【讨论】重型肝炎并发肺部霉菌感染有何良策？
各位同仁：我自己主管的一位慢性重型肝炎患者因考虑胆道感染使用两周抗生素治疗后无明显诱因反出现咳嗽咳痰，痰色第一天为暗红色，隐血试验阳性，体温在37.5～38.4℃，因仍在用罗氏芬和息复欢抗感染，只与加强止血治疗，同时送痰培养，第二天咳嗽加剧，痰量增加，痰色由棕色渐变成草黄绿色，体温在38.5～39℃，偶有气急，送痰革兰氏阴性、阳性染色无殊，送培养，予停用息复欢，加苯唑青霉素抗感染(当时人工肝插管有渗出);第三天患者病情急剧加重，尿量明显减少，气急加重，痰色同前，较粘，难咳出，痰培养结果出来认为是曲霉菌感染，真有束手无策感，当晚患者因呼吸衰竭（可能是痰咳出较难窒息而亡）、肝肾功能衰竭抢救无效而去世！
我刚工作不到一年，不是说没见过重肝去世的病人，但这个病人的去世还是对我有很大的震撼，病情发展太快了，而且是二重感染，抗生素使用真是一把双刃剑！
我写出来想让大家谈谈，您们在工作中碰到类似问题时是如何考虑的，有何好对策？谢谢！
转自丁香园
霉菌感染一般都是致命的，我早先有这样的病例，现在采取以下措施，可能有效，但霉菌感染发病率低，无法进行统计分析和科学结论。
1、严格按照抗生素应用原则治疗，尽量不联合应用抗生素，尽量应用窄普等等
2、对于发生或者极有可能发生感染的患者加用胸腺肽治疗，发生感染的要加用静脉丙种球蛋白
3、一旦发生真菌感染，立即停用抗生素，用大富康治疗－这一点我没有实践经验，请见谅，目前重肝常为局部真菌感染，可以选择局部应用抗真菌药。最常见是口腔及咽部感染白念，也见于肝硬化患者。 介绍我们抢救成功的一例重症肝炎合并霉菌感染的患者，男45岁，高度乏力、纳差，尿黄20天，TBIL385.3，CHOL1.21，ALB26.5，ALT681，HBVM：1，3，5阳性，PT36秒。因合并肺部感染伴高热一周，使用抗生素罗思芬等约2周。肺部感染逐渐好转，重症肝炎经血浆置换等治疗后，也逐渐改善。但消化道和肺部发现霉菌感染，起初使用大扶康治疗一周，无改善并且再次出现发热。肝功能再出现了恶化，后改用二性霉素B治疗，第二天，体温出现下降，三天后正常，由于二性霉素B副作用较大，病人未能承受三天后停用。之后未再出现发热，霉菌检查阴性。该患者约2月后正常出院。 1.及时停用抗生素
2.据霉菌培养及药敏选择适当抗霉菌药物
3.可用免疫调节剂和丙种球蛋白针对机体免疫 曲霉感染病情危重。首选两性。两性霉素脂质体与两性比病人耐受性较好，但主要经肝脏排泄，肝毒性可能并不优于两性。新的抗真菌药，如伊曲康唑和卡泊芬净对曲霉有效。两者均已在国外上市。前者已在中国通过III期临床试验。后者情况不太清楚。 重型肝炎患者发生霉菌感染其实并不少见。同意上述各位的见解，积极应用免疫调节剂是一个很好的办法。另外，注意病房环境的消毒和对患者进行保护性隔离很重要，要像对待白血病患者那样，尽量减少有创性操作，尤其是深静脉导管的护理很重要。
一旦发现霉菌感染，一定要坚决果断地进行治疗，对于酵母菌类使用氟康唑类一般有效，对于曲霉菌则大多耐药。我们多次药敏及文献报道，可使用两性霉素和氟胞嘧啶抗曲霉菌治疗，如果有脂质体包裹的两性霉素更好，但一定注意剂量要逐渐增加。这些药物应用并没有想象的那样可怕，我们科已经作为常规进行应用。 该病历已阅，病人到这种程度，确实无力回天了。
ohl262 ：我认为两药可以合用，因为作用部位不同，息复欢为氟奎诺酮类，作用于细菌核糖体，头孢类则作用于细菌胞壁，两者合用符合抗生素联用的规则的。当然从胆道感染的部位来说，三代头孢类以头孢哌酮胆汁内分布浓度最高，可能更合适些。后来改苯唑青霉素，当是考虑兼顾上下的感染，且补罗氏芬对革蓝氏阳性菌作用的不足，虽有可取，但终皆属B-内醯胺类，尚可斟酌。临床也有情况须两者合用者，主要是补各自抗菌谱的不足，药物分布浓度的不同，但为次选之策。
