『病例讨论』－硬膜外麻醉后患者意外死亡！
**** Hidden Message ***** 开了眼了。书上说：空气试验是会引起硬膜外血管栓塞。由于硬膜外穿刺针较粗，易损伤血管，一般情况下硬膜外穿刺注气量仅2ml,应不会引起明显症状，但如果注气速度>2ml/kg.min或进气量>10ml,则有致死可能。空气－椎管静脉从－右心房－心脏收缩将空气变成泡沫－右心室－肺动脉空气栓塞（也可进入动脉系进而引起其它部位栓塞）。
术后随访第二天突然出现双下肢瘫痪，无法运动，肌力O级，最初考虑为硬膜外血肿或感染，转入麻醉科ICU遂急行MRI检查，结果示硬膜外腔间隙少量空气泡，余未见异常。
分析：通常硬膜外麻醉后截瘫可能：硬膜外血肿脓肿、脊髓前动脉综合症、脊髓损伤、椎管内肿瘤、蛛网膜下腔炎，由于MRI提示正常而且提供麻醉过程来看，好像有脊髓前动脉综合症的可能，可能原因：血管原有病变、副肾的影响、麻醉前的休克导致的内源性儿茶酚胺增高等。
高热：估计合并肺部感染所致。
不过本人有一事不明：MRI检查，结果示硬膜外腔间隙少量空气泡能给我们什么提示呢？ 关于主任所认为的脊髓前动脉综合症我来谈一下：脊髓前动脉综合症多见于老年有动脉硬化的患者，术前或术中合并有低血压比较多见，它可以是突发的，没有全身症状，不存在感觉异常或不完全的感觉异常，运动方面是迟缓性麻痹，节段反射消失。
就这个病人而言当然可以排除硬膜外脓肿和血肿的可能，但是脊髓前动脉综合症的诊断我认为还是有商榷的余地。 这是本人亲身经历的一个病历，所以MRI显示的报告就是如此写的，此病例已经过了六七年了，还是本人刚接触麻醉做学生时遇到的。我们也认为可能截瘫跟硬膜外小空气泡没有很大的关系，只是想排外硬外血肿和脓肿才去做MRI的，所以本人认为很奇怪一个病例，到现在我还没有很好发现这个病例的合理答案。此外，我本人想是否是与病人神经系统的病变有关？但是当时检查也没有发现什么，有没有病毒性脑炎或者什么之类的病？？当时抗生素已经用得比较高档了，但是高热控制效果确实不行· 楼主在病例中讨论提供的资料太少了。尤其是患者在icu中的动脉血气，血液生化（血钾，cpk，肌红蛋白）。
在排除术后并发症的情况下，如没有缝合原因造成的腹膜炎，用一元病因来解释，恶性高热可能性比较大。用多种病因来解释肌肉神经，肺部，和肾衰现象则需要楼主提供更详尽的资料。
恶性高热教材上描述的典型症状是体温升高，肌肉强直，代谢亢进，肌红蛋白血症，肾衰及其伴有一系列的实验室检查改变。由吸入麻醉药或scolin诱发。常在术中或术后几小时发生。发病机理的焦点是细胞浆内的钙离子浓度增大。本例呼吸困难，两肺出现湿性罗音，SPO2降至70%以下，少尿无尿肾功能衰竭等表现符合mh，但是不符合mh的是起病太迟，没有肌强直的表现（反而是瘫痪），但不典型的mh可以起病迟，肌强直可以表现的不明显。目前我中文的还没有查到mh可以表现为肌瘫痪的，不知有战友有兴趣帮我查一下国外文献？
mh不过提供大家一个思路，mh发病率实在太低，楼主最好能把病历复印过来当附件发上来，用多元论来解释可能更合理一点。
少量空气实验造成压迫脊髓或者硬膜外血管栓塞 ，导致两下肢瘫痪的可能性太小，还没有看过中文的临床报道。脊髓前动脉综合征即使由蛛网膜下腔阻滞引起可能性也很小（青年，没有血管病变），何况本例用的是硬膜外阻滞！！！希望大家继续探讨，即使用多元论，下肢截瘫也难以解释。楼主先在病历上查查血钾，cpk吧，不过mh容易合并遗传性的神经肌肉病。 最后申明，我在临床上没有碰到国mh，只听老医生讲过典型的mh，纯粹是纸上谈兵，呵呵。 这个病人的情况很奇特，从来没有见过。其原因很难说。本人胡乱讲一点，5ml的试验量，其平面就达到T3－L1（10个节段），后又加入10ml，我估计麻醉平面应该比较广，血流动力学变化一定很剧烈，再加上硬膜外里用了付肾，易导致脊髓前动脉综合症。 **** Hidden Message ***** 顺序阅读所提供的资料,引起警觉的首先是74121098提到的麻醉平面扩散范围异常的问题, 应当不除外硬膜下阻滞,的情况，当然病人资料不全，无法估计一般条件差发生广泛扩散的可能性的大小。硬膜下阻滞的发生与空气栓塞、脊髓前动脉综合征等其他方面的考虑不冲突。
无尸检=------太遗憾了！！！！ 我觉得奇怪的是5ml就足够了为什么要再加10ml？
加药后平面应该会很高的。循环系统变化怎样？有没有大起大落？还有呼吸系统有没有受影响？ Rubby99 的多种病因说分析的很有道理，我曾经怀疑由于手术操作原因引起的腹膜炎，Rubby99 的解释更顺理成章一点。当然用腹膜炎解释必须楼主提供icu的病程记录，包括腹部体征和影像需检查。
关于脊髓前动脉综合症也只能用用错药量来解释看上去合理，不然的话，常规剂量在硬膜外（不是在蛛网膜下腔）阻滞发生脊髓前动脉综合征太难解释。根据扩散平面过广推测硬膜下腔阻滞进入蛛网膜下腔的na过多引起脊髓前动脉综合症有可能。但脊髓前动脉综合症不是表现为驰缓性瘫痪。
