【讨论】 :乙肝病毒携带者是否需要抗病毒治疗
情况一：患者为非活动性乙肝携带，外院应用拉米夫丁或干扰素治疗3月后来我院门诊，这时是否继续使用？情况二：非活动性乙肝携带者能否应用免疫调节剂如胸腺肽治疗。
请各位发表高见！
转自丁香园
肝功能正常，则不推荐抗病毒治疗
[img]http://images.e2002.com//images/Vlw58475.jpg[/img] haippin wrote:
情况一：患者为非活动性乙肝携带，外院应用拉米夫丁或干扰素治疗3月后来我院门诊，这时是否继续使用？
情况二：非活动性乙肝携带者能否应用免疫调节剂如胸腺肽治疗。
请各位发表高见！
情况一：患者为非活动性乙肝携带，外院应用拉米夫丁或干扰素治疗3月后来我院门诊，这时是否继续使用
首先，在使用抗病毒之前，我们要肯定的一个原则是用于活动性乙肝，即肝功能异常，大三阳（一般是这样，但是拉米夫定在HBV-DNA阳性时也使用），HBV-DNA阳性。显然本来就是一个免疫平衡状态，就是用了，疗效也是大打折扣，而且在对于拉米夫定的病毒变异，停药等一系列问题目前都还不能圆满的解决。那就不如停药，但是最好谨慎的停。如果出现肝功能异常，正好符合了上述治疗原则再上。
情况二：非活动性乙肝携带者能否应用免疫调节剂如胸腺肽治疗。
不知道，用胸腺肽的目的是什么，我认为既然是非活动性的情况下，本来就是稳定的，免疫耐受，又何必要打破这个稳态。假如激活了免疫系统，出现肝功能异常，我们的治疗原则又是什么呢？一，抗病毒治疗（现在抗病毒的疗效到底是多少，搞肝病的大家应该心里都有数，而且在经济上也是一个不小的负担）；二，一般性护肝治疗，这个又回到了我们初始的目的，让肝功能能稳定下来，但是一旦被激活，想它稳定又是谈何容易。综上所述，我认为没有必要。如果真的想要吃点什么就搞点维生素吃吃吧 由于目前无肯定特效药物，乙型肝炎又是一种相对自限性疾病，所以在治疗上应强调急性期严格消毒隔离慢性期注意相应隔离措施，合理休息、合理饮食、适当营养、注意对症，用药要保肝不伤肝。可因地制宜，结合有效的治疗经验，选择１～２种（方）中西药物，以促进肝细胞修复。
慢性乙型肝炎的治疗原则：强调三分药治,七分调理。在心理素质上要有克敌制胜的坚强斗争意志,精神要愉快，生活有规律，注意合理安排饮食,反对过度营养引起肥胖，除出现黄疸或丙氨酸氨基转移酶（简称转氨酶）显著上升时要卧床休息外，一般症状不多，转氨酶轻度升高时应适当活动，注意动静结合。用药切忌过多过杂，切勿有病乱投医滥用药，换药不宜太勤。选用抗病毒药、调整免疫药、活血化瘀药、抗纤维化和促进肝细胞再生药物时，一定要有医生指导。患者久病成医，可注意学习肝病自我疗养的知识。希望你能配合医生选用适宜于自己的调理方洍法，让身体逐步增加抵抗力，最后战而胜之。
肝脏病人小心用药
据统计：约有五百余种药物可引起肝脏损伤，用药后出现肝炎样的症状伴有肝功能异常，这些药所致的肝损伤，我们称为“药物性肝炎”。这些药物中，最多见的如阿斯匹林、保泰松、布洛芬、四环素、红霉素、异菸肼、呋喃妥因，氯丙嗪、甲基多巴、他马唑、雌性激素及某此抗肿瘤药。长期或大量使用这些药物，可引起肝内胆汁郁积和肝细胞坏死。对于肝病患者来说，用药不当，更有可能加重病情，使肝功能恶化。药物性肝炎的临床表现与病毒性肝炎相似，有时可被误诊。病史十分重要，患者在发病前曾服用或注射过能导致肝损伤的药物。除了肝炎常见的乏力、纳呆、右季肋部不适诸症之外，部分病例伴有皮疹、瘙痒，周围血液中嗜酸性细胞增多（计数大于5%），有的伴有发热，不同程度的黄疸，少数病人还可发生其它器官如心、肺、肾等的病变。