【病例讨论】一例高危病人的麻醉
昨天，一例高危患者，麻醉评估后，手术暂停。病例拿来与大家讨论。患者，女，87岁，体重45KG,主因右股骨颈骨折，拟行右股骨头置换。麻醉前访视：患者呼吸急促，桶状胸，杵状指，双下肢无水肿，因病人耳聋无法询问病史。查;右肺呼吸音清，左下肺有罗音。扣心界不大，肺动脉瓣区杂音，心尖区第四心音。心电示 频发房早。血常规示 血小板 减低，中性高，余阴。胸片示 肺动脉段扩张。心彩超示 肺动脉高压，彩超估测44mmhg,三尖瓣少量反流。心内会诊意见同彩超，呼吸会诊 慢支，左下肺感染。麻醉访视后，急查血气：示 PH7.402 PCO2 30.8 mmhg, Po2 56mmhg,BE -4.0:认为病情较重，不宜行较大手术。今晨，我会诊，疑肺栓塞，急查D--二聚体，回报大于0.5，手术暂停。
各位同仁：此病人若手术，应选什么麻醉。我觉的硬膜外是不是好控制些？望指点
转自丁香园
敬阅病例，发现以下几点需要搞清除。
1. 病人是否存在肺栓塞？
支持证据：
1）. 病人高龄，87岁，右股骨颈骨折。虽然病史未提及，但可以判断病人存在卧床，具体的长期程度，暂时不能判断。
2） 心脏彩超提示，肺动脉高压，估计44mmHg，三尖瓣少量反流。
3） 行人血气分析提示，PH 7.402 ，PCO230.8mmHg，PO2 56mmHg。
不支持证据：
1）如果有肺栓塞的化，根据以上的依据应该梗塞较重。不知道楼主怀疑是哪一种病因导致的梗塞。一般肺动脉由于压力较高，原发性梗塞较少见，应该为静脉血栓的脱落引起的。
2）也不知道患者卧床时间多久，血栓是否处于急性期或机化后期，此期容易脱落。
3）另外，静脉血栓的脱落有一定的诱因，比如活动等引起。
4）如此的血栓脱落，对于一个老年患者，代偿能力较差，应该有立即呼吸困难等表现，不知道楼主对病史追问如何，有没有此突发症状。
5）D-二聚体的意义:楼主好像不是很清楚，这里少加解释。
血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，尽管D二聚体对纤维蛋白非常特异，但对静脉血栓栓塞并非特异。事实上很多种情况都可产生纤维蛋白，例如肿瘤、炎症、感染、坏死等，D二聚体>500μg/l对PE的阳性预测价值较低，因此不能诊断PE或DVT。另外，对于那些高龄者（9%的80岁以上怀疑PE的病人及住院期间发生可疑PE的病人）D二聚体的特异性也较低。因此，D二聚体检测不能用于这些人群。
本病例患者有感染，高龄，显然特异性较低，不适用于此实验。
2. 如何解释血气分析：“急查血气：示 PH7.402 PCO2 30.8 mmhg, Po2 56mmhg,BE -4.0”？
血气分析的印象：低二氧化碳血症，低氧血症。
原因分析：考虑长期慢性肺疾病合并肺高压，近期有肺部感染。对于老年人，血氧低经常会遇到，此病人可能在原来肺疾患的基础上合并感染，导致氧分压更低，呼吸频率加快代偿，导致血二氧化碳降低。
3.什么麻醉较合适？
应该考虑选择硬膜外神经阻滞。因为病人为股骨头置换，需要麻醉平面较低，可以选择硬膜外麻醉，这样对循环呼吸系统的影响都会较小，也利于管理。这里一个高龄，慢性肺疾患、肺高压，合并肺感染的病人，一旦选择全麻管理就非常困难的。可能会导致最后脱不了呼吸机，感染加重等。
病例较好，今日抢了个沙发，请大家继续讨论。 患者，女，87岁，体重45KG,主因右股骨颈骨折，拟行右股骨头置换。麻醉前访视：患者呼吸急促，桶状胸，杵状指，双下肢无水肿，因病人耳聋无法询问病史。查;右肺呼吸音清，左下肺有罗音。扣心界不大，肺动脉瓣区杂音，心尖区第四心音。心电示 频发房早。血常规示 血小板 减低，中性高，余阴。胸片示 肺动脉段扩张。心彩超示 肺动脉高压，彩超估测44mmhg,三尖瓣少量反流。心内会诊意见同彩超，呼吸会诊 慢支，左下肺感染。麻醉访视后，急查血气：示 PH7.402 PCO2 30.8 mmhg, Po2 56mmhg,BE -4.0:认为病情较重，不宜行较大手术。今晨，我会诊，疑肺栓塞，急查D--二聚体，回报大于0.5，手术暂停。
各位同仁：此病人若手术，应选什么麻醉。我觉的硬膜外是不是好控制些？望指点
评估：
1，慢支，肺气肿，肺心病（患者呼吸急促，桶状胸，杵状指，双下肢无水肿，扣心界不大，肺动脉瓣区杂音，心尖区第四心音。心电示 频发房早。心彩超示 肺动脉高压）。肺高压可能由慢支，肺气肿导致。肺栓塞依据不足，楼上一些解释挺好。
2，患者主要内科合并症是肺部病变。根据患者年龄Po2 56mmHg不是低氧血症，PCO2 30.8 mmhg考虑肺部感染，呼吸急促有关。
3，频发房早考虑与患者老年退变、慢支、肺高压有关。