楼主，再去翻翻病历吧，给大家一个满意的答复，持续关注中。难啊 这个病例的确很难分析。假设是“脊髓前动脉综合征”，最多就是引起难于恢复的下肢瘫痪，而不应该引起高热和呼吸困难，除非用多元论来解释；假设是由于硬膜外麻醉引起中枢神经系统感染所致，也应该同时出现发热、神经性膀胱、脑膜刺激征以及感觉运动异常，怎么会先出现单一的下肢麻痹后2、3天才出现高热？假设手术后病人下肢感觉运动曾恢复恢复过（楼主没有提供这方面的资料），而术后第二天突然出现下肢瘫痪，似乎可以排除硬膜外血肿压迫引起。根据以上分析，本人总的印象好像同麻醉本身关系不是十分密切。
至于究竟是什么原因导致病人死亡，的确是个迷，正如有站友所言“we can suspect everything”。在此个人提出一个猜想：会不会是病人术前合并甲亢未被发现、胃手术后诱发急性甲亢肌病？急性甲亢性肌病或称急性延髓麻痹，很罕见，起病急，严重肌无力，迅速发生松弛性瘫痪，并可发生急性呼吸肌麻痹而危及生命。哈哈，纯属猜想！（附：一条有“急性甲亢性肌病“信息的链接[url]http://www.huatuo.org/azh/jiakang.htm[/url]） 应该排除恶性高热的可能：
1、一般全麻多见
2、术中多见，急！
3、不会瘫痪，肌张力增高。
主要考虑为麻醉引起的脊髓损伤，一元化解释脊髓损伤后也可引起发热和上诉的那些症状。但原因很难确定，我倾向于用药错误，曾有硬外误注无水酒精的与所诉病例较为相似。 病例资料严重不齐！遗漏肯定很多？
单从所述中看来，截瘫的出现无法解释。如非要在此基础上寻找原因，我认为最大的可能是局部麻醉药给错了，注入了乙醇，石炭酸，甲醛等（注入后同样会出现麻醉平面和麻醉效应！），其中以乙醇最为常见（5，6年前，大多数医院仍然在使用重复性的穿刺包，其硬膜外导管常常用酒精浸泡消毒的！）
至于后期引起的心衰，继之肾衰。原因更多，我认为最大的可能是吻合口漏继之的感染性休克！当然引起截瘫的原因也在高度怀疑之列！ 可以考虑是脊髓炎，此类脊髓的炎症反应并非由于细菌感染引起的，而是局麻药对含髓磷脂组织的影响。此病人第二天发病肌力丧失是由于局麻药的脱髓鞘作用引起的，以及后来的逐渐发生的呼吸困难也有它的参与，但是可能不是起主要作用；后来发生的高热是由于脱髓鞘作用引起的免疫反应；经对症、激素等治疗无缓解，因为它没有特特异性，激素可能有效但是并不能阻止病情的发展，因为这种情况一旦发生有可能完全恢复也有可能终生残疾，目前没有很好的办法；术后第四天出现高热，呼吸困难，两肺出现湿性罗音，SPO2降至70%以下，立即行气管插管，呼吸机治疗。随后又出现少尿无尿肾功能衰竭，可能是免疫引起的发热是诱因引起的另外的因素，如可能有漏或楼上分析的甲抗等，进一步引起ARDS.
一点认识，关注中 大家进一步讨论 看完这个病例！我的感觉是我好像没有什么好说啊！！但是我们遇到过两个病例是胆囊手术，是术后第二天病人瘫痪了！！！后来MRI显示是脊髓肿瘤！！病人本生有肿瘤但是没有症状，在我们给他施行了硬膜外后，病人的肿瘤症状反而发了！！是不是我们的硬膜外给药和穿刺 刺激了病人而表现出来！！我们当时的感觉是肿瘤的发作为何不早不晚在我们麻醉后的一天发生 啊！！！这个病人的硬膜外有气泡是可以理解的啊！！可是因为这条病人就瘫痪了，似乎不好解释啊 ！！！
我们现在从病人的麻醉来看，5ml的药物平面这么高，是的要讨论的！这个配方是上海中山医院的配方。不知我说的是否正确！！为何还要给10ml啊！！给试验量的目的不仅仅是测平面 啊！！还有指导我们后来给药啊！！这是我的经验 啊！！不知道大家是否苟同啊！！
病人的麻醉经过太简单啊！！没有给出病人完全的经过！！没有呼吸循环的全部资料！！
至于后来的抢救我没有什么好说的！！关键是为何出现这样的情况！！是麻醉??是手术照成的？？还是病人本身就有的病情，只是没有表现出来？？？
这种病人同道们谁遇上谁倒霉啊！！不是谁的水平高的问题，有时不是这能解决的啊！！不好意思我说这，不过我们医院那两例脊髓肿瘤的病人是谁遇上谁倒霉的啊！！在没有查清楚之前谁敢说是肿瘤啊！！
考虑脊髓前动脉综合症，！！我的感觉是少见啊！我没有遇到过！！肾上腺素的用量也不大！还是脊髓本身就有病变，局麻药引起的啊 ！！
这是个介绍不全的病例！我希望还是把病例介绍 的全些啊！！ 我的威望太低,具体看不到,但是5ML的量平面这么高,肯定不正常.
我以为
可能是导管在硬膜下腔,硬膜下腔间隙小,完全有可能达到平面这么高,也许阻滞不很完善.
量大后,菲薄的软脑膜破裂,药物进入脑脊液,导致病人死亡.
一己之见
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