病单位,所以不叫Reye’ssyndrome,而应叫做Reye’sdisease,但此叫法未得到赞同｡ 整理了很多...辛苦了....谢谢分享!!!... [s:90] en, 有价值的文字 [s:125] 很好噢！谢谢啦！
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