【讨论】颈丛麻醉 局麻药中毒!!
患者女,33岁,甲亢两年.术前30分钟肌注654-2:10mg麻醉前BP115/75,P108-115,SPo2:95-97心电图:窦性心率,T波异常(心肌缺血),PT12.4S,APTT41.4S,肝功,肾功未见异常.双侧深浅从麻醉C4(深浅从麻醉回吸均未见血),先右侧2%利多卡因+0.75%布比卡因深8ml,浅5ml;随后左侧深7,浅5;麻醉2分钟后右侧麻醉效果好,左侧不明显;麻醉5分钟后出现耳鸣;麻醉8分种后出现嘴麻,吐字不清,随后呼之无反映.BP较术前无大的变化,p120左右,SPo2:97-98.予芬太尼0.05mg.随后有给安定10mg,麻醉20分钟后给异丙酚50mg后无呼吸.麻醉23分种后BP85/50,予麻黄素10mg,BP140/80.随后血压下降在120-130/70-80之间,心率在120左右.麻醉30分钟后恢复自主呼吸,麻醉45分钟后清醒呼之有应答,但仍吐子不清,情绪激动(哭泣不止,要求医护人员抱她),45分钟后完全吐字清楚,情绪平静但仍要求人拥抱.BP120-130/70-80之间,心率在120左右,SPo297现考虑为局麻药入血,请问是否还有其他可能??
转自丁香园
1,全脊麻:患者意识,呼吸均消失,血压下降,心率加快,患者呼吸及意识恢复时间与利多代谢时间基本相符.不支持因素:意识,呼吸消失时间较晚,在注药20分时发生,布比作用时间长,呼吸及意识恢复时间与之不符.
2,高位硬膜外:血压,心率发生变化的时间有一定相关性.不支持因素;呼吸及意识似乎不该消失,1%利多不至于呼吸及意识消失,不知0.375%布比怎样,意识应该不会消失.
3,双侧膈神经阻滞:由于麻药扩散.
4,患者哭闹是否与甲亢患者情绪易激动,加上惊吓有关.
5,患者有心肌缺血,麻黄素缩血管,升心率,对患者不利,感觉用多巴安好一些.
患者有局麻药中毒症状,又有全脊麻,高位硬膜外等各种症状.患者左侧麻醉效果不明显,是局麻药没有起效,还是误入其他地方(蛛网膜下,硬外,血管内)有待商榷.也可能局麻药没有入血,但吸收入血太多太快.
在此讨论的全是局麻药因素,是否还有其他原因,清高手指点. pengyou77 wrote:
女,33岁,甲亢.术前肌注654-2:10mg,麻醉前BP115/75,P108-115,颈从(回吸未见血),右侧深8ml,浅5ml;左侧深7,浅5;
麻醉2分钟右侧效果好,左侧欠佳;—5分钟耳鸣;—8分种嘴麻,吐字不清,随后呼之不应.BP无大化,芬太尼0.05mg,安定10mg,—20分钟异丙酚50mg后无呼吸.—23分种BP85/50,麻黄素10mg,BP140/80.—30分钟恢复呼吸,—麻醉45分钟清醒,吐子不清,情绪激动(哭泣)。
原因?
