[讨论]胃底静脉畸形出血
患者男性72岁，因为呕血，黑便1天入院，既往否认肝炎、肝硬化病史，有长期饮酒史，我院腹部B超未提示肝硬化，入院后予抑酸，及生长抑素治疗，今日上午行胃镜检查图片如下：患者食道无静脉曲张，齿状线6点9点处有两处糜烂样病灶，胃底可见一畸形静脉，（个人觉得和胃底静脉曲张还是有区别的，不知大家怎么考虑）上覆血痂，胃窦，球部均未见出血病灶。转自丁香园
[img]http://images.e2002.com//images/BvJ20426.jpg[/img]
视野稍远的另一张图片：
[img]http://images.e2002.com//images/b6q20476.jpg[/img] 食道的情况：未见曲张静脉，齿状线贲门处两处糜烂灶。
[img]http://images.e2002.com//images/aE720507.jpg[/img] 患者为老年男性，有长期饮酒史，应排除早期酒精性肝硬化胃底静脉曲张出血。患者B超未提示肝硬化，可行CT检查明确。CT对肝硬化分辨率高。一部分肝硬化患者无食道静脉曲张，而单有胃底静脉曲张。
其他病因可为dieulafoy病和血管畸形. 如动静脉畸形. dieulafoy病全消化道均可见到，但以胃最多见，临床上并不罕见. 血管畸形国外报道高于国内. 但血管畸形无任何先兆症状，据此可与其他疾病相鉴别。 我个人觉得肝硬化单独出现胃底静脉曲张是很少见的，我反复查看图片，不考虑肝硬化。可以通过B超、CT影像学检查，以及结合患者肝功结果等综合分析，才能得出正确结论。我更支持为血管出血可能性大，dieulafoy病引起的出血不能排除，但是图片表现不很典型，部位到是dieulafoy病的好发部位。另外，患者系老年男性病人，有长期饮酒史，要特别排除胰腺肿瘤造成的左侧门脉高压，表现为胃底静脉曲张，2-3月前我们科室曾收治过一例类似病人。 该病例出血部位是dieulafoy病的好发部位，但是图片表现不典型，dieulafoy病恒径小动脉出血停止后结成小点状血痂且周围常有隆起，与图片中片状血痂不同。
该病例表现为孤立性胃底静脉曲张（感觉曲张不明显），多见于胰腺疾病，如胰腺肿瘤，慢性胰腺炎，或胰腺手术后。 肝硬化目前依据不足啊,首先病史不支持,其次一般肝硬化出现门脉高压才会出现静脉曲张,即使当时不知道门脉宽度,但B超在肝硬化失代偿期一般会有脾大,B超医师应该这会看出来的,不过B超看胰腺是有很大的局限性,可给予CT检查排除胰腺病变. 本人认为dieulafoy病应该排除，因为如此粗大的恒径动脉极其罕见，如出血量极大迅速致命，尤其在老龄患者常伴动脉硬化时。从图片上看胃底静脉曲张可能性大，门静脉宽度正常，肝硬化引起的静脉曲张可能性很小，应考虑引起区域性门脉高压的疾病。如慢性胰腺炎，胰腺肿瘤、血栓性静脉炎以及静脉血栓形成等疾病导致的脾静脉阻塞。可行CA-199，D-二聚体，胰腺CT MRI，DSA等检查 根据图片，并不能确定是血管畸形，很像是静脉回流不畅造成的静脉曲张。
患者的病史及各项辅助检查不支持肝硬化及肝硬化造成的食管胃底静脉曲张。
本人还是觉得应考虑局部压迫或其他原因造成的区域性门脉高压。如胰腺肿瘤、静脉血栓形成等疾病。
可行腹部CT或 MRI明确有无肝硬化及胰腺病变，DSA检查明确血管情况。 食道好象还是有轻度静脉曲张的.
