【病例讨论】阑尾炎术后心跳呼吸停止导致植物人，请问原因
**** Hidden Message ***** 植物人的形成与心跳呼吸停止后导致脑缺血缺氧的时间长短有关,也就是指心跳停止后到有效的人工呼吸、人工循环或自主呼吸、循环恢复的时间，临床上，急症科医生和麻醉医生掌握的较好，病房在这方面相对较差，该病例的结果说明患者心跳、呼吸停止时间相对较长，导致脑神经细胞有部分不可逆的损害导致形成植物人，后续治疗还可以，此病例讨论的关键不在于此。心跳骤停的原因才是关键，
1、术后低血压，该患者右下腹持续性疼痛20小时，伴恶心呕吐，可能本身就存在进食不好，加之手术时间短，补液不足，麻醉对循环的影响仍未消失，术后低血压缺乏观察导致后果。
2、宽平面麻醉，该病例虽不符合宽平面麻醉诊断，但我们发现该麻醉平面比一般阑尾要求的平面偏高，血压、心跳仍受影响，术后是否存在对心脏的抑制。
3、芬太尼对呼吸的抑制，用药上，最后用的芬太尼对患者的影响最接近患者出事时间，本人大胆设想一下，术中是否体位变动导致硬膜外管入血管或入蛛网膜下腔。
4、呼吸部分抑制时，痰液堵塞气道，我们医院前不久就曾出现过一颈椎椎间盘术后48小时，夜间因痰液堵塞气道导致形成植物人。 **** Hidden Message ***** 一个月前我曾亲历一件事，使我不得不重新对术后镇痛注意起来。全麻病人我们有时用了十支芬太尼都没有问题。为何椎管内用了一点药为何起这么大作用。
中午一个产妇病人，行腰麻时加了几滴吗啡，我理想是加了0.2mg。术中没有任何辅助用药。病人术中一切生命体征平稳，术后约十二点半送回病房。相安无事。
晚8点钟病人一切嘻笑如常，可当丈夫吃去热一下饭只有五分钟回来时，病人青紫，无法唤醒。紧急喊医务人员，医生第一反应时心跳骤停，紧急行心肺复苏，病人肥胖，呼吸道打不开，紧急让我们下去。经加压抬颌病人肤色有好转。几分钟后病人清醒，问一无所知。记不得所发生的一件事。原因不明，转抢救室心电监护。一切正常。
过了十几分钟后，我正欲上楼，病人又一次出青紫，心率正常偏快，脉氧急转直下。呼之不应，立即又重新面罩加压，病人呼吸道很不畅，插管肯定也不好插，病人青紫时间较长，上手术室拿了口咽通气道后置入才确保了通气，病人又转为清醒，仍一无所知。但听家人说起这事，心里紧张害怕再也不敢入睡。后经我们劝说口含口咽通气道入睡，一直平安无事。
第二天夜里，病人仍不敢入睡。含口咽通气道反应较大，经我们安慰才睡，夜里无青紫发生。
这个病人肥胖，夜间打呼是常事。
这个病人我一手处理，用药的量与多少我心中有底。这个病人出现的呼吸抑制肯定是0.2mg吗啡造成的。病人本来对二氧化炭蓄积不敏感，用了一点吗啡后，抬高了二氧化碳刺激呼吸中枢的水平线，这样高的二氧化碳浓度直接造成了二氧化碳麻醉。这个病人如果不是家属发现与我们处理及时，定会是一个疑难问题。
我不是高手，上面有几位高手以一语道破这个病人的病因。
只是我有点自咎，因为太懒，没把这个东西早一点发给大家。大家也许会从中吸取一点东西。
肥胖的病人如果不入监护室，大家不要发什么善心用术后止痛了。从这个病人我学到了阿片幼稚这个词，对于小儿的用量我们要加以注意。 硬膜外麻醉出现呼吸心跳骤停的个例很多，本人麻醉过的有2例出现此倾向，但都没有造成严重的后果，均为术中麻醉后不久，患者突发意识障碍，心率血压下降，心率最慢达20次/分，收缩压30mmhg，及时发现后相应处理，1分钟之内均转危为安。