肝功能检查以胆红素和转氨酶（包括SGPT或SGOT）升高为主。一般来说，药物性肝炎的预后良好。除个别情况外，只要立即停用引起肝脏损害的药物，多饮开水，适当给予维生素B6、C，肝太乐等保肝药物，或对症处理，经过较短的时间，肝功能即可恢复，也不会有后遗症。肝病患者由于肝细胞病变，肝脏功能减退，因此更容易诱发药物性肝炎，有时可造成严重后果。为了避免加重肝脏病变，用药必须谨慎。倘若患其它疾病时，千万不能自己乱服药物，特别是解热镇痛剂、安眠药、抗生素之类。如果到医院就诊时，也应主动向医生说明本人肝病情况，提供医师参考，决定用药方案。当然，治病还要分清轻重缓急，如因病情必须使用某些对肝脏有损伤作用的药物时应该适当减少药物剂量，同时采取相应的保护措施，在用药期间，要密切注意肝功能的变化。
抗乙型肝炎病毒治疗的“误区”
抗乙型肝炎病毒(HDV)治疗是近些年来，在乙肝病人或其家属中议论的热门话题，其中尤以对“大三阳”、“小三阳”的议论最多，对其认识分歧较大，甚至在某些传染病医生中对其说法也不尽一这样
就出现了抗HBV治疗的“误区”。某些病人听信了不实广告的宣传，一见到某种能“包治”乙肝“大三阳”、“小三阳”的药物，甚至竞争先恐后地抢购。
某些人上当受骗已不止一次、二次，但由于考虑到上大学、结婚、
出国等，急需转阴的现实要求，他们不惜花费重金，但仍不能如愿以偿，这是些什么原因造成的呢?我想就此问题谈谈个人的看法。
一、盲目地接受治疗
这里的原因有3种，首先，最主要的原因可能是在有关医生方面，
当发现某某病人检查结果是“小三阳”，即HBsAg、抗HBe及抗HBc阳
性，就应该补查HBV－DNA，即使因病人怕多花费不愿补查，也应该向病人交待清楚，“小三阳”依据HBV－DNA分两种类型，即HBV－DNA阴性或阳性两类，前者提示HBV无明显复制，不需要做HBV转阴治疗；相反，后者不仅提示病毒有复制．而且可能有病毒变异的存在，这时如有条件的话应采用比较有效的抗HBV药物治疗。第二个原因是不实广告的夸大宣传，称某药治疗“大三阳”“小三阳”98％有效，还说是什么21世纪的特效药，可以让肝炎远离……。第三个原因就是在于病人或其家属由于转阴心切，未经医生认真分析， 盲目开始治疗。
二、确实应该治疗但未能奏效
什么情况算是确实应该治疗呢?笔者概括为“三阳”“一高”当
治疗，“转阴”复常是目标来理解。这里的“三阳”是指HBsAg、HBeAg及HBV－DNA阳性，“一高”是指丙氨酸转氨酶(ALT)升高，其治疗目标要求达到血清“转换”，即原来的HBeAg转阴，抗HBe转阳，当然更要求HBV－DNA阴转。一般讲，这时原来升高的ALT也能自然恢复正常。如果仅仅有转阴治疗的必要，并无转阴可能的话，如ALT从未升高过，或者系母(父)婴传播，自身免疫功能低下等因素，即使用了再贵再好的药物，恐怕也难以奏效。这里应该提一提的是，有些医生往往把明明有传染性(HBeAg、HHBV－DNA阳性)的病人， 因为ALT不高就对病人讲不用治了，笔者认为，对这类患者应该告诉他，你体内的病毒是有传染性的，但目前还不具备接受治疗的条件，待以后再考虑，请注意定期检测。
三、根本不必治疗
根本无必要抗HBV治疗是指HBV复制指标阴性者，也就是说不管
查出几个阳性，只要HBeAg及/或HBV－DNA阴性即提示HBV无复制，也就
下用抗治疗了。可是有些人总是询问“小三阳”如何治疗？他不了