1、全脊麻：起效快、凶险，表现顺序多为血压、心率下降（交感阻滞），呼吸减浅、减慢、很快停止（运动阻滞），意识消失（脑灌注和氧供骤减，以及局麻药弥散入颅蛛网膜下腔），需紧急复苏。本例肯定不是
2、高位硬膜外阻滞：表现为高节段阻滞体征，血压、心率下降，呼吸受抑，一般意识不会消失（除非有严重低血压和缺氧）。亦应除外
3、双侧深丛阻滞：本人反对双侧等量局麻药阻滞，应以一侧为主（一侧7ml，对侧3ml），对侧以浅丛为主，以避免双侧膈神经阻滞的呼吸抑制（单侧阻滞对侧可完全代偿）；双侧膈神经阻滞的表现并不是明显呼吸抑制，而是呼吸加快，胸式呼吸加强，病人平卧不能，呼吸窘迫感（伴随恐惧），要求坐起；原因：正常潮气呼吸的75％源于腹（膈）式呼吸，在腹式呼吸受抑时依赖胸式呼吸（重力影响—直立时更有效）代偿，同时动用呼吸辅助肌（颈前肌群—如斜角肌）。除外
4、喉返神经阻滞：有可能，主要表现为声音嘶哑。
5、局麻药中毒：颈丛阻滞时回吸无血能说明没有血管内注射吗？肯定不能！谁敢保证注药时持针手不动，本例病人体征和时间关系符合局麻中毒：耳鸣、嘴麻（常见舌麻，自然吐字不清），意识消失（通常是一过性），轻度局麻中毒时BP变化不大，估计是在左深丛阻滞时将部分局麻药注入血管，所以左侧麻醉效果欠佳。有关病人的精神症状与局麻药中毒有一定原因，但主要还与本病例特点和麻醉处理有关。
6、术前药为什么用654-2？是贵院常规吗？甲亢病人慎用抗胆碱药，应用有效的镇痛镇静药（甲亢病人易激惹，尤其在术前准备不充分病人），本例入室心率108-115bpm说明：准备充分吗？过度紧张？654－2影响？出现耳鸣、嘴麻、吐字不清、呼之不应后为什么给芬太尼、安定，继而又给异丙酚从而导致呼吸停止和血压波动。此类局麻中毒无需特殊处理，仅需增加氧供，注意生命体征，对症处理（缺氧和惊厥最危险）；手术可照常进行，辅以局麻是最明智选择。本病人的精神症状原因：甲亢表现（内因），安定作用（谵妄表现—外因，尤其在阻滞麻醉效果不好时慎用），局麻中毒的痛苦和不适记忆（诱发因素）。
愚见，供探讨 严重同意Rokosawa战友的观点!
1,本例是局麻药中毒的表现是可以肯定(无论是局麻药入血亦或局麻药吸收过快.):嘴唇麻木;耳鸣,意识丧失等.
2,本例病人所用局麻药浓度偏高.通常用2%利多加0.5%布比混合液.
3,不应同时进行双侧深丛阻滞.
4,在出现局麻药中毒的症状时用安定和吸氧即可,好转后加用局麻或干脆改插管全麻.
5,神经阻滞效果不好时,本人不支持用异丙酚辅助,因病人在意识不清的情况下很难配合手术.
6不知楼主术前用654-2是什么意思,可能是贵院的习惯,不过我认为象甲亢这种病人术前还是用一些镇静药好一些.如安定加杜冷丁,东莨菪碱加杜冷丁. **** Hidden Message ***** 我前天也遇到一例,也打的是双侧深浅,颈4一点,用的是利多和罗哌的混合液,
左侧打完3分钟后出现了霍纳综合征,右侧深打后血压升高,给压宁定,右浅打完后,出现烦躁,呼吸困难,面罩吸氧,考虑局麻药中毒,给地敏,苯海拉明,之后抽搐,给安定,司克林,异丙酚,控制呼吸,病人呼吸意识恢复后,肌肉疼痛,给杜氟合剂,病人入睡,待清醒后,安返,之后总结局麻药中毒,麻药浓度过大导致 凡事没有绝对的，相信各位都做过所谓违反常规的麻醉操作，
局麻药中毒（或说是过量）基本上是不用说了！（因为本人自己也遇到过，和楼主描述的很象，）
对外科实力雄厚的医院我建议全麻，其实颈从麻醉下手术也有损伤喉返，喉上神经的可能
处理还是及时的，安定有不能起效要果断用异丙酚，注意计量叠加所产生的影响．
其实这样的事情临床上是比较普遍的，术前做好充分的解释工作可能对病人和自己都有好处． 简单的说就是镇静，维持呼吸、循环稳定，防抽。 简单的说就是镇静，维持呼吸、循环稳定，防抽。等待药物自然分布，代谢 麻醉医生要懂得保护自己，
双侧颈深从阻滞实不可取，
会给自己带来麻烦的！！！ 1、双侧颈深浅丛同时阻滞不可取，记得刚学麻醉时，老带教医生要求一侧阻滞后至少等15分钟再阻滞对侧；
2、局麻药中毒不可怕，可怕的是布比卡因中毒。特别是颈、臂丛阻滞，严重建议免用布比卡因，可选罗哌或左旋布比。 我们的方法是手术侧颈深+颈浅，对侧是颈浅。另外说点经验。因为有的时候切口的地方确实是麻醉效果不佳，可能是时间较短或者确实阻滞效果不好，这时候在患者手术切口处用利多卡因皮下浸润一下，效果非常确切；另外患者总想知道手术痛不痛，假如开始切皮的时候患者就感觉痛，那术中患者不愉快感就会非常强烈，总是喊痛。所以现在我习惯与在手术切口的地方皮下麻醉一下。
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