Dieulafoy病不会在曲张的静脉上,它周围的黏膜应该是正常的,病灶很局限 该患者于第三天再次出血行手术治疗，行病灶局部切除，手术进行一半，患者血压往下掉，后来死在手术台上，下面是局部切除的标本：
[img]http://images.e2002.com//images/X3e20590.jpg[/img] 病理切片我将下周贴出来
[img]http://images.e2002.com//images/4zi20602.jpg[/img] 病史特点：
1、老年男性；2、呕血黑便为主要表现；3、既往有长期饮酒史；4、胃镜检查见胃底粗大曲张的血管，胃窦球部未见出血灶。
分析：
1、上消化道出血确定，出血部位应为胃底血管；
2、病变性质：Dieulafoy病可基本排除，从镜下表现看，该病变仍为胃底曲张静脉。应考虑：胰源性门脉高压征（由胰腺癌等压迫脾静脉所致，常表现为孤立的胃底静脉曲张）及酒精性肝硬化。 今天我去病理科把制作的标本拍来了，他们描述的大体标本是：一处见一脉奇曲张，黏膜表面未见明显肿块及溃疡，出血明显，切面见脉管扭曲，行走于黏膜及黏膜下层及肌层。
[img]http://images.e2002.com//images/92t20620.jpg[/img] 一位上级医院下来指导的病理医生初步考虑是：胃底横径动脉出血，她说这么粗大的横径动脉出血还是很少见，不过她说是静脉动脉还是要显微镜下面看。
[img]http://images.e2002.com//images/XLh20662.jpg[/img] 病理图片出来了，这张是血管的局部：
[img]http://images.e2002.com//images/VvQ20687.jpg[/img] 我感觉这个问题仍有进一步讨论的必要：先看第一张图片，血管1从外观来看，仍然更像静脉，如果是动脉，应该可以观察到搏动感，2处溃疡面较大。
几种可能：
1、血管1为静脉，2处为动脉。
2、血管1为静脉，2处不是血管，但溃疡侵及血管。
3、血管1为动脉，2处不是血管，但溃疡侵及血管。
4、血管1为动脉，2处为动脉。
个人感觉1、2的可能性较大。
[img]http://images.e2002.com//images/93W20710.jpg[/img] 我们再来讨论一下这个患者的治疗及监测的问题：
1、这个病人手术前估计的出血量有多少？生命体征怎么样？有无休克的表现？如果有，纠正了吗？
2、手术前讨论的意见是什么？如果在手术中大出血，而手术视野没有充分暴露以前，有没有补救的措施？
3、显然，在胃底的位置内镜下处理是比较困难的，特别是金属夹，有没有可行性？
4、如果术前讨论认为有Dieulafoy病的可能性，那么应该考虑到可能有再次致命性大出血，我觉得这个病人有术中胃镜的必要性，在手术开始到手术视野的充分暴露，应该有内镜的检测，以备不时之需。
5、当然，这都是在病理结果出来以后的考虑，有点儿事后诸葛亮的感觉，但仍然希望就这个问题进行更深一步的讨论......
[img]http://images.e2002.com//images/ICL20734.jpg[/img] 复习一下病理特点：认为本病源于胃肠道动脉分支由浆膜面垂直贯入粘膜下，管径不减小，保持恒径，恒径动脉是先天性发育异常，当粘膜损伤后引起动脉破裂出血，原因是浅表粘膜糜烂构成。病理特点一般为2～5mm伴轻度炎症的粘膜缺损，缺损不侵犯肌层，缺损粘膜下有一异常粗大、弯曲厚壁的小动脉，血管口径可达0．6～4．0mm，为正常5～20倍，异常小动脉无血管炎动脉粥样硬化的动脉瘤改变，缺损周围粘膜正常
[img]http://images.e2002.com//images/uBc20762.jpg[/img] 典型的胃底静脉曲张出血照片：
[img]http://images.e2002.com//images/2KO20782.jpg[/img] 典型的胃底静脉曲张出血照片，这是我碰到最厉害的胃底静脉：
[img]http://images.e2002.com//images/WJR20801.jpg[/img] 同横径动脉比较比较：
[img]http://images.e2002.com//images/XiY20823.jpg[/img]
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