总结 患者87y老年，血气尚可（说明肺通气和交换可满足要求i），心超只提示中度肺高压，其它估计基本正常（说明心功能尚可，没有心衰证据）。病史没有提供骨折的原因和骨折前的活动状况，考虑骨折前可进行一般活动吧，如平地行走100m以上，ASA2-3级。但目前患者存在肺部感染。
麻醉：
手术本身并不是急症，可抗感染3天后行手术治疗。
全麻比较合理（或者低浓度硬+全），IBP，CVP，ECG检测，注意容量，如果用骨水泥更应注意。如果术前感染治疗效果好，呼吸平稳，术后苏醒好可拔气管导管，如术前肺部情况不够理想，术后保留气管导管送SICU，缓慢平稳苏醒并让SICU的医生拔管，我倾向于后者。
单纯硬膜外麻醉，呼吸管理有困难，本来主要问题出在呼吸上，不可取。
肺高压：中度肺高压没有必要特别治疗，保持容量（cvp10-12）在合理范围。随着氧供改善可能会有所好转。 1、先治疗肺感染，然后手术，提高安全性。但长期卧床也不利于病人恢复，且增加DVT而肺栓塞的危险。
2、麻醉原则应尽量减少对呼吸系统的扰乱，首选单侧下肢的麻醉方法。硬膜外麻醉有可能导致麻醉失败和阻滞不全，被迫应用大量镇痛药而抑制呼吸和循环功能。全麻对呼吸的影响最大，应尽量不用，尤其是气管插管用肌松药的全麻。
3、我认为最佳的选择是病侧在上侧卧位做轻比重腰麻，我们曾处理同样的超高龄老年人的股骨颈骨折手术8例，其中2例也合并呼吸道感染问题。方法是侧卧位，L3～4腰穿，0.25％布比卡因4～6ml（根据身高调整）以1ml/10s的速度缓慢注入，保持侧卧位5分钟以上后摆手术体位。此法不用过度变动体位，因此可获得良好的单侧下肢低位麻醉。
4、也可用腰丛加坐骨神经阻滞，同时行股外侧皮神经阻滞，1％利多卡因腰丛20ml，坐骨神经20ml，股外侧皮神经10ml。此法对循环呼吸没有直接影响，但是有一定的麻醉不全或失败率。可配合短效镇痛药，或者面罩吸入笑气。由于没有椎管内麻醉对循环的影响，无需过虑镇痛药的副作用。最大的缺陷是局麻药量较大，容易发生中毒。用神经刺激器可提高成功率和减少用药量。 **** Hidden Message ***** 先说上几句话：医学是实践性很强的一门自然学科，只有将扎实的理论和丰富的实践结合在一起，很好的针对不同的个体及其所患疾病的具体原因、发病机制和病理生理改变，才能对患者所患疾病给以正确和恰当的诊断和治疗。麻醉学也如此，离开理论指导的麻醉实践是盲目的，没有实践的麻醉理论是空洞的。
也来说几句：
昨天，一例高危患者，麻醉评估后，手术暂停。病例拿来与大家讨论。
患者，女，87岁，体重45KG,主因右股骨颈骨折，拟行右股骨头置换。麻醉前访视：患者呼吸急促，桶状胸，杵状指，双下肢无水肿，因病人耳聋无法询问病史。查;右肺呼吸音清，左下肺有罗音。扣心界不大，肺动脉瓣区杂音，心尖区第四心音。心电示 频发房早。血常规示 血小板 减低，中性高，余阴。胸片示 肺动脉段扩张。心彩超示 肺动脉高压，彩超估测44mmhg,三尖瓣少量反流。心内会诊意见同彩超，呼吸会诊 慢支，左下肺感染。麻醉访视后，急查血气：示 PH7.402 PCO2 30.8 mmhg, Po2 56mmhg,BE -4.0:认为病情较重，不宜行较大手术。今晨，我会诊，疑肺栓塞，急查D--二聚体，回报大于0.5，手术暂停。
麻醉评估：
1、患者为一高龄（87岁）女性。现右股骨颈骨折，拟行右股骨头置换。
2、患者耳聋，合并有 COPD、肺心病和肺动脉高压及肺部感染。
3、心功能评价应为Ⅱ－Ⅲ级，理由：肺动脉瓣区杂音，心尖区第四心音；心电示 频发房早；胸片示 肺动脉段扩张；心彩超示 肺动脉高压，彩超估测44mmhg，三尖瓣少量反流；患者呼吸急促，桶状胸，杵状指。
4、肺功能差：患者呼吸急促，桶状胸；慢支，左下肺感染；血气：示 PH7.402 、PCO2 30.8 mmhg,、Po2 56mmhg和BE -4.0。
5、凝血功能差：血常规示 血小板 减低。
麻醉选择：
若血小板不低于6－7万，应首选神经阻滞或硬膜外麻醉，必要时也可选择全身麻醉。理由：神经阻滞或硬膜外麻醉对该患者来说具有呼吸和循环影响小、镇痛完善、可控性强和术后镇痛等的优势。全身麻醉可以保证呼吸道的通畅和改善肺通气和氧合，但应注意静脉用药的量和数。麻醉和术中应警惕肺栓塞的发生和做好紧急处理准备。 同意应用硬膜外麻醉 考虑患者还是慢支 肺心病 肺感染 应该在控制感染之后在手术比较安全 不赞成使用腰麻 因为如果平面控制不好很难管理 硬膜外只要平面够用就行 比较好管理 全麻也不好 特别是术后 一是拔管困难 再就是高龄加卧床必定会有肺感染等并发症 所以我比较赞成用硬膜外麻醉
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