解或不重视HBV－DNA的临床意义，因而这里有必要恳请有关医生对
“小三阳”患者应检测HBV－DNA，如阴性，则对其不要再考转阴治疗
的问题。因为这不仅无转阴治疗的必要，更无转阴的可能。由于你
这里要求转阴的只能是HBsAg，而不是HBeAg或HBV－DNA。从目前抗
HBV治疗来看，这一“误区”是应引以为戒的 情况一：患者为非活动性乙肝携带，外院应用拉米夫丁或干扰素治疗3月后来我院门诊，这时是否继续使用？
既然是非活动性乙肝，一开始用拉米夫丁或干扰素治疗就不妥，因为目前无论那种抗病毒药物，它都不能从根本上清除cccDNA（乙肝病毒的复制前体）。既然用了就看他目前的肝功能的情况，如果仅仅转氨酶升高就用完疗程，如果有黄疸或肝功能正常，我觉的应当停。或者让患者做肝穿活检，看肝脏的炎症情况。
情况二：非活动性乙肝携带者能否应用免疫调节剂如胸腺肽治疗。
不要用！ haippin医生的问题比较常见，一些医院并不知道非活动携带者应该观察而不应该抗病毒，这时加用拉米夫丁会出现几种情况：1、患者本来就在免疫耐受状态，服用药物后没有任何指标的变化，这时我们应该依照患者用药指征给予停药，并密切观察肝脏功能，临床暂停一切用药。2、患者在服药过程中出现肝功能异常，这时需要判断是服药早期还是超过1年，前者应该提示病毒清除过程，后者不能除外病毒变异，我们这时需要进一步评估是否停药，前一种情况应该不停药观察，后一种情况可以在进一步除外变异后决定是否停药。
免疫调节剂不应该用在肝功能正常患者身上，这主要还是因为我们对免疫与病毒关系认识欠缺，理论上推测免疫调节剂会引起肝脏炎症，胸腺肽的抗病毒证据目前各地研究结果不一，甚至矛盾，所以胸腺肽目前并不是公认的抗病毒药物，干扰素也是免疫调节剂，1型干扰素会影响机体的天然免疫，有非特异抗病毒效果，这种免疫调节剂是明确不允许用于ASC患者，免疫抑制剂在临床应用中会引起病情恶化，因此也是不允许使用的，至于中药的所谓增强免疫药物都没有明确证据证明它们能否影响机体免疫以及能否应用于ASC患者。 有明确的乙肝病毒复制指标（如hbeag阳性、hbvdna阳性、或
病毒载量大于105拷贝／毫升），转氨酶升高范围在正常值上限的2～10倍间，无黄
疸，年龄在12岁以上，体重在35千克以上是可用拉米夫定。
下面几种情况均不是抗病毒最佳适应症，最好不用。
（1）慢性无症状乙肝病毒携带者，转氨酶正常，没有症状，不管有无病毒复
制指标（无论"大三阳"和"小三阳"），都不宜应用抗病毒。但据了解，目前这部
分人服此药的现象相当普遍，浪费了药物，浪费了钱财。目前乙肝带毒者的治疗问
题还没有解决，医学家们也正在研究探索，现有方法均不成熟。不能应用拉米夫定
治疗乙肝带毒者的重要原因是无效，有人服用后，hbvdna可能下降到103拷贝／毫
升以下，一旦停药又立即反弹。我们发现，有人服用一年半以上，hbvdna转阴，停
药后不到1个月又反弹了，况且hbeag根本不能转阴。因此，不能再用此药治疗乙肝
带毒者了，除非经肝穿刺肝活检证实有慢性肝炎病理改变时，才可考虑应用。
（2）急性重型肝炎或急性肝衰竭，病情危重，来势凶猛，此时病人的主要矛
盾并不是病毒复制，有的病人甚至无病毒复制指标，威胁病人生命的是肝功能衰竭
，依据"缓则治其本，急则治其标"的原则，这时最重要的是支持疗法，如输入新鲜
血浆、白蛋白、人工肝支持疗法等。
（3）慢性乙肝的急性发作，如果转氨酶大于正常值上限10倍以上，有明显黄
疸，或血清胆红素大于85.5毫摩尔／升，暂时不宜服用抗病毒药，