回顾两例患者麻醉操作过程均顺利，用药均为1.5%利多卡因16ml，均在给全量后20-30分钟发生！患者均为年轻，体健。无其他相关疾病。
具体发生原因考虑为神经源性，很多文献均有分析及报道。这里不多作讲解。
本例若在麻醉中发现，可及时处理而不造成任何相关后遗症。在回病房后则会非常危险。按我国现在的病房管理，此例很难及时发现和正确救治！
手术时间很短，送回病房时正值麻醉作用高峰，没有引起重视，反而又给硬膜外推芬太尼，是我们的教训。因为交感阻滞平面要比痛觉平面高很多，常常被我们忽视。芬太尼起到了雪上加霜的作用。
提醒我们注意，硬膜外麻醉患者也应该像全麻一样，有一个正确的送回病房的时机，麻醉高峰未过，或刚刚给了麻醉药，均不是送回病房的正确时机。“麻醉状态”下患者需要全面的监测和专门的麻醉医生一直在场，而病房没有这个条件，反之“镇痛状态”则基本比较安全。
本例给布比卡因可以说是没有必要的，年轻患者，短小手术不知为何不单纯应用利多卡因。 同意楼上流浪天涯的观点，回顾此病例我个人认为可能因素有:
（1）术前病人腹部疼痛20小时，伴恶心呕吐,术中麻醉平面在T6--L4,从麻醉开始输入液体只有300ml，这些都可以造成相对的血容量不足，由于机体代偿血压可能未出现明显改变，可能是术后心跳骤停诱因。
（2)正如流浪天涯所述“ 手术时间很短，送回病房时正值麻醉作用高峰，没有引起重视，反而又给硬膜外推芬太尼，是我们的教训。因为交感阻滞平面要比痛觉平面高很多，常常被我们忽视。芬太尼起到了雪上加霜的作用。"
（3）如果病人存在相对血容量不足，又是在麻醉高峰状态下体位的变动会造成循环突然改变，有时可能造成不可挽救的严重后果。
（4）芬太尼术后镇痛引起的呼吸抑制，不排除高敏反应。
（5）延迟性全脊麻，导致心跳呼吸停止。 很久没来丁香园了，看了该病例，也读了大家的讨论，想说点由该病例而引发的其他的思索。本人历来反对手术后的患者交给家属“监管”，医学是一门复杂的学科，也是一门极其严肃的学科，家属没这能力，也没义务承担术后监测的任务，这是我们医务人员的工作及责任。在我们的工作中应认真对待每一个病例，不应因为小手术而疏忽。该病例无论其呼吸心跳骤停的原因如何，若及时发现，及时复苏，不致于造成植物人状态。本人认为术后的病人都应常规送入麻醉后苏醒室监测，待麻醉完全消失后方可回病房。
参加过不少的病例讨论或鉴定，每次都觉得很沉重，总是会不由自主的思索，如果我们的工作再做的好点，也许.......？
不完全是针对该病例，说的不对的，请见谅！ ①、6楼的“本人认为术后的病人都应常规送入麻醉后苏醒室监测，待麻醉完全消失后方可回病房。”——你肯定不了解国情啊。我国有多少医院没有麻醉后苏醒室的，不能以自己医院的条件要求他人。当然有无麻醉后苏醒室不是关键，关键的是掌握麻醉病人送回时机。此例病人明显送回时机不合适，血压还在下降中、刚刚加用了芬太尼，应该继续观察。
②、4楼的“手术时间很短，送回病房时正值麻醉作用高峰，没有引起重视，反而又给硬膜外推芬太尼，是我们的教训。因为交感阻滞平面要比痛觉平面高很多，常常被我们忽视。芬太尼起到了雪上加霜的作用。”——我觉得这是本例15岁患者发生呼吸、心跳骤停的主要原因。麻醉作用高峰、芬太尼的作用、病人搬动加上监测不力不能早期发现缺氧，最终导致呼吸、心跳骤停。
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