【病例讨论】一例差一点要命的麻醉，请大家帮忙分析（胆碱能危象？TURP综合征？）
**** Hidden Message ***** 是什么原因导致的患者苏醒后又昏迷？1，首先考虑安氟醚、肌松药、咪唑安定残余。手术时间短，拔管离诱导时间1h左右，这三种药都会存在残余，尽管叫患者时，可以出现睁眼，停止刺激后三种残余药物作用相加仍可出现再次抑制。新斯的明只可拮抗其中的肌松药，但也不要小视另外两种药。2，其次考虑电切导致的急性容量负荷过多+存在肾衰，导致的脑水肿，不知用的是什么液体。3，再次就像楼主考虑的胆碱能危象，因为时间发生在新斯的明使用后。我个人觉得应该先从常规的常见的考虑。
抢救过程的失误？
1，不应该常规使用拮抗药。这种病人可以晚点送出手术室，多观察一会。
2，再次插管后没有必要再用呼吸兴奋剂和促醒剂。
具体为什么是胆碱能危象？
二楼的战友说出了新斯的明的药理、药代和胆碱能危象的临床表现，让我们复习了一遍，又长见识，谢谢。
支持胆碱能危象：术前胆碱脂酶较低；时间发生使用新斯的明后10分钟左右；有呼吸抑制、瞳孔缩小、出汗、潮湿、肺部湿罗音等表现。
不支持胆碱能危象：患者既往没有相关病史；术前胆碱脂酶偏低但能接受；第一次使用新斯的明时同时用了半量阿托品；心律血压不降反升；反复多次使用新斯的明症状没有进一步加重（1mg、1mg、5mg），虽然二楼战友解释了有了尿就可出现新斯的明代谢排出加快，而出现好转，但这么快就好转很难解释呀；用了利尿药症状好转。 除了以上各位战友的分析，我有一点不同的意见
1“血压开始由120/80mmhg上升至200/100mmhg，心率由70次/分升至100次/分，”
严重高血压尚可因急剧的脑血管痉挛和硬化使毛细血管壁缺血，通透性增加而致急性脑水肿，这应该是导致之后的昏迷。之后的治疗也说明了这点。
2“病人，女，60岁，体重65公斤，因膀胱肿瘤拟于在硬膜外麻醉下行经尿道膀胱肿瘤电切术。术前一天麻醉医生会诊，HB76g/L PLT76x109 /L，次日轮到我麻这个患者，与泌尿外科医生沟通最好手术暂停，泌尿科医生认为病人入院已调整十余天，一般状态尚可，要求行手术，于是请示麻醉科主任，指示最好不做，如泌尿科医生坚持做，就得全麻做”
对于这个病人慢性肾衰，下腹部手术，凝血功能正常，为什么就不能用硬膜外麻醉呢？只要不引起低血压（平均动脉压60mmhg，时限30min）不会加重肾功能损害。
全麻诱导用药虽然咪达唑仑不影响肾血流，但有蓄积作用；阿托品也不适合，应该用东莨菪碱，虽然那时没出现高血压，其实是静脉用药太多抵消了引起高血压而已，所以会有药物残留；丙泊酚也可以减少肾血流；肾功能不全时维库溴铵可以引起蓄积更别说肾功能衰竭了。
其实全麻用药更多是通过肾排泄，倒是硬膜外麻醉相对来说比较少 １、该患者术前存在慢性肾功能不全、氮质血症，考虑为膀胱肿瘤阻塞而引起的肾后性肾衰，必须手术才能解决，但该患者是否应该行电切，不知道各位战友怎么看待，个人认为电切的冲洗液会进一步加重患者的肾衰竭，从而引起一系列的并发症。
２、麻醉的选择，我倾向于椎管内麻醉，可控性好，并且可避免全麻药物加重肾脏的负担。
３、上面战友提出了胆碱能危象的可能，但也不排除药物残余的作用：
（１）该患者肾功能衰竭，对药物的排泄功能相对很低，必然延长药物的作用时间；
（２）在距麻醉诱导1小时5分钟时嘱病人睁眼，病人能不费力的睁眼，且呼吸良好，血氧100%：这时的呼吸频率及潮气量如何，在有管子、吸氧的前提下，维持血氧是很容易的，但不能保证拔管后的情况；
（３）拮抗剂量的问题：我倾向于足量单次，一般用个两支；
（４）残余肌松药引起呼吸抑制，从而二氧化碳蓄积的表现：呼吸减弱、神志模糊、血压升高、球结膜水肿等，所以我倾向于肌松药作用。
４、处里中问题：
（１）甘露醇等渗透利尿剂会使循环血容量增加，从而引起心衰、肺水肿，尽可能不用。
（２）硝酸甘油在脑水肿时是否可以用，我想一般是不用的。 **** Hidden Message ***** 我来说两句：
一，很奇怪，为什么麻醉医生是入室后才翻病历，发现有肾功能不全？很奇怪，为什么既然是肾功能不全和病人的手术，为啥术中不观测中心静脉压和尿量？这两点是麻醉医生的失误之处。这个病人首选在麻醉的准备上就不够充分，应该在手术前就要请麻醉科会诊一下，让我们提一些术前准备的意见，比如这个病号，个人认为术前应该做一次血透，改善一下机体的内环境，请肾内科会诊一下，参考他们的意见。很遗憾，麻醉科还是迫于压力，接受了这个手术的麻醉，在我们医院，基本上外科医生是无说话的权力！因为麻醉科医生对病人的整体的观点总是比外科医生强！
二，个人认为选择硬膜外和全麻对这个病人来说各有利比！两种方法都有一定的可行性，但要关注的重点应各不同。硬膜外一个要注意出凝血的异常的危险，第二要注意肾性高血压在血压下降对肾功带来的危害，而全麻则要注意药物的代谢了，有可能使病人的麻醉复苏延迟，给麻醉带来困难。
三，这个病人很明确，就是脑水肿了，体液过多是非常明确的，一方面来自于经尿道电切镜的灌冲的液的吸收，另一方面是因为各种原因使得尿量无法排出，过多的水积在细胞内外液中，导致的大脑神经细胞的水肿，功能散失。其它的各位战友说的可能性，那些个人都是不对的，因为这个病人已经很明确了！麻醉医生的失误就是无监测中心静脉压和尿量，甚至是病人在拔完管之后还觉得这个病人做得还算顺利，其实病人内环境已慢慢地由量变转为后来的质变了！
四，诊断不明，那处理必然是误打误撞了，这种病人只能是一方而使用扩血管的药物暂时的缓解水中毒的容量过负的问题，另一方面就应该紧急的进得血透，其它的方法只能是对征处理，并无多少实质性的效果！
五，这个病人的危重情况的出现先要归结于外科医生的无知，再就是麻醉医生的粗枝大叶的三把斧的作风！是个很好的病历，大家可以从中学到不少的东西！ **** Hidden Message ***** **** Hidden Message ***** **** Hidden Message ***** **** Hidden Message ***** **** Hidden Message ***** **** Hidden Message ***** **** Hidden Message ***** **** Hidden Message *****
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