而以护肝、退黄、降酶治疗为主，待病情缓解时可给予拉米夫定。尽管拉米夫定不
像干扰素那样对免疫功能有强烈影响，但在肝炎急性发作期，为防止免疫损伤，不
用是上策。
（4）慢性乙肝妊娠或妊娠后感染乙肝，暂不应用拉米夫定，主要原因是拉米
夫定对胎儿的影响尚未阐明。尽管国内外都有应用报告，且较安全，但我国专家尚
未达成共识，为慎重起见，暂不应用是明智的选择。 浅见供商榷：
1.认为稳定期不抗病毒治疗的看法是基于目前无有效的抗病毒手段。
2.即使是符合抗病毒条件的病例抗病毒效果仍有限。
3.既然大量患者可以安然天年地携带乙肝病毒，那么如何建立和维持无免疫损伤的耐受状态就比抗病毒还要重要。比如正常寄生在我们上呼吸道的病毒。
4.病毒变异和机体免疫缺陷（我认为这个提法并不准确）不能够明了，那么任何抗病毒药物都不能够解决问题，真正的问题是免疫。
5.所谓的免疫缺陷，那么是不是所有的人类对于HIV 易感都存在缺陷，这显然是荒谬的，免疫系统是在进化过程中被选择出来的变异之一，只能够解决那些在人类进化过程中发生过的问题。对于新病毒（不是新发现的病毒），应该是无能为力，假设，人类的未来，可能免疫系统选择的结果是改变彻底改变CD4的空间和线形构型。
6.上叙两种药物表明对病毒复制的干预，和非特异性免疫增强都不能够真正解决病毒的问题，在这样的两个机理上的继续努力都无大意义。
7.最近揭示乙型肝炎慢性化与雌激素受体等位基因多态性的关系，是乙型肝炎发病机制的新空间。提示肝炎的慢性化与雌激素受体结构、数目、表达或者雌激素水平或代谢异常是否有关？ 目前公认有病毒活跃复制和炎症活动的慢性乙型肝炎具有抗病毒治疗指征。
对有活跃病毒复制病人应根据ALT水平动态变化来确定治疗时机：
(1)ALT≥2×正常值高限(ULN)，并持续增高至少1个月，或6个月以内反复增高，建议实施治疗；
(2)ALT持续正常，建议暂不实施治疗，但应每隔3-6个月随访肝功能、血清病毒学标志物和进行肝细胞肝癌监测；
(3)ALT水平在1-2×ULN之间，建议根据病人具体情况(如肝活检结果等)，在权衡和告知利益风险、了解病人依从性的前提下，决定是否实施治疗。无论是否实施治疗均应密切监测和随访。如有可能，建议行肝活组织检查，了解肝脏的炎症活动度分级和纤维化分期，为是否实施治疗提供更为科学的依据。 对于慢性无症状乙肝病毒携带者目前公认的观点是不主张积极抗病毒治疗。其主要依据是认为病毒携带者处于HBV感染自然史的免疫耐受期，即针对HBV的特异性免疫尚未发生，因而炎症也无发生，抗病毒治疗效果不好。但是从最近一些年的研究来看，临床上诊断的“慢性无症状HBV携带者”中其部分患者确实为慢性肝炎。也有道虽然构不成慢肝的病理改变，但90%有炎性改变。因此对慢性无症状乙肝病毒携带者是否需要抗病毒治疗，笔者认为应评估下列情况综合考虑：1、对患者长期肝功能进行分析，即便肝功能正常也要认真分析其变化曲线，对那些原转氨酶低较，此后逐渐升至正常上线者应考虑肝脏亦有炎症活动。对球蛋白逐渐升高者也应警惕炎症活动的可能。2、对年龄在20岁以上的慢性携带者应动员行肝活检检查，若活检证实有炎症存在。尤其是炎症活动在G2以上的应考虑抗病毒治疗。3、应定期检测HBVDNA水平，若不复制到复制也应警惕炎症发生之可能。必要行肝病理检查。总之对慢性无症状HBV携带者抗病毒治与否不能一刀切认为不需要抗病毒治疗。
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