问题的关键是用强力的广谱抗生素的同时，从一开始就应防止霉菌的出现，一般霉菌出现多是从浅部开始的，最后才出现深部真菌感染，有些免疫功能差的病人可能也会很快出现深部真菌病。曲菌主要是从呼吸道侵入，所以早期注意咽部检查很重要，再者是环境消毒。在应用长期广谱抗生素时，上呼吸道及肠道、泌尿道的定期检查和护理十分重要，对于肠道，可用微生态制剂，呼细道可用雾化湿化上呼吸道，对于防止霉菌感染是很重要的。
重肝的治疗强调综合治疗，内环境的支持很重要，我们好多重肝也未用免疫增强剂，大部分也未出现霉菌感染，这是综合治疗的效果，因免疫增强剂在重肝未必适合，必要时可予丙球支持。但全身内环境的稳定更加重要。
深部真菌病在重肝时多见白念，对咪唑类抗真菌药敏感，治疗尚有一线之机，但若是曲霉、毛霉、隐球菌、马来青霉等，问题就麻烦些。曲霉菌对咪唑类一般不敏感，甚至单用二性霉素B效果都不好，推荐的方案是联合氟胞嘧啶，伊曲康唑用过效不是很好。因这些药物有肝毒性，所以应用时还要权衡利弊，本人倾向于楼上的观点，因为不用必死，用则或有转机，但要向病人家属交代明了。若不处理，肺功能会迅速恶化，另外出现播散性曲菌病，更是无力回天。但总之预后很差，曲菌球形成后药物难以奏效，病人又耐受不了手术，很容易处于两难境地。
出现播散性曲菌病，一般是无力回天了，曾见过肺、心肌、胃满布曲菌球者，那时你让他不死就简直是天方夜谈了。 慢性重型肝炎并发真菌感染后，抗真菌治疗疗效不满意，直接威胁病人生命，死亡率很高。临床工作者应高度重视。对可疑患者，如不明原因持续低热，抗生素治疗无效等应及时作真菌检查，不可一味使用抗生素。及时确诊早期足量抗真菌治疗，同时加强预防真菌的措施是极为重要：如病室空气消毒、口腔护理、合理应用抗生素及对肝细胞有毒性药物的合理选择，加强侵入性诊疗操作（如腹穿）的无菌观念等，全方位预防真菌感染。
预防措施
1.加强隔离措施减少外来感染因素 病人最好住单房间，减少探视，作好家属工作以取得配合。
2.加强病房内环境的消毒与管理，防止肺部感染 室内每日早晚各通风20-30分钟，每日晚用紫外线照射病人床单位。照射时嘱病人侧卧，遮盖病人时间30分钟，同法照射另一侧。地面，床头桌每日用消毒液擦拭2遍。湿度高的房间开除湿器。并要注意皮肤护理，勤换内衣，床铺保持清洁干燥。
3.避免医源性感染 医护人员接触病人时，应洗手，戴口罩，穿隔离衣。各种治疗与护理一定要严格无菌技术操作，一切按规程进行。如腹腔穿刺、静脉输液等。并派有经验的护士做专人护理。
4.预防性地使用漱口液 真菌的繁殖条件是潮湿、温暖、偏酸的环境，口腔的环境具备了这几种条件，所以易于真菌的繁殖。本组感染前均于口腔分泌物中检查出不同类型的真菌孢子。使口腔保持碱性环境，抑制真菌在口腔生长，对预防口腔及呼吸道的真菌感染有一定作用。故要做好口腔护理，即用0.9%氯化钠溶液和3%碳酸氯钠溶液，于每日晨起，每次进餐后及睡前交替漱口3-5次。并加强口腔及咽部真菌检测，一旦出现口腔有真菌感染要极早予以制霉菌素油膏局部涂擦每日4次。
5.合理应用抗生素 重视细菌学的检查。凡有细菌感染者应依据细菌培养和药敏试验，正确选用抗生素，避免盲目滥用或频繁更换及用药时间过长等不合理现象，以防止机体菌群失调，有利真菌感染。
6. 加强营养和支持疗法 给予饮食指导。宜食用清淡易消化、低脂低蛋白、高热量高维生素营养丰富的饮食，少食多餐，每日4-6次，以提高抗病能力，不能进食者，给静脉补液。对高危可疑患者常规予免疫增强剂（胸腺肽α1）及营养支持（输血浆），可予肠道微生态调节剂。
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