【讨论】十二指肠多发息肉?
我现在床上有一位患者,男,35岁,因"上腹饱胀不适一月余"入院.外院及本院胃镜均提示:十二指肠葡萄状息肉.活检报告尚未出来.肠镜检查无异常.小肠因条件所限未检查.请问各位战友,如何进一步检查?有手术指征吗?作什么手术方式合适呢?该病例未提供“葡萄状息肉”的部位（是在球部？抑或在球后？如是在球部，是否位于近幽门口的基底部？），亦未提供“息肉”的大小，故提供建议有困难。据我十多年数万例内镜诊治经验来推断，本例考虑十二指肠球部Brunner腺增生（布氏腺增生）可能性大，此改变临床非常常见，不属于癌前病变，一般不作诊断，亦不作特殊处理，可在内镜报告中作描述，建议患者内镜随访。但若较大，特别是＞2cm以上，或位置特殊如位于球基底部近幽门口处，影响到了幽门的通畅性或引起了上消化道的梗阻，可行内镜下高频电切或射频治疗。
转自丁香园
十二指肠部位的隆起占位主要包括：
（1）息肉：隆起于粘膜表面，表面常较光整，包括炎症性息肉、腺瘤性息肉、错构瘤息肉和增生性息肉等。
（2）肿瘤：以良性为多见，但也可有恶性。隆起粘膜与周围组织色泽相似，但之间可有皱壁，基底较宽；少数隆起顶端有糜烂或溃疡。良性的粘膜下肿瘤为非上皮性的，见于平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤等。
（3）布氏腺增生：隆起的顶部有凹陷，可有粘液分泌。
（4）胃上皮化生、胃粘膜异位：病变多呈小隆起，偶有明显隆起呈息肉样。
（5）囊肿：十二指肠降部有时可见囊肿，多为半透明状，触之柔软。
对于该例患者，等活检报告后，若仍不明确，建议作超声胃镜。良性病变可使用氩气烧灼治疗；若为恶性（较为少见），则要作全腹部CT后再手术。 1.从病史描述看呈“葡萄样”，息肉应较大，还应考虑有无克罗恩病的可能。
2.虽然十二指肠恶性病变较少，当仍然不能除外恶性肿瘤。
3.如果病理不能明确，建议超声胃镜检查。我曾经有一位患者，胃镜检查发现胃体黏膜呈葡萄样，几次活检病理均提示炎症，经超声胃镜检查发现胃壁增厚，建议患者手术，术后病理为低分化腺癌。 不知有没有注意到消化道外的表现. 前几天开了一个病人, 表现为阵发性上腹部疼痛，腹部平片和胃镜检查没有发现异常。但患者存在口唇周围，指尖和趾尖多发黑斑，腹部CT提示小肠套叠可能，行急诊剖腹探查，发现小肠套叠，已经坏死发黑，小肠和结肠多发息肉，十二指肠也存在多发息肉，最大直径约3.5cm。对于十二指肠的病变，应该想到少见病的存在。黑斑息肉病（Peutz-Jeghers syndrome) 是一种常染色体显性遗传病，但常常没有家族史，表现为黏膜和皮肤的不突出于表面的黑斑和消化道多发息肉，某些病人也可能存在消化道外的息肉，如气管支气管的息肉等。息肉是一种错构瘤。有发生消化道和消化道外恶性肿瘤的倾向。治疗方面，主要是针对并发症的处理。患者发生肠扭转，穿孔，出血，肠套叠，恶变等情况时，应与手术治疗。以往认为错构瘤引起的消化道息肉恶变可能性小，但目前认为发生恶变以及消化道外肿瘤的可能性大，主张尽可能通过内镜或手术切除所有息肉，严密随访。对于该名患者，本人认为可以仔细检查皮肤黏膜，排除黑斑的存在。同时，进行全消化道造影检查，并进行纤维结肠镜检查，排除消化道其它部位息肉存在的可能。对于十二指肠的息肉，如果可能，应该在内镜下切除。如果小肠同时存在比较大的息肉，可以选择开腹手术，摘除息肉或按情况切除部分肠段，同时切除十二指肠息肉。 我本以为这个讨论可能会不了了之.因为病人9月6日自动出院.上次lw56102版主分析患者十二指肠降部发现多发息肉,胃幽门呈现慢性浅表性改变,住院期间出现呕吐,似有不全梗阻症状,考虑炎性可能性大,我也深有同感,给予制酸、支持等治疗，症状基本好转。安排病人去上海作小肠镜检查或胶囊胃镜或超声胃镜，病人9月5日赴上海中山医院，复查了一个胃镜（如图），水肿明显好转，十二指肠作了个活检（病理未报出，见后续报到）。挂一个专家号，专家认为不需要作任何治疗，良性病变。于是病人高高兴兴回家了。回家仅一天，又出现呕吐，今天又住了进来。回wuyoyo的话病人全身没有特殊的斑点。 看了一些资料，把十二指肠息肉有关的知识（包括X线和内镜）作个简单的介绍，算是个读书汇报吧。
★息肉的定义：息肉是指粘膜表面突出的赘生物，包括增生性、炎症性、错构瘤性、腺瘤性及其它肿瘤性息肉。
★十二指肠息肉分类方法：尚未统一。目前国内外多采用Morson的组织分类法，分为4类：肿瘤性息肉：包括腺瘤与腺瘤病，前者包括管状、绒毛状与混合性三种，后者包括家族多发性腺瘤病、Gardner综合征、多发性腺瘤等；错构瘤性息肉：包括PeutzJepher息肉，幼年性息肉与PeutzJepher综合征、幼年性息肉病；炎症性息肉：良性淋巴样息肉、炎症性息肉、良性淋巴瘤样息肉病、假息肉病等；化生性与多发性化生性息肉病。
整个消化道的息肉样病变，绝大部分发生在结肠、胃。如果发生在小肠，那么“十二指肠息肉”最多见！并且以腺瘤和布氏腺瘤为主。
1、十二指肠腺瘤发病年龄为18～75岁，平均55岁。息肉自4mm～8cm不等。70%在十二指肠第三、四段。症状以消化道出血和肠梗阻多见。恶变率30%。
2、布氏腺瘤主要由布氏腺增生形成，故并非真性肿瘤，罕有癌变者。
★布氏腺：十二指肠腺也称为布氏腺。为十二指肠固有的特殊腺体，系位于十二指肠粘膜下层的复管泡状腺体，其导管穿过粘膜肌层，开口于粘膜腺上皮的底部。布氏腺主要分布在十二指肠近侧，以球部最丰富，大小在3~5mm，其余部分数目及大小逐渐减少，最后到十二指肠空肠曲消失。布氏腺在分布部位，结构及功能方面都不同于粘膜层的肠腺。该粘膜分泌的碱性粘液，可保护十二指肠粘膜免受酸性胃液的侵蚀，有些研究证明，人的十二指肠布氏腺细胞尚能分泌尿抑胃素（urogasterone），释放到肠腔后，具有抑制胃酸分泌和刺激小肠上皮细胞增生的作用。
★布氏腺增生/腺瘤：布氏腺在某些因素影响下可出现增生。有人把布氏腺增生分为三型：弥漫结节型、局限结节型、局限肿瘤型。在X线上有人将其分为多发型（弥漫结节型）和单发型（局限结节型&局限肿瘤型）。多发者表现为：黄豆至绿豆大小的充盈缺损，使充气扩张的十二指肠近侧粘膜面呈卵石状。每个充盈缺损的轮廓清晰锐利，加压后形状无改变，球部多无激惹及变形；单发者表现为：沿肠壁一侧局限增生，呈界限清楚地偏侧性隆起，表面有凹陷者可形成类似溃疡的钡斑。单发肿瘤样增生者常形成带蒂的息肉样病变，体积往往较大，文献中最大者9cm！钡餐检查中常可见息肉充盈缺损。
3、布氏腺增生的临床意义：
★弥漫性结节增生：典型的弥漫布氏腺增生，呈大于5mm的多发结节状隆起，主要见于十二指肠球部至球后区，钡餐造影中形成卵石状充盈缺损，常在检查其他病变时偶尔发现。此型增生常与溃疡病及十二指肠炎并发。国外学者认为，慢性肾衰者常并发十二指肠布氏腺增生，且发生率与尿毒症的严重程度呈正相关。认为可能在尿毒症时，由于血中尿素及肌酐水平升高，其滞留产物可能造成刺激布氏腺增生的基础原因，其代谢产物的滞留造成了高胃泌素，结果形成了粘膜和布氏腺细胞的特异营养作用，促成了布氏腺增生。有人发现血清内胃蛋白酶原Ⅱ水平的升高是布氏腺活性的很好标志。因此，X线检查发现布氏腺增生是肾衰的一个标志。另外，也可见于慢性肝病所致的代谢紊乱。布氏腺增生可见于多种情况，以往钡餐正常，尔后一旦发现布氏腺增生，必须进一步经过内镜排除溃疡病、淋巴瘤等情况才能确定弥漫性布氏腺增生的意义。
★单发型布氏腺增生：常呈息肉征象，但息肉是十二指肠良性肿瘤常发生的表现，并不反映病变的实质。甚至内镜下看到息肉，取材不当时，也只能得到变现粘膜改变的病理诊断。因而需定向取材活检才能确切定性。X线上可根据此种病变发生的部位，息肉样病变的某些特殊征象及临床资料，做出合理的诊断。由于腺瘤是十二指肠最常发生的良性肿瘤，国外学者认为此种腺瘤的半数有布氏腺结构，大多数布氏腺腺瘤事实上仅为布氏腺增生。由于此种增生形成的肿瘤无明显的结缔组织包膜，且有恶性报道，因而不同于真正的腺瘤，所以称为布氏腺肿瘤样增生或息肉样增生较为确切。虽然在十二指肠形成息肉样充盈缺损的病变较多，大小在2cm以下的结节仅从X线表现难以鉴别，常需内窥镜活检助诊。对巨大的息肉样病变，X线诊断的重要性是不要将布氏腺肿瘤样增生误认为恶性病变。此种增生者病史较长，常有溃疡样症状，可出现黑便，但少呈急性表现，钡餐检查中病变较大，但无肠壁僵硬及狭窄，可见小溃疡但粘膜破坏不明显。充盈缺损可移动并且可含蒂。即使出现钡斑也无尖角及指压痕征象，一般不难与癌或淋巴瘤鉴别。虽然源于间质的其他肿瘤也可形成息肉样病变，但从X线影像上难以做出定性诊断，但形成巨大息肉者罕见，某些文献中提到的十二指肠巨大腺样息肉，十二指肠息肉状腺瘤，据其病理讨论作述皆系源于粘膜下层腺体的息肉。实际上为布氏腺肿瘤样增生，由于其与胃肠道一般腺瘤有结构上的差别，因而称为布氏腺肿瘤样增生更为恰当，这样才能反映此种息肉的性质。便于理解此种息肉形成的基础，尤其对其预后的评估有着重要意义。
4、内镜
★十二指肠腺瘤与十二指肠布氏腺增生鉴别：（1）十二指肠腺瘤多为单发，而十二指肠 布氏腺增生为多发性病变；（2）卵石状充盈缺损为十二指肠布氏腺增生的典型表现，而 十二指肠腺瘤则为单发的充盈缺损；（3）带蒂腺瘤易并发肠梗阻，而十二指肠布氏腺增生无此表现。
★十二指肠布氏腺增生与十二指肠球炎鉴别：（1）十二指肠球炎的粘膜皱襞表现为网格状改变，并有激惹现象，球外形常改变。（2）十二指肠布氏腺增生表现多发卵石状或孤立圆形充盈缺损，并无激惹现象，球外形正常。
5、其他需要知道的：
（1）十二指肠乳头为界，分上部和下部。上部肿瘤及息肉发生率占绝大多数。
（2）小肠位置越高，发生肿瘤的恶性可能越高。十二指肠恶性肿瘤占小肠恶性肿瘤的50%。
（3）临床上存在以下线索：肠梗阻引起的恶心、呕吐、上腹胀痛；反复消化道出血和排柏油样便或大便潜血持续阳性；不明原因的黄疸或胆囊肿大，而食管、胃、结肠的内镜检查未能明确病因时，应考虑到十二指肠肿瘤的可能。
（4）十二指肠肿瘤发生率低是由于小肠粘膜细胞增殖速度快，菌群不复杂，肠内容物体液特性和转运较快等因素有关，由于发生率低，所以警惕性低。
（5）胃镜是诊断十二指肠肿瘤的关键。十二指肠降部是胃镜常规必须到达之处。进镜时采用“转位法”或“钩拉法”，以顺利到达降段。
（6）尤其对>40岁，新近出现腹痛、腹胀、贫血等，即使症状不重也应该选择胃镜检查。
主要参考文献：
李金欣。布氏腺增生X线表现的诊断意义。
齐智海。十二指肠息肉。
…… 性息肉伴溃疡形成，部分区域上皮增生。周围淋巴结示慢性炎。（小肠息肉）粘膜组织慢性炎伴息肉样增生。现病人正在逐步恢复当中。
特别感谢lw56102和yxynankai两位版主。感谢给我出谋划策的多位战友，如xuhairong、cqyang、wuyoyo、chenghong1969、刘学进等。
我从中学到了许多。在这过程中我学会了贴图，实现了零的突破。再一次谢谢